13e forum national Lille 2010

Jeudi 18 et vendredi 19
novembre 2010
13e forum national
Lille 2010
Bulletin d’inscription
REMPLIR EN MAJUSCULES
à retourner avant le 29 octobre 2010 à :
SOS hépatites Fédération - Forum Lille 2010
27, rue Voltaire - 72000 LE MANS
0 800 004 372 - Fax : 02 43 42 80 83
[email protected]
□ Mme - □ Mlle - □ M. - □ Dr - □ Pr
□ Autre professionnel de santé : _______________________________
Nom : ___________________________________________________
Prénom : _________________________________________________
Établissement, société, association : ____________________________
Adresse :_________________________________________________
________________________________________________________
Code postal :
Ville :____________________________________________________
Téléphone :
Fax :
Courriel : ______________________ @ ________________________
Merci de bien nous préciser votre courriel ou votre fax afin que nous puissions
confirmer votre inscription et nous renvoyer ce bulletin accompagné du règlement
par chèque bancaire ou postal à l’ordre de SOS hépatites Fédération.
Votre inscription* vous sera confirmée dès réception du règlement.
*Toute annulation doit être impérativement notifiée par écrit ou par fax (02 43 42 80 83) auprès de SOS hépatites
Fédération. Toute annulation effectuée après le 10 novembre 2010 fera l’objet d’un prélèvement forfaitaire de 5 €
pour frais de dossier.
TSVP
Frais d’inscription
Proposition d’adhésion
Montant
□ Je souhaite devenir membre adhérent de SOS
hépatites et m’abonner au journal (cotisation valable
pour le dernier trimestre 2010 et l’année civile 2011)
30 €
Je bénéficie ainsi du tarif préférentiel réservé aux adhérents
pour mes frais d’inscription au forum
Frais d’inscription adhérent SOS hépatites
Montant
□ Journée du jeudi 18 novembre 2010
et repas du midi
30 €
□ Journée du vendredi 19 novembre 2010
et repas du midi
30 €
Frais d’inscription NON adhérent SOS hépatites
Montant
□ Journée du jeudi 18 novembre
et repas du midi
80 €
□ Journée du vendredi 19 novembre
et repas du midi
80 €
□2
journées (jeudi 18 et vendredi 19 novembre)
et 2 repas du midi
130 €
Soit un montant total de :
€
À retourner avant le 29 octobre 2010
(accompagné du règlement par chèque bancaire ou postal à l’ordre de SOS hépatites Fédération)
SOS hépatites Fédération - Forum Lille 2010
27, rue Voltaire - 72000 LE MANS
0 800 004 372 - Fax : 02 43 42 80 83
[email protected]
www.soshepatites.org