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Dossier
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- Pour que la santé
soit accessible à tous
9
- Les remboursements
de la mutuelle
10
-Votre mutuelle et vous :
une relation de confiance
Il est parfois difficile de comprendre le fonctionnement
des mutuelles, les termes employés, les avantages respectifs,
les remboursements… ou de choisir entre toutes les offres,
les garanties, les options…
Pourtant, avec le désengagement progressif de la Sécurité sociale,
de plus en plus de frais restent à la charge des assurés.
Il est donc nécessaire de choisir une bonne mutuelle pour
protéger la santé de sa famille tout au long de sa vie. Cet
accompagnement nécessaire, c’est aussi la qualité du service
et la relation de confiance qui va s’instaurer entre vous et
votre mutuelle. Ce dossier a pour but de rappeler les principes
fondamentaux du fonctionnement des soins médicaux.
Pour vous faciliter l’accès à la santé, suivez le guide…
Dossier réalisé par la Mutuelle nationale
de l’enseignement catholique (MNEC) dans le cadre
de son partenariat avec le SPELC.
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FOLTOLIA
CHRÉTIEN
Bien choisir sa mutuelle santé Dossier
LES VRAIES MUTUELLES, DÉMOCRATIE ET SOLIDARITÉ
Pour que la santé soit accessible à tous
solidarité, démocratie et transparence
régissent leur fonctionnement. Sociétés
de personnes et non de capitaux, elles
n’ont pas d’actionnaires à rémunérer.
Leurs excédents sont utilisés au profit
des adhérents qui prennent euxmêmes les principales décisions, lors
de l’assemblée générale, sur le principe
“une personne - une voix”.
Elles œuvrent pour un accès aux soins
de qualité pour tous :
- en limitant les dépassements
d’honoraires par des accords de
conventionnement. Ainsi, les centres
mutualistes proposent un accès à des
soins de qualité à des coûts contrôlés ;
- en généralisant le tiers payant pour
éviter l’avance de frais ;
- en réalisant des actions de prévention
pour rendre chacun acteur de sa
santé ;
- en menant une véritable action
sociale, avec 100 millions d’euros
consacrés chaque année à l’aide aux
personnes en difficulté pour qu’elles
continuent à se soigner.
FOTOLIA
S
eulement 45 % des soins
courants sont remboursés par
la Sécurité sociale. De plus, le
forfait journalier hospitalier,
les dépassements d’honoraires et une
grande partie de l’optique ou des
prothèses ne sont pas pris en charge.
Pour compléter les remboursements
de la Sécurité sociale, deux types de
structures proposent leurs services :
• les assurances, régies par le Code
des assurances, sont des entreprises
commerciales recherchant avant tout
la rentabilité ;
• les mutuelles, organismes non
lucratifs, sont régies par le Code de
la mutualité et fonctionnent sur le
principe de la solidarité.
Les mutuelles constituent un acteur
majeur de l’économie sociale :
La solidarité dans les faits
A noter
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dans les garanties, afin de les aider
au quotidien ou en cas de problème
(réponse téléphonique sur des sujets
de santé et de vie courante, aide à
domicile après une hospitalisation
ou pendant des traitements lourds,
garde d’enfants malades ou école à
domicile…).
La plupart des mutuelles permettent
de suspendre une partie des cotisations
pendant un délai déterminé, suite à
Comment reconnaître une vraie mutuelle ?
Pour être sûr que vous avez affaire à une vraie
mutuelle, vérifiez qu’elle soit adhérente
à la Mutualité française, qui regroupe
500 mutuelles protégeant 38 millions
de personnes.
Le logo ci-dessous doit être présent sur le
site ou la documentation de l’organisme.
un décès ou lors d’une période de
chômage par exemple.
Elles couvrent les personnes
qui bénéficient de l’aide à la
complémentaire santé, aide de l’État
sous forme de chèque santé qui permet
de régler les cotisations mutualistes.
Enfin, chaque mutuelle dispose
d’un fonds d’action sociale pour les
adhérents en difficulté.
Pour vous
informer
Le site de l’assurance maladie :
www.ameli.fr
Le site prévention de la Mutualité française :
www.prioritesantemutualiste.fr
Le journal du SPELC
CHRÉTIEN
L’
adhésion à une mutuelle se
fait sans critères de sélection
(contrôle médical, limite
d’âge…). Les prestations sont garanties
à vie, les remboursements transparents,
les cotisations et les prestations
mutualisées. C’est le principe de
solidarité : on compte les uns sur les
autres en cas de difficultés.
Les mutuelles proposent à leurs
adhérents une assistance incluse
Info
titresanté ????
Bien choisir sa mutuelle
Comprendre le tableau
de garanties
LES REMBOURSEMENTS, COMMENT ÇA MARCHE ?
Choisir sa garantie
P
Les dépassements d’honoraires du
chirurgien et de l’anesthésiste seront
pris en charge si le taux indiqué est de
plus de 100 %.
L’hospitalisation est une prestation
importante, car la Sécurité sociale
ne prend pas en charge le forfait
journalier hospitalier : le patient
participe (18 € par jour) aux frais
d’entretien et d’hébergement induits
par une hospitalisation. Attention
à la durée de sa prise en charge,
généralement mentionnée sous forme
de note en bas du tableau de garantie.
Pour les médicaments, l’assurance
maladie obligatoire classe les
remboursements selon les couleurs des
vignettes et ne rembourse que ceux
ayant fait l’objet d’une prescription
médicale :
• vignette blanche barrée pour les
médicaments remboursés à 100 %,
irremplaçables et particulièrement
coûteux ;
• vignette blanche pour ceux
remboursés à 65 %, avec un service
médical rendu majeur ou important ;
• vignette bleue pour les médicaments
remboursés à 30 %, pour un service
médical rendu modéré ;
• vignette orange pour les
médicaments remboursés à 15 %,
qui ont un service médical faible ou
insuffisant.
Ces derniers ne sont pas toujours
remboursés par les mutuelles.
Vous pouvez également apprécier
les paniers “médecines douces” de
certaines mutuelles qui prennent en
charge, souvent sous forme d’un forfait,
les consultations chez un diététicien,
un homéopathe, un chiropracteur, un
acupuncteur…
our choisir son contrat, il
faut faire précisément le
point sur ses besoins et ceux
de sa famille. Porter des lunettes,
avoir des problèmes dentaires
ou devoir consulter régulièrement
un spécialiste sont des éléments
importants pour déterminer son niveau
de garantie et de remboursement.
Attention, il est préférable de choisir
des garanties qui couvrent tous les
besoins, plutôt que des garanties
“à tiroirs” qui favorisent tel ou tel poste.
Malheureusement, au cours de la vie,
on a souvent besoin de l’ensemble des
prestations.
Sachez également que les lunettes
se changent en moyenne tous les
3 ans, alors que les consultations de
spécialistes peuvent être régulières.
Soyez donc particulièrement attentifs
à la prise en charge des dépassements
d’honoraires.
Il est très difficile de comparer
les tableaux de garanties car les
remboursements ne sont pas
toujours présentés de la même façon.
Certaines mutuelles parlent de base
de remboursement, d’autres de tarif
de convention, de dépenses réelles ou
de frais réels…
Mais, en général, les prestations des
mutuelles sont exprimées soit en forfait
annuel par adhérent (pour l’optique, les
chambres particulières, les médecines
douces…), soit en pourcentage
du tarif de convention, ou base de
remboursement, remboursement de
la Sécurité sociale compris.
Les remboursements
de la Sécurité sociale
I
l faut savoir que l’assurance
maladie obligatoire détermine un
montant pour chaque acte médical ou
chirurgical : le tarif de convention ou
base de remboursement, montant sur
lequel s’appliquera le remboursement
de la Sécurité sociale.
Le taux de remboursement
varie selon la prestation ou le
produit. Pour les actes médicaux,
il est de 70 % de la base de remboursement, de 60 % pour les actes
paramédicaux ou l’appareillage…
Il peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (maternité, affection de
longue durée = 100 %), ou encore du
respect par le patient des règles du
parcours de soins coordonnés.
Les remboursements de la mutuelle
Le journal du SPELC
CHRÉTIEN
Elle rembourse (sauf forfait spécifique ou panier de soins)
si l’assurance maladie rembourse. Le taux de 100 % signifie
qu’elle prend en charge le ticket modérateur, différence
entre la base de remboursement et celui effectué par
l’assurance maladie obligatoire. Votre remboursement total
(Sécurité sociale et mutuelle) ne dépassera jamais le montant
des frais engagés.
Par exemple, pour le remboursement d’un généraliste, le
tarif de convention est fixé à 23 €. Le régime obligatoire
rembourse 70 % de ce tarif et la mutuelle, avec un
remboursement à 100 %, rembourse les 30 % qui restent.
Si vous consultez régulièrement des spécialistes, mieux vaut
choisir une mutuelle qui prendra en charge les dépassements
d’honoraires, c’est-à-dire des remboursements au-delà de
100 %, à 150 % ou plus.
Pour l’optique, la Sécurité sociale rembourse moins de 10 €
sur les 300 € que coûte, en moyenne, une monture avec de
simples verres.
La mutuelle complète le remboursement, dans la limite d’un
plafond annuel par bénéficiaire qui atteint généralement
150 € pour une garantie intermédiaire, et jusqu’à 400 € pour
une couverture haut de gamme.
Pour déterminer votre budget, les mutuelles vous proposent
des devis personnalisés. Il est important de prendre le temps
de bien comparer les prestations détaillées si vous sollicitez
plusieurs organismes.
Pour résilier votre mutuelle actuelle, il faut vous y prendre
2 mois avant la date de tacite reconduction, la fin de l’année
habituellement, ou la date d’anniversaire du contrat. Votre
nouvelle mutuelle peut s’occuper de cette résiliation.
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Dossier
Votre mutuelle et vous : une relation de confiance
Son premier métier reste le remboursement de vos frais de santé. Elle met en place un ensemble de
services pour vous faciliter l’accès aux soins.
Des remboursements rapides Le tiers payant
A
L
votre médecin permet de donner
l’information à votre régime
d’assurance maladie obligatoire qui
transmettra à son tour les informations
à votre mutuelle. Le remboursement
sera directement versé sur votre
compte bancaire.
Vous pouvez vérifier que le système a
bien fonctionné en vous assurant que
la mention “transmis à votre organisme
complémentaire” apparaît bien sur vos
décomptes de l’assurance maladie.
Le service aux adhérents D
ans le choix de votre
mutuelle, il est important
de considérer la qualité de
l’accueil et de l’information donnée.
Pouvez-vous joindre facilement un
conseiller ? Est-il de bon conseil pour
vous guider au mieux sur le choix de
votre garantie, pour vous expliquer
vos remboursements, les démarches à
accomplir ?
De nombreuses agences mutualistes
accueillent les personnes qui préfèrent
rencontrer directement leur conseiller.
Un site Internet est à votre disposition
pour consulter vos remboursements,
faire vos demandes d’attestation,
modifier vos coordonnées…
Les décomptes de prestations sont
envoyés par courrier ou mail ; des
alertes SMS sont mises en place.
L’assistance et la prévention
L
a plupart des mutuelles proposent
une assistance incluse dans les
garanties, mais les prestations ne sont
pas toutes équivalentes. Elles sont
souvent limitées à des accidents ou à
des hospitalisations imprévues, alors
que, pour d’autres, c’est un véritable
accompagnement dans votre vie
quotidienne et, en cas de problème,
la recherche de solutions adaptées à
votre situation.
La prévention fait partie des points
forts des mutuelles, vous recevrez des
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informations régulières sur des sujets
de santé.
Une surcomplémentaire pour les
frais lourds ?
Elle est parfois proposée pour réduire
votre “reste à charge” sur les frais
lourds. Pour une cotisation souvent
modique, vous pourrez prendre une
option moyenne et compléter vos
remboursements.
a plupart des mutuelles ont
des conventions avec des
professionnels de santé pour vous
éviter l’avance des frais.
La présentation de votre carte Vitale et
de votre carte de mutuelle remplace la
feuille de soins. La Sécurité sociale et la
mutuelle rembourseront directement
le professionnel de santé et, selon les
cas, les pharmacies, les laboratoires,
les médecins et certaines professions
paramédicales.
Le tiers payant sur prise en charge
fonctionne pour les prestations
d’hospitalisation, d’optique, de soins
dentaires et d’audioprothèses.
Il faut avertir votre mutuelle avant
d’engager les frais et ne régler alors que
le “reste à charge”. Si vous devez régler
la part “mutuelle”, transmettez-lui
rapidement la facture du professionnel
de santé. En cas d’hospitalisation, c’est
le bulletin d’hospitalisation et la facture
acquittée qu’il faut fournir.
Pour aller + loin
Le SPELC a conclu un accord
avec la MNEC pour faire bénéficier ses adhérents de garanties
complètes à un tarif négocié.
La MNEC est une mutuelle
d’Identités Mutuelle, solidaire
et indépendante, adhérente
à la Mutualité française. Elle a
été créée par des enseignants
de l’École catholique. Elle vous
propose 4 garanties au choix,
3 options en surcomplémentaire, le tiers payant avec
130 000 professionnels de santé,
une assistance complète…
Découvrez-la sur www.mnec.fr
ou au 0 800 004 711 (numéro
vert).
Le journal du SPELC
CHRÉTIEN
vec la télétransmission,
l e s re m b o u r s e m e n t s
sont rapides et sans
démarche de votre part.
Il s’agit d’échanges informatiques
de données, mis en place entre
le professionnel de santé et votre
caisse d’assurance maladie, entre
le professionnel de santé et votre
mutuelle, entre votre caisse
d’assurance maladie et votre mutuelle.
La carte Vitale que vous remettez à