FICHE D`INSCRIPTION Demande d`inscription à l

FICHE D’INSCRIPTION
Demande d’inscription
à l’Association Ligne et Couleur
A RETOURNER
au trésorier Patrice LEGER
11 impasse du Dr Kurzenne 78350 JOUY EN JOSAS
• Règlement de ma cotisation 200…
(Complétez l’année en cours)
Membres
80 !
Nouveaux membres 40 !
TOTAL
(Accompagné d’un chèque à l’ordre de «"Ligne et Couleur"»)
Nom des deux parrains":
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Présentation de quatre œuvres (en copie) pour être accepté.
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JE SOUHAITE ADHERER A L’Association LIGNE ET COULEUR
NOM": ........................................ Prénoms": .........................................
Adresse": ................................... … ......................................................
................................................... ..........................................................
Tél":............................................ Fax": .................................................
Mail": ……………………………………………………….
A …………………….. Le ……………………
Signature
Association Ligne et couleur - association loi 1901
Siège social": 247 rue Saint-Jacques 75005 Paris
Président Jacques GANDELIN":
56 rue de l’Université 75007 Paris tél 01 42 22 53 13
http://www.ligneetcouleur.org
Mail": [email protected]
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