Photo d`identité - (EPLEFPA) Guyane

Ph ot o
d’ i de n ti té
E. P.L .E . F. P.A . d e l a Gu ya ne
C. F.P. P.A . d e Maco u ria
FICHE D’INSCRIPTION
FORMATION APICULTURE
ENTREPRISE
Raison sociale :…… …………………………………………………………………………………….
Nom du Responsable : …………………………………………………………………………………….………..................................
Siret ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………… Portable : ………………………….……..Mèl: ………………………………………
STAGIAIRE
Nom (en majuscules) : ………………………………………………………………………………………………………
Nom de jeune fille :…………………………………………………
Prénoms : …………………………………………………………………………………….………... Age : …………..ans
Né-e le : ……………………………...……………à ……………………………………………….n° Dép. :………………………………………
Sexe : M [ ]
F [ ]
Nationalité : …………………………………………..……………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : …………………………………………… Portable : ………………………….……..Mèl: ………………………………………
Situation :  Salarié  chef d’entreprise  demandeur d’emploi  Autre, précisez :
Comment avez-vous connaissance de la formation :
 Presse  Internet  Bouche à oreille  Forum, salon Autre, précisez :
Date :
Signature
Etablissement Public Local d’Enseignement et de Formation Professionnelle Agricole de la Guyane
Centre de Formation Professionnelle et de Promotion Agricoles
Savane Matiti BP 53 97355 MACOURIA - 05 94 38 71 46  05 94 38 71 45
Mèl : [email protected] / Site : www.epl.guyane.educagri.fr
LISTE DES PIECES A FOURNIR
Joindre
la copie de la carte nationale d’identité ou du passeport
EN COURS DE VALIDITE

1 photo d’identité
Pour
les Agriculteurs fournir l’attestation de l’AMEXA à jour des
cotisations
TARIFS : 12€/ heures soit : 360€ pour 5 jours
Etablissement Public Local d’Enseignement et de Formation Professionnelle Agricole de la Guyane
Centre de Formation Professionnelle et de Promotion Agricoles
Savane Matiti BP 53 97355 MACOURIA - 05 94 38 71 46  05 94 38 71 45
Mèl : [email protected] / Site : www.epl.guyane.educagri.fr