AESTHETICA MD INC. - Chirurgie Plastique Montréal par Dr Chen

AESTHETICA MD INC.
4055, rue Sainte-Catherine Ouest, Suite 100
Westmount, QC H3Z 3J8
Tél.: (514) 932 7667
Fax: (514) 932 4985
1. J’autorise par la présente le Dr Chen Lee à procéder à la chirurgie/procédure suivante:
________________________________________________________________________
2. Je reconnais que l’intervention chirurgicale énoncée ci haut m’a été expliqué par le Dr
Chen Lee, et que les points suivants ont été particulièrement mentionnés:
 Des cicatrices résultent de la chirurgie. Toutes les mesures seront prises pour les
rendre le moins visible possible.
La guérison des plaies est toutefois imprévisible et il existe des risques de mauvaise
cicatrisation.
 Les complications suivantes peuvent se produire:
- Décès
- Nécrose (perte tissulaire) et déhiscence de plaie
- Paralysie
- Cécité
- Saignement ou hématome
- Infection
- Déformation
- Asymétrie
- Changement de sensibilité/ perte de sensibilité
- Réopération
- Douleurs
- Délais de guérison des plaies
- Amincissement des tissus
- Capsule fibreuse autour de l’implant provoquant un durcissement et déformation du
sein
- Visibilité et palpabilité de la prothèse
- Taille du bonnet pas garantie.
Quoique ces complications surviennent rarement, elles sont reliées particulièrement à
cette intervention. D’autres complications ou risques peuvent survenir, mais ils sont
encore plus rares.
3. Je suis conscient(e) que la pratique de la médecine et de la chirurgie n’est pas une science
exacte et qu’aucune garantie concernant le résultat de l’intervention ne m’a été faite.
4. Occasionnellement, une ou des révisions chirurgicales peuvent être indiquées après la
chirurgie initiale. Si elles résultent d’une complication et sont planifiées ou effectuées
dans les six mois qui suivent la chirurgie initiale, aucun honoraire professionnel ne sera
facturé pour le chirurgien, mais des frais de clinique ou d’hôpital pour l’utilisation de la
salle d’opération seront facturés de même que des honoraires pour l’anesthésiste s’il y a
lieu, ainsi que pour les prothèses.
Je consens à être photographié(e) (de la tête aux pieds selon le cas) avant, durant et après
le traitement; et que ces photographies sont la propriété du Dr Chen Lee et qu’elles
peuvent être publiées dans des revues scientifiques et/ou montrées pour des raisons
scientifiques.
5. Je consens à informer le Dr Chen Lee de tout changement d’adresse et de collaborer
avec ce dernier dans les soins post-opératoires.
6. On m’a aussi clairement expliqué quelles étaient les autres méthodes, ainsi que leurs
avantages et inconvénients. Je déclare également être totalement informé(e) des
bénéfices, des risques et des complications générales et spécifiques, immédiates ou
ultérieures ou des effets secondaires que peut provoquer cette procédure. Le Dr Chen
Lee a répondu à toutes mes questions relatives à cette procédure. Je suis satisfait(e) des
informations communiquées, et après un délai suffisant et une évaluation sérieuse, je
donne mon consentement à la procédure proposée.
7. Par la présente, je reconnais que le traitement a été effectué ou que le service a été offert
dans la Province de Québec et que les tribunaux de la Province de Québec auront
juridiction pour disposer de toute plainte, demande, réclamation ou cause d’action fondée
sur ledit traitement ou le service.
8. J’ai pris connaissance de ce document et en comprends les termes.
Date: ______________________________ Signature: _________________________________
Témoin: __________________________________