Fiche d`inscription - SAVATE Boxe

Réservé Secrétariat
Document droit à
l’image signé
ANCV
Certificat
médical
PHOTO
Premier
Versement
Deuxième
Versement
Troisième
versement
Total
acquitté
Fiche d’inscription - SAVATE Boxe-Française de Laneuveville-Devant-Nancy
NOM en majuscules : ________________________________________________
Prénom(s) en majuscules ______________________________________
Date de naissance : ______/_____/________ Nationalité : ___________________ Licencié(e) SBFLDN la saison précédente : OUI NON (entourer la bonne réponse)
Adresse : _________________________________________________________
Code Postal : ______________Ville : _______________________________________
Téléphone portable 1 ____. ____.____.____.____.
Téléphone portable 2 : ____. ____. ____. ____. ____.
Téléphone domicile : ____. ____. ____.____.____
E-mail en majuscules : ___________________________________________________________________________________________________________________
Pour les mineurs :
Autorisation parentale obligatoire
Je, soussigné/e (Nom/Prénom) ____________________________________________________________________________________________________________
Autorise mon enfant à pratiquer en : SAVATE, Savate-forme, Canne de combat, Savate bâton défense (après 16 ans), Light contact.
Fait à : ________________________________________________________Le : ________/………………/………………Signature : ……………………………………………………………..…
Pour tous : La totalité du dossier d’inscription est à déposer (au plus tard) dès le deuxième entraînement
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Un certificat médical autorisant la pratique de la SAVATE et Disciplines Associées et du Full Contact. (Pour les compétiteurs : certification obligatoirement
par le médecin dans le passeport médical).
Une photographie d’identité pour le « trombinoscope » du club (remis à jour chaque année)
Le règlement de la cotisation et de la licence (par chèque émis à l’ordre de Savate BF de Laneuveville)
Paiement en :
1 fois
2 fois
3 fois
(entourer la bonne réponse)
Information pour les paiements en plusieurs fois : la mise en recouvrement des chèques se fera avec un écart minimum d’un mois.
annotée
Licence fédérale annuelle Tarif 2016-2017 - Obligatoire pour tous (assurance comprise)
Adhérent né en 2000 et avant
Licence Adulte
Montant 35 €
Reporter la somme
______________€
Adhérent né en 2001 et après
Licence Jeune
Montant 20 €
Cotisation club Tarif 2016-2017
(à compter de janvier, au prorata du nombre de mois restants : Adulte 12 €/mois ; Ado 9€/mois ; Enfants 7€/mois)
Adhérent né en 1999 et avant
Cotisation Adulte
115€ plus 20€après le 1er octobre 2016 soit 135 €
Adhérent né en 2000 et 2001
Cotisation Ado
80€ plus 20€après le 1er octobre 2016 soit 100 €
Reporter la somme
______________€
er
Adhérent né en 2002 et après
Cotisation Enfant
70€ plus 20€après le 1 octobre 2016 soit 90 €
Ristourne sur cotisation-Aide du club à la famille (même nom ou même adresse) :
2ème inscrit d’une même famille moins 10€
3ème inscrit et au-delà moins 15€
Reporter la somme
______________€
Ristourne sur cotisation-Personnels contractuels ou titulaires :
Police, Gendarmerie, Armée, Services de sécurité (moins 10€)
Reporter la somme
______________€
Supplément Full contact jeune (35€) ; Supplément Full contact adulte (45€) (règlement séparé)
TOTAL
______________€
Convention UNSS -SBFLDN : Si vous êtes présent au titre des conventions de coopération entre les collèges Camus et Montaigu, Veuillez préciser ci-dessous :
AS Montaigu / AS Camus / Section sportive scolaire Numéro de Licence UNSS :_________________________Professeur responsable : __________________________
L'inscription au SBFLDN vaut également accord pour être photographié ou filmé, et que ces supports soient utilisés par la Fédération Française de Savate Boxe Française et ses
organismes affiliés, ligue et/ou club. (En cas de refus, merci de prendre contact sans délai avec un cadre du club).
Infos Club
Suivi poids (obligatoire pour les compétiteurs, souhaitable pour tous)
Date
Poids
Si vous avez déjà été licencié auparavant. Activités : ____________________________________________________________________________________________
Club fédéral : ____________________________________________________Club universitaire : _______________________________________________________
Club UNSS : _____________________________________________________N° de licence : ___________________________________________________________
Grade : K1 - K2 - K3 - Gant bleu - vert - rouge - blanc - jaune - violet - GAT1 - GAT2 (entourer le grade le plus haut)
Cadre : Initiateur - Moniteur - BEES1 - BEES2 - Instructeur
Jeune Officiel : JO stagiaire - JO national - Jeune DO - JO UNSS Officiel Adulte : JASS - Officiel national
Dirigeant : préciser la fonction au sein du club ou de la fédération : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
Objectifs personnels :
Je suis intéressé(e) par :
(numéroter par ordre de préférence)
La pratique Savate loisir .................................................................... ____
La pratique Savate en compétition assaut .......................................... ____
La pratique Savate en compétition combat ........................................ ____
Le Full contact / Light contact ............................................................ ____
La Canne de combat (ou escrime au bâton) ........................................ ____
La Savate forme (savate en musique sans opposition) ........................ ____
La Savate bâton défense (défense personnelle avec et sans armes) .... ____
Compétiteurs, Cadres sportifs, Bénévoles, Parents… :
Mes objectifs pour la saison 2016-2017 :
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Je souhaite assumer les fonctions suivantes au sein du club :
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Aide à l’équipement :
Demander conseil à l’entraîneur avant d’engager un achat de matériel de savate
Partenaire officiel du club : 1monde2sport (consulter le site sur internet) carte de réduction offerte aux licenciés SBFLDN
(Prix spécial licenciés défiant toute concurrence… du matériel de qualité pour débuter et pour continuer)
Kit débutant : (une paire de gants de savate en cuir, protège dents, protège-tibias.) coquille (pour les garçons)
Tenue du club : se renseigner auprès de l’entraîneur
Suggestions (renseignements ou idées utiles) : _________________________________________________________________________________________________
Pour tout renseignement ou information penser à consulter régulièrement
Site internet du club :www.savate-laneuveville.fr
et sur Facebook : Savate Laneuveville
(Version 2) Saison 2016-2017 -Planification des créneaux SBFLDN ouverts en période scolaire - -En période extra-scolaire, se renseigner auprès de l’entraîneur
À la Salle des Sports de Laneuveville-Devant-Nancy
Savate Enfants de 6 à 11 ans
Mardi
Vendredi
Samedi
18 h00 à 19 h00
18 h00 à 19 h00
09 h00 à 10 h30
Savate Ados
Mardi
Vendredi
Samedi
19 h00 à 20 h00
19 h00 à 20 h00
10 h30 à 12 h00
Savate Adultes
Mardi
Mercredi (sur invitation)
Vendredi
Samedi
19 h00 à 21 h00
20 h00 à 22 h00
19 h00 à 21 h00
10 h30 à 12 h00
Circuit Training à partir de 16 ans
Lundi
18 h30 à 20 h30
Au Gymnase Julien ABSALON Heillecourt
Canne de combat
Jeudi
18 h00 à 20 h00
Zumba / Savate forme
Jeudi
20 h00 à 21 h00
Savate Bâton Défense et Savate Canne-courbée
Jeudi
Vendredi
Samedi
18 h00 à 20 h00
19 h00 à 21 h00
09 h30 à 11 h30
Au Dojo de La Madeleine Laneuveville-Devant-Nancy
Savate Canne-Courbée (sur invitation)
Stages SBD (sur invitation)
FORMULAIRE
D’AUTORISATION
DE DIFFUSION
D’IMAGE
Je soussigné, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse ; ............................................................................................................................................................................................................................
Code Postal : ……………………………......Ville : ..........................................................................................................Pays ;……………………………………………..
Autorise l’association « SAVATE BOXE FRANCAISE DE LANEUVEVILLE-DEVANT-NANCY » à me photographier et me filmer dans le cadre des différents
évènements que l’association organise.
J’accepte l’utilisation et l’exploitation non commerciale de mon image dans le cadre de la promotion de l’association, notamment sur le site internet
de l’association, ainsi que sa reproduction sur quelque support que ce soit (papier, support analogique ou support numérique) actuel ou futur et ce,
pour toute la durée de vie des documents réalisés ou de l’association.
En conséquence de quoi, je renonce expressément à me prévaloir d’un quelconque droit à l’image et à toute action à l’encontre du club de Savate Boxe
Française de Laneuveville-Devant-Nancy qui trouverait son origine dans l’exploitation de mon image dans le cadre précité
Date et Signature :
Autorisation par le parent / représentant légal si mineur(e)
Je déclare être le parent ou le représentant légal du mineur nommé ci-dessus, et avoir l’autorisation légale de signer cette autorisation en son nom.
Nom et prénom du parent ou du représentant légal : .........................................................................................................................................................
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ……………………………......Ville : ..........................................................................................................Pays :……………………………………………………
Date et Signature du parent ou du représentant légal :