Programme pour les arts et les lettres Formulaire d`inscription pour

Programme pour les arts et les lettres
de l’Outaouais
Formulaire d’inscription pour les artistes
2017-2018
Conseil des arts et des lettres du Québec
Ville de Gatineau
MRC des Collines, MRC de la Vallée-de-la-Gatineau, MRC de Papineau, MRC de Pontiac
Soutien aux artistes et aux écrivains professionnels
Identité du demandeur
M.
Mme
Nom
Discipline artistique
Prénom
Spécialité ou domaine
Année de début de la pratique artistique
Sommaire
Titre
Résumé (30 mots)
Début (aaaa / mm / jj)
Fin (aaaa / mm / jj)
Votre projet nécessite-t-il l'utilisation de technologies numériques (excluant les outils de la
bureautique, tel le traitement de texte)?
Oui
Non
Caractéristiques du profil
Artiste ou écrivain ayant 35 ans ou moins à la date limite de l’inscription (veuillez indiquer votre date de naissance à la
section des statistiques à la fin de ce formulaire).
Financement
Montant demandé
$
Autres sources de revenus
Coût total
$
Contenu du dossier
Pour un dossier complet, une seule copie des pièces suivantes est requise :
Formulaire dûment rempli et signé.
Curriculum vitæ du demandeur, des artistes participants et des collaborateurs, s’il y a lieu.
Liste des participants (artistes participants, collaborateurs, pigistes, techniciens, etc.).
Dossier de presse (limite de 5 pages).
Confirmation écrite des artistes participants et des collaborateurs, s’il y a lieu.
$
Programme pour les arts et les lettres de l’Outaouais
Artistes
Matériel d’appui
Cinq exemplaires du matériel d’appui suivant, identifiés au nom du demandeur :
Pour le théâtre, les arts du cirque et les arts multidisciplinaires : une œuvre récente présentée sur DVD, disque compact ou une
compilation choisie d’une durée maximale de 15 minutes.
Pour la danse : un maximum de trois œuvres chorégraphiques totalisant au plus 15 minutes enregistrées sur DVD.
Pour la musique : un enregistrement récent, en studio ou en concert, de trois œuvres sur disque compact ou DVD.
Pour les arts numériques, les arts visuels, le cinéma et vidéo, les métiers d’art et la recherche architecturale : 15 images
numériques ou une compilation d’extraits choisis d’une durée maximale de 15 minutes présentées sur DVD ou disque compact.
Pour la littérature et le conte : extrait de manuscrit de 25 pages maximum. Une œuvre récente ou une compilation d’extraits choisis d’une
durée maximale de 15 minutes présentée sur DVD ou disque compact.
Description du matériel et des documents d’appui (titre, médium, année, dimension, durée, lieu public de diffusion, etc.).
Le matériel d'appui doit être présenté sur un support DVD et CD, lisible dans l'environnement Windows, au moyen d'un des logiciels ou plugiciels
suivants :
• Internet Explorer version 10 ou antérieure.
• Quicktime version 7.7 ou antérieure - format vidéo standard et audio standard de Macintosh (mov). Ne pas utiliser un format vidéo HD.
• Shockwave Player version 11.6 ou antérieure.
• Lecteur Windows Media version 12 ou antérieure.
• FlashPlayer version 13.0 ou antérieure.
• Acrobat Reader version 11 ou antérieure.
• VLC Media Player.
Pour la vidéo, les formats recommandés sont MPEG 1 à 4, MOV et AVI. Quant à l’audio, les formats MP3 et M4A sont suggérés.
Si les pièces et les documents d'appui ne peuvent pas être présentés en suivant les recommandations ci-dessus, veuillez communiquer avec la
personne responsable du programme.
Le candidat doit s'assurer que tous les documents parviennent intacts et dans un des formats appropriés. Les partenaires ne se tiennent pas
responsable de la perte ou des dommages pouvant résulter de l’envoi ou du retour des pièces jointes au dossier. Il est donc recommandé de ne
jamais fournir les originaux des pièces ou des documents d’appui à une demande.
L’envoi du dossier par courrier électronique n’est pas autorisé. Seul le formulaire original dûment signé par l’artiste est considéré comme valide.
Les demandes incomplètes ou déposées après la date limite d’inscription ne sont pas admissibles.
Sous réserve des dispositions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels
le CALQ et ses partenaires respectent la confidentialité des documents et des renseignements en leur possession ainsi que ceux qui leur ont été
transmis.
Un candidat qui change d’adresse après le dépôt de sa demande doit en informer le CALQ le plus tôt possible afin que la correspondance
puisse lui être expédiée à sa nouvelle adresse.
Outaouais
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FOOU (2017-01)
Programme pour les arts et les lettres de l’Outaouais
Artistes
Description du projet
Cocher le ou les objectifs généraux correspondants au projet soumis. Pour les identifier, veuillez vous référer au texte du programme.
1
2
3
4
5
Cocher le ou les objectifs spécifiques correspondants au projet soumis. Pour les identifier, veuillez vous référer au texte du programme.
1
2
3
Décrire le projet pour lequel une aide financière est demandée en identifiant de quelle façon il répond aux objectifs du programme (maximum
500 mots).
Outaouais
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FOOU (2017-01)
Programme pour les arts et les lettres de l’Outaouais
Artistes
Budget détaillé
Fournir le budget détaillé et équilibré précisant l’ensemble des dépenses et des sources de revenus du projet. Le montant accordé ne peut
représenter plus de 80 % du financement total du projet.
Revenus
Programme pour les
arts et les lettres
Partenaire numéro 1
Partenaire numéro 2
Partenaire numéro 3
Commandite
Revenus autonomes
Total
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Max. %
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80 %
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Dépenses
Frais de création X mois
Honoraire X pers X
mois/jour/semaine
Location d’équipement
Matériaux
Frais de déplacement X
distance
Frais de promotion
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100 %
Total
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Commentaires :
Outaouais
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FOOU (2017-01)
Programme pour les arts et les lettres de l’Outaouais
Artistes
Échéancier
Décrire les étapes de réalisation du projet (maximum 500 mots).
Outaouais
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FOOU (2017-01)
Programme pour les arts et les lettres de l’Outaouais
Artistes
Résumé des dernières activités de diffusion
Nature de l’activité
Lieu de diffusion
Date de réalisation
Démarche artistique
(Maximum 500 mots.)
Outaouais
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FOOU (2017-01)
Programme pour les arts et les lettres de l’Outaouais
Artistes
Confirmation du partenaire
Je confirme avoir pris connaissance du projet et je certifie, en toute bonne foi, que les renseignements fournis sont exacts.
Nom de l’organisme partenaire
M.
Mme
Prénom et nom du responsable
Adresse
Appartement
Numéro de téléphone (bureau)
( ) , poste
Courrier électronique
Numéro de téléphone (autre)
( ) -
Site Web
Ville
Province
Code postal
Signature du responsable
Description de l’engagement
Identifier l’engagement financier ou la valeur monétaire de l’offre de services du partenaire (espaces de travail, matériaux, personnel
spécialisé, équipements ou autres), s’il y a lieu (maximum 500 mots).
Outaouais
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FOOU (2017-01)
Programme pour les arts et les lettres de l’Outaouais
Artistes
Cette page demeure confidentielle et sera retirée lors du processus d’évaluation.
Engagement et consentement
Numéro d’identification
Afin d’éviter toute erreur administrative concernant l’identité d’un individu qui s’inscrit à une demande de bourse, le
CALQ vous demande de fournir les 6e, 8e et 9e chiffres de votre numéro d’assurance sociale (NAS). Veuillez remplir
les cases correspondantes.
Nom et prénom
M.
Mme
(en caractères d’imprimerie)
Adresse municipale
XXX - XX__ - X__ __
No
Rue
Appartement
Adresse postale (si différente de l’adresse municipale)
Ville
Province
Code postal
No
Ville
Province
Code postal
Rue
Appartement
*** ***-****
Numéro de téléphone (indiquez l’indicatif régional)
Courrier électronique
*** ***-****
Numéro de téléphone (travail)
Site Web
Consentement
Advenant l'obtention d'une bourse pour la réalisation d’un projet, je soussigné(e) consens à ce que le CALQ transmette à la Société de
télédiffusion du Québec (Télé-Québec) les renseignements nominatifs suivants : mon nom, mon adresse civique, mon numéro de téléphone,
mon adresse courriel, le titre et la description de mon projet et la date prévue de sa réalisation. Ces renseignements seront fournis à TéléQuébec dans le but de favoriser une meilleure promotion, à la télévision ou sur le web, des activités artistiques et littéraires soutenues par le
CALQ dans toutes les régions du Québec. Ainsi, je consens également à ce qu'un(e) représentant(e) de Télé-Québec communique directement
avec moi en vue de promouvoir mon projet dans la mesure où celui-ci est sélectionné par le télédiffuseur.
Oui
Non
J’ai demandé une autre bourse pour le même projet
Oui
Non
Si oui, à quel organisme ?
Nom du programme
Date d’inscription
Engagement
Conformément aux conditions générales d’admissibilité du programme, je déclare :
•
Être citoyen canadien ou résident permanent au sens de l’article 2 (1) de la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés.
•
Résider habituellement au Québec et plus particulièrement dans la région concernée depuis au moins 12 mois.
En déposant cette demande de bourse au CALQ, je consens implicitement à ce que les membres du comité de sélection aient accès aux
renseignements personnels ou confidentiels qui me concernent, tels qu'ils sont définis par la Loi sur l'accès aux documents des organismes
publics et sur la protection des renseignements personnels, dans la mesure où ces renseignements sont nécessaires à l'exercice de leurs
fonctions.
J'autorise le CALQ à faire les vérifications nécessaires auprès des autres subventionneurs pour s’assurer que les sommes accordées dans le
cadre de cette demande ne couvrent aucune dépense reliée à un projet déjà soutenu dans le cadre d’un programme d’un autre organisme, quel
qu’il soit.
Si mon projet est sélectionné et qu’une bourse m’est accordée, j’accepte que les partenaires financiers du programme présentent une brève
description de mon projet, s’il y a lieu, lors de l’annonce de l’aide financière.
Oui
Non
J’accepte les règles telles que stipulées dans le programme et je conviens de respecter la décision des partenaires financiers qui est finale et
sans appel.
Je m’engage à fournir un rapport détaillé d’utilisation de la bourse dans les trois mois suivant la réalisation du projet.
Je certifie, en toute bonne foi, que les renseignements fournis sont exacts et que je n’ai omis aucun fait essentiel.
Signature
Outaouais
Date
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FOOU (2017-01)
Programme pour les arts et les lettres de l’Outaouais
Artistes
Renseignements généraux aux fins de statistiques seulement
Merci de remplir ce questionnaire qui sert à établir le portrait socioéconomique des artistes et à mieux répondre à leurs besoins.
Ces données recueillies à des fins statistiques resteront confidentielles et seront retirées du dossier lors du processus d’évaluation.
Caractéristiques démographiques
Nom et prénom
(en caractères d’imprimerie)
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
M.
Mme
Langue maternelle
Français
Anglais
Autre (précisez)
Lieu de naissance
Québec
Autre province
Autre pays (précisez)
À quel groupe ethnoculturel appartenez-vous ?
Français
Anglais
Autochtone
Autre (arabe, chinois, etc.). Précisez
Caractéristiques professionnelles
Occupation principale (cochez une seule case)
Artiste et écrivain professionnel
Quelle formation en art possédez-vous ?
Enseignant(e)
Lieu de formation
Québec
Autre province
Diplôme universitaire
Diplôme d’un cégep ou l’équivalent
Diplôme d’une institution publique (conservatoire, etc.)
Diplôme ou certificat d’une école d’art privée
Stage d’apprentissage avec un ou des artiste(s) reconnu(s)
Autre formation en art (précisez)
Autodidacte
Au cours des trois dernières années, avez-vous participé à des stages de perfectionnement ?
Québec
Autre province
France
Autre
Autre pays
Oui
États-Unis
Non
Oui
Non
Autre pays (précisez)
Au cours des trois dernières années, avez-vous reçu des bourses ?
CALQ
Conseil des arts du Canada
Autre (précisez)
Au cours de la dernière année, dans quelle catégorie se situe votre revenu ?
Moins de 20 000 $
De 20 000 $ à 29 999 $
De 30 000 $ à 39 999 $
40 000 $ et plus
Quelle proportion représentent vos activités artistiques dans l’ensemble de vos revenus ?
Moins de 25 %
De 25 % à 49 %
De 50 % à 74 %
75 % et plus
Au cours des trois dernières années, vos œuvres ont-elles été diffusées à l’extérieur du Québec ou avez-vous participé au
rayonnement d’œuvres québécoises à l’extérieur du Québec ?
Oui
Non
Autre province
France
États-Unis
Autre pays
La forme masculine utilisée dans ce document désigne autant les femmes que les hommes.
Outaouais
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FOOU (2017-01)