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Mairie de Saint-Denis-de-l'Hôtel
Rentrée scolaire 2016/2017
Inscriptions services restauration / accueils de loisirs et périscolaire / TPS
UN dossier complet par famille POUR TOUS LES SERVICES
à déposer en Mairie AVANT LE
date de clôture des inscriptions pour l'ensemble des services municipaux
DOSSIER FAMILLE *
* à compléter à l'encre noire
Nom(s) de famille de(s) l' enfants(s) : ……………………………………………………...………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...……………………
Téléphone (numéro joignable au cours de la journée) : …………………..………..….…………………………
Adresse mail : ………………………………………………………………..………...……………………………
Responsable(s) légal(aux)
Parent 1
Parent 2
Nom
Prénom
Adresse complète
Téléphone domicile
Téléphone portable
Employeur
Tél professionnel
Courriel
N° d'allocataire (CAF/MSA)
Adulte 3
Nom
Prénom
Adresse complète
Téléphone domicile
Téléphone portable
Employeur
Tél professionnel
Courriel
N° d'allocataire (CAF/MSA)
Situation familiale
En cas de séparation ou divorce (fournir la photocopie du jugement)
Qui a la charge de l'enfant : ………………………………………………………………………………
L'autre parent est-il autorisé à venir récupérer l'enfant ?
Oui
Non
Assurances
Responsabilité civile (agence et références du contrat) : ……...….…………………………………………………..
Scolaire et extrascolaire (agence et références du contrat) : ……….……………...………...………...……………..
Tout changement de situation est à signaler en personne en Mairie.
Fiches de Renseignements Enfant(s)
Enfant 1
Nom
Prénom
Sexe
Fille
Garçon
Fille
Garçon
Fille
Garçon
Date de naissance
Lieu et département de naissance
Adresse complète
Niveau scolaire - rentrée scolaire
2016/2017
Allergies/PAI
Régime alimentaire (précisez lequel)
Enfant 2
Nom
Prénom
Sexe
Date de naissance
Lieu et département de naissance
Adresse complète
Niveau scolaire - rentrée scolaire
2016/2017
Allergies/PAI
Régime alimentaire (précisez lequel)
Enfant 3
Nom
Prénom
Sexe
Date de naissance
Lieu et département de naissance
Adresse complète
Niveau scolaire - rentrée scolaire
2016/2017
Allergies/PAI
Régime alimentaire (précisez lequel)
Autorisations parentales
Personnes autorisées OU interdites à récupérer l'enfant (en dehors des responsables légaux)
Interdit
NOM - Prénom
Téléphone
Lien de parenté
Inscriptions services municipaux périscolaires et extra scolaires
Enfant 1 - NOM………………………….. / PRENOM …………………………………….. / CLASSE (niveau) ………………
Activités choisies et fréquentation
Semaine complète
lundi
mardi
jeudi
vendredi
Restauration Semaine incomplète, dans ce cas précisez :
scolaire
Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable du restaurant scolaire 2 semaines à
l'avance)
Matin et
Matin
Soir
soir
Accueil
périscolaire Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable de l'accueil périscolaire 2 semaines à
l'avance)
Planète
Loisirs
TPS
Mercredi
Petites vacances
Eté
Inscriptions à préciser en fonction des périodes d'ouverture de la structure - clôture des inscriptions 15
jours avant la période
Semaine complète
Semaine incomplète, dans ce cas précisez :
lundi
mardi
jeudi
vendredi
Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable du TPS 2 semaines à l'avance avant
chaque vacances)
Enfant 1 - NOM …………………………………….. / PRENOM …………………………….. / CLASSE (niveau) ………………
Activités choisies et fréquentation
Semaine complète
Restauration Semaine incomplète, dans ce cas précisez :
lundi
mardi
jeudi
vendredi
scolaire
Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable du restaurant scolaire 2 semaines à
l'avance)
Matin et
Matin
Soir
Accueil
soir
périscolaire Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable de l'accueil périscolaire 2 semaines à
l'avance)
Mercredi
Petites vacances
Planète
Eté
Loisirs
Inscriptions à préciser en fonction des périodes d'ouverture de la structure - clôture des inscriptions 15
jours avant la période
Semaine complète
Semaine incomplète, dans ce cas précisez :
lundi
mardi
jeudi
vendredi
TPS
Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable du TPS 2 semaines à l'avance avant
chaque vacances)
Enfant 1 - NOM ……………….. / PRENOM ………………………………………………….. / CLASSE (niveau) ……………………
Activités choisies et fréquentation
Semaine complète
lundi
mardi
jeudi
vendredi
Restauration Semaine incomplète, dans ce cas précisez :
scolaire
Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable du restaurant scolaire 2 semaines à
l'avance)
Accueil
périscolaire
Matin et
soir
Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable de l'accueil périscolaire 2 semaines à
Matin
Soir
l'avance)
Mercredi
Petites vacances
Planète
Loisirs
TPS
Eté
Inscriptions à préciser en fonction des périodes d'ouverture de la structure - clôture des inscriptions 15
jours avant la période
Semaine complète
Semaine incomplète, dans ce cas précisez :
lundi
mardi
jeudi
vendredi
Selon planning de travail mensuel (à fournir auprès de la responsable du TPS 2 semaines à l'avance avant
chaque vacances)
Planète Loisirs
Restauration scolaire
régisseur/directrice : Christine MICHEL
responsable : Christel BONNAMY
régisseur : Frédérique GODELU
directrice adjointe : Christelle GRELLIER
route de Chenailles
45 550 Saint-Denis-de-l'Hôtel
Restaurant scolaire
Mairie
30, avenue du Stade
45 550 Saint-Denis-de-l'Hôtel
02.38.59.00.60
[email protected]
02.38.46.83.40
[email protected]
[email protected]
Accueil périscolaire
Temps Périscolaire Supplémentaire (TPS)
régisseur/directrice : Christelle GRELLIER
12, rue du Clos d'Or
45 550 Saint-Denis-de-l'Hôtel
02.38.59.00.43
Coordonnatrices : Christelle GRELLIER et Julie ZIMMERMANN
12, rue du Clos d'Or
45 550 Saint-Denis-de-l'Hôtel
02.38.59.00.43
[email protected]
[email protected]
Attestations sur l'honneur et autorisations parentales
Nous, soussignés ....................................................................................................., responsables légaux de(s) l’enfant(s)
…………………………………………..………………...…………………………………...………………………
…………………………………………………..………………...…………………………………...………………………
certifie(-ions) sur l'honneur
à déposer
l'exactitude
en Mairie
des
AVANT
renseignements
LE
figurant sur ce dossier,
reconnaît(-aissons) avoir pris connaissance des règlements intérieurs des services*.
Autorisons (conformément au droit à l’image) à ce que tous supports visuels (photos, vidéos) puissent être utilisés
sans contre partie financière dans le cadre des activités des structures périscolaires et de loisirs municipales ou
publications de la commune de Saint-Denis-de-l'Hôtel
Autorisons mon (mes) enfant(s) à prendre les transports collectifs pour participer à certaines activités sous
la surveillance du personnel de la structure
Autorisons mon (mes) enfant(s) à partir seul(s) à 16h30 après les activités du TPS les lundi, mardi, jeudi et vendredi
en période scolaire
date : …………………………………
Signature :
* Les Règlements Intérieurs pour chaque service sont disponibles :
- sur simple demande
- sur le Site Internet de la commune www.saint-denis-de-lhotel.com.fr
Restaurant scolaire : 'Charte du repas réussi' lue et approuvée par la famille et l'enfant
PIECES A JOINDRE
fiche sanitaire de liaison, complétée ET signée
photocopie du jugement en cas de divorce
attestations d'assurance (responsabilité civile et assurance scolaire)
certificat médical (en cas d'allergie/intolérance alimentaire) ou PAI
MODES DE PAIEMENT ACCEPTES
espèces
chèques libellés à l'ordre du Trésor Public
tickets CESU (accueil périscolaire et Planète Loisirs)
bons d'aides aux temps libres CAF et prestations vacances MSA (Planète Loisirs)
Facturation mensuelle, à régler auprès des régisseurs
Pour Planète Loisirs, règlement à l'inscription pour l'été et les séjours