SNEC-CFTC BULLETIN D`ADHESION
Transcription
SNEC-CFTC BULLETIN D`ADHESION
Bulletin d’adhésion au Snec-CFTC à retourner avec votre règlement au Trésorier départemental Ces informations personnelles resteront évidemment confidentielles. Contactez-nous pour toute modification ultérieure. Ne renseignez pas les zones grisées. NOM : ………………………………………………… Prénom : ………………………………………………… Né(e) le : ……… / …… / ………… Dpt : REIMS Adresse : ………………………………………………………………………………………………… Nouvelle adhésion 2017 Renouvellement Code Postal : ……………………… Ville : ………………………………………………………… Tél. fixe : …… …… …… …… …… Reprise d’adhésion Tél. portable : …… …… …… …… …… Courriel* : ……………………………………………………………… Code INARIC : Elu(e) DP Elu(e) CE CHSCT __ __ __ __ __ __ * Pour recevoir les informations académiques et nationales vous concernant. Mon établissement / employeur (DUP : cocher DP et CE) Nom : …………………………………………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Dans l’établissement Mon profil professionnel Correspondant(e) RSS Délégué(e) syndical(e) Je suis enseignant(e) Statut : Responsabilités et mandats Snec Dpt Aca Echelle de rémunération : Président(e) Secrétaire Trésorier(e) Conseil AG CIDEC CDE CCMD CA Formiris CPR Contrat ou agrément définitif Contrat ou agrément provisoire D.A. ou suppléant(e) sans CDI D.A. ou suppléant(e) CDIsé(e) Fonctionnaire détaché(e) A temps partiel ou incomplet. Quotité : ……… / ……… 1er degré : 2nd degré : CA CIDEC CAE CCMA CAEC Instituteurs Professeurs des Ecoles MA AE Certifiés PLP Agrégés Bi-admissibles PEGC Echelon : ………… de la classe normale hors-classe PEPS PCEG CE EPS classe exceptionnelle 2nd degré : Discipline principale : ………………………………………………………… Autres(s) disciplines principale : ………………………………………………………… En : Responsabilités et mandats CFTC UL UD Président(e) Secrétaire Trésorier(e) Bureau Conseil S’il y a lieu : Conseiller(e) Prud’homme Défenseur Prud’homal(e) Conseiller(e) du salarié ASH UR LG LT LP BTS Chef d’établissement Je suis salarié(e) d’un OGEC Statut : Contrat : Employé(e) Agent de maîtrise Cadre CDI CDD Autre : ……………………………………………… A temps incomplet. Quotité : ……… / ……… Famille : Education et vie scolaire Fonctions : CAEN collège Services support ……………………………………………… Autres Autres fonctions : ……………………………………………………………………………………………… Convention collective : ……………………………………………………………………………………………… Je soussigné(e), ……………………………………………………………………………………………, déclare adhérer au Snec-CFTC et règle ma cotisation de ………………………… € calculée en fonction de mes ressources selon le barème joint et ouvrant droit à un crédit d’impôt de 66 %. Ci-joint, mon règlement : ___ chèques (dont le dernier doit être débité avant la fin de l’année civile). Prélèvement automatique (joindre le mandat de prélèvement SEPA et un RIB). A ………………………………………………, le ……… / …… / ………… Signature :