Demande de location

Cette demande ne vaut pas contrat. Le service mobili’cycle vous confirmera la disponibilité du vélo aux dates souhaitées ainsi que la date de retrait du vélo. Une demande par vélo. Merci. RESERVE A MOBILI’CYCLE CADRE N° du vélo : ………………………………………………………………… Date de location : du __ __ / __ __ / __ __ __ __ au __ __ / __ __ / __ __ __ __ Date de retour à l’agence : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Coordonnées de l’utilisateur Civilité :  M.  Mme Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………… Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date de naissance : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… CP : __ __ __ __ __ Ville : ………………………………………………………………………………………………………..…………….. Tél. : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __ Tél. portable : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __ Email : ………………………………………………………………………………………………………………………… Choisissez l’option qui vous convient et indiquez le montant dans la case blanche du tableau ci-­‐dessous TARIFS CHOIX LOCATION DE VÉLOS 1 mois Tarif plein 10€ Tarif réduit* 8,50€ ………. € 3 mois 25€ 21€ ………. € (DEPOT GARANTIE 200€)* 6 mois 45€ 38€ ………. € VELOS A ASSISTANCE 1 mois ELECTRIQUE 30€ 25,50€ ………. € 80€ 68€ VELOS CLASSIQUES (DEPOT GARANTIE 700€)* SACOCHES DOUBLES 3 mois 3 mois 7€ ………. € 6 mois 10€ ………. € TOTAL À PAYER PRET DE CASQUE ………. € ………. € LOCATION D'ACCESSOIRES 4€ 1 mois Dates souhaitée OUI NON .………. € Tarifs réduit (-­‐15%) sur présentation d’une carte étudiant, une mobili’carte ou d’une attestation d’entreprise ayant mis en place un Plan de Déplacements Entreprise (PDE) conventionné *Le dépôt de garantie est exigé au moment du retrait du vélo par carte bancaire. Cette somme n’est encaissée qu’en cas de : dégradation, perte, vol ou non restitution du vélo. Le mode de règlement  Chèque (ordre Trésor Public) : total de la location (hors garantie) Les documents à fournir PIECES OBLIGATOIRES  Pièce d’identité  Justificatif de domicile  Carte bancaire (pour le dépôt de garantie) DOCUMENTS FACULTATIFS (TARIF REDUIT)  Carte étudiant  mobili’carte  Justificatif de mise en place d’un PDE conventionné Merci de renvoyer ce document avec les photocopies des pièces justificatives et le chèque de la location à l’ordre du Trésor Public à : Mobili’cycle – 13, rampe d’Aguesseau – 16000 ANGOULEME – Le versement de la caution vous sera demandé lors du retrait du vélo (carte bancaire non débitée)  Je déclare avoir pris connaissance des Conditions Générales d’Accès et d’Utilisation des vélos mobili’cycle  Je déclare avoir une assurance responsabilité civile Signature précédée de la mention « lu et approuvé » Fait à : ………………………………………………………… Le : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Mobili’cycle 13, rampe d’Aguesseau 16000 Angoulême Site internet : www.mobilicycle.fr Tél : 05.45.90.95.91 / Mail : [email protected]