attachment_id=191 - Résidence FLEURS d`AUTOMNE – Décines
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«Fleurs d’Automne» Etablissement Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes 1 rue de la Soie - 69150 Décines 04.72.02.64.64 [email protected] RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES dans le cadre d’un dossier de demande d’admission NOM : ______________________________________ Prénom: ______________________________________ Né(e) le : ______________________ A : ____________________________ Nationalité : ____________________ Actuellement, LIEU où se trouve le futur résident : à domicile chez un proche maison de retraite ou foyer logement hôpital, maison de repos Nombre d’enfants : ________ Nom du référent : _________________________________ Membre de la famille ou proche chargé du lien réciproque entre "Fleurs d'Automne", le résident et sa famille pour les formalités administratives et financières (renseignements, courriers….). Adresse e-mail :____________________________ @_______________________ Lien de parenté : conjoint fils, fille gendre, belle-fille petit-enfant neveu, nièce ami(e) autre : ________________ Mot de présentation : Pouvez-vous noter ici quelques informations vous concernant, nous permettant de personnaliser votre accueil et de mettre en place des animations appropriées à vos goûts si vous êtes admis(e) à "Fleurs d'Automne" : goûts culinaires : passe-temps, loisirs (manuels, sportifs, vie associative…) : centres d’intérêts (culturels, géographiques, historiques…) : religion : protestant grégorien catholique orthodoxe apostolique juif musulman autre… : _______________________ Coordonnées du médecin traitant : Nom de la clinique ou de l’hôpital choisi de préférence en cas d’hospitalisation : En cas d’admission, il est rappelé que tout le linge doit être marqué au nom du résident. Merci de cocher l’option choisie : le linge sera marqué par l’établissement (service facturé 15 €) le linge est déjà marqué par vous-même ou un membre de votre famille.