pet kinésithérapie du sport

MÉDECINE
PET KINÉSITHÉRAPIE DU SPORT
FRACTURES DE LA SCAPULA
premières côtes est de règle, à la recherche
d’un syndrome omo-cléïdo-costal. Dans ce
contexte traumatique, il faut aussi systématiquement vérifier l’intégrité du nerf du grand
dentelé (absence de scapula alata).
Jean-Claude CHANUSSOT*, Aude QUESNOT**
Les fractures articulaires de la glène, qui
associent une contusion cartilagineuse et un
déplacement ou une marche d’escalier intraarticulaire importante, peuvent être source de
raideur de l’épaule, et leur évolution peut se
faire vers une arthrose gléno-humérale.
** Kinésithérapeute cadre de Santé
Fondation A. de Rothschild, Chantilly (60)
** Kinésithérapeute cadre de Santé
Centre hospitalier de Gonesse (95)
1- SE RAPPELER
Les fractures de la scapula, rares, relèvent le
plus souvent d’un mécanisme violent par choc
direct et touchent volontiers les adultes jeunes
et sportifs. Elles se divisent en fracture du
corps de l’omoplate et en fracture de l’angle
supéro-latéral (fig. 1 et tableau 1).
Les fractures les plus délicates sont les fractures
articulaires (fracture de la glène de la scapula ou
fracture du col anatomique) ou les fractures
juxta-articulaires du col chirurgical qui sont susceptibles de modifier l’orientation de la glène.
Les fractures de l’apophyse coracoïdienne et
de l’acromion, lorsqu’elles sont déplacées,
atteignent l’architecture de la voûte acromio-
coracoïdienne et peuvent compromettre l’avenir de la coiffe des rotateurs.
Les fractures du corps de l’omoplate, même si
elles sont comminutives, consolident toujours
rapidement et sans séquelle fonctionnelle.
Il n’est pas rare que la prise en charge massokinésithérapique s’étende sur une période
allant de 3 à 4 mois.
2- LES PIÈGES
En cas de mécanisme traumatique lié à une
compression latéro-médiale de l’épaule, la
vérification de l’intégrité de la clavicule et des
Les fractures articulaires du col chirurgical
déplacent en bloc la surface articulaire glénoïdienne. Ce changement d’axe articulaire induit
une limitation qu’il est inutile de vouloir combattre en rééducation : limitation de la rotation latérale en cas de déplacement antérieur ou d’abduction en cas de bascule inférieure, par exemple.
Les fractures de l’écaille de l’omoplate sont
en général peu déplacées ; ceci est dû à la
contention musculaire assurée par le sousscapulaire et les muscles de la fosse sous-épineuse qui sont plaqués contre l’écaille. Il faut
néanmoins se méfier de douleurs persistantes
au cours de l’élévation qui peuvent être liées
à une esquille osseuse irritant l’espace omoserratique et peuvent conduire à l’indication
d’une ablation chirurgicale (fig. 2).
Les fractures de l’acromion doivent être
rééduquées avec prudence : pour ne pas
déplacer la fracture, il faut être vigilant au
cours des mouvements d’élévation du bras audessus de 90°, et ne solliciter ni le deltoïde ni
le trapèze supérieur.
© D.R.
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T RAUMATOLOGIE ,
▲ Figure 1
Fracture de la scapula : fracture de la glène (1) et du col anatomique (2),
fracture du col chirurgical (3), du pilier et du corps (4), fracture de l’acromion (5),
de l’apophyse coracoïde (6) et de l’angle inférieur (7)
Fractures de l’angle supéro-latéral
Fractures
intra-articulaires :
– fracture de la glène ;
– fracture du col
anatomique.
Fractures juxtaarticulaires :
– fracture du col
chirurgical.
▲ Tableau 1
Classification des fractures de l’omoplate
Fractures du pilier
latéral
Fractures du corps
• Fracture de l’écaille
• Fracture des angles
• Fracture de l’acromion
• Fracture de la coracoïde
Figure 2 ▲
Cette reconstitution 3D montre une fracture ▲
de l’écaille de l’omoplate avec fragment ▲
en forme de spicule s’interposant ▲
dans l’espace omo-serratique ▲
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4- EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES
Des clichés de l’épaule de face et de profil sont
systématiquement réalisés. En cas de fracture
de la glène, des profils axillaires permettent de
préciser la topographie du trait de fracture et
son caractère déplacé ou non.
▲ Figure 3
À plus long terme, la modification architecturale de la voûte acromiale peut engendrer une
épaule conflictuelle ; il faut par conséquent
rééduquer précocement le sujet aux techniques de recentrage actif et surveiller l’apparition d’une tendinopathie du supra-épineux.
Les fractures de l’apophyse coracoïde sont
rares mais difficiles à diagnostiquer. Elles
accompagnent le plus souvent une avulsion
des ligaments coraco-claviculaires ou une fracture de la clavicule, dont la symptomatologie
masque la fracture coracoïdienne.
L’atteinte du nerf sus-scapulaire, dans les fractures de la base, doit être recherchée mais
demeure exceptionnelle.
Au traitement orthopédique fait suite une rééducation qui devra s’abstenir de solliciter le petit
pectoral, le court biceps et le coraco-brachial.
La complication essentielle est la pseudarthrose qui ne semble pas avoir de retentissements fonctionnels.
o
Si les conséquences immédiates d’une fracture de la scapula semblent minimes, il n’en
est pas de même des suites à long terme. En
effet, sur le plan rééducatif, et ce quel que soit
le siège de la fracture scapulaire, une attention
toute particulière doit être portée à la restauration de la cinétique de la scapula dans les
différents mouvements de l’épaule car il existe
une relation directe entre une dyskinésie scapulaire et les pathologies gléno-humérales.
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Des clichés comparatifs, centrés sur les tubérosités, complètent le bilan d’imagerie.
Figure 4 ▲
L’atteinte du nerf du grand dentelé
se traduit par une scapula alata.
Au cours de l’élévation du bras, la scapula
bascule en sonnette interne à l’origine
soit d’une épaule douloureuse par conflit
antéro-supérieur, soit d’une instabilité
antéro-inférieure
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© D.R.
© D.R.
Un scanner est de règle avant de préciser la
conduite du traitement.
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L’existence d’une cyphose dorsale raide ▲
modifie l’orientation de la glène. ▲
Au cours de l’élévation du bras, la scapula ▲
ne possède pas une bascule postérieure ▲
suffisante, ce qui peut être à l’origine ▲
soit d’une épaule douloureuse par conflit ▲
antéro-supérieur, soit d’une instabilité ▲
antéro-inférieure ▲
Les dyskinésies scapulaires sont définies
comme étant une altération de la position ou
des mouvements normaux de la scapula lors
des mouvements scapulo-huméraux.
Cette altération du placement scapulaire peut
prendre deux formes qui sont l’une et l’autre
délétères : soit la scapula n’est pas assez stabilisée, comme c’est le cas dans le tableau caricatural de paralysie du grand dentelé (fig. 3), soit,
au contraire, elle n’est pas assez mobile (fig. 4).
Cette dyskinésie scapulaire, avec dysharmonie
du rythme scapulo-huméral, induit une compensation gléno-humérale pouvant engendrer
à terme soit une épaule conflictuelle, soit une
épaule douloureuse et instable.
3- RAPPEL CLINIQUE
Les fractures du corps de l’omoplate sont souvent isolées et l’impotence fonctionnelle est
très variable.
À contrario, les fractures articulaires ou juxtaarticulaires entraînent une impotence fonctionnelle majeure sur un tableau d’épaule
traumatique aiguë.
Le patient se présente avec l’attitude caractéristique des traumatisés du membre supérieur,
un hématome d’apparition retardée à la face
latérale du thorax, et une mobilité active le
plus souvent impossible associée à de vives
douleurs.
5- PRINCIPES
DE TRAITEMENT
Le traitement instauré dépend, en dehors du
type de fracture, de l’âge et des besoins spécifiques à chaque patient.
Pour une fracture articulaire chez un patient
jeune, c’est la restitution ad integrum des rapports anatomiques qui prime.
Chez un patient âgé, l’objectif est d’obtenir
une épaule indolore et fonctionnelle, en prévenant l’apparition d’une épaule conflictuelle.
Les modalités de prise en charge sont résumées dans le tableau 2.
6- RÉÉDUCATION
DES FRACTURES
DE LA SCAPULA
Généralités
La consolidation des fractures de l’omoplate
est obtenue en 30 à 45 jours.
Le sujet bénéficie d’un traitement antalgique à
la demande.
La rééducation est prescrite précocement pour
limiter l’enraidissement de l’articulation
gléno-humérale et récupérer le plus rapidement possible une épaule fonctionnelle, mobile et indolore.
Une attention particulière doit être portée à l’éviction des dyskinésies scapulaires, grâce à :
– la libération des articulations sterno-costoclaviculaire, acromio-claviculaire et omo-serrato-thoracique ;
– l’étirement et la tonification des muscles guidant la cinétique scapulaire : grand dentelé,
rhomboïdes, trapèzes, omo-hyoïdien, petit
pectoral, etc. ;
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T RAUMATOLOGIE ,
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Pathologie
Traitement
Fractures du corps Fracture de l’écaille
Traitement fonctionnel avec la mise en place
d’une écharpe et d’un coussin d’abduction 15 jours
Fracture des angles
Traitement fonctionnel avec une écharpe antalgique
quelques jours
Fracture de la coracoïde
et de l’acromion :
– non déplacées ;
– déplacées.
Fractures
de l’angle supérolatéral
Traitement fonctionnel ou orthopédique 15 jours
avec un coussin d’abduction
Traitement chirurgical par vissage
Non déplacée
Traitement fonctionnel avec la mise en place
d’une écharpe et d’un coussin d’abduction 21 jours
Déplacée de la glène
ou du col anatomique
Traitement fonctionnel avec la mise en place
d’une écharpe et d’un coussin d’abduction 21 jours
Déplacée du col chirurgical
ou du pilier latéral
Traitement orthopédique avec la mise en place
d’une attelle thoraco-brachiale, d’abduction 45 jours
Traitement chirurgical
▲ Tableau 2
Protocole général de traitement des fractures de l’omoplate
– la mobilisation passive ou active de la scapula dans tous ces degrés de liberté (fig. 5) ;
– la réharmonisation du rythme scapulohuméral et son intégration dans les gestes
fonctionnels du complexe de l’épaule.
Les spécificités de la rééducation en fonction
de la topographie de la fracture sont résumées
dans le tableau 3.
– réaliser une levée de sidération musculaire
des muscles s’insérant sur la scapula ;
– sevrer progressivement le patient de sa
contention à partir de J15 ;
– renforcer la musculature de l’épaule mais
toujours dans un objectif fonctionnel et de
réharmonisation du rythme scapulo-huméral.
Principes
Rééducation d’une fracture
de l’écaille de l’omoplate
traitée par écharpe
Objectifs
– Diminuer les douleurs et les contractures de
défense ;
– éviter la macération du creux axillaire et les
lésions cutanées ;
– lutter contre l’attitude caractéristique des
traumatisés du membre supérieur ;
– prévenir l’enraidissement de l’articulation
gléno-humérale et du coude ;
– débuter l’apprentissage du recentrage actif
de l’épaule ;
– entretenir, puis libérer les articulations
sterno-costo-claviculaire, acromio-claviculaire et omo-serrato-thoracique ;
– Doser la rééducation en fonction des réactions algiques du patient ;
– surveiller les signes précurseurs d’une capsulite, voire d’un syndrome douloureux
régional complexe de type 1 (SDRC) ;
Figure 5 ▲
Mouvement du scapulum ▲
Sonnette interne (1) et externe (2), bascule ▲
antérieure (3) ou postérieure (4) autour ▲
d’un axe transversal, translation interne (5) ▲
ou externe (6), translation inférieure (7) ▲
ou supérieure (8), bascule postérieure (9) ▲
ou antérieure (10) autour d’un axe vertical. ▲
L’association de mouvements numérotés ▲
d’un chiffre pair correspond à une ▲
abduction dans le plan physiologique ▲
(trait plein sur la figure) ▲
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– surveiller l’apparition des signes de phlébite
du membre supérieur ;
– débuter les mobilisations passives et actives-aidées de la scapula sur le gril thoracique dès J15 ;
– insister sur un travail fonctionnel ;
– réaliser une cryothérapie systématique de
l’épaule, à raison de trois fois par jour.
Techniques (tableau 4)
Indexation Internet :
Épaule
Fracture
Sport
Pathologies
Principes du traitement masso-kinésithérapique
Fracture
de l’écaille
et des angles
• Travail précoce des gestes fonctionnels dans la limite des douleurs
• Insister sur le recentrage passif et actif de la tête humérale
• Débuter les mobilisations passives de la scapula sur le gril thoracique dès J15
• Proscrire jusqu’à J30 le renforcement des muscles s’insérant sur la zone fracturée
(grand dentelé, sous-épineux, grand rond...) et privilégier jusqu’à cette date
un travail en poutre composite
Fracture
de l’apophyse
coracoïde
• Mobiliser précocement toutes les articulations du complexe de l’épaule
• Ne pas solliciter les muscles s’insérant sur l’apophyse coracoïde, coraco-biceps
et petit pectoral, avant J30
• Éviter avant J30 les mouvements combinés de flexion, adduction horizontale
et rotation médiale de la gléno-humérale
• Proscrire le port de charge avant J30
Fracture
de l’acromion
• Mobiliser précocement toutes les articulations de l’épaule et ne pas dépasser 80°
d’abuction avant J30
• Favoriser le recentrage passif et actif de la tête humérale
• Proscrire avant J30 le travail du deltoïde, le travail du trapèze, le port de charge
et l’impaction sous-acromiale
Fracture
de la glène
et du col
de l’omoplate
• Privilégier le travail fonctionnel précoce
• Insister sur le recentrage actif au cours des gestes fonctionnels
• Favoriser la récupération des amplitudes articulaires du complexe de l’épaule
• Proscrire toute compression dans l’axe de la glène et toute mobilisation
spécifique forcée avant J45
• Surveiller les signes précurseurs d’une capsulite ou d’un syndrome douloureux
régional complexe de type 1
Tableau 3 ▲
Principes de rééducation spécifiques en fonction de la topographie du trait de fracture ▲
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T RAUMATOLOGIE ,
Éducation du patient
• Expliquer au patient l’absence de risque de déplacement secondaire et l’intérêt de l’écharpe qui a un rôle antalgique mais pas
contentif : l’écharpe peut être enlevée à volonté dans la journée et son sevrage doit être aussi précoce que possible pour éviter une
capsulite.
• Demander au sujet de réaliser seul dans la journée :
– des mobilisations infra-douloureuses et de faible amplitude du moignon de l’épaule ;
– des mouvements du rachis cervical, du coude, du poignet et de la main ;
– une ventilation abdomino-diaphragmatique mais aussi costale.
• Réaliser une cryothérapie pluriquotidienne.
• Prendre des antalgiques à la demande.
• Bien nettoyer et sécher le creux axillaire et le garnir d’un pansement américain pour éviter toute macération du creux axillaire.
Trophique et antalgique
• Massage décontracturant de la nuque, du rachis dorsal, de l’épaule, en insistant sur les contractures des sterno-cléïdo-mastoïdiens,
des trapèzes, de l’angulaire, des fixateurs des omoplates, du petit et du grand pectoral, et des fléchisseurs du coude.
• Drainage lymphatique manuel et pressothérapie du membre supérieur.
• Cryothérapie pluriquotidienne sur l’épaule.
• Éventuellement, application de chaleur sur les contractures en regard de la nuque.
Myo-aponévrotique
• Étirement doux des muscles contracturés ou rétractés, en insistant sur le trapèze supérieur, les aponévroses cervicales et clavipectoro-axillaires, l’angulaire de la scapula, les fixateurs des omoplates, les pectoraux.
• Exercices ventilatoires basés sur une expiration lente et filée, omoplates serrées pour étirer progressivement le grand dentelé.
• Étirement doux du muscle omo-hyoïdien, et mobilisation de l’os hyoïde.
Articulaire
• Mobilisations actives différenciées, puis combinées du rachis cervical, dorsal et lombaire.
• Mobilisations douces actives-aidées ou passives du coude, de l’avant-bras, du poignet et des doigts, à l’inverse de l’attitude
spontanée, c’est-à-dire vers l’extension du coude, la supination de l’avant-bras, l’extension, l’inclinaison radiale du poignet et
l’extension des doigts de manière analytique, puis combinée.
• Mobilisations passives spécifiques des articulations sterno-costoclaviculaire, acromioclaviculaire et de la première côte en glissement, bâillement, rotation, décompression
(fig. 6, 7 et 8).
• Mobilisation globale passive et active du moignon de l’épaule, en insistant sur les
mouvements de la scapula en sonnette interne et en abaissement pour ouvrir l’angle
omo-huméral (fig. 9), puis en anté et rétroposition, élévation-abaissement, puis
circumduction (fig. 10).
• Mobilisations globales actives-aidées et
passives de la gléno-humérale en
élévation dans le plan de la scapula et
des gestes fonctionnels (main-bouche,
main-épaule opposée).
© D.R.
Techniques
Figure 6
© D.R.
Mobilisation sterno-claviculaire (1)
et sterno-costale (2)
Figure 10
© D.R.
© D.R.
Figure 7
Mobilisation costo-vertébrale
de la 1ère côte et du rachis cervical :
traction et rotation du rachis cervical
associées à l’inspiration (1), suivies
d’une mobilisation costo-vertébrale
au cours de l’expiration (2)
Figure 9
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Dominantes
Figure 8
Mobilisation acromio-claviculaire (1)
en position de décompression (2)
Travail d’abaissement actif
de la clavicule avec esquive de l’appui
supérieur (1), augmentation de l’appui
inférieur (2) et sollicitation manuelle
du faisceau supérieur du grand pectoral (3)
Mobilisation active
de l’unité omo-claviculaire
1- Abaissement
2- Rétroposition
3- Mouvement correspondant
à l’extension fonctionnelle
4- Élévation
5- Antéposition
6- Mouvement correspondant à l’élévation
fonctionnelle
7- Circumduction
Musculaire
• Levée de sidération des muscles cervico-scapulaires à partir de chaînes d’irradiations controlatérales.
• Travail du recentrage actif en chaîne fermée.
• Travail des muscles moteurs de la scapula contre résistance manuelle dosée.
• Travail en poutre composite de tout le membre supérieur.
Neuromusculaire
• Correction de l’attitude spontanée :
– prise de conscience de l’attitude en cyphose en enroulement des épaules ;
– apprentissage du relâchement des muscles contracturés ;
– apprentissage et automatisation de la position corrigée.
• À la cédation des douleurs : réharmonisation du rythme scapulo-huméral en analytique dans le plan de l’élévation fonctionnelle, puis
au cours d’exercices dérivés des gestes de la vie quotidienne avec notion de cible et d’intention d’action, tout d’abord soit en
suspension en pouliethérapie, soit en balnéothérapie, puis de manière libre et, enfin, contre résistance.
Fonctionnelle
• Relaxation neuromusculaire associant une ventilation abdomino-diaphragmatique et costale en position assise confortable, puis en
latérocubitus, puis en décubitus, et des techniques d’imagerie mentale au cours desquelles le sujet doit visualiser :
• – soit des mouvements d’élévation harmonieux de son membre supérieur ;
– soit des activités gestuelles courantes en imaginant ou en ressentant le contexte (objets, couleurs, odeurs).
• À la cédation des douleurs, la consolidation étant acquise :
• – apprentissage d’exercices de stretching du membre supérieur et du tronc en vue d’étirer le grand dentelé, les fixateurs de la scapula,
les muscles extenseurs-adducteurs-rotateurs médiaux de l’épaule et les fléchisseurs et rotateurs du tronc ;
• – exercices gymniques variés de renforcement musculaire et de réentraînement à l’effort : machine à ramer, ergomètre pour les
membres supérieurs, pompes, etc.
Tableau 4 ▲
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