Annexe 1 Grille d`évaluation du dossier du patient
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Annexe 1 Grille d`évaluation du dossier du patient
Table des matières TABLE DES MATIERES ............................................................................................... 1 LISTE DES TABLEAUX ............................................................................................... 3 LISTE DES GRAPHIQUES............................................................................................ 3 INTRODUCTION....................................................................................................... 4 PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE ......................................................... 6 I. DEFINITION ET EVOLUTION DU DOSSIER DU PATIENT ....................................................... 7 1. Définition .................................................................................................... 7 2. Évolution au cours de l’histoire .................................................................... 8 II. LES FONCTIONS DU DOSSIER MEDICAL ...................................................................... 10 1. Outil de soins ............................................................................................ 10 2. Outil de communication et de coordination ................................................ 11 3. Outil réglementaire .................................................................................... 11 4. Outil d’évaluation ...................................................................................... 11 5. Outil d’enseignement et de recherche ........................................................ 12 III. TENUE, CONTENU ET GESTION DU DOSSIER DU PATIENT, REGLEMENTATIONS ET RECOMMANDATIONS ................................................................................................ 13 1. Le dossier du patient au Maroc .................................................................. 13 2. Tenue et contenu du dossier du patient ..................................................... 15 3. Communication du dossier du patient ........................................................ 24 4. Archivage du dossier du patient ................................................................. 27 IV. LE DOSSIER MEDICAL ELECTRONIQUE ....................................................................... 29 1. Historique ................................................................................................. 29 2. Du dossier papier au dossier électronique .................................................. 29 3. Les potentialités du dossier médical électronique ....................................... 30 4. Difficultés d’implémentation du dossier médical électronique .................... 32 V. EVALUATION DE LA QUALITE DU DOSSIER DU PATIENT ................................................... 33 1. Intérêt de l’évaluation ................................................................................ 33 2. Méthode d’évaluation : l’audit clinique ....................................................... 34 1 DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DE LA QUALITE DU DOSSIER DU PATIENT AU SERVICE DES MALADIES RESPIRATOIRES AU CHU HASSAN II : REALISATION D’UN AUDIT ................................................................................................................... 37 I. CADRE DE L’ETUDE ............................................................................................ 38 II. OBJECTIF DE L’ETUDE .......................................................................................... 39 III. METHODOLOGIE................................................................................................ 39 1. Choix du sujet ........................................................................................... 39 2. Choix des critères ...................................................................................... 40 3. Choix de la méthode de mesure et recueil des données ............................. 47 IV. RESULTATS ...................................................................................................... 48 1. Critères d’ordre général ............................................................................. 48 2. Critères propres à chaque dossier .............................................................. 49 V. DISCUSSION ..................................................................................................... 57 1. Critères d’ordre général ............................................................................. 58 2. Critères propres à chaque dossier .............................................................. 59 VI. PROPOSITIONS POUR L’AMELIORATION DE LA QUALITE DU DOSSIER DU PATIENT .................... 67 VII. CONCLUSION................................................................................................. 72 RESUME................................................................................................................. 74 ANNEXES ............................................................................................................... 79 REFERENCES .......................................................................................................... 88 2 Liste des tableaux Tableau 1. Résultats pour les critères d'ordre général ............................................... 49 Tableau 2. Résultats pour les critères de la tenue globale (critères 9-18) ................. 50 Tableau 3. Résultats pour les informations socio démographiques (critères 19-28)52 Tableau 4. Résultats des critères évaluant les éléments relatifs à l’entrée, au séjour et à la sortie (critères 29-48) ....................................................................................... 54 Liste des graphiques Figure 1. Représentation graphique des résultats de la tenue globale du dossier (critères 9-18) .............................................................................................................. 51 Figure 2. Représentation graphique des résultats pour les informations socio démographiques (critères19-28) ................................................................................. 53 Figure 3. Représentation graphique des résultats des critères relatifs à l’entrée, au séjour et à la sortie du patient (critères 29-48) .......................................................... 55 Figure 4. Représentation graphique de la synthèse des réponses positives pour les critères propres à chaque dossier ............................................................................... 56 3 Introduction Le dossier du patient dans les établissements de santé est une mémoire écrite des informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques, obtenues au cours du parcours médical du malade et consignées. C’est un outil de réflexion, de synthèse, de planification et de traçabilité des soins, voire de recherche. Il constitue le patrimoine de l’institution où il est soumis à de nombreuses manipulations. Véritable enjeu et référence en cas de litige ou au cours d’expertises, il est surtout ce dont la pertinence et l’exhaustivité seront de bons indicateurs de la qualité de soins et de prise en charge et donc de satisfaction du patient. Afin d’assurer ses fonctions et de répondre aux exigences croissantes de la société, le dossier du patient doit faire l’objet de la plus grande attention, sa qualité et son utilisation doivent être régulièrement évaluées pour repérer les dysfonctionnements éventuels et élaborer des plans d’amélioration. C’est dans le cadre de cette réflexion que s’inscrit ce travail, constitué de deux parties. La première est une revue de la littérature sur le dossier du patient, son évolution au cours du temps, ses différents rôles, sa structuration, sa gestion et les méthodes d’évaluation de sa qualité. La deuxième partie propose une étude sur le terrain, l’objectif est d’évaluer la qualité du dossier médical dans le service des maladies respiratoires au CHU Hassan II la méthodologie utilisée est celle de l’audit proposé par l’Agence Nationale de l’Accréditation et de l’Evaluation des Soins (ANAES). 4 Après analyse et au vu des résultats de cette étude, nous allons mettre en exergue les dysfonctionnements existants par rapport au dossier médical et proposer les procédures d’amélioration et de contrôle nécessaires pour une qualité renforcée. 5 Première partie : Revue de la littérature 6 I. Définition et évolution du dossier du patient 1. Définition Le dossier du patient hospitalisé est le lieu de recueil et de conservation des interventions administratives (identification exacte du patient et des données sociodémographiques), médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, réalisées sur tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un établissement de santé. Il assure la traçabilité de toutes les actions effectuées sous forme d’éléments communs et partagés (1). Le dossier du patient comprend: a.Le dossier administratif Pour tout patient pris en charge dans un établissement de soins, l'administration hospitalière doit constituer un dossier administratif distinct du dossier des professionnels de santé. Du dossier administratif sont extraites l’identification du patient et les données sociodémographiques qui vont enrichir le dossier du patient. b.Le dossier médical De nombreuses définitions en ont été proposées parmi lesquelles celle donnée par FH Roger-France : « Le dossier est une mémoire écrite des informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques d’un malade, à la fois individuelle et collective, constamment mise à jour. » (1) Il rassemble des informations de natures diverses : • des informations médicales antérieures à l'hospitalisation ou à la consultation actuelle (identité, anamnèse, allergies, antécédents, traitements, etc.) ; 7 • des informations relatives à la personne et à ses habitudes de vie ; • des informations médicales produites au cours du séjour en établissement de santé (observations, comptes rendus d'examens, prescriptions, comptes rendus opératoires, anatomopathologie, feuilles de température, lettres de sortie, etc.) c.Le dossier de soins infirmiers Il se définit comme « un document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière». (1) 2. Évolution au cours de l’histoire a. Origines du dossier médical Historiquement la relation médecin-malade est inscrite dans l'oralité. L’écrit n’a de place que dans les registres visant à recueillir le savoir médical et la connaissance. A l’origine, le dossier médical constitue un outil professionnel, pour le seul usage du médecin. Il est sa mémoire. Il existe physiquement sous forme d’un document papier jusqu’à l’arrivée de l’informatisation des données. Ses premières traces datent du 9ème siècle, époque à laquelle des médecins arabes, (tels que Rhazès (865-925), Avicenne (930-1037) ou Avenzoar (1073-1162)), créent la médecine clinique. L’historique des cas intéressants est ainsi rédigé et conservé dans des registres tels que les« Observations de l’hôpital », auxquelles Rhazès fait allusion dans son « Continens » (2, 3,4). 8 La notion de dossier médical rattaché à chaque patient n’apparaît qu’à la fin du 18ème siècle, comme un registre du patient dans les hôtels-dieu, mais dont le contenu reste succinct (2,4). C’est au 19ème siècle, lors de la création des hôpitaux modernes que le dossier médical apparaît : il inclut des données médicales, sociales et administratives. Certains hôpitaux, comme la « Mayo Clinic » aux Etats-Unis, ont accordé une grande importance au dossier du patient pour la recherche médicale. Dès 1931 aux USA, un « medical record », enregistrement de qualité des données médicales dans les hôpitaux était considéré comme une exigence éthique (2,5). b. Le dossier médical dans la période contemporaine Au XXème siècle, l’évolution du dossier médical découle de: • l’évolution profonde des pratiques médicales qui a conduit à la fragmentation de la pratique en spécialités et le développement des techniques d’imagerie, de biologie et d’explorations fonctionnelles (6); • l’évolution des droits du patient qui a conduit à une modification d’attitude vis-à-vis des patients, faisant passer ces derniers de « patients passifs » vers des acteurs actifs dans la gestion de leur santé (2); • L’émergence des nouvelles technologies d’information et de communication dans le domaine de la santé ouvrant grandes les portes à l’informatisation des systèmes d’information hospitaliers et à la naissance du dossier médical électronique. Dans les pays nord américains et européens une réglementation abondante a progressivement encadré cette évolution définissant la composition et les modalités d’accès et de partage du dossier médical (2). 9 II. Les fonctions du dossier médical Compte tenue de la qualité et la diversité de l’information qu’il véhicule, Le dossier de patient est et restera longtemps l’instrument principal de centralisation et de coordination des activités au sein d’un établissement de soins. Ceci fait de cette mémoire collective un outil appelé à remplir plusieurs fonctions. 1. Outil de soins La corrélation entre la qualité des soins et la qualité de la documentation est bien établie(7), le dossier médical contribue en effet à la prise en charge optimale du patient; C’est un aide mémoire (8) : Le nombre d’informations recueillies de nos jours est tel qu’il est impossible de tout mémoriser. Le dossier garde donc toujours ce rôle d’aide mémoire étant l’endroit où «tout» ce qui concerne le patient peut à priori être retrouvé. Un garant de la démarche médicale (8) : Le dossier médical contient l’ensemble des décisions passées et présentes pour un patient. Il est le garant de la démarche médicale. Il permet de suivre l’évolution du processus diagnostic, des soins, des traitements. Il constitue une aide à la décision, un apport régulier d’informations permettant de structurer la démarche médicale Il assure la continuité des soins(8) : Les plaintes et les maladies évoluent généralement d’une manière périodique ce qui impose un suivi longitudinal. Un enregistrement des épisodes successifs et dont la structure est adaptée, associé de plus à la restitution des données personnelles antérieures relatives aux problèmes de santé du moment, permet de garantir au maximum la continuité des soins. 10 2. Outil de communication et de coordination Le dossier est une source importante de renseignements concernant un patient. Il permet de transmettre les informations pertinentes aux: • Autres Médecins et professionnels de santé intervenant dans le processus la prise en charge assurant ainsi la coordination des soins; • Autres établissements et tout autre organisme concerné (p.ex. compagnie d’assurances…); • Aux patients directement ou par l’intermédiaire du médecin selon les modalités d’accès prévus par la loi de chaque pays. (1, 8,9) 3. Outil réglementaire Le dossier constitue, tant pour le médecin que pour le patient, un élément de protection juridique. En effet, Un dossier clairement organisé, d’accès rapide et facile dans le respect des informations confidentielles qu’il contient et du secret professionnel sera un témoignage, une preuve du suivi et de la qualité des soins prodigués au patient en cas de mise en cause de la responsabilité médicale. Lorsqu'un litige oppose le patient à son praticien ou à un établissement de santé, le dossier est utilisé par le juge pour rechercher l'existence d'éléments mettant en jeu la responsabilité. L’absence de tout ou partie du dossier, sa non communication seraient pour un patient à l’origine d’un dommage, d’une privation de ses droits et impliquerait la responsabilité de l’établissement ou du médecin. (9,10) 4. Outil d’évaluation L’amélioration de la qualité des soins passe par le processus de l’évaluation des pratiques médicales dans l’intérêt des patients et des praticiens, mais 11 également afin de garantir une bonne utilisation des sommes allouées à la santé. En France, l’évaluation des pratiques professionnelles est rendue obligatoire depuis 2005 (11). Le choix de la méthode d’observation des pratiques reste une question d’actualité. Jusqu’à présent, le dossier du patient, véritable mémoire du professionnel et reflet de sa pratique, est généralement au centre de la démarche d’évaluation (12). 5. Outil d’enseignement et de recherche La rigueur de la tenue du dossier médical est à la base même de l'enseignement en pratique médicale. L'élaboration du dossier médical permet de développer le sens de l'observation et l'écoute du malade qui s'intègrent dans le cadre de l'évolution des rapports médecin patient et l'esprit de synthèse (2). Le dossier représente également un document précieux pour la recherche et la compilation de statistiques ainsi que pour la mise en place et le suivi d’indicateurs cliniques de qualité (13,14, 15). Les études basées sur l’exploitation du dossier médical sont largement répandues et ont le privilège d’être accessibles et flexibles dans le temps. Les résultats obtenus et les données seront également utilisables pour l’enseignement et la formation continue. La fiabilité des données recueillies et donc la qualité de ces études reste inhérente à la qualité du dossier médical, et se trouve affaiblie par sa mauvaise tenue et sa non-exhaustivité. 12 III. Tenue, contenu et gestion du dossier du patient, réglementations et recommandations 1. Le dossier du patient au Maroc Au Maroc, le dossier du patient est une obligation déontologique devenue légale avec la promulgation de la loi 65 00 relative à l’assurance maladie obligatoire (16,17). Cependant, notre pays connait un vide juridique en ce qui concerne la tenue, le contenu, la communication et la conservation du dossier du patient. Le Ministère de Santé, en collaboration avec l’assistance publique des hôpitaux à Paris, a introduit en 1995 un dossier d’hospitalisation organisé en un seul support pour les informations médicales, infirmières et administratives. Depuis quelques années, le Ministère de la Santé s’est engagé dans la réforme hospitalière dans l’objectif de réhabiliter l’hôpital public et le doter de structures et de moyens de gestion modernes. Dans le cadre de cette réforme, le Ministère a procédé en 2001 à la mise en place du système d’information et de gestion hospitalière (SIG-Ho) dont la pièce maitresse est le dossier du patient. Cette démarche a essayé de standardiser le contenu du dossier du patient et d’élaborer des supports de recueils qui comportent les éléments suivants : • Fiche d'identification du patient: w Informations d’ordre administratif et social w Numéro de séjour • Fiche d’admission : hospitalisation complète ou hospitalisation de jour w Anamnèse, motif du recours à l’hôpital w Antécédents médicaux, traitements en cours, w Données de l'examen clinique initial, conclusions du premier examen et des examens suivants, 13 w Résultats et comptes-rendus des examens para-cliniques w Fiche de consultation pré-anesthésique, w Feuille de surveillance per et post-opératoire, w Compte-rendu opératoire ou d’accouchement w Observation médicale du nouveau-né w Prescriptions médicales w Fiche de suivi transfusionnel w Compte-rendu d’hospitalisation • Fiches de soins infirmiers: w Objectif et protocoles de soins, planification des soins infirmiers et décisions w Actes et actions mises en œuvre, w Fiche de synthèse du dossier infirmier Résumé clinique standard • Identifiant, numéro d’admission • Données démographiques, âge, sexe, • Identification du centre d’activité, • Date d'entrée; durée de séjour, • Issue : guérison, amélioré, stationnaire, • Diagnostic principal et secondaire • Infections acquises; problèmes/évolution pendant le séjour, • Interventions; actes pratiqués. La direction des hôpitaux et des soins ambulatoires a effectué une évaluation de ce système une année après son introduction qui a révélé que seulement 53% des hôpitaux ont implanté le dossier et 25% de ces dossiers étaient remplis. 14 2. Tenue et contenu du dossier du patient Au Maroc, il n’existe aucun cadre réglementaire pour le dossier du patient. A l’échelle internationale, de nombreux pays ont réglementé la gestion des informations relatives au patient en ce qui concerne leur existence, tenue, contenu, communication et conservation. Ci-dessous nous allons exposer le modèle français en nous basant sur les textes de lois et les recommandations de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation de Soins (ANAES) dont les fonctions sont reprises par la Haute Autorité de la Santé (HAS). En France L'obligation de la constitution d'un dossier hospitalier par les professionnels de santé et en particulier par les médecins n’est pas récente, elle est régulièrement rappelée par les textes législatifs et réglementaires (18,19). a. Contenu du dossier du patient Le législateur Français a déterminé un contenu minimal obligatoire du dossier du patient sans faire la distinction entre le dossier d'hospitalisation et de consultation. La connaissance des conclusions d'une consultation dans un service pouvant être nécessaire aux professionnels d'un autre service lors de l'hospitalisation du patient, et vice-versa. Les informations issues de la consultation font partie intégrante du dossier du patient et ne sont pas dissociables du dossier d'hospitalisation (20). Le dossier administratif doit comporter tous les éléments d'identification du patient (nom et adresse) sa situation administrative, sa couverture sociale, la date et l'heure de l'entrée, la discipline d'admission, la notion de transfert éventuel, la date et l'heure de sortie et si nécessaire, l'identification de la personne de confiance. Il comporte également les autorisations requises par la réglementation (21,22). Ce dossier ne doit contenir aucune information de nature médicale. 15 Le groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier (GMSIH) a publié, le 4 avril 2002, une étude sur l'identification des patients en établissements de santé. Ce document comporte de nombreuses recommandations notamment en ce qui concerne la standardisation des pratiques et des méthodes d’identification des patients (23). Ces recommandations incitent à élaborer une procédure de recueil d'information qui doit être diffusée aux personnes concernées avec une évaluation régulière de son respect. Les informations doivent être recueillies à partir de documents administratifs officiels avec la plus grande précision et les règles de gestions de corrections et fusions des identifications doivent faire l'objet d'un protocole connu et disponible. ii. Le dossier médical doit contenir un minimum de pièces définies par la loi (20): "Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés : 1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour en établissement de santé, et notamment : • La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ; • Les motifs d'hospitalisation ; • La recherche d'antécédents et de facteurs de risque ; • Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; • Le type de prise en charge prévue et les prescriptions effectuées à l'entrée; • La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ; 16 • Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens paracliniques, notamment d'imagerie ; • Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ; • Le dossier d'anesthésie ; • Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ; • Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ; • La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 1221-40 ; • Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ; • Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ; • Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; • Les correspondances échangées entre professionnels de santé. 2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment : • Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ; • La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ; • Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ; • La fiche de liaison infirmière. 17 3° Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°." Cette énumération n’est pas exhaustive, le dossier pouvant aussi comporter un certain nombre d’autres documents : • les copies de certificats médicaux ; • les procès-verbaux d'autopsie (arrêté interministériel du 11 mars 1968) ; • les documents permettant la traçabilité des actions et de l'information du patient concernant de nombreuses vigilances... Chaque pièce du dossier médical doit comporter l'identification du patient et chaque écrit doit être daté et mentionner l'identité du professionnel qui l'a réalisé, les prescriptions médicales doivent être horodatées et signées (21). De nombreuses recommandations détaillent le contenu cité par la loi: -Les observations médicales d'entrée méritent d’être structurées et de préférence pré imprimées pour retrouver notamment les informations suivantes (1) : • la date et l’heure d’admission dans l’établissement ; • le mode d'entrée et le motif d'hospitalisation du patient ; • le nom de l'observateur, sa fonction, sa signature ; • la date et l'heure de l'observation ; • les antécédents du patient et la thérapeutique en cours ; • l’anamnèse; • le compte rendu de l'examen des différents organes ; 18 • la conclusion posant le problème médical, les hypothèses diagnostiques et thérapeutiques soulevées, la stratégie de prise en charge et les examens complémentaires envisagés. • L'observation médicale d'entrée prise par un étudiant doit être validée par un senior, après avoir été corrigée si nécessaire. − Les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge du patient doivent être notées à part et facilement identifiables afin d'être aisément extraites du dossier en cas de demande de communication. −Les résultats des examens biologiques validés par le laboratoire doivent seuls être conservés dans les dossiers pendant le séjour. En fin d'hospitalisation il est souhaitable que ne soit conservée qu'une fiche de synthèse biologique produite par le laboratoire. Le recopiage des résultats biologiques est source d'erreur. −Les prescriptions médicamenteuses(1,24): • Doivent être horodatées et comporter le nom et la signature du prescripteur; • Les ordonnances doivent être lisibles et comporter le nom du médicament, la posologie, la voie d'administration et la durée du traitement; • Le rythme des prescriptions médicamenteuses doit être quotidien ou selon une durée précisée. Pour les prescriptions médicamenteuses au long cours, hors stupéfiants, le rythme doit être défini et ne doit pas excéder 8 jours en court séjour; • Le double des prescriptions rédigées et remises au patient à l'issue du contact doit être conservé dans le dossier. − Le compte-rendu radiologique (25) doit être horo-daté et contenir • L'identification du patient et l'identité du demandeur, sa spécialité et ses coordonnées ; 19 • L'indication, il s'agit de résumer le problème clinique pour le quel l'examen a été demandé ; • Une description concise de la technique utilisée. • Les résultats qui doivent contenir une description analytique et complète des images observées ; • Une conclusion qui doit essayer de répondre à la question posée en donnant un diagnostic ou une gamme de diagnostic clairement hiérarchisée. − Le compte-rendu opératoire doit comporter (26): • Les données administratives w identification du patient ; w date de l'acte ; w nom de l'opérateur ; w nom de l'anesthésiste. • Les données médicales w descriptif de l'état pathologique et des lésions rencontrées; w choix thérapeutique ; w mode d'anesthésie ; w exécutions et techniques réalisées ; w complications ou difficultés opératoires ou périopératoires ; w matériel prothétique utilisé avec ses caractéristiques précises ; w drainage ; w type de fermeture et nature des ligatures ; w prélèvements anatomo-pathologiques ou bactériologiques ; w plâtre ou contention particulière ; w heures de mise en place et de levée du garrot ; 20 w transfusions effectuées (nombre de flacons, numéro du lot, etc.). • Données complémentaires w diagnostic préopératoire ; w K opératoire et anesthésique ; w heures de début et de fin d'intervention ou durée de l'intervention ; w nom de l'aide opératoire et/ou de l'instrumentiste. −Le compte rendu d'hospitalisation (1,9) permet au médecin et aux autres professionnels de prendre connaissance rapidement de la raison d’une hospitalisation et des principaux événements qui l’ont marquée. Ce compterendu gagne à être structuré de façon homogène au sein d’un établissement pour faciliter l’exploitation de son contenu par les différents professionnels intervenant dans le dossier. La structuration peut être la suivante : • identification du patient ; • dates d'entrée et sortie d'hospitalisation ; • lieu du contact ; • mode d'entrée ; • motif d'hospitalisation ; • antécédents du patient ; • mode de vie ; • histoire de la maladie ; • examen clinique ; • résultats biologiques significatifs ; • résultats des examens complémentaires ; • traitements réalisés, y compris les transfusions ; • évolution dans le service et discussion ; 21 • mode de sortie (destination du patient), y compris la date et l'heure de sortie, le moyen de transport et l'accompagnement éventuel, ainsi que la liste des éléments remis au patient ; • traitement de sortie ; • suite à donner (surveillance à instituer, reconvocation, etc.) ; • conclusion sous forme de synthèse. En plus du contenu prévu par la loi, les recommandations incitent à joindre au dossier médical (1): −un bordereau d'enregistrement des pièces versées au dossier, tenu à jour, avec possibilité d'en remettre une copie à la personne qui le demande. −une fiche spécifique pour le recueil des choix du patient relatifs à la transmission des informations de santé et à l'accès aux informations de santé le concernant. Les données de cette fiche doivent être vérifiées et actualisées lors de chaque contact. Elles comprennent : • la demande ou le refus de la personne d’une transmission d’informations concernant sa santé à d’autres professionnels de santé (médecin traitant par exemple) ou à des proches ; • l’identification de la personne de confiance ; • le refus de communiquer certaines informations aux ayants droit en cas de décès ; • le refus de la part d’un mineur de communiquer des informations concernant sa santé aux titulaires de l’autorité parentale. − Une liste des documents remis au patient (clichés radiologiques..). Cette liste signée par le patient ou la personne accompagnante sera conservée dans le dossier. 22 − En cas de décès du patient, il est recommandé de noter dans le dossier les circonstances et les causes du décès. Certains services conservent une copie du certificat de décès. iii. Le Dossier de soins paramédical, élément essentiel du dossier du patient (20), doit contenir toutes les informations pertinentes sur les problèmes de santé, les diagnostics infirmiers, les observations pendant le séjour, les feuilles de transmissions infirmières, les interventions de soins, les fiches de liaison interservices, la fiche de synthèse élaborée à la sortie du patient et la fiche de liaison pour les modalités de suivi. Toutes les informations du dossier de soins doivent être authentifiées (signées, datées), le responsable des écrits et des actes devant être clairement identifié (27). La tenue de dossier par d'autres professionnels de santé (kinésithérapeutes, ergothérapeutes, diététiciennes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes, etc.) n'est soumise à aucune législation, cependant les informations ayant trait aux soins qu’ils ont dispensés doivent être retrouvées dans le dossier du patient (1).Chaque professionnel peut constituer un sous-dossier propre à sa profession qui fera partie intégrante du dossier du patient. b. Structuration du dossier du patient Les recommandations incitent à la constitution d'un dossier unifié du patient pour permettre à tout professionnel de santé intervenant dans le processus de soins d'accéder à l'ensemble des informations concernant le patient qu'il prend en charge. Aux États Unis l'unicité du dossier du patient est un critère d'agrégation pour les établissements de santé (1, 9,15). Ce dossier regroupe seules les informations pertinentes c'est-à-dire celles qui contribuent à la prise en charge du patient. L'agencement des éléments constitutifs du dossier doit 23 permettre de regrouper tous les renseignements liés à un même épisode de soin (7,9). La structuration du dossier peut être réalisée suivant différents axes : • Structuration suivant les acteurs : dossier médical, dossier infirmier, dossier du kinésithérapeute, dossier de l'assistance sociale, dossier de l'administration.... • Structuration par type d'information : lettres, compte rendus opératoires, compte rendus d'accouchement, fiches d'anesthésie, vaccinations, examens de biologie, Imagerie.... • Structuration temporelle : les différentes données et informations sont enregistrées chronologiquement comme par exemple dans la fiche d'observation qui enregistre au fil de l'eau les différents éléments concernant le patient. On retrouve ce type de fiche aussi bien dans le suivi du patient par les soignants que par les médecins. • Structuration par problème médical pris en charge. Par exemple, pour un patient hypertendu et en même temps diabétique on rassemblera sous chacun de ces problèmes les données et informations (médicales, soignantes, administratives...) le concernant (28). 3. Communication du dossier du patient Les impératifs contradictoires de partage des informations médicales et de leur confidentialité soulèvent toujours des questions délicates. Au Maroc le secret médical est une obligation déontologique (29) et juridique (30). En France, le législateur précise les règles du respect du secret médical et prévois les dérogations réglementaires (31), le secret médical couvre toutes les informations 24 relatives aux patient et il est imposé à toute personne amenée à accéder à ces informations. Peuvent bénéficier du droit d'accès au dossier du patient: Ø Les professionnels soignants • Les professionnels hospitaliers intervenant dans la prise en charge afin d'assurer la coordination des soins. • Le médecin qui assurera la continuité des soins Le choix des pièces communiquées doit être pertinent et limités aux informations nécessaires pour garantir la continuité des soins. Ce tri est réalisé par le médecin responsable de la prise en charge et c'est le patient qui désigne le praticien qui pourra recevoir des informations le concernant (1). Ø Les médecins désignés par le patient pour prendre connaissance du dossier • le médecin intermédiaire, le médecin de travail... Ø Les médecins habilités par la loi à accéder au dossier • les médecins responsables du département de l'information médicale; • Les médecins conseils de la sécurité sociale; • Les médecins des compagnies d'assurances; • les médecins inspecteur de la santé; • Les médecins experts. Ø Le patient et les ayants droit Pour répondre aux revendications des associations de patients qui souhaitaient disposer librement des informations les concernant, de nombreux pays nord-américains et européens ont prévu des lois relatives à l'accès direct du patient à son dossier médical (32,33). En France, depuis 1978 le patient disposait d'un accès indirect à sont dossier médical par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne à cet effet (34). La 25 promulgation de La loi du 4 mars 2002 a conféré au patient le droit «d'accéder directement à l'ensemble des informations relatives à sa santé détenues par des professionnels de santé et des établissements de santé » (35). L'ANAES (Agence Nationale d’Accréditation recommandations de et d’évaluation bonnes pratiques des Soins) concernant a les produit modalités des et l'accompagnement de l'accès aux dossier du patient pour faciliter l'application de la loi (36). Les patients mineurs, les patients majeurs sous tutelle et les patients hospitalisés sur demande d'un tiers ou dans le cadre d'une hospitalisation d'office ne bénéficient pas de l'accès direct à leurs dossiers (35). Les ayants droits du patient peuvent accéder aux informations concernant le défunt à condition de s'assurer de: • L'absence d'opposition du patient exprimé de son vivant; • l'identité du demandeur et son statut d'ayant droit; • la motivation de l’accès, qui ne peut résulter que de l'une des trois raisons invoquées dans la loi : connaître les causes du décès, faire valoir ses droits ou défendre la mémoire du défunt. L'accès direct du patient à son dossier est susceptible d'améliorer la qualité de l’information procurée au patient et la qualité de la communication entre les professionnels de santé (2,37) mais peut soulever certaines difficultés pratiques(38): • de nouvelles contraintes pour les professionnels de santé en matière de la constitution et l'archivage du dossier qui doit être prêt à tout moment à une éventuelle demande d'accès(2). • la fragilisation du secret médical au vu des difficultés d'appréciation de la qualité d'ayant droit pour lesquelles le personnels en charge des dossiers 26 n'ont ni le temps ni les connaissances juridiques nécessaires(39). Le secret médical pourrait être mis en péril par les patients eux-mêmes inconscients de l'importance de garder certaines informations secrètes ou soumis aux pressions exercées par une autorité ou encore par les compagnes d'assurances(39,40); • La particularité du dossier médical en psychiatrie et la sensibilité des données qu'il contient(39); • Le droit au secret des mineurs à l'égard des titulaires de l'autorité parentale (41); • Les hypothèses et les réflexions des médecins qui peuvent perturber la confiance et la sérénité du patient (2,39); • la communication de certaines informations pourrait être source d'anxiété pour le patient (2,37); • Le risque de ne pas noter certaines données « sensibles »pour ne pas avoir à les transmettre ou encore la constitution d'un dossier médical « clandestin »(2). 4. Archivage du dossier du patient L'établissement de soins se réserve le droit de conserver les dossiers du patient, on peut considérer que le patient, le médecin responsable de sa prise en charge et l'établissement hospitalier sont des « co-propriétaires » du dossier. L'archivage du dossier du patient répond à une triple finalité(1): Ø assurer la traçabilité des actes médicaux et des soins prescrits afin de garantir la continuité des soins et une communication aisée entre les différents intervenant dans le processus de la prise en charge; 27 Ø un intérêt médico-légal dans un contexte d'augmentation du contentieux médical; Ø la réalisation de recherches et d'études pouvant avoir un grand impact médico-économique. En France, la conservation du dossier du patient est soumise à une réglementation précise(42), les textes de loi définissent le contenu, les règles et le lieu de conservation des archives médicales ainsi que la durée de conservation de ces archives. Les recommandations incitent à créer un service central d'archives dans les établissements de santé avec la mise en place du dossier du patient unique (DPU), l'organisation du service des archives doit assurer une bonne gestion du flux du DPU afin d'en faciliter la communication à chaque hospitalisation (1,39). Le contenu du dossier doit faire l'objet d'un tri avant l'archivage, seuls les documents utiles à la poursuite des soins seront conservés. Le délai réglementaire d'archivage varie selon le type de la pathologie, l'âge du patient et la nature des pièces (42). À l'issue de ce délai, l'élimination d'un dossier doit respecter deux règles : tout d'abord, le médecin responsable de l'archivage et le directeur doivent donner leur accord pour la destruction d'un dossier ; d'autre part, toute élimination doit donner lieu à l'établissement d'un procès-verbal de destruction qui doit être visé par le directeur des archives départementales. Ce visa d'élimination représente une décharge de responsabilité pour le directeur de l'hôpital. Enfin, une politique d'évaluation périodique et systématique permet d'améliorer la qualité d'archivage afin d'assurer un accès aisé et une utilisation facile des informations relatives au patient (39). 28 IV. Le dossier médical électronique 1. Historique C'était au début des années 1960 que l'outil informatique fut introduit au service de la pratique clinique dans l'objectif d'améliorer la qualité de la prise en charge des patients et de réduire les erreurs médicales. Les premiers modèles de dossiers médicaux informatisés ont été alors élaborés. On s'attendait à une généralisation rapide de leur utilisation dans un future proche, mais il n'en était rien, « le dossier papier » a longtemps survécu car de nombreux facteurs ont inhibé l'extension des systèmes informatisés, en particulier la résistance des professionnels de santé qui les jugeaient encombrants, lents, chers et peu fiables(44). Depuis les communication années (TIC) 1980, ont les connu technologies une grande d'information évolution et avec de une « démocratisation » de l'informatique, de nombreux pays nord-américains et européens ont procédé à l'informatisation des systèmes d'information médicale dont la plaque tournante est le dossier du patient(44). Actuellement, dans les pays développés, la quasi-totalité des cabinets médicaux disposent de l’outil informatique et les médecins utilisent des logiciels médicaux informatisés pour la gestion des dossiers de leurs patients contrairement aux établissements hospitaliers où l’informatisation du dossier du patient rencontre plusieurs obstacles et reste limitée à quelques sites pilotes(45). 2. Du dossier papier au dossier électronique Le dossier médical électronique est loin d'être une version électronique du dossier papier, « The Medical Record Institute » définit plusieurs niveaux d'informatisation du dossier du patient (46). 29 • Le dossier médical automatisé (automated medical record) dépend toujours du dossier papier, une partie des informations relative au patient est générée par ordinateur puis imprimée pour être jointes au dossier papier; • Le dossier médical informatisé (computerized medical record) consiste à scanner les documents papier et les conserver sur support informatique; • Le dossier médical électronique (electronic medical record) appelé encore dossier médical personnel ou partagé (DMP), c'est un dossier entièrement informatisé et unique pour un patient donné. Il est généralement hébergé sur un centre serveur avec un accès sécurisé, il devient ainsi consultable par chaque professionnel autorisé et par le patient lui même. 3. Les potentialités du dossier médical électronique Il est admis que les dossiers papiers ont de nombreuses limites (47-49) : ils sont souvent mal structurés, difficiles à lire, parfois introuvables. L'éparpillement des informations, empilées chronologiquement, peut retarder l'identification et la résolution des problèmes cliniques. Des traitements qui ont échoué ou donné des effets indésirables peuvent être represcrits. Les difficultés de classement des examens complémentaires peuvent conduire à répéter des examens inutilement. L’évaluation ou la recherche clinique à partir des dossiers demande des heures de recherche manuelle fastidieuse. Les dossiers papier posent également des problèmes de classement, de dégradation des supports et d'archivage. L’informatisation du dossier du patient peut théoriquement résoudre la plupart de ces problèmes : • Le dossier médical électronique est accessible à plusieurs endroits en même temps. Lorsque l’infrastructure informatique le permet, les données de santé sont partagées entre les différents intervenants dans le processus de 30 soins, ces données sont regroupées dans un dossier virtuel unique. En l’absence de l’infrastructure nécessaire, l’échange de données peut se faire par messagerie électronique (Electronic data interchange) qui nécessite un délai de transmission et ne permet donc pas un accès instantané aux données ; • Les informations sont libérées des contraintes liées à une organisation spatiale (support physique) ou temporelle (succession des rencontres), les informations peuvent être présentées dans n’importe quel ordre et format voulus ; • Le contenu du dossier électronique est lisible et bien organisé ; • Il est possible d’enregistrer toutes les catégories de données : texte, images, sons... • L’outil informatique incite à un recueil complet des informations, un dossier complet, structuré et précis est susceptible d’améliorer la qualité de la prise en charge, il est également utile pour la recherche clinique et épidémiologique, l’éducation des médecins, les audits cliniques et pour la gestion du système de soins, enfin il constitue une source fiable en cas de problème médico-légal; • L’ordinateur peut produire de nombreux comptes-rendus, résumés, index, à partir de la totalité des données enregistrées : synthèse des données les plus importantes, liste des problèmes actifs, liste des médicaments, des résultats biologiques anormaux, données spécifiques pour une maladie chronique ; • Seuls les personnes autorisées peuvent accéder au dossier et l’auteur de toute entrée ou modification est identifiable ; 31 • Les outils d’aide à la décision peuvent être intégrés au dossier médical électronique : w Des aides à la décision immédiates basées sur des arbres décisionnels ; w Des ordonnances préétablies conformes à des protocoles validés ; w Logiciels de descriptions des conseils aux voyageurs décrivant les mesures de prévention et la répartition des maladies endémiques selon les pays ; w Logiciel de calcul de certaines données (IMC, clearance de la créatinine etc.) ; w Des systèmes d’alarmes qui permettent de contrôler automatiquement l’absence de contre –indications en fonction de l’âge du patient, de ses antécédents et allergies et des médications en cours. 4. Difficultés d’implémentation du dossier médical électronique Les bénéfices qu’offre le dossier médical électronique sont bien reconnus mais restent « potentiels », l’analyse des résultats des expériences d’introduction du dossier médical électronique a révélé de nombreux obstacles s’opposant à la généralisation de ce type de dossiers (47-54) : • La résistance des professionnels de santé aux systèmes du dossier médical informatisé est alimentée par des craintes relatives à la rigidité de ses systèmes et au changement des habitudes du travail ; • Les données qui sont secondairement saisies à partir des fiches papiers ne permettent pas un partage immédiat, la saisie directe de la part du professionnel est donc recommandée mais reste difficile à réaliser ; • Les praticiens s’accommodent difficilement à un vocabulaire contrôlé pour saisir les données ; 32 • La diversité des l’homogénéisation logiciels préalable rend de difficile la le partage plate-forme des données, informatique est nécessaire ; • L’installation des systèmes informatisées est complexe et couteuse ; • L’utilisation des ordinateurs pourrait dégrader la relation médecin-patient ; • Le partage des données de santé pose des problèmes éthiques, il s’agit notamment du risque de porter atteinte à la confidentialité, et le risque de constituer des banques de données dont on ne peut préjuger de l’usage par l’industrie pharmaceutique et les assurances. Beaucoup d’effort restent à fournir pour réussir l’implémentation des systèmes informatisés qui doivent être efficace, souples et sécurisés afin de pouvoir bénéficier pleinement des possibilités offertes par ces systèmes. V. Evaluation de la qualité du dossier du patient 1. Intérêt de l’évaluation Le dossier du patient doit permettre le partage des informations entre les différents acteurs de soins. C'est l'élément essentiel de la qualité de la continuité et de la coordination des soins. Il est le témoin d'une organisation centrée autour du patient. L'évaluation régulière de la qualité de la tenue du dossier du patient est une nécessité. Elle sert à limiter les risques de la non-qualité dans la prise en charge du patient. Elle permet d'identifier les points à améliorer et de rechercher les causes des insuffisances afin de les corriger. Elle est le préalable indispensable à l'évaluation de la qualité des soins et des pratiques professionnelles, notamment à partir du contenu du dossier. 33 2. Méthode d’évaluation : l’audit clinique La méthode retenue pour réaliser l’évaluation de la tenue du dossier du patient est celle de l’audit clinique, couramment utilisée aux Etats-Unis depuis plus de 30 ans et introduite en Europe plus récemment. Cette méthode s’applique parfaitement à l’évaluation du dossier du patient (1). La démarche de l’audit a été introduite dans quelques hôpitaux marocains en 1990 afin d’assurer une évaluation continue des soins. En 2001 les participants à l’atelier national de consensus sur l’audit clinique ont recommandé l’extension de cette démarche. Le ministère de la santé a publié en 2005 un guide de l’audit clinique (55) pour appuyer les équipes des services hospitaliers qui désirent introduire cette démarche. a. Définitions de l’audit clinique L'audit clinique est une méthode d'évaluation qui permet, à l'aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec l'objectif de les améliorer. De nombreuses présentations de la méthode de l’audit clinique existent, mais quelle que soit la version choisie, il est toujours nécessaire de procéder de la manière suivante : – construction d’un référentiel ; – mesure de la pratique réelle et comparaison au référentiel ; – réajustement entre la pratique et la référence ; – suivi de l’évaluation. b. Etapes de l’audit • Choix du sujet 34 Le choix du thème doit être argumenté et justifié. L’argumentaire, pour un projet concernant le dossier du patient, s’appuie sur la fréquence de la pratique, le risque encouru par le patient et le potentiel d’amélioration. • Choix des critères La réalisation d’une évaluation suppose de concevoir un outil de mesure de la pratique, c’est-à-dire de déterminer un ensemble de critères d’évaluation organisés sous forme de grille d’évaluation. Il s'agit de la deuxième étape d’un audit de pratique. • Choix de la méthode de mesure La mise en œuvre de l’étude sur une base rétrospective est souvent préférable, en raison de la plus grande facilité d’organisation et pour donner une meilleure fiabilité aux résultats. • Recueil des données et mesures Les modes de recueil des données varient avec la pratique à évaluer et le type d’audit, pour une évaluation du dossier médical, l’audit porte sur les informations produites par les professionnels au cours du séjour du patient dans le service. Une grille de recueil de données est utilisée par dossier évalué. Avant de débuter l’audit proprement dit, il convient de tester sur quelques dossiers la grille de recueil de données afin de consolider l’appropriation de l’outil, de vérifier la compréhension des critères et d’apprécier le volume du travail nécessaire pour le réaliser dans la situation locale. • Analyse des résultats L’utilisation d’une grille de dépouillement des données, visualisant la totalité des critères retenus pour l’évaluation, permet de traiter l’ensemble des résultats des grilles d’évaluation. 35 Suivant les critères, les causes d’écarts observés peuvent être d’ordre professionnel, organisationnel ou institutionnel, avec des perspectives de solutions variables et des niveaux d’importance différents par rapport à la qualité optimale à atteindre. • Elaboration des recommandations et suivi Les recommandations sont hiérarchisées suivant l’importance des résultats observés et la plus ou moins grande facilité de mise en œuvre des mesures correctives. 36 Deuxième partie : Evaluation de la qualité du dossier du patient au service des maladies respiratoires au CHU Hassan II : Réalisation d’un audit 37 I. Cadre de l’étude Le CHU Hassan II a été crée le 30 Août 2001 et mis en service le 05 Août 2002, c’est un établissement public doté de personnalité morale et d’autonomie financière. Il dessert trois régions : Fès-Boulemane, Meknès-Tafilalet et TazaTaounate-El Hoceima. Il était composé de trois formations hospitalières (Hôpital Alghassani, Omar Drissi et Ibn Hassan) jusqu’à la construction du nouveau siège, opérationnel depuis Septembre 2008, sur une superficie de 120.000 M2, dont 78.102 M2 couverts. La capacité d'accueil est de 880 lits répartis sur 42 services, il comprend un hôpital des spécialités, un hôpital Mère-Enfant, un bloc opératoire, un pavillon de consultations externes et un laboratoire central, ainsi que des centres d'oncologie et de médecine nucléaire. Il comporte aussi des services de spécialités chirurgicales (430 lits), médicales (350 lits), de réanimation (65 lits) et des urgences SAMU (35 places). Notre étude s’est déroulée dans un service volontaire : le service des maladies respiratoires juste après le déménagement vers le nouveau siège, l’évaluation a porté sur les dossiers constitués dans l’ancien siège du service de pneumologie à l’hôpital Alghassani. Le nouveau service est situé au premier étage du bâtiment D, sa capacité litière est de 27 lits. L’équipe médicale est composée du chef du service professeur de l’enseignement supérieur, deux professeurs agrégés, trois spécialistes, sept résidents et un interne. Le personnel paramédical compte huit infirmiers et un kinésithérapeute. Le service assure deux types d’activités : • L’activité des soins qui intègre les consultations hospitalisations et les explorations paracliniques ; 38 spécialisées, les • L’activité de l’enseignement et de la formation : w La formation de base par l’organisation des cours magistraux à la Faculté de Médecine, l’encadrement des étudiants de la troisième année de médecine, les étudiants faisant fonction d’internes et les internes ainsi que la formation spécialisée des résidents, w le service participe également à la formation continue par la direction des diplômes d’université. II. Objectif de l’étude L’objectif de cette étude était d’évaluer la qualité du dossier du patient dans le service des maladies respiratoires au CHU Hassan II. Cette évaluation a porté sur la tenue globale et l’exhaustivité du contenu des dossiers. Au terme de l’étude et au vu des résultats, nous avons élaboré quelques recommandations pour l’amélioration de la qualité du dossier du patient. III. Méthodologie Pour évaluer la tenue du dossier du patient, la méthode que nous avons retenue est celle de l’audit clinique recommandée par l’ANAES. Cette méthode d’évaluation permet, à l’aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques avec comme objectif de les améliorer. 1. Choix du sujet Le sujet choisi est l’évaluation de la qualité du dossier du patient dans un service volontaire : Le service des maladies respiratoires du CHU Hassan II, ce choix se justifie par 39 • La corrélation établie entre la qualité des soins et la qualité du dossier du patient ; • Seul un dossier de bonne qualité peut être une source fiable de données pour l’évaluation des soins et la recherche clinique et épidémiologique ; • L’augmentation du contentieux médical et la croissante prise de conscience des droits des patients. 2. Choix des critères Pour le choix des critères d’évaluation nous nous somme inspirés du référentiel de l’ANAES en nous aidant de différentes études d’audit de dossiers collectées dans la littérature (1, 7,56-60). Ces critères sont de deux ordres : a. Critères d’ordre général Ces critères ne seront évalués qu’une seule fois par service • Critère 1 -Les dossiers sont facilement accessibles à tous les acteurs de soins pendant le séjour Le dossier du patient est accessible dans toutes ses composantes aux professionnels de santé du service ayant en charge le patient afin qu’ils puissent y noter les informations utiles à leur pratique. • Critère 2 -un lieu d’archivage dédié à cet effet existe Les dossiers sont conservés dans une salle spécialement réservée aux archives. • Critère 3- Une personne est responsable des archives du service Un responsable des archives doit être clairement désigné. 40 • Critère 4-Les différentes rubriques de l’en-tête sont pré imprimées L’en-tête du dossier est préimprimé, facilitant ainsi l’identification du dossier ; par exemple : en-tête de l’hôpital, identification du patient, numéro du dossier, etc. • Critère 5 -Le contenu des dossiers est classé suivant un ordre préétabli Il existe un protocole connu selon lequel sont classées les différentes pièces du dossier du patient. • Critère 6 -Chaque patient se voit attribuer un seul et unique numéro de dossier Le dossier constitué en cas de ré hospitalisation du patient est joint au premier dossier de façon à avoir un dossier unique du patient. • Critère 7 -Les observations écrites par un étudiant sont validées par un médecin sénior L'observation médicale d'entrée établie par un étudiant doit être validée ou corrigée par un senior. • Critère 8 -Il existe un protocole d’accès au dossier par des tiers extérieurs à l’établissement Le protocole regroupe les règles d’accès et de communication des informations enregistrées dans le dossier au patient ou à des tiers extérieurs à l’établissement. b. Critères propres à chaque dossier Critères évaluant la tenue globale du dossier du patient • Critère 9 - Le dossier du patient a été retrouvé Ne pas retrouver le dossier est un dysfonctionnement grave à l’origine de la perte d’informations lors d’une nouvelle prise en charge du patient. 41 • Critère 10 – Le support matériel est en bon état Ce critère analyse la qualité du support matériel : déchirure, ruban adhésifs, colle agrafes retenant le dossier… • Critère 11 – Le dossier est organisé et classé Lorsqu’il existe une procédure de classement du dossier ce critère évalue son respect, à défaut, les éléments du dossier doivent être classés selon un ordre logique afin d’être facilement repérés. • Critère 12 – Chaque pièce du dossier comporte l’identification du patient Chaque pièce du dossier doit comporter l’identification du patient, dans notre étude le nom et le prénom sont acceptés, mais l’identification doit être plus complète. • Critère 13 – Chaque pièce du dossier comporte le numéro d’entrée du patient Le numéro d’entrée permet d’identifier l’épisode de soins concerné et doit figurer sur toutes les pièces du dossier. • Critère 14 – L’observation médicale comporte l’identité du rédacteur Chaque écrit doit être identifié au professionnel qui l’a réalisé, il s’agit de trouver au moins le nom du rédacteur et au mieux, sa fonction et sa signature. • Critère 15 – L’observation médicale comporte la date de la rédaction Chaque écrit doit être daté. Il est recommandé de préciser l’heure dans un souci de traçabilité. • Critères 16 – Tous les écrits sont lisibles Les écrits doivent être lisibles afin d’assurer une bonne communication des données entre les professionnels. 42 • Critère 17 – Les prescriptions médicales sont toutes datées Les prescriptions médicales doivent être datées, il est recommandé de faire figurer l’heure également. Le terme de prescription médicale ne concerne pas uniquement les prescriptions médicamenteuses, mais aussi les prescriptions de surveillance, d'examens complémentaires, etc. • Critère 18 – Les prescriptions médicales sont signées et comportent le nom lisible du médecin Il s'agit de retrouver pour chaque prescription médicale la signature du médecin ainsi que son nom lisible. Si les initiales du médecin sont utilisées à la place de son nom, leur signification doit figurer dans le dossier. Critères évaluant les informations sociodémographiques • Critère 19 – Le nom et le prénom du patient La saisie du nom du patient doit se faire avec précision afin d’éviter les erreurs d’indentification. • Critère 20 – Le sexe Cette information est pertinente pour bien identifier le patient. • Critère 21 - la date de naissance ou l’âge Dans notre contexte il n’est pas toujours facile d’avoir la date de naissance exacte, mais elle doit être notée chaque fois que cela est possible. • Critère 22 – L’adresse Cette information est importante pour l’identification du patient, elle permet de gérer les doublons d’identité, si l’adresse est inconnue ou si le patient est sans domicile fixe cette notion doit figurer dans le dossier et sera alors considérée comme présente. 43 • Critère 23 – Le numéro de téléphone Il s'agit d'un élément important au cas où il faudrait recontacter le patient. • Critère 24 – La situation professionnelle et/ou la profession Cette information est intéressante pour certaines pathologies professionnelles mais aussi pour les éventuelles suites à donner après le séjour hospitalier (reclassement, etc.). La situation professionnelle s'entend comme : actif, retraité, invalide, demandeur d'emploi, étudiant, niveau de scolarité, etc. La profession correspond au métier exercé. • Critère 25 – La situation familiale Il s'agit de connaître si le patient est marié, célibataire, veuf, divorcé. Cette information est importante en cas de besoin d'accès à un proche, notamment pour assurer le relais des soins. • Critère 26 – La couverture sociale Cette information est intéressante pour orienter la démarche médicale en prenant en considération les moyens du patient. • Critère 27 – L’identité de la personne à prévenir Cette information est importante pour le personnel en cas de nécessité. Lorsque le patient ne désigne aucune personne à prévenir, il convient de le noter. • Critère 28 – L’identité du titulaire de l’autorité parentale pour le patient mineur Cette information concerne les mineurs. Elle permet de connaitre la personne à qui demander l’autorisation de soins. Lorsque cette information figure sur le dossier, l’identité de la personne à prévenir est également considérée comme présente. 44 Critères évaluant les éléments relatifs à l’admission • Critère 29 – La date d’entrée La date d’entrée doit être précisée. La présence de l’heure est recommandée, elle est obligatoire dans un contexte d’urgence. • Critère 30 – Les modalités d’entrée Il s’agit du mode d’admission : urgences, consultation, transfert d’un autre service ou d’un autre établissement. • Critère 31 – L’identité du médecin responsable de la prise en charge du patient Le médecin hospitalier responsable du patient doit être identifié, qu'il s'agisse d'une hospitalisation ou d'une consultation. Ce médecin est celui qui aura la responsabilité de la prise en charge du patient, de la communication au patient des informations contenues dans le dossier, la possibilité de trier le dossier avant archivage. • Critère 32 – Le dossier des urgences ou de la consultation externe Dans cette étude, seule la présence de ce dossier est considérée, son contenu n’est pas évalué. • Critère 33 – Le motif d’hospitalisation Ces informations figurent sur l'observation médicale d'entrée ou la fiche de consultation. Il peut s'agir d'un symptôme, d'une maladie, d'une anomalie découverte fortuitement lors d'un examen complémentaire, etc. • Critère 34 – Les antécédents et les facteurs de risque Si la recherche d'antécédents et de facteurs de risque est négative, il convient de le préciser. 45 • Critère 35 –La conclusion de l’évaluation clinique initiale Cette information doit conclure l'observation médicale d'entrée. Ces conclusions doivent être portées dans le dossier dans les meilleurs délais après l'admission du patient. • Critère 36 –La prescription à l’entrée et le type de prise en charge prévue Il peut s’agir d’hospitalisation de jours, ou complète, de prescription de bilans, de surveillance, de traitement. Critères évaluant les éléments relatifs au séjour • Critère 37 –Les informations actualisées relatives à l’évolution et à la prise en charge Il s’agit des informations sur l’évolution de l’état clinique, les soins reçus ou devant être reçus et les examens paracliniques réalisés. • Critère 38 –Les comptes rendu des examens complémentaires Le dossier doit comporter les comptes rendus des examens complémentaires significatifs, par exemple les comptes rendus d'imagerie médicale et d’anatomopathologie. • Critère 39 – Le dossier d’anesthésie Le dossier d’anesthésie comprend la consultation pré anesthésique et la fiche de suivi en salle de surveillance postopératoire. • Critère 40 – Le dossier de transfusion Ce dossier doit comporter la fiche transfusionnelle, la carte de groupe sanguin ou sa copie et le cas échéant la fiche d’incident transfusionnel. • Critère 41 – Le compte rendu opératoire Chaque intervention doit donner lieu à un compte rendu opératoire qui comporte le nom lisible et la signature de l’opérateur. 46 • Critère 42 – Le dossier infirmier Il est de la responsabilité de l’infirmier de tenir un dossier de soins pour chaque patient hospitalisé, ce dossier doit contenir les éléments de surveillance et de diagnostic infirmier et l’enregistrement des soins dispensés. Critères évaluant les éléments relatifs à la sortie • Critère 43– La date de sortie Il est recommandé de noter l’heure de sortie également. • Critère 44 – Les modalités de sortie Il s’agit de préciser la destination du patient (domicile, institution, transfert). Le mode de sortie peut être noté également (seul, accompagné, en ambulance...) • Critère 45 – La prescription de sortie La prescription de sortie doit être notée dans le dossier. • Critère 46 – Date, heure et circonstances du décès Ces informations doivent figurer dans le dossier en cas de décès du patient. • Critère 47– Le compte rendu d’hospitalisation Le compte rendu d’hospitalisation gagne à être formalisé, il doit contenir les coordonnées du patient les dates d’entrée et de sortie, la synthèse des éléments cliniques et paracliniques à l’admission et au cours de l’hospitalisation, la prescription de sortie. 3. Choix de la méthode de mesure et recueil des données La méthode choisie est l’étude rétrospective en raison de sa facilité et de sa compatibilité avec l’évaluation du dossier du patient. 47 La taille de l’échantillon étudié est de 50 dossiers, l’effectif minimum conseillé par l’ANAES est de 30 dossiers. Les dossiers ont été sélectionnés à l’aide de l’outil « échantillonnage » du logiciel Excel à partir d’une liste des dossiers des patients sortis entre le 1er Juin 2008 et le 31 Novembre de la même année, soit une période de six mois. Cette liste a été extraite du registre des hospitalisations en se basant sur les numéros d’ordre. Une grille de recueil de données a été utilisée. Cette grille comporte les critères à évaluer une seule fois par service, les critères évaluant la tenue globale, les informations sociodémographiques, les informations relatifs à l’entrée, au séjour et à la sortie du patient (annexe 1). Chaque grille a été numérotée. Les coordonnées du patient ne figuraient pas sur les grilles de recueil. Le remplissage des grilles s’est effectué par « OUI » ou par « NON » à l’exclusion des situations où la question n’était pas pertinente. Dans ce cas, la réponse « Non adapté » (NA) a été utilisée. Pour chaque critère, il était possible de commenter la réponse. Le commentaire était à porter dans la case « COMMENTAIRES » de la grille de recueil en regard du critère concerné. Cette grille a été testée sur 2 dossiers afin de vérifier sa commodité et d’apprécier le volume du travail. Une grille de dépouillement des données a été utilisée, les pourcentages des réponses positives et négatives ont été calculés sur le total des « OUI » et « NON » Les « NA » ont été exclus (annexe2). IV. Résultats 1. Critères d’ordre général Les dossiers sont accessibles à tous les professionnels au cours de l’hospitalisation du patient. Il n’existe pas d’ordre pré établi pour le classement 48 des différents éléments du dossier avant son archivage. Les dossiers sont conservés dans une salle réservée aux archives, mais la personne responsable n’est pas clairement définie. Il n’existe aucun protocole d’accès au dossier par des tiers extérieurs à l’établissement (tableau 1). Tableau 1. Résultats pour les critères d'ordre général CRITERE D’EVALUATION Résultat 1- Les dossiers sont facilement accessibles à tous les acteurs de OUI soins pendant le séjour 2- un lieu d’archivage dédié à cet effet existe OUI 3- une personne est responsable des archives du service NON 4-les différentes rubriques de l’en-tête sont pré imprimées OUI 5- Le contenu des dossiers est classé suivant un ordre préétabli NON 6- Chaque patient se voit attribuer un seul est unique numéro de OUI dossier 7-Les observations écrites par un étudiant sont validées par un OUI médecin senior 8-Il existe un protocole d’accès au dossier par des tiers extérieurs NON à l’établissement 2. Critères propres à chaque dossier Avant de procéder à l’exposition des résultats des critères propres à chaque dossier, il convient de noter que seulement 34 dossiers sont étudiés car 16 dossiers n’ont pas été trouvés. • Tenue globale des dossiers 68% des dossiers ont été retrouvés, soit 34 dossiers sur les 50 dossiers sélectionnés. Le pourcentage des réponses positives pour les critères concernant la tenue globale des dossiers varie entre 3% (critère 14 tous les écrits comportent l’identité du rédacteur) et 96% (critère 18 les prescriptions médicales sont signées et comportent le nom lisible du médecin) (Tableau2) 49 Tableau 2. Résultats pour les critères de la tenue globale (critères 9-18) CRITERE D’EVALUATION Pourcentage des réponses positives 9- Le dossier du patient a été retrouvé 68% 10- Le support matériel est en bon état 76% 11- Le dossier est organisé et classé 85% 12- Chaque pièce du dossier comporte 76% l’identification du patient 13- Chaque pièce du dossier comporte le numéro 9% d’entrée du patient 14- L’observation médicale comporte l’identité du 3% rédacteur 15-L’observation médicale comporte la date de 47% rédaction 16- Tous les écrits sont lisibles 82% 17- Les prescriptions médicales sont toutes datées 59% 18-Les prescriptions médicales sont signées et 96% comportent le nom lisible du médecin 50 Figure 1. Représentation graphique des résultats de la tenue globale du dossier (critères 9-18) 51 • Informations sociodémographiques Le nom et le prénom des patients étaient notés dans tous les dossiers audités ainsi que la situation familiale. L’identité du titulaire de l’autorité parentale ne figurait sur aucun des quatre dossiers des patients mineurs retrouvés dans l’échantillon. L’identité de la personne à prévenir a été retrouvée dans 6% des dossiers. (Tableau 3) Tableau 3. Résultats pour les informations socio démographiques (critères 19-28) CRITERE D’EVALUATION 19-Le nom et le prénom Pourcentage des réponses positives 100% 20- Le sexe 53% 21- La date de naissance ou l’âge 91% 22- L’adresse 15% 23-Le numéro de téléphone 35% 24-La situation professionnelle et/ou la profession 88% 25- La situation familiale 100% 26- La couverture sociale 32% 27- L’identité de la personne à prévenir 6% 28- L’identité du titulaire de l’autorité parentale 0% (pour les patients mineurs) 52 Figure 2. Représentation graphique des résultats pour les informations socio démographiques (critères19-28) • Informations relatives à l’entrée, au séjour et à la sortie du patient Les antécédents, le motif d’hospitalisation et la conclusion clinique étaient retrouvés dans tous les dossiers audités. Les comptes rendus des examens complémentaires manquaient dans 3% des dossiers (soit 1 dossier). La prescription de sortie était notée dans 12% des dossiers. Les critères évaluant le dossier d’anesthésie, le dossier de transfusion et le compte rendu opératoire n’étaient applicables à aucun des dossiers étudiés car il s’agit d’un service de médecine. 53 Tableau 4. Résultats des critères évaluant les éléments relatifs à l’entrée, au séjour et à la sortie (critères 29-48) CRITERE D’EVALUATION Pourcentage des réponses positives 29- La date d’entrée 91% 30- Les modalités d’entrée 50% 31- L’identité du médecin responsable de la prise en charge 79% 32- Le dossier des urgences ou de la consultation externe 26% 33-Le motif d’hospitalisation 100% 34- Les antécédents et facteurs de risque 100% 35-La conclusion de l’évaluation clinique initiale 100% 36- La prescription à l’entrée et le type de prise en charge prévue 94% 37-Les informations actualisées relatives à l’évolution et à la prise en charge 94% 38-Les comptes rendus des examens complémentaires 97% 39-le dossier d’anesthésie - 40-Le dossier de transfusion - 41-Le compte rendu opératoire - 42-Le dossier infirmier 24% 43-La date de sortie 38% 44-Les modalités de sortie 32% 45-La prescription de sortie 12% 46-Date, heure et circonstances du décès - 47-Le compte rendu d’hospitalisation 44% 54 Figure 3. Représentation graphique des résultats des critères relatifs à l’entrée, au séjour et à la sortie du patient (critères 29-48) 55 Figure 4. Représentation graphique de la synthèse des réponses positives pour les critères propres à chaque dossier 56 V. Discussion Il s’agit d’un audit rétrospectif dont l’objectif était d’évaluer la qualité du dossier du patient au service des maladies respiratoires au CHU Hassan II en utilisant 47 critères basés sur le référentiel de l’ANAES. 68% parmi les dossiers sélectionnés ont été retrouvés. Le motif d’hospitalisation, la conclusion clinique initiale, les antécédents, le nom et prénom du patient et la situation familiale étaient notés dans tous les dossiers audités, les résultats des examens complémentaires dans 97% des dossiers. L’identité du titulaire de l’autorité parentale manquait dans les quatre dossiers des patients mineurs. L’observation médicale comportait l’identité du rédacteur dans 3% des dossiers. L’identité de la personne à prévenir était présente dans 6 % des dossiers. Le numéro d’entrée était noté sur toutes les pièces dans 9% des dossiers. La prescription de sortie a était notée dans 12% des dossiers. Notre étude témoigne de la qualité du dossier du patient au service des maladies respiratoires au CHU Hassan II. L’évaluation ne s’est pas étendu à d’autres services, notamment les services de chirurgie, en raison du déménagement vers le nouveau siège du CHU. Le caractère rétrospectif a permis de surmonter le biais de modification des pratiques mais empêche d’inclure certains critères en temps réel, par exemple « la disponibilité du dossier à l’admission ». La taille de l’échantillon étudiée est limitée en raison du nombre important des dossiers non trouvés. Le nombre des dossiers évalués reste tout de même supérieur au seuil fixé par l’ANAES (30 dossiers par service) (1). La grille des critères de l’ANAES qui a servit de base pour cette étude présente l’intérêt d’être le fruit d’un consensus d’experts et validé par des 57 expérimentations à l’échelle internationale. Cependant cette grille a été simplifiée dans un souci de faisabilité. L’évaluation de certains critères s’est effectuée dans un nombre insuffisant des dossiers car ils ne sont pas applicables au reste de l’échantillon (la présence de la date dans les prescriptions médicales évaluée dans 21 dossiers, l’identité du titulaire de l’autorité parentale dans 4 dossiers). D’autres critères n’étaient applicables à aucun des dossiers étudiés, il s’agit de la présence du dossier d’anesthésie, de la fiche de transfusion et du compte rendu opératoire ainsi que la date, heure et circonstances de décès. Nous allons procéder à analyser les résultats pour chaque critère afin d’identifier les causes des écarts. 1. Critères d’ordre général • Les dossiers sont accessibles aux professionnels de santé au cours de l’hospitalisation ce qui permet de garantir une prise en charge adéquate et de mettre à jour ces informations contenues dans ces dossiers. • L’établissement ne dispose pas de service d’archives centrales. chaque service est responsable de la conservation des dossiers des patients qui y sont hospitalisés. Les dossiers sont stockés dans une salle consacrée aux archives et fermée. La responsabilité est partagée entre la secrétaire du service et l’infirmière major. Il est important que la personne responsable des archives soit clairement définie afin de veiller sur la bonne organisation des archives et de contrôler le flux des dossiers. • Les rubriques de la première page sont préimprimées et contiennent presque tous les éléments nécessaires à l’identification du patient : l’identité de la personne responsable, l’identité du médecin, les dates d’entrée et de sortie, le 58 mode d’admission, le diagnostic d’entrée et de sortie, la date, heure et cause du décès. La pochette dans laquelle est conservé le dossier ne contient aucune rubrique préimprimée, les informations qui y figurent sont variables d’un dossier à un autre. Le nom du patient et le numéro d’ordre sont les seuls éléments constamment trouvés, parfois le diagnostic et les dates d’entrée et de sortie sont ajoutés. • Le classement des différents éléments du dossier est laissé au praticien en l’absence d’ordre pré établi. • Il existe un dossier unique pour chaque patient, en cas de réhospitalisation les documents sont joints au premier dossier ce qui permet la continuité des soins. • L’accès au dossier par une personne étrangère au service n’est soumis à aucune procédure écrite et nécessite l’autorisation du chef du service. 2. Critères propres à chaque dossier Nous allons essayer d’expliquer les causes des écarts observés − Critère 9 : le dossier du patient a été retrouvé (68% de réponses positives) Au moment de l’étude, 32% des dossiers n’ont pas été retrouvés parce qu’ils n’étaient pas correctement classés ou parce qu’ils se trouvaient dans un endroit inconnu de l’infirmière major et de la secrétaire. Cet écart peut avoir deux causes : • L’étude s’est déroulée juste après le déménagement vers le nouveau siège du CHU ce qui explique les erreurs de classement ; • Aucune traçabilité du dossier n’est prévue lorsqu’il sort des archives. − Critère 10 : le support matériel est en bon état (76 % des réponses positives) Les dossiers étaient contenus dans des chemises en papier qui se déchirent facilement surtout lorsque le dossier est volumineux ou lorsqu’il contient de 59 nombreux clichés radiologiques qui sont de grande taille et difficilement introduits à l’intérieur de la chemise. Le matériel utilisé pour le stockage des dossiers n’est pas adapté. − Critère 11 : le dossier était organisé et classé (85% de réponses positives) Ce classement n’est pas pré établi et il est laissé au praticien, 85% des dossiers ont été jugés classé car un effort a été fait pour placer les différents éléments selon une certaine logique, il s’agissait souvent d’un classement suivant la nature des documents : lettre d’admission, observations cliniques, bilans biologiques, comptes rendus radiologiques… Certains dossiers contenaient des pièces inutiles : feuilles blanches ordonnances vides… La cause de l’écart est à la fois organisationnelle car il n’existe pas d’ordre de classement connu et professionnelle car les médecins n’effectuent pas systématiquement le tri et le classement des éléments des dossiers avant leur archivage. − Critère 12 : chaque pièce du dossier comportait l’identification du patient (76% des réponses positives) 24% des dossiers de l’échantillon contenaient des pièces sans identification. Il s’agissait notamment des ECG et des avis spécialisés écrits sur des feuilles indépendantes. La cause de l’écart est d’ordre professionnel puisque les médecins ne notent pas systématiquement au moins le nom du patient sur tous les documents. 60 − Critère 13 : chaque pièce du dossier comportait le numéro d’entrée du patient (9% des réponses positives) Dans seulement 9% des dossiers toutes les pièces comportaient le numéro d’entrée du patient. Ce critère permet l’identification du patient et de l’épisode hospitalier concerné. L’absence de ce numéro rend difficile la reconstitution des événements surtout pour les dossiers mal classés où les documents relatifs aux hospitalisations différentes sont mélangés. − Critère 14 : l’observation médicale comportait l’identité du rédacteur (3% des réponses positives), Critère 15 : L’observation médicale comportait la date de rédaction (47% des réponses positives) Les médecins n’ont pas l’habitude de signer les observations médicales, la date était plus présente mais le taux reste insuffisant. L’heure de la rédaction n’est jamais consignée. − Critère 16 : tous les écrits étaient lisibles (82% des réponses positives) 18% des dossiers contenaient des écrits estimés difficiles à lire, ceci rendrait l’exploitation des données difficile et pourrait conduire à des erreurs de compréhension. − Critère 17 : les prescriptions médicales étaient toutes datées (59% des réponses positives), critère 18 : les prescriptions médicales étaient signées et comportaient le nom lisible du médecin (96% des réponses positives) Ces deux critères ont été évalués dans 27 dossiers seulement car 7 dossiers ne contenaient aucune trace de prescriptions médicale. Le taux faible des prescriptions datées peut s’expliquer en partie par l’absence de place réservée à la date dans les imprimés de demande de certains examens biologiques. La cause de l’écart est donc à la fois professionnelle et organisationnelle. 61 Toutes les prescriptions sont signées, l’écart est du à la lisibilité du nom du médecin. L’identité du patient comportait : − Critère 19 : Le nom et le prénom (100% des réponses positives), critère 20 : Le sexe du patient (53% des réponses positives), critère 21 : la date de naissance ou l’âge (100% des réponses positives), critère 22 : L’adresse (15% des réponses positives), critère 23 : Le numéro de téléphone (35% des réponses positives), critère 24 : La situation professionnelle et/ou la profession (88% des réponses positives), critère 25 : La situation familiale (100% des réponses positives), critère 26 : La couverture sociale (32% des réponses positives) Le nom du patient était retrouvé dans tous les dossiers, l’âge était noté dans 91 % des dossiers mais la date de naissance n’était jamais précisée. Le sexe, l’adresse exacte et le numéro de téléphone n’étaient pas systématiquement notés. Ces éléments sont importants pour gérer les doublons d’identité et permettent de recontacter le patient si nécessaire. La situation familiale était toujours notée. La situation professionnelle était absente dans 12% des dossiers, et la couverture sociale n’était retrouvée que dans 32% des dossiers. Ces éléments n’étaient pas toujours retrouvés dans les endroits prévus. La première page du dossier est pré imprimée et contient presque tous les éléments d’identification, mais les médecins préfèrent inclure ces informations au corps de l’observation médicale. La cause des écarts observés est d’ordre professionnel. 62 − Critère 27 :l’identité de la personne à prévenir (6% des réponses positives), critère 28 : l’identité du titulaire de l’autorité parentale (pour les patients mineurs) (0% des réponses positives) Sur les 34 dossiers étudiés, il y a 4 dossiers de patients mineurs et 30 dossiers de patients majeurs. L’identité de la personne responsable était retrouvée dans seulement 2 dossiers de patients majeurs, l’identité du titulaire de l’autorité parentale manquait dans les 4 dossiers des patients mineurs. L’identité de la personne responsable n’est pas systématiquement recherchée. − Critère 29 : la date d’entrée (91% des réponses positives), critère 30 les modalités d’entrée (50% des réponses positives), critère 44 : La date de sortie (38% des réponses positives), critère 45 : Les modalités de sortie (32% des réponses positives) Trois dossiers ne contenaient ni la date d’entrée ni la date de sortie du patient. La date de sortie n’est présente que dans 38% des dossiers. Les modalités d’entrée étaient précisées dans la moitié des dossiers, la destination du patient n’était précisée que dans 32% des dossiers. Ces éléments étaient souvent notés au sein de l’observation clinique ou dans le compte rendu d’hospitalisation et rarement dans l’endroit prévu. Malgré leur importance, ces informations ne sont pas systématiquement notées. − Critère 31, l’identité du médecin responsable de la prise en charge (79% des réponses positives) L’identité du médecin responsable de la prise en charge n’était pas systématiquement notée. 63 − Critère 32 : le dossier des urgences ou de la consultation externe (26% des réponses positives) Seuls les dossiers des urgences étaient retrouvés, les dossiers de la consultation externe ne sont pas joints aux dossiers hospitaliers. − Critère 33 : le motif d’hospitalisation (100% des réponses positives), critère 34 : les antécédents et facteurs de risque (100% des réponses positives), critère 35 : la conclusion de l’évaluation clinique initiale (100% des réponses positives) Le motif d’hospitalisation, les antécédents et la conclusion de l’évaluation clinique initiale étaient constamment retrouvés, cela témoigne de l’importance accordée à ces éléments de la part des médecins et des étudiants, l’observation clinique étant un élément important pour l’apprentissage de la pratique clinique. − Critère 36 : la prescription à l’entrée et le type de prise en charge prévue (94% des réponses positives), critère 37 : les informations actualisées relatives à l’évolution et à la prise en charge (94% des réponses positives) Ces informations manquaient dans 2 dossiers de l’échantillon. − Critère 38 : les comptes rendus des examens complémentaires (97% des réponses positives) Les comptes rendus d’examens complémentaires manquaient dans un seul dossier. Les comptes rendus des fibroscopies étaient notés avec l’observation et les mises à jours cliniques, ceci rend leur localisation difficile et pose un problème pour leur communication : le recopiage est déconseillé en raison du risque d’erreur. Globalement le taux des réponses positives concernant les éléments de l’observation clinique, l’évolution et complémentaire était satisfaisant. 64 les comptes rendus d’examens − Critère 43 : le dossier infirmier (24% des réponses positives) Le dossier infirmier n’était retrouvé que dans 24% des dossiers, la tenue du dossier de soins fait partie de la responsabilité de l’infirmier, ce dossier n’est pas systématiquement établi. − Critère 45 : la prescription de sortie (12% des réponses positives) La prescription de sortie était notée dans 12% des dossiers seulement, les doubles d’ordonnance ne sont pas joints aux dossiers. − Critère 47 : le compte rendu d’hospitalisation (44% des réponses positives) Au service de pneumologie, le compte rendu d’hospitalisation est tapé et stocké sur ordinateur, une copie est imprimée et jointe au dossier, cela permet de conserver un minimum d’informations concernant le séjour du patient en cas de perte du dossier. Ce compte rendu a été retrouvé dans 44% des dossiers. Notre étude n’évalue pas son contenu mais a noté que certains éléments n’étaient pas systématiquement notés comme la date d’entrée, la date de sortie, la destination du patient. La recherche bibliographique a retrouvé deux études d’évaluation de la qualité du dossier du patient, l’une a été menée dans quatre services de l’hôpital provincial de Khemisset (56) et l’autre a été réalisée à l’hôpital Cheikh Zaid en 2006 (60). Les différences entre les critères utilisés dans chaque étude ne permettent qu’une comparaison globale des résultats obtenus. Nos résultats pour la documentation des éléments cliniques sont meilleurs : la conclusion clinique initiale a été notée dans 100% des dossiers dans notre étude, 15% dans l’étude menée à l’hôpital cheikh Zaid et entre 22% et 40% dans le centre de Khemisset. Le motif d’hospitalisation a été retrouvé dans 100% des dossiers dans notre étude, 72% % à Cheikh Zaid et entre 50% et 80% au centre de Khemisset. 65 Ceci s’explique par l’intérêt porté aux différentes composantes de l’observation médicale dans l’enseignement médical de base au niveau du CHU. A l’instar de notre évaluation, ces deux études ont relevé beaucoup d’insuffisances concernant notamment les conditions d’archivages et les éléments relatifs à la sortie du patient : Dans notre étude 68% des dossiers ont été retrouvés, 76% étaient en bon état, au niveau du centre Khemisset le pourcentage des dossiers retrouvés était compris entre 83% et 90 %, les dossiers en bon état entre 88% et 90% et à l’hôpital Cheikh Zaid 89% des dossiers étaient en bon état. La date de sortie était notée dans 38 % des dossiers dans notre étude, entre 26% et 44% au centre Khemisset et dans 24% à l’hôpital Cheikh Zaid. Les modalités de sortie étaient notées dans 32% dans notre étude et dans 4% à l’hôpital cheikh Zaid. Le compte rendu d’hospitalisation a été retrouvé dans 44% de nos dossiers, dans 0% au centre Khemisset et dans 24 % des dossiers à l’hôpital Cheikh Zaid. L’analyse des résultats obtenus, aussi bien dans notre étude que dans les études similaires réalisées au Maroc permet de résumer les causes des écarts dans les points suivants : Les causes professionnelles expliquent la majorité des écarts observés : la documentation dépend des habitudes, du temps consacré aux dossiers et du degré de conscience de l’importance des informations notées. C’est ainsi que certaines données sont présentes dans la quasi-totalité des dossiers alors que d’autres informations sont plus ou moins négligées. Lorsqu’elles sont présentes, certaines informations ne sont pas toujours notées dans l’endroit prévu dans l’imprimé, il se peut que sa structuration soit jugée non adaptée ce qui pousse les médecins à l’ignorer. 66 • Les causes organisationnelles liées en particulier à l’absence d’un archivage adéquat : w Les archives de l’établissement ne sont pas centralisées ; w La personne responsable des archives du service n’est pas clairement définie et la manipulation des dossiers n’est pas contrôlée ; w Le support matériel utilisé est facilement dégradable et de format non adapté au contenu ; w Aucune traçabilité des dossiers n’est prévue. • L’absence d’une réglementation qui précise le contenu, les conditions de la conservation et de la communication et l’absence de procédure établissant les responsabilités sur la tenue des dossiers. VI. Propositions pour l’amélioration de la qualité du dossier du patient L’étude a mis en évidence des lacunes dans la forme du dossier du patient mais aussi dans son contenu et de sa tenue. L’analyse des résultats permet de déterminer les axes que les plans d’amélioration doivent viser et de donner quelques propositions. La sensibilisation des professionnels de santé Les professionnels de santé doivent être conscients de l’importance d’un dossier exhaustif et bien organisé, c’est un droit du patient avant d’être un outil de soin et de recherche. Cette sensibilisation est susceptible d’améliorer considérablement la qualité des dossiers et de corriger la majorité des écarts observés. Le CHU, lieu de formation, constitue le meilleur endroit pour commencer cette action par l’organisation de cours et de séminaires autour du dossier du patient. 67 L’élaboration d’un guide d’utilisation du dossier du patient, conseillé par l’ANAES, est en mesure d’éclairer les professionnels sur leurs responsabilités visà-vis du dossier du patient et sur les moyens de tenir un dossier de qualité. Ce guide sera mis à la disposition de toute personne se joignant au service : étudiants, internes, résidents, infirmiers, secrétaire. Ce guide doit préciser la composition du dossier du patient, la responsabilité des différents intervenants et les règles d’accès et de circulation du dossier. Enfin, l’implication des professionnels dans l’évaluation de la qualité du dossier et dans l’élaboration des plans d’amélioration les sensibilisera des insuffisances dont souffre le dossier du patient et les motivera à améliorer leur documentation. La structuration du dossier • La première page du dossier est imprimée et contient presque tous les éléments nécessaires pour identifier le patient ainsi que quelques informations concernant les éléments d’entrée, de sortie et le diagnostic. Toutefois, certaines rubriques doivent être ajoutées: la date de naissance, le numéro de téléphone, la situation professionnelle, la couverture sociale, l’heure d’entrée et de sortie, les modalités de sortie. • L’espace réservé à l’observation clinique et à la conclusion de sortie est insuffisant. • La structuration de l’observation médicale et du compte rendu d’hospitalisation est conseillée afin d’éviter les oublis. • Les résultats des examens fibroscopiques doivent donner lieu à des comptes rendus écrits sur des feuilles indépendantes et structurés comportant l’identification du patient et la signature du médecin. 68 • Les doubles des ordonnances délivrées doivent être joints au dossier et doivent comporter la date, l’heure et la signature du médecin. • Le tri et le classement des éléments à l’intérieur du dossier avant son archivage doivent faire l’objet d’une procédure écrite. Les documents inutiles (feuilles vierges, documents n’apportant aucune information, les résultats d’examens en plusieurs exemplaires) doivent être éliminés. Les documents peuvent être classés en fonction de leur type dans des rubriques nous proposons le modèle de l’hôpital Montauban (France) (39) : w Les correspondances : inclut les lettres, les comptes rendus d’hospitalisation, les comptes rendu de consultation externe. w Observations médicales ; w Bloc opératoire : contient la consultation pré anesthésique, fiche de surveillance peropératoire et les comptes rendus opératoires ; w Bilans biologiques : contient les résultats des examens biochimiques, bactériologiques, virologiques parasitologiques et hématologiques. w Comptes rendus d’explorations : interprétations des examens radiologies, endoscopiques et d’explorations fonctionnelles ; w Dossier des soins infirmiers ; w Autres : contient surtout les documents de nature juridique tels que les autorisations des soins et les certificats médicaux Les documents de même nature sont mis dans une sous chemise sur laquelle doit figurer l’identification du patient. Lorsque le patient est réhospitalisé, il est possible de mettre les documents relatifs à chaque hospitalisation dans un « sous dossier ». Les clichés radiologiques sont conservés dans une pochette à part. Ils constituent la partie la plus vulnérable du dossier, mais leurs manipulation 69 n’est pas toujours nécessaire car les comptes rendus figurent dans une autre rubrique. Tous ces éléments seront ensuite mis dans une pochette sur la quelle doivent figurer les éléments d’identification du patient. • L’informatisation du dossier du patient permettra une saisie complète des données relatives aux patients et facilitera l’utilisation d’un langage commun. L’informatisation ouvre d’autres fonctionnalités : l’aide à la décision, les rappels automatiques, les alertes… L’amélioration de la qualité d’archivage du dossier du patient L’archivage de qualité est celui qui assure l’intégrité du dossier, son accessibilité et la confidentialité des informations qu’il comporte. L’étude a montré que l’archivage souffre de nombreux problèmes, la politique d’amélioration doit se focaliser sur les points suivants : • La centralisation des archives de l’établissement et la mise en place d’un dossier unique du patient qui sera à la disposition de tous les intervenants dans le processus de la prise en charge et qui garantira la continuité et la coordination des soins. Ce dossier peut se limiter à un contenu minimum ne renfermant que les documents utiles pour le suivi du patient. Un tel projet nécessite une mobilisation des ressources financières et humaines, afin d’aménager un local adéquat, de recruter le personnel qualifié et d’élaborer une procédure organisant le circuit du dossier du patient. • En l’absence d’archives centralisées, la désignation d’une personne responsable des archives garantira une meilleure organisation des dossiers conservés. Cette personne s’occupera de la révision des dossiers avant leur archivage, de les classer correctement, et de les retourner à leur place après chaque utilisation ; 70 • L’utilisation de l’outil informatique permettra une meilleure gestion des archives en économisant le temps et l’effort ; • La mise en place d’une procédure de traçabilité du dossier lorsqu’il sort des archives par l’utilisation de l’outil informatique ou des fiches constamment mises à jours ce qui permet de localiser le dossier à n’importe quel moment; • Le changement du support s’avère indispensable, le matériel doit être plus solide et le format plus grand, les dossiers très volumineux peuvent être divisés dans deux pochettes. L’évaluation régulière de la qualité du dossier du patient L’évaluation peut cibler un nombre limité de critères qui seront ré évalués après la mise en place des mesures correctives. Cette démarche sera plus efficace avec la participation du personnel du service dans la discussion des causes des écarts et dans la proposition des améliorations suivant leurs besoins. Le cadre réglementaire L’instauration d’un cadre réglementaire pour le dossier du patient est un facteur essentiel dans l’amélioration de la tenue de ce dossier. Cette réglementation doit, à l’instar d’autres pays, préciser un contenu minimal réglementaire, les droits d’accès au dossier et les conditions de sa conservation. Cette recommandation a une portée nationale et dépasse les attributions et les compétences locales. 71 VII. Conclusion La revue de la littérature nous a permis de constater l’importance accordée au dossier du patient en ce qui concerne sa tenue, son contenu, son archivage, sa communication et son informatisation. Ceci nous à incité à nous interroger sur la situation du dossier du patient chez nous. La recherche bibliographique a trouvé quelques études réalisées au Maroc et qui ont relevé de nombreuses insuffisances concernant la tenue du dossier du patient. Par ailleurs, aucune réglementation ne régit les informations relatives au patient dans notre pays. Nous nous somme proposés de mener une évaluation de la qualité du dossier du patient dans un service volontaire au CHU Hassan II, nous avons eu l’aimable accord du chef du service des maladies respiratoires pour réaliser l’étude dans ce service. L’étude ne reflète pas systématiquement l’état du dossier dans tous les services mais nous estimons que les causes des écarts sont applicables à l’ensemble de l’établissement. Nous avons opté pour la méthode de l’audit qui est la plus utilisée dans l‘évaluation de la qualité du dossier du patient, nous avons choisi les critères que nous avons estimés adaptés à notre contexte. Les résultats ont révélé des écarts qui traduisent les insuffisances dont souffre la qualité des dossiers. L’analyse a montré que les causes de ces écarts sont de trois niveaux : des causes professionnelles en rapport avec le degré de conscience des professionnels de santé et le temps qu’ils consacrent à la tenue des dossiers, des causes organisationnels en rapport avec la structure du dossier et son archivage et les causes institutionnelles notamment le vide réglementaire et l’absence de procédure établissant 72 la responsabilité des différents intervenants. L’amélioration de la qualité suppose donc d’agir sur ces trois niveaux, nous avons essayé d’élaborer quelques propositions qui semblent en mesure de corriger les écarts observés. Leur mise en place nécessite des études ciblées avec la réalisation de projets d’amélioration qui prennent en considération les priorités et les moyens disponibles. La bonne tenue du dossier du patient exige des moyens financiers, humains, techniques et du temps. 73 Résumé Introduction : Le dossier du patient constitue un élément clé de la qualité des soins. Il permet de disposer à tout moment de l’histoire médicale du patient, des examens réalisés et des traitements prescrits. Il favorise la continuité des soins. Les informations qu’il renferme permettent l’évaluation des pratiques professionnelles et constituent une base de données large pour la recherche clinique et épidémiologique L’objectif de ce travail était d’évaluer la qualité du dossier du patient dans le service des maladies respiratoires au CHU Hassan II. Méthode : La méthode utilisée est celle de l’audit rétrospectif basé sur le référentiel de l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et de l’Evaluation des Soins) sur un échantillon de 50 dossiers. Résultats : Parmi les 50 dossiers recherchés, seulement 34 ont été trouvés. Les écarts observés concernent : • la qualité d’archivage (32% de dossiers non trouvés et 24% avaient un support dégradé) ; • l’exhaustivité des informations sociodémographiques (l’adresse présente dans 15% des dossiers, le numéro de téléphone dans35%, la couverture sociale dans 32%, l’identité de personne à prévenir dans 6%); • La présence du dossier infirmier et du dossier des urgences ou de la consultation externe (24% et 26% respectivement) ; 74 • Les informations relatives à la sortie (date de sortie présente dans 38% des dossiers, les modalités de sortie dans 32%, la prescription de sortie dans 12%, le compte rendu d’hospitalisation dans 44% des dossiers). Les résultats concernant l’observation clinique et les résultats des examens complémentaires étaient satisfaisants (entre 94% et100%). Conclusion : L’analyse de ces écarts montre que la qualité des dossiers reste insuffisante malgré les efforts déployés et impose la mise en place des plans d’amélioration qui doivent viser la sensibilisation des professionnels, l’amélioration des conditions d’archivage, la structuration du dossier, l’introduction de l’évaluation régulière de la qualité du dossier du patient ainsi que la création d’un cadre réglementaire pour le dossier du patient. 75 Summary Introduction: Patient record is a key in terms of quality of care. It provides, at any moment of the patient clinical history, all data from previous investigations and prescribed therapies. It allows good continuity in terms of care. It is the principal source of information for practice assessment and for clinical and epidemiological research. The objective of this study was to assess the quality of patient records in the department of respiratory diseases in Hassan II university hospital. Method: The method we used was the retrospective audit based on standards of the ANAES (national agency of accreditation and care assessment). 50 records were selected but only 34 were found. Results: The deviations affect: • Filing quality: 32% of selected records were not found, 24% of records’ supports were damaged • Completeness of demographic information: patient address was found in 15% of records, telephone number in 35 %, health insurance in 32% and identity of the person to prevent in 6% ; • Nursing record and emergency or consultation record were found in 24% and 26% of audited records respectively; • Discharge information: the date was found in 38% of audited records, patient destination in 32%, prescription in 12% and discharge summary in 44%. 76 The documentation of information related to medical history, clinical examination and results of investigations was suitable (between 94% and 100%). Conclusion: The analysis of these results shows that the quality of patient record is substandard in spite of provided efforts. Improvement policies should focus on informing health practitioners about the importance of accurate patient records, improving filing conditions, encouraging structured records, introducing regular assessment of record’s quality and creating an appropriate regulation for the patient record. 77 ﻣﻠﺨﺺ ﻣﻘﺪﻣﺔ :ﻳﻌﺘﺒﺮ اﻟﻤﻠﻒ اﻟﻄﺒﻲ ﻋﻨﺼﺮا أﺳﺎﺳﻴﺎ ﻟﻀﻤﺎن ﺟﻮدة اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ ,ﻓﻬﻮ ﻳﻤﻜﻦ ﻣﻦ ﻣﻌﺮﻓﺔ اﻟﺘﺎرﻳﺦ اﻟﻄﺒﻲ ﻟﻠﻤﺮﻳﺾ و اﻟﻔﺤﻮﺻﺎت اﻟﺘﻲ ﺧﻀﻊ ﻟﻬﺎ و اﻟﻌﻼﺟﺎت اﻟﻤﻮﺻﻮﻓﺔ ﻟﻪ ,ﻛﻤﺎ أﻧﻪ ﻳﻀﻤﻦ اﺳﺘﻤﺮارﻳﺔ اﻟﻌﻼج ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ إﻟﻰ اﺳﺘﻌﻤﺎل اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻲ ﻳﺘﻀﻤﻨﻬﺎ ﻟﺘﻘﻴﻴﻢ اﻟﻤﻤﺎرﺳﺔ اﻟﻄﺒﻴﺔ و ﻟﺘﺸﻜﻴﻞ ﻗﺎﻋﺪة ﺑﻴﺎﻧﺎت ﻣﻦ أﺟﻞ اﻟﺒﺤﺚ اﻟﺴﺮﻳﺮي و اﻟﻮﺑﺎﺋﻲ. ﺗﻬﺪف ﻫﺬه اﻟﺪراﺳﺔ إﻟﻰ ﺗﻘﻴﻴﻢ ﺟﻮدة اﻟﻤﻠﻒ اﻟﻄﺒﻲ ﻓﻲ ﻗﺴﻢ أﻣﺮاض اﻟﺠﻬﺎز اﻟﺘﻨﻔﺴﻲ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻲ. اﻟﻤﻨﻬﺠﻴﺔ :ﺗﻢ اﺳﺘﻌﻤﺎل ﻣﻨﻬﺠﻴﺔ ﺗﺪﻗﻴﻖ اﻟﺠﻮدة اﻻﺳﺘﻌﺎدي ﺑﺎﻻﻋﺘﻤﺎد ﻋﻠﻰ ﻣﻌﺎﻳﻴﺮ اﻟﻮﻛﺎﻟﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ اﻟﻔﺮﻧﺴﻴﺔ ﻟﻼﻋﺘﻤﺎد و ﺗﻘﻴﻴﻢ اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ ) ,(ANAESﻋﻠﻰ ﻋﻴﻨﺔ ﻣﻦ 50ﻣﻠﻒ ﻃﺒﻲ. اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ: ﺗﺘﻌﻠﻖ أﺑﺮز اﻻﻧﺤﺮاﻓﺎت ﺑﺎﻟﻨﻘﺎط اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ: • ﺟﻮدة اﻟﺘﺨﺰﻳﻦ: %32ﻣﻦ اﻟﻤﻠﻔﺎت ﻟﻢ ﻳُﻌﺜﺮ ﻋﻠﻴﻬﺎ و % 24ﻣﻦ اﻟﻤﻠﻔﺎت اﻟﻤﻮﺟﻮدة ﻛﺎﻧﺖ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺳﻴﺌﺔ، • اﺳﺘﻔﺎﺿﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺪﻳﻤﻐﺮاﻓﻴﺔ اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻤﺮﻳﺾ :اﻟﻌﻨﻮان ﻣﻜﺘﻮب ﻓﻲ %15ﻣﻦ اﻟﻤﻠﻔﺎت، رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ ﻓﻲ ، %35اﻟﺘﻐﻄﻴﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ ﻓﻲ ، %32ﻫﻮﻳﺔ اﻟﻤﺴﺌﻮل ﻋﻦ اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻓﻲ ، %6 • ﻣﻠﻒ اﻟﺘﻤﺮﻳﺾ وُﺟﺪ ﻓﻲ % 24ﻣﻦ اﻟﻤﻠﻔﺎت ،ﻣﻠﻒ اﻟﻤﺴﺘﻌﺠﻼت أ و اﻻﺳﺘﺸﺎرة اﻟﺨﺎرﺟﻴﺔ وﺟﺪ ﻓﻲ %26ﻣﻦ اﻟﻤﻠﻔﺎت، • اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺨﺮوج اﻟﻤﺮﻳﺾ :ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺨﺮوج وُﺟﺪ ﻓﻲ %38ﻣﻦ اﻟﻤﻠﻔﺎت ،وﺟﻬﺔ اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻓﻲ ، %32اﻟﻮﺻﻔﺔ اﻟﻌﻼﺟﻴﺔ ﻓﻲ ، %12ﻣﻠﺨﺺ اﻟﺨﺮوج ﻓﻲ %44ﻣﻦ اﻟﻤﻠﻔﺎت. ﺗﻮﺛﻴﻖ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺘﺎرﻳﺦ اﻟﻤﺮﻳﺾ واﻟﻤﻼﺣﻈﺔ اﻟﺴﺮﻳﺮﻳﺔ و ﻧﺘﺎﺋﺞ اﻟﻔﺤﻮﺻﺎت اﻟﻤﻜﻤﻠﺔ ﻛﺎن ﻣُﺮﺿﻴﴼ )ﺗﺘﺮاوح اﻟﻨﺴﺐ ﺑﻴﻦ%94و (%100 ﺧﻼﺻﺔ :ﻳﺘﺒﻴﻦ ﻣﻦ ﺗﺤﻠﻴﻞ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ أن ﺟﻮدة اﻟﻤﻠﻔﺎت اﻟﻄﺒﻴﺔ ﻏﻴﺮ ﻛﺎﻓﻴﺔ رﻏﻢ اﻟﺠﻬﻮد اﻟﻤﺒﺬوﻟﺔ ﻣﺎ ﻳُﺤﺘﻢ وﺿﻊ ﻣﺨﻄﻄﺎت ﻟﺘﺤﺴﻴﻨﻬﺎ ﻋﻦ ﻃﺮﻳﻖ ﺗﺤﺴﻴﺲ اﻟﻌﺎﻣﻠﻴﻦ ﻓﻲ اﻟﻤﺠﺎل اﻟﺼﺤﻲ و ﺗﺤﺴﻴﻦ ﻇﺮوف ﺗﺨﺰﻳﻦ اﻟﻤﻠﻔﺎت و ﻫﻴﻜﻠﺔ اﻟﻤﻠﻒ و اﻟﺘﻘﻴﻴﻢ اﻟﺪوري ﻟﺠﻮدﺗﻪ وﺧﻠﻖ إﻃﺎر ﻗﺎﻧﻮﻧﻲ ﻟﻠﻤﻠﻒ اﻟﻄﺒﻲ. 78 Annexes 79 Annexe 1 Grille d’évaluation du dossier du patient GRILLE D’ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE LA TENUE DU DOSSIER DU PATIENT N° de la grille ________ Date de l’évaluation : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Service : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Établissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 80 I. Questions d’ordre général (à remplir une seule fois par service) CRITERE D’EVALUATION OUI NON 1- Les dossiers sont facilement accessibles à tous les acteurs de soins pendant le séjour 2- un lieu d’archivage dédié à cet effet existe 3- une personne est responsable des archives du service 4-les différentes rubriques de l’en-tête sont pré imprimées 5- Le contenu des dossiers est classé suivant un ordre préétabli 6- Chaque patient se voit attribuer un seul est unique numéro de dossier 7-Les observations écrites par un étudiant sont validées par un médecin senior 8-Il existe un protocole d’accès au dossier par des tiers extérieurs à l’établissement 81 COMMENTAIRES II. Questions à remplir pour chaque dossier de l’échantillon Tenue globale du dossier CRITERE D’EVALUATION OUI 9- Le dossier du patient a été retrouvé 10- Le support matériel est en bon état 11- Le dossier est organisé 12- Chaque pièce comporte l’identification du patient 13- Chaque pièce du dossier comporte le numéro d’entrée du patient 14- L’observation médicale comporte l’identité du rédacteur 15-L’observation médicale comporte la date de rédaction 16- Tous les écrits sont lisibles 17- Les prescriptions médicales sont toutes datées 18-Les prescriptions médicales sont signées et comportent le nom lisible du médecin 82 NON NA COMMENTAIRES Les informations sociodémographiques comportent CRITERE D’EVALUATION OUI NON 19-Le nom et le prénom 20- Le sexe 21- La date de naissance ou l’âge 22- L’adresse 23-Le numéro de téléphone 24-La situation professionnelle et/ou la profession 25- La situation familiale 26- La couverture sociale 27- L’identité de la personne à prévenir 28- L’identité du titulaire de l’autorité parentale (pour les patients mineurs) 83 NA COMMENTAIRES Les éléments relatifs à l’admission comportent CRITERE D’EVALUATION OUI NON 29- La date d’entrée 30- Les modalités d’entrée 31- L’identité du médecin responsable de la prise en charge 32- Le dossier des urgences ou de la consultation externe 33-Le motif d’hospitalisation 34- Les antécédents et facteurs de risque 35-La conclusion de l’évaluation clinique initiale 36- La prescription à l’entrée et le type de prise en charge prévue 84 NA COMMENTAIRES Les éléments relatifs au séjour comportent CRITERE D’EVALUATION OUI NON NA COMMENTAIRES 37-Les informations actualisées relatives à l’évolution et à la prise en charge 38-Les comptes rendus des examens complémentaires 39-La fiche d’anesthésie 40-La fiche de transfusion 41-Le compte rendu opératoire 42-Le dossier infirmier Les éléments relatifs à la sortie comportent CRITERE D’EVALUATION OUI NON 43-La date de sortie 44-Les modalités de sortie 45-La prescription de sortie 46-Date, heure et circonstances du décès 47-Le compte rendu d’hospitalisation 85 NA COMMENTAIRES Annexe 2 Grille de dépouillement des résultats 86 Grille de dépouillement des résultats Service : _ _ _ _ _ Questions propres à chaque dossier Grilles TOTAUX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Critères 18 48 49 50 OUI NON %NA %OUI %NO (*) N (**) 9 10 11 12 13 46 47 (*) : % OUI= OUI/(OUI+NON) (**) : % NON= NON/(OUI+NON) 87 Références 1. ANAES. Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé ; Dossier du patient: amélioration de la qualité de la tenue et du contenu réglementations et recommandations. Paris juin 2003. 2. Moutel.G. Evolution du dossier médical, nouveaux enjeux de la relation médecinssoignants-patients: Approche historique, médicale, médicolégale et éthique. 2002. Faculté de Médecine. Université Paris V. 3. SOURNIA JC. Histoire de la médecine et des médecins. Editions Larousse.1991, pp. 59201. 4. CALLEBAT L. Histoire du médecin. Flammarion, 1999, pp. 168-207. 5. Rapport du Conseil Supérieur des Systèmes d’Information de Santé. Rapport d’activité. le dossier de santé. 1999. 6. DURR J.F, DUSEHU E. Le dossier du patient hospitalisé une nécessité complexe. Gestions hospitalières Février 2004 7. BOULAY.F, CHEVALLIER.T, GENDREIKE.Y, MAILLAND.V, JOLIOT.Y, SAMBUC.R. Méthode d’audit de la qualité du dossier médical: audit de 467 dossiers médicaux dans le cadre du contrôle de qualité PMSI. Santé publique. 1998, volume 10, no 1, p 5-15. 88 8. SOCIETE SCIENTIFIQUE DE MEDECINE GENERALE. Recommandations de Bonne pratique : le dossier médical. 18-04-2001. (www.ssmg.be/docs/rbp/textes/dm_dossiermedical.doc) 9. COLLEGE DES MEDECINS DU QUEBEC. Guide d’exercice : la tenue des dossiers par le médecin en centre hospitalier de soins généraux et spécialisés. Montréal. DÉCEMBRE 2005. 10. Accurate medical record: Your primary line of defence. Aesthetic Surgery Journal. March/April1998. Volume 18, Number2, pp 143-144 11. KANDEL.O, GAVID.B, MAUGARD.JF. Le dossier médical informatisé comment peut-il contribuer à l’évaluation des pratiques professionnelles. La Revue Du Praticien-Médecine Générale. SEPTEMBRE 2006 (20) : 742-743. 12. TOUSET.S, SCHOTT.AM, POLAIN.D, MAUJEAN.G, COLIN.C. L’évaluation des pratiques cliniques quels modes de recueil des données et à partir de quelle source d’information. Rev Epidemiol Santé Publique, 2006 (54): 223-232. 13. PAN.L, FERGUSSON.D, SCHWITZER.I, HEBERT.PC. Ensuring High accuracy of data abstracted from patient charts: the use of a standardized medical record as a training tool. Journal of Clinical Epidemiology 2005 (58) 918-923. 14. BADCOCK.D, KELLY.AM, KERR.D, READE.T. The quality of medical record review studies in international emergency medicine literature. Annals of Emergency Medicine. 2005(45): 444-447. 89 15. SERVAIS.P, BEGUIN.C, ROGER FRANCE.F, WILLEMS.J. Evaluation de la qualité du dossier du patient enquête multidisciplinaire en Belgique. Informatique et santé. 1993 (6) : 255267. 16. Royaume du Maroc. Code déontologique des médecins, article 22, 24, 60, Bulletin officiel du 19 juin 1953. 17. Royaume du Maroc. Code de la couverture médicale de base, Loi 65 00 Chapitre III, Article 28, BO 5058, 21-11-2002. 18. Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l‘accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L.1111-7et L.1112-1 du code de la santé publique. Journal officiel n° 101 du 30 Avril 2002, Article 9. 19. Décret n°2003-462 du 21 mai 2003 relatif aux dispositions réglementaires des parties I, II et III du code de la santé publique, Article R.1112-2 . Journal officiel n°122 du 27 mai 2003. 20. République française. Ministère de la santé Code de la santé publique, article R.1112-2. 21. République française. Ministère de la santé Code de la santé publique, article R.1112-3. 90 22. Décret n° 2002-780 du 3 mai 2002 fixant le contrat type des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens mentionnés à l’article L. 6114-3 du code de la santé publique. Journal Officiel n° 105 du 5 mai 2002. 23. Groupement pour la Modernisation du Système d’Information Hospitalier Identification du patient. Synthèse de l’étude. Version 1. Paris, GMSIH ; 2002. 24. DELDEGAN.S, CLAVET.D, BAILILARGEAON.L. Inscription des ordonnances de médicaments au dossier comment en améliorer la qualité. Canadien Family Physician,, 1996 (42) : 2193-2197. 25. Groupe de travail SFR-CCR. Recommandations générales pour l’élaboration d’un compte-rendu radiologique, J Radiol 2007;88;304-6. 26. Compte rendu opératoire. Bull Ordre Méd 1993 ; 1 : 6. 27. Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier. Journal Officiel n° 40 du 16 février 2002. 28. KOHLER.F, TOUSSAINT.E. Ce qu’il faut savoir sur le dossier médical consulté le 24/10/2008 sur : http://www.spieao.uhpnancy.fr/~kohler/dossier%20patient/references/index.htm 29. Royaume du Maroc. Code de déontologie, Titre 1, Article 4. Bulletin officiel du 19 juin 1953. 91 30. Royaume du Maroc. Code penal, Article 446.1962. 31. République française. Ministère de la santé Code de la santé publique, Article L. 11110-4. 32. GUARINO.A. Impact de la loi du 4 mars 220 sur le dossier médical à l’hôpital. Université de Nantes. Faculté de Médecine. Thèse soutenu Le 16 Décembre 2004. 33. Charting Checkup: Your patient wants to see his medical record. LPN, 2007, Volume 3, Number 5. P 4-5. 34. ROGER.P. Le dossier médical dans les établissements de santé. Médecine et droit, n°40-2000 pp 11-12. 35. Loi n° 2002-303 du 4 Mars 2002 relative aux droits de patients, article 11. 36. ANAES. Recommandations pour la pratique clinique: Accès aux informations concernant la santé d'une personne, modalités pratiques et accompagnement. Paris 2005. 37. MILLIAT-GUITTARD.L, COLIN.C. Dossier personnel pour les patientes atteintes d’un cancer du sein. ADSP n°58 Mars 2007 PP: 44-45. 38. TROVER.F, BESTARD.L. L’accès libre au dossier médical: une vraie fausse réforme, plaidoyer pour le maintien d’une communication indirecte. Médecine et droit n°48-2001 pp: 14-20. 92 39. DUSSOL.D. La communication directe du dossier médical, implications pratiques pour les professionnels de santé, exemple du centre de santé de Montauban. Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique. Rennes, 2003. 40. DEVEVEY.J, LELU.D, François.I, BLETTEREY.B. Communication du dossier aux patients, Analyse de 52 demandes. la Presse Médicale. Tome 35, n°1, Janvier 2006, cahier 1, p39. 41. CASAGRANDE.T. L’accès direct au dossier médical: Principes juridiques et réalités pratiques. Médecine et Droit. 2005 (2005) 50-54. 42. Décret n° 43-891 du 17 avril 1943 portant règlement d’administration publique pour l’application de la loi du 21 décembre 1941 relative aux hôpitaux et hospices publics. 43. SEGUI.S. Le délai de conservation de certaines archives hospitalières. Revue Hospitalière de France. n° 496, Janvier-Février 2004, 62-66. 44. BERNER.ES, DETMER.DE, SIMBORG.D. Will the wave finally break? A brief view of the adoption of electronic medical records in the United States. Journal of the American Medical Informatics Association. 2005 (12): p 3-7. 45. BENSON.T. Why general practitioners use computers and hospital doctors do not. BMJ. 2002 (325): p 1086. 46. HASMAN.A. Care for records for car. International Journal of Biomedical Computing. 42 (1996) 1-7. 93 47. ANAES. La tenue du dossier médical en médicine générale état des lieux et recommandations. Paris. septembre 1996. 48. ASTRID M. VAN GINNEKEN. The computerized patient record balancing effort and benefice. International Journal of Medical Informatics, 2002 (65): 97-119. 49. CHAMORRO.T. Computer based patient record system. Seminars in Oncology Nursing. 2001 (17): p 24-33. 50. LIKOUREZOS.A, CHALFIN.DB, MURPHY.DG, SOMMER.B, DARCY.K, DAVINSON.ST. Physician and nurse satisfaction with an electronic medical record system. The Journal of Emergency Medicine. 2004 (24): P 419-424. 51. OVRETVEIT.J, SCOTT.T, RUNDALL.TG, SHORTELL.SM, BROMMELS.M. Implementation of electronic medical records in hospitals: two case studies. Health Policy. 2007(84) p: 181190. 52. RAPPORT DE SEMINAIRE. Le dossier médical informatisé, limites éthiques et contraintes professionnelles liées au partage des données médicales. ENSP. Module interprofessionnel de santé publique. Thème 23. 2001. 53. Comité Consultatif National d’Ethique pour les sciences de la Vie et de la Santé. Avis n° 104. Le dossier médical personnel et l’informatisation des données de santé. Paris. 2008. 94 54. POURASGHAR.F, MALEKAFZALI.H, KOCH.S. Factors influencing the quality of medical documentation when a paper-based medical records system is replaced with an electronic medical record system: An Iranian case study. International Journal of Technology Assessment in Health Care. 24;4 (2008), 445-451. 55. Directions des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires. Audit clinique : Guide à l’intention des équipes des services hospitaliers. Ministère de la santé. Maroc. 2005. 56. ELBAKRI. M. Qualité de la tenue du dossier médical au niveau du CHP Khemisset. Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique. INAS. Juillet 2006. 57. LEPECULIER.S. Evaluation de la tenue du dossier médical dans le cadre du PMSI et de l’accréditation : Etude rétrospective de 30 dossiers au centre de réadaptation fonctionnelle de Richebourg- année 2000 Rapport de stage. Diplôme Universitaire d’Information Médicale. Université de Lille 2. 58. PERRET DU CRAY.MH, REMI.C, COLIN.C, MORNEX.F, GERARD.JP. Qualité des dossiers de cancérologie : résultats d’une démarche qualité aux hospices civils de Lyon. Cancer /Radiother. 2000(4) : p 455-461. 59. HORO.K, KOFFI.N, KOUASSI.AB, N’GOM.AS, YOBOUE.JJ, AKA-DANGUY.EK. Le dossier médical en milieu africain CHU de Cocody : Audit clinique de dossiers médicaux au service de pneumologie. Gestion hospitalière. Octobre, 2003, pp : 634-636. 60. Abadou S. Elaboration d’un cahier des charges du dossier patient minimal commun. Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique. INAS 2006. 95