complication neurologique exceptionnelle apres

Article original
COMPLICATION NEUROLOGIQUE EXCEPTIONNELLE
APRES DISCECTOMIE LOMBAIRE ET RACHI-ANESTHESIE
EXCEPTIONAL NEUROLOGIC COMPLICATION
AFTER DISCAL SURGERY AND SPINAL
COUD ANESTHESIA
D. PIERRON*, P. QUENNESSON**, F. LISOVOSKI*
*Centre du Rachis Ambroise Paré - 25, Bd. Victor Hugo, 92200 Neuilly.
**Clinique la Montagne - 12, rue de la Montagne, 92400 Courbevoie.
Résumé
Summary
propos d’un cas les auteurs décrivent la survenue de ramollissements cérébraux et médullaires dans les suites immédiate d’une discectomie lombaire réalisée sous rachi anesthésie chez un
patient jeune sans aucun antécédent particulier ; le
mécanisme de spasmes artériels liés à l’injection de
bupivacaïne pourrait être évoqué, mais aucune toxicité
de ce type n’a été décrite ; aucun cas similaire n’a pu
être retrouvé dans la littérature internationale.
pinal cord anesthesia has been associated with
may types of complications. However, cerebral
ad spinal cord infarctions have o been reported
yet. We describe a case of discal surgery under spinal
cord anesthesia with such neurological complications
shown by brain and spinal cord MRI. But no clear
explanation was proved. The patient had a history of
common migraine. The theory which was finally
admitted was the per-operative onset of arterial
spasms in the cerebral ad the spinal cord territories
during spinal cord anesthesia. Considering this case
report, a migrainous state has to be dramatically evaluated before planning surgery under spinal cord
anesthesia.
S
A
Mots-clefs : Chirurgie discale lombaire - Spasmes artériels - Infarctus
cérébral et médullaire - Paraplégie - Cécité.
RACHIS - Vol. 15, n°2, Juin 2003.
117
P. Touchard, E. Dehoux, E. Fourati, C. Mensa, P. Segal
Cas clinique
sitif ou moteur aux membres supérieurs. Le patient
bénéficie d’une IRM cérébrale qui retrouve un aspect
d’accident ischémique occipital gauche et d’une IRM
médullaire qui retrouve des hypersignaux de la moelle
dorsale compatibles avec des lésions ischémiques. Le
reste du bilan s’avère normal qu’il s’agisse d’un bilan
biologique très complet, éliminant notamment des
troubles de l’hémostase. Le patient est mis sous anticoagulants, ainsi que sous carbamazépine. A sa sortie du
centre de rééducation, deux mois après l’intervention,
le patient a récupéré une vision normale, la marche est
possible, grâce à l’utilisation de cannes anglaises. Il
existe une récupération du membre inférieur droit, le
membre inférieur gauche reste très déficitaire, spastique, des autosondages sont nécessaires.
Un an après l’intervention, le patient s’est amélioré
mais garde des séquelles : il marche avec une seule
canne anglaise quelques centaines de mètres, il porte
une orthèse pour relever le pied gauche, il a 4 à 5 mictions spontanées par jour et vide sa vessie par percussion. Il existe également des troubles de l’érection. Le
patient poursuit une rééducation intensive et reprend
quelques activités sportives comme le cyclisme.
Néanmoins, il n’a pas pu reprendre son activité professionnelle.
A cinq ans de l’intervention, son état apparaît consolidable avec une séquelle déficitaire du membre inférieur
gauche, l’obligeant à marcher avec une canne ; il garde
un résidu mictionnel après chaque miction qui nécessite des percussions. Enfin, il a repris une activité professionnelle dans le cadre de l’éducation nationale. Il a
du abandonner ses activités sportives de haut niveau.
Monsieur C. 30 ans, sans aucun antécédent particulier,
sportif de haut niveau (boxe, karaté), et enseignant des
Ecoles installe en septembre 1996 une lombosciatique
droite aiguë qui malgré du repos (deux mois d’arrêts),
un traitement classique, et 4 infiltrations épidurales ne
disparaîtra jamais complètement. La symptomatologie
S1 droite, diurne, et nocturne, retentit lourdement sur la
qualité de vie, et notamment les activités sportives.
Chez ce patient de 1,78m pour 80kg, on constate en
septembre 1997, une boiterie, un Lasègue droit à 70°,
une hypoesthésie S1 droite, un achilléen droit aboli et
l’absence de déficit moteur. Le scanner retrouve une
hernie L5-S1 droite calcifiée à développement foraminal. Il va bénéficier le 11/09/1997 d’une discectomie
L5-S1 droite par voie micro chirurgicale, en classique
position genupectorale, sous rachi anesthésie (3 ml de
bupivacaïne hyperbare pure injectés 45 minutes avant
l’intervention), complétée par une sédation légère,
grâce à 2 mg de midazolam et 50 microgrammes de
fentanyl. L’hémodynamique apparaît stable pendant
toute l’intervention mais 10 minutes avant la fin celleci, on constate une bradycardie à 45 par minute avec
une poussée tensionelle à 169/102. Cette bradycardie
est très facilement contrôlée par l’injection de 0,5 mg
de sulfate d’atropine, la tension artérielle est normalisée. Le patient se plaint néanmoins d’un sentiment de
malaise qui n’empêchera pas de terminer l’intervention
dans de parfaites conditions. En salle de réveil, le
patient se plaint de céphalées ainsi que d’une cécité
bilatérale. Il va alors bénéficier d’une IRM cérébrale,
réalisée 3h après l’intervention, qui n’objective aucune
anomalie particulière. 8h après l’intervention, le
patient est victime d’une crise d’épilepsie généralisée,
suivie d’un état d’agitation, facilement contrôlé par du
clonazépam. Le lendemain de l’intervention, on constate une paraplégie, d’installation secondaire, avec un
niveau sensitif. Le niveau de conscience reste bon, et le
patient bénéficie d’une ponction lombaire qui trouve
une protéinorachie à 3g par litre sans cytorachie.
L’EEG va objectiver un foyer occipital gauche. Devant
ce tableau inhabituel, mal expliqué par le geste subi, le
patient est transféré en unité de soins intensifs. Trois
jours après l’intervention, on constate une amélioration
progressive : la conscience est normale, la cécité a
régressé au profit d’une hémi-anopsie latérale homonyme droite ; il persiste une para parésie à prédominance gauche ainsi qu’un niveau sensitif D8 à gauche
et D6 à droite, un Babinski bilatéral, aucun trouble senRACHIS - Vol. 15, n°2, Juin 2003.
Discussion
La complication ischémique pluri-focale apparaît tout à
fait exceptionnelle. Aucun autre cas n’a été retrouvé
malgré une analyse minutieuse de la littérature internationale.
Le dénominateur commun semble la survenue per-opératoire de spasmes artériels dans le territoire occipital
gauche et la moelle dorsale. Les accidents ischémiques
cérébraux sont exceptionnels au cours d’une intervention chirurgicale en dehors de la chirurgie cardiaque ou
carotidienne, un trouble du rythme avec embolie ou
une hypotension artérielle chez un patient porteur
d’une sténose athéromateuse cérébrale ce qui n’apparaît pas être le cas chez ce patient ; un spasme provoqué par la bupivacaïne ou toute autre médication admi118
Prise en charge chirurgicale des lésions traumatiques instables du rachis cervical après 65 ans : à propos de 28 patients
qui ne constituent pas une contre-indication à la pratique d’une rachi-anesthésie.
La revue de la littérature permet de trouver de nombreuses complications liées à la rachi-anesthésie mais
aucune de ce type ; la technique chirurgicale utilisée
tout comme la classique position génu-pectorale ne
peuvent non plus rendre compte d’une telle complication neurologique.
■
nistrée lors de l’intervention reste spéculatif, aucune
description d’une telle toxicité n’a été retrouvée.
L’hypothèse d’un terrain privilégiant la survenue d’une
telle complication reste indémontrable, le seul élément
retrouvé à l’interrogatoire est l’existence d’une
“migraine” ancienne ayant débuté à l’âge de 8 ans mais
dont le caractère modéré n’a jamais nécessité de traitement spécifique.L’existence de ce terrain migraineux
fait intervenir des paramètres vaso-moteurs particuliers
Bibliographie
Hyperacute spinal subdural haematoma as a compl
of lumbar spinal anaesthesia : MRI. Neuroradiology.
1999 Dec, 41(12) : 910-4.
Reina MA, Lopez A, de Andres JA. Hypothesis
concerning the anatomical basis of cauequina syndrome and transient nerve root irritation spinal anesthesia. Rev Esp Anestesiol Reanim.1999 Mar, 46 (3) : 99.
Seo N, Kawashima Y, Irita K, Shiraish Y, Tanaka
Y, Naka Morita K, Iwao Y, Tsuzaki K, Kobayashi
T, Goto Y, Dohi Japanese Society of
Anesthesiologists Committee on Opera Room
Safety. Annual report of perioperative mortality and
mort for the year 2000 at certified training hospitals
of Japanese Society of Anesthesiologists : with a special reference to anesthetic methods-report of the
Japan Society of Anesthesiologists Committee on
Operatin Room Safety. Masui. 2002 May, 51 (5) :
542-56.
Wildorster U, Scheregel W, Harders A. Delayer
lumbar epidural hematoma. Discussion of risk factors : hypertension, anticoagulant an spin anesthesia.
Anasthesiol Intensivmed Nothfallmed Schmerzther.
Yagi S, Hida K, Iwassaki Y, Abe H, Akino M, Saito
H. Cervical epidural hematoma caused by cervical
tw after epidural anesthesia : a case report. No
Shinhkei Geka. 1998 Jul, 26(7) : 627-32.
Zaric D, Christiansen C, Pace NL, Punjasawadwong
Y. Transient neurologic symptoms (TNS) following
spin anaesthesia with lidocaine versus other local
anesth (Cochrane Review). Cochrane Database Syst
Rev. 2003, (2) : CD003006.
Zipper SG, Neumann M. Conus cauda syndrome
after spinal anesthesia. Anasthesiol Intensivmed
Notfallmed Schmerzther 2001 Jun, 36 (6) : 384-7.
Acharya R, Chhabra SS, Ratra M, Sehgal AD.
Cranial subdural haematoma after spinal anaesthes.
Br J Anaesth. 2001 Jun, 86(6) : 893-5.
Adachi Y, Watanabe K, Uchihashi Y, Sato T.
Urinary retention as a transient neurologic sympto
after accidental total spinal anesthesia with mepiva
hydrochloride. Masui. 1999 Sep, 48 (9) : 1009-10.
Bergqvist D, Wiklund L. Caution for prophylaxis of
thrombosis in connection spinal anesthesia. Risk of
hemorrhage when low-molecular-weight heparin is
administered in epidural/spinal anesthesia.
Lakartidningen 2000 Dec 6, 97 (49) : 5762, 5765.
Bria A, Berger A, Pepcak F, Burger A. Pituitary
necrosis after spinal anesthesia : a case report. Ann
endocrinol (Paris) 2000 May, 61 (2) : 164-7.
Faccenda KA, Finucane BT. Complications of
regional anaesthesia Incidence an prevention. Drug
Saf. 2001, 24(6) : 413-42.
Gorce P, Varlert C, Ouaknine B, Pourriat JL.
Meningitis after locoregional spinal anesthesia. Ann
Fr Anesth Reanim. 2000 May, 19(5) : 375-81.
Navarro JL, Soria A, Herrera P, Montero R. Cauda
equina syndrome after intradural anesthesia bupivacaine. Rev Esp Anestesiol Reanm. 2001 Aug-Sep, 48
(7) : 337-9.
Patrigeon RG, Combourieu E, Guerard S,
Fontaine B, Bur E, Escarment J. Unusual complication after hip surgery under spin anesthesia. Ann
Fr Anesth Reanim. 2002 Dec, 21(10) : 812-5.
Pavon A, Anadon Senac P. Neurotoxicity of intrathecal lidocaine. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001
Aug-Sep, 48 (7) : 3216-36.
Pedrazza Gutierrez S, Coll Masfarre S, Castano
Duque CH, Suescun M, Rovira Canellas A.
RACHIS - Vol. 15, n°2, Juin 2003.
119