Dossier de candidature
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Dossier de candidature
Date de dépôt : ........ /…… /……… Nom du COP 1 : ………………………………………… TampoN du CIO RENTREE 2016 Dossier de Candidature Préparation à un diplôme en 1 an ♦ Pièces à fournir : ► Cette fiche complétée ► Copie de l’entretien de situation (ES) ► Copie du dernier relevé de notes de Bac ou des derniers bulletins scolaires Nom :………………………..…………. Prénom : ………………………… Date de naissance : …../…./….... Lieu de naissance : …………..………………… Age : ...................... Portable : …./…./…./..../.... portable responsable :…./…./…./…../….. Adresse Personnelle du candidat : ............................................................................................ ……………………………………………………..………………………………………………..…... Mail candidat : …………………………………….@…………..…………………………… Mail responsable légal : …………………… …….@........................................................ Nom et adresse des parents ou responsable légal, si différents : ……..…………………..……. ………………………………………………………………………………..……………………..…... …………………………………………………………………………………………………….…..… ► Série d’origine et spécialité:……………………………… ► Nombre d’échecs à l’examen : 1 2 3 ► Dernier établissement fréquenté : …………………………………………………………………. ► Formation envisagée : (cocher votre choix et par ordre de priorité) Re-préparation du même examen Bac GT Lycée François Couperin Fontainebleau Bac GT Lycée jean Moulin Torcy Bac Pro du Bâtiment Bac Pro Tertiaire Bac Pro Industriel Lycée Benjamin Franklin Lycée Benjamin Franklin Lycée Benjamin Franklin La Rochette La Rochette La Rochette Préparation d’un nouvel examen Bac Pro Commerce CAP Agent de sécurité Lycée Antonin Carême Lycée Frédéric Joliot-Curie Savigny le Temple Dammarie-les-Lys ► Seriez-vous intéressé(e) par l’internat* ? □ Oui □ Non ► Exercez-vous une activité professionnelle ? □ □ □ Oui □ Non Si oui, laquelle : …………………………………………………………………………….. Cette activité est-elle Permanente À temps partiel □ □ Ponctuelle À temps complet ► Activités extra-scolaires : □ oui □ non Laquelle ou lesquelles :…………………………………………………………..……………….… ………………………………………………………………………………………………………….. ► Observations sur la situation familiale : ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ► Décrivez en quelques mots votre motivation (repasser le bac, objectifs poursuivis,…) : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Document à retourner dans les plus brefs délais Au CIO de ………………………………… * sous réserve de possibilité