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Bulletin d'inscription
1 bulletin par participant
BLISS
Ecole de surf de Martinique
Cours - stage - location
Surf - bodyboard - SUP
Informations Personnelles
Nom :
Prenom :
Date naissance :
Adresse :
Telephone :
Email :
Niveau de surf :
Cours
Formule :
Date/heure :
Arhes :
Paiement final :
Personne a prevenir en cas d'accident
Nom :
Prenom :
Tel fixe :
Filiation :
Tel portable :
Problemes medicaux a signaler :
Autorisation parentale et decharge
Je soussigne
autorise
a suivre les activites decrites sur ce
bulletin. Je certifie qu'elle / il est medicalement apte a la pratique sportive et sait nager. En
consequence, je degage Bliss de toute responsabilite en cas d'accident lui survenant, ou
provoque par suite de son eventuelle inaptitude physique ou medicale ou non respect des
consignes du moniteur. Je declare avoir pris connaissance des informations de la page
"conditions et reglement".
Fait a :
Le :
Signature :