patronage laique de craponne - plc

Bulletin d’inscription
Séjour à : ORCIERES-MERLETTE du 26 février au 4 mars 2017
Cocher la case correspondante :
p Ski 7 à 10 ans
p Surf 7 à 10 ans
p Ski 11 à 13 ans
p Surf 11 à 13 ans
p Ski 14 à 18 ans
p Surf 14 à 18 ans
Pièces à joindre :
ü 1 photo d’identité avec le nom et prénom au dos.
ü 3 enveloppes timbrées et libellées à votre adresse (format 11x22)
ü les bons vacances, chèques vacances (s’il y a lieu).
ü 1 certificat médical d’aptitude à la pratique du ski ou surf et à la vie en
collectivité (indispensable pour la licence !!).
ü 1 fiche sanitaire.
ü le règlement (encaissement la semaine précédant le départ).
Nom et prénom de l’enfant : ………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : ….…./…..…./………
Age :……………………………Sexe Fp
Mp
N° de téléphone DOMICILE :……………… ……………………TRAVAIL :……………..…………………….
@ MAIL :……………………………………………………………………………………………………………….
Personne à prévenir en cas de besoin :……………………………………………………………………………
N° de téléphone :……………………… Portable(s) :………………………………………………………………….
L’enfant est il adhérent au P.L.C 2016 / 2017 ?
p OUI
p NON
Si OUI nom de la Section : ………………………………………Licence n° …………………………….……….
Niveau de ski / surf :
p DEBUTANT(1)
L’enfant sait-il nager :
pOUI
p NON
p MOYEN
p BON
L’enfant doit-il porter un casque(2) : pOUI
Le P.L.C. se charge de la location du matériel :
p OUI
p NON
p NON
Si oui remplir la suite :
SKI
CHAUSSURES de SKI
pOUI è Taille de l’enfant:………...…….m Poids :….. ……..Kg
pOUI è Pointure de l’enfant :………………………….…
SURF
CHAUSSURES de SURF
pOUI è Taille de l’enfant:………………..m
pOUI è Pointure : …….. èp goofy (pied droit à l’avant)
èp régular (pied gauche à l’avant)
CASQUE
pOUI
p NON
(1) Pour les débutants en surf, protèges poignets obligatoire. (2) Le port du casque est vivement conseillé pour tous.
MONTANT DU SEJOUR :
REGLEMENT DU SEJOUR:
SEJOUR
ADHESION + LICENCE UFOLEP ski/surf
(3
740 €
CHEQUE
€
30 €
ESPECES
€
LOCATION CHAUSSURES de SKI
€
CARTE MRA
€
LOCATION SKI
€
BONS C.A.F
€
LOCATION SURF ET BOOTS
€
CHEQUES-VACANCES
€
LOCATION CASQUE
€
TOTAL :
LOCATION PROTEGES POIGNETS
€
(SURF UNIQUEMENT)
TOTAL :
€
VALIDATION
(3)
A modifier si option 1, 2 ou 3 choisie. Le Patronage Laïque de Craponne souscrit pour votre enfant dans le
cadre de la licence UFOLEP pour la saison 2016 / 2017(4), auprès de l’APAC, une assurance Multirisque
Adhérents/Association, pour les activités ski alpin, surf et autres activités neige. Elle comprend la garantie
« Responsabilité Civile » obligatoire, et la garantie de base de « Individuelle accident », voir le tableau cidessous.
Vous pouvez néanmoins souscrire une autre option de votre choix : (option 1, 2 ou 3), qui modifiera le prix de
l’adhésion PLC.
ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT
Nature des garanties
Frais de soins accident
Prothèse dentaire
Lunettes de vues et lentilles
Frais de secours et de
recherches
Prestations complémentaires (6)
Invalidité permanente :
- de 1 à 50%
- de 51% à 100%
Décès par accident
Prix de l’adhésion P.LC.
licence UFOLEP :
+
Plafond
Garanties de base
7.623 €
336 €
610 €
Plafond
CIP Option 1
7.623 €
336 €
610 €
Plafond
CIP Option 2
7.623 €
336 €
610 €
Plafond
CIP Option 3 (5)
7.623 €
336 €
610 €
3.049 €
3.049 €
3.049 €
3.049 €
458 €
1 525 €
1 525 €
1 525 €
30.490 € x taux
91.470 € x taux > 50%
Maximum 60.980 €
76.225 € x taux
228.674 € x taux >
50%
Maximum 152.450
€
76.225 € x taux
228.674 € x taux > 50%
Maximum 152.450 €
76.225 € x taux
228.674 € x taux > 50%
Maximum 152.450 €
7.623 €
15.245 €
30.490 € + 7.623 € au
conjoint
+ 3.812 € par enfant à
charge
(capital total maximum de
60.980 €)
7.623 €
30 €
52€
60€
51€
Je soussigné…………………………………………………….reconnais avoir été informé des garanties de base
proposées avec la licence et des possibilités de souscription de garanties complémentaires et j’en accepte
les conditions (7)
je souhaite souscrire l’option suivante :
r
CIP option 1
r
CIP option de base
CIP option 2
r
r
CIP option 3 (pour les mineurs)
Date et signature du licencié (ou si mineur, du représentant légal)
Signature OBLIGATOIRE, même si option de base choisie par défaut
er
(4) La saison 2016 / 2017 commence le 1 septembre 2016 et se termine le 31 août 2017
(5) L’option 3 est réservée aux mineurs n’exerçant pas une activité salariée et aux étudiants jusqu’à 25 ans fiscalement à charge
de leurs parents (option 1 ou 2 cependant accessible à ceux-ci).
(6) Prestations complémentaires : ces prestations compensent soit les pertes de salaire ou de revenus de accidenté (ou de ses
parents se rendant à son chevet pour les mineurs), soit les frais de garde ou d’assistance ou de rattrapage scolaire de la
victime.
(7) Détails des conditions disponibles sur le site www.plc-craponne.org rubrique « ski ».
IMPORTANT : Aux vues de nos engagements et réservations pour le bon déroulement du séjour (chalet, forfait,
assurance, bus, navette…), toute inscription engage le participant. En cas de désinscription pour raison
médicale, un certificat médical devra être fourni pour justifier d’un remboursement de la valeur totale du séjour
(hors assurance). En cas de désinscription pour toutes autres motifs, 30% de la valeur globale du séjour sera
retenue.