les oubliés des vacances à la rochelle

 LES OUBLIÉS DES VACANCES À LA ROCHELLE -­‐ FICHE D'INSCRIPTION 1 Nom et Prénom du propriétaire:
Adresse :
Date de naissance :
N° de Tel :
@mail :
Nom de votre association :
Nom et prénom du Skipper :
Date de naissance :
N° de mobile :
@mail :
Nom du bateau
Type
Chantier
Longueur HT
:
:
:
:
Maître bau :
TE :
Nombre de personnes autorisées à bord (voir plaque constructeur) :
Nombre d'équipiers prévus pour cette sortie :
N° MMSI :
Description du matériel de sécurité à bord :
Nombre de gilets, à bord :
Je déclare le bateau participant (nom du bateau : ..................) en bon ordre de route et susceptible
de supporter un vent de force 4 dans le pertuis...
SIGNATURE :
Votre inscription ne pourra pas être prise en considération si nous n'avons pas reçu votre
attestation d'assurance de l'année en cours.
Vous devrez nous renvoyer ces deux documents comprenant votre signature par Courrier :
Patrice Ney Maud Fontenoy Fondation Capitainerie des Minimes 17000 La Rochelle
Ou par mail : [email protected]