docmédicale d`urgence - Sarreguemines Confluences
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médicale d`urgence - Sarreguemines Confluences
FICHE D’URGENCE MEDICALE NOM DE L’ETABLISSEMENT Valable du 1er janvier au 31 décembre 2016 Communauté d’Agglomération Sarreguemines Confluences 99 rue du Maréchal Foch - BP 80805 57208 SARREGUEMINES CEDEX Tél. : 03 87 28 30 30 Nom : .................................................................................................................................................................... Prénom : ............................................................................................................................................................... Date de naissance : .............................................................................................................................................. Nom et adresse des parents ou du représentant légal : ..................................................................................... ............................................................................................................................................................................... N° et adresse du centre de sécurité sociale : ...................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... N° et adresse de l’assurance responsabilité civile : ............................................................................................ ............................................................................................................................................................................... En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Merci de faciliter notre tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone : 1. N° de téléphone du domicile : ................................................................................................ 2. N° de téléphone portable du père : ........................................................................................ 3. N° de téléphone portable de la mère : ................................................................................... 4. N° de téléphone professionnel direct du père : ..................................................................... En cas de lingne directe, n° du standard et du poste : .......................................................... 5. N° de téléphone professionnel direct de la mère : ................................................................ En cas de lingne directe, n° du standard et du poste : ........................................................... 6. Nom et n° de téléphone d’une personne susceptible de vous prévenir rapidement : ...................................................................................................................................................... En cas d’urgence, un enfant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un enfant mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille. Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l’établissement (allergies, traitements en cours, précautions particulières à prendre, etc.) : ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Nom, adresse et n° de téléphone du médecin traitant (si vous souhaitez nous le préciser) : ............................................................................................................................................................................... Date : Nom, prénom, signature :
