Service Petite Enfance Multi-accueils

Service Petite Enfance
Multi-accueils intercommunaux
Demande d’admission en accueil régulier
Communauté de Communes de St Florent le Vieil
Service Petite Enfance
ZA La Lande
49 410 Saint Florent le Vieil
Cadre réservé au service petite enfance
Date de dépôt : …………………………………….
N° de dossier : ……………………………………….
Responsable légal
Madame
Monsieur
Autre responsable légal ou conjoint
Madame
Monsieur
Nom (majuscule)
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Prénom
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Date de naissance
………/…………/………….
………/…………/………….
INFORMATIONS GENERALES
Lien avec l’enfant
Père
Mère
Autre : ………………………………………
Père
Mère
Autre : ………………………………………
Adresse
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
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Code Postal
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Ville
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Téléphone domicile
…………………………………………………………
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Téléphone portable
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Adresse e-mail
(majuscule)
…………………………………………………………
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SITUATION PROFESSIONNELLE
Travaillez-vous ?
Oui
Non
Oui
Non
Si oui,
Profession
…………………………………………………………
…………………………………………………………….
Nom de l’employeur
…………………………………………………………
……………………………………………………………..
Lieu de travail
…………………………………………………………
……………………………………………………………..
Jours et Horaires de
travail
…………………………………………………………
……………………………………………………………..
…………………………………………………………
……………………………………………………………….
………………………………………………………..
………………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………………………
Téléphone professionnel …………………………………………………………
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Recherchez-vous un
emploi ?
Etes-vous en formation
Date de début
Date de fin
Oui
Non
Oui
Oui
Non
………/…………/………….
………/…………/………….
Non
Oui
Non
………/…………/………….
………/…………/………….
SITUATION FAMILIALE
Vivez-vous seul(e) et
élevez-vous seul(e)
votre (vos) enfants(s) ?
Oui
Non
Nombre d’enfants à charge (bébé à naître compris)
Oui
Non
…………………………………..
Autorisez-vous la Communauté de Communes à consulter votre dossier CAF 49?
J’autorise la Communauté de Communes à consulter mon dossier CAF 49 sur CAFPRO, service professionnel
dédié aux partenaires de la CAF, pour prendre en compte ma situation (dans ce cas, il n’est pas nécessaire de
fournir l’avis d’imposition)
N° d’allocataire CAF : …………………………… Nom et prénom de l’allocataire : ………………………………………….
Je n’autorise pas la Communauté de Communes à consulter mon dossier CAF 49 sur CAFPRO*.
Je ne dispose pas de numéro d’allocataire CAF 49.*
*Si vous n’autorisez pas la consultation CAFPRO ou si vous n’avez pas de numéro d’allocataire CAF 49, veuillez fournir le dernier avis d’impôt sur le
revenu du foyer (année N-2, ex : en 2012, vous fournissez l’avis d’imposition 2011 sur les revenus 2010).
ENFANT(S) A ACCUEILLIR
Nom
de l’enfant
Date de naissance
Prénom
(effective ou présumée)
(si l’enfant est déjà né)
Date d’accueil
souhaitée
Percevez-vous l’Allocation
d’Education pour l’Enfant
Handicapé (AEEH) pour
cet enfant ?
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
*fournir un justificatif du versement de l’AEEH
PLANNING DE L’ENFANT (DES ENFANTS) A ACCUEILLIR
Précisez le planning d’accueil souhaité, sachant que ces jours et heures sont ceux qui figureront au contrat. Ces
informations sont obligatoires pour que l’inscription soit prise en compte.
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Heures d’arrivée
Heures de Départ
Temps de présence
journalier
(en heures)
En cas de jours ou horaires variables, précisez vos besoins :
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Avez-vous un autre enfant de la famille accueilli en accueil régulier au sein d’un des multi-accueils du canton de
Saint Florent le Vieil ?
Non
Oui (précisez le nom et prénom) ……………………………………………………………….
Etablissement souhaité (plusieurs choix possibles, numérotez par ordre de préférence)
Multi-accueil La Galipette, St Florent le Vieil
Multi-accueil Pom d’Api, La Pommeraye
Cadre réservé au service petite enfance
Demande d’admission confirmée le : …………………………………………..
Demandé annulée le : ………………………………………………………………….
Motif : ………………………………………………………………………………………….
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Procédure d’admission
Ce formulaire est à envoyer, dûment complété, 8 mois avant la date envisagée de l’accueil, à l’adresse cidessous, accompagné des éventuelles pièces justificatives signalées par le signe *, par courrier.
Communauté de Communes du Canton de St Florent-le-Vieil
Service Petite Enfance
Z.A Actiparc La lande
49 410 Saint Florent le Vieil
La demande d’admission est valable pendant un an et pourra être renouvelée si nécessaire.
Tout changement, concernant votre situation personnelle et professionnelle ou concernant votre demande, doit
être transmis au service Petite enfance par courrier. Le contrat sera réalisé sur la base des modalités choisies
lors de la demande d’admission (date d’entrée, planning, structure).
Rappel : le dépôt d’une demande ne vaut pas admission.
Un mois avant la commission d’attribution, vous recevrez un courrier vous demandant de confirmer, à l’aide
du coupon-réponse joint, votre demande d’admission. Toute demande non confirmée ne sera pas étudiée.
La commission étudie l’ensemble des demandes pour attribuer les places. A l’issue de cette commission, un
courrier de réponse est envoyé aux parents.
A ……………………………, le ……………………………………….
Signature(s) :