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Plainte Transcription
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MODÈLE D’UN ÉTAT DES LIEUX Locataire .............................. ............................................. Adresse ................................ Logement N° ........................ Date de sortie / d’entrée ................................................................................ Bailleur ................................. Adresse ................................ CONSTATATIONS Cuisine Sol murs plafond évier meuble tables de travail robinet mélangeur ch.-eau gaz / élect. ventilation porte / serrure fenêtre / vitre / volet W.C séparé ou dans s-d-b Sol murs plafond cuvette mécanisme de chasse lunette robinet ventilation porte / serrure Salle de bains Sol murs plafond baignoire / bac de douche robinet mélangeur * bon * bon * bon * bon * bon * bon * bon * bon * bon * bon * bon * usure normale * à refaire ....................................................... * usure normale * à refaire....................................................... * usure normale * à refaire ....................................................... * fissuré * ébréché ....................................................... * à réparer * à remplacer ....................................................... * à réparer * à remplacer ....................................................... * à réparer * à remplacer ....................................................... * à réparer * à remplacer ....................................................... * à réparer * à remplacer ....................................................... * à réparer * à remplacer ....................................................... * cassée ....................................................... * bon * bon * bon * bon * bon * bon * bon * bon * bon * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * fissuré * ébréché * entartré * à réviser * à remplacer * à remplacer * à réviser * à remplacer * à réparer * à remplacer * à réparer * à remplacer ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... * bon * bon * bon * bon * bon * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * ébréchée * à réviser * à remplacer ...................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... lavabo simple / douchette * bon robinet du lavabo * bon chauffe-eau élect. / gaz * bon applique électrique * bon ventilation * bon porte / serrure * bon fenêtre / vitre / volet * bon barre de douche * bon miroir * bon Autres équipements / modifications radiateur élect. porte - papier W.C porte - essuie crochets Entrée dégagement Sol * bon murs * bon plafond * bon porte d’entrée / serrure * bon sonnette élect. * bon interphone / ouvre porte * bon Séjour Sol * bon murs * bon plafond * bon porte / serrure * bon fenêtre / vitre / volet * bon Chambre à coucher 1 Sol * bon murs * bon plafond * bon porte / serrure * bon fenêtre / vitre / volet * bon Chambre à coucher 2 Sol * bon murs * bon plafond * bon porte / serrure * bon fenêtre / vitre / volet * bon Chambre à coucher 3 Sol * bon murs * bon plafond * bon porte / serrure * bon fenêtre / vitre / volet * bon * fissuré * à réviser * à réviser * à remplacer * à réparer * à réparer * cassée * cassée * cassée * ébréché * à remplacer * à remplacer * à remplacer * à remplacer ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * à réparer * à remplacer * à réparer * à remplacer * à réparer * à remplacer ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * à réparer * à remplacer * cassée ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * à réparer * à remplacer * cassée ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * à réparer * à remplacer * cassée ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * à réparer * à remplacer * cassée ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... Chambre à coucher 4 Sol murs plafond porte / serrure fenêtre / vitre / volet * bon * bon * bon * bon * bon Plinthes bois / Carrelage Tablettes de fenêtres Interrupteurs Prises de courant Prise TV / Fusibles Radiateurs / Vannes thermo. Loggia - Balcon Cave - Cellier Grenier - Débarras Clés Boites à lettres / clé * bon * mauvais état * à débarrasser * bon * à réparer * à remplacer * bon * à remplacer * bon * à remplacer * bon * à remplacer * bon * à réparer * à remplacer * bon * mauvais état * bon * mauvais état * à débarrasser * bon * mauvais état * à débarrasser * rendues * manquantes * bon * à réparer * à remplacer * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * usure normale * à refaire * à réparer * à remplacer * cassée ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... LECTURE DES COMPTEURS compteur électrique commun N° ......................... Kwh ......................... compteur d’électricité privé N° ......................... Kwh ......................... .............................................................................................................................................. compteur d’eau commun N° ......................... m3 ......................... compteur eau privé, chaud N° ......................... m3 ......................... compteur eau privé, froid 1 N° ......................... m3 ......................... compteur eau privé, froid 2 N° ......................... m3 ......................... compteur eau privé, froid 3 N° ......................... m3 ......................... compteur à gaz commun N° ......................... m3 ......................... Lecture chauffage effectuée le ............................................................................................... Le présent état des lieux a été dressé en deux exemplaires faisant foi. Les signataires déclarent avoir participé en personne à l’établissement du présent état des lieux et l’approuvent sans réserve. Luxembourg, le Le locataire (ou son mandataire), ................................................... Le bailleur (ou son mandataire), ................................................. (Signature) (Signature)
