DOSSIER D`INSCRIPTION PARTICIPANT ASSISES DES JEUNES

DOSSIER D’INSCRIPTION
PARTICIPANT
ASSISES DES JEUNES
HANDBALLEURS LORRAINS
22, 23 et 24 MAI 2010
LA MADINE
Dossier à renvoyer par les clubs à la
Ligue Lorraine de handball, 13 rue Jean Moulin, BP 70 001, 54510 TOMBLAINE
avant le 31 mars 2010
Lettre de présentation
Assises des jeunes handballeurs lorrains
22, 23 et 24 mai 2010
Explication du dossier et des assises
Ce dossier d’inscription doit permettre aux jeunes Handballeurs de nos clubs de
s’inscrire pour participer aux Assises Régionales des Jeunes Handballeurs qui se dérouleront
les 22, 23 et 24 mai 2010 au Lac de Madine (Meuse).
Cette manifestation innovante souhaite donner la parole aux jeunes licenciés dans
nos clubs pour les inviter à s’exprimer sur l’avenir du handball. Leurs idées seront reprises
dans un document final des Assises et serviront à définir les futures orientations du Handball
Lorrain. Vous pourrez constater dans le programme prévisionnel que les moments de
détente ne seront pas oubliés !
Nous demandons à chaque club, d’une part, de collecter les dossiers d’inscription de
leurs jeunes (et de nous les retourner entièrement complétés) et, d’autre part, d’envoyer à
ces Assises 3 jeunes de 13 à 18 ans accompagnés par un Adulte qui restera responsable de
ceux-ci.
Pendant ces 3 jours de fête du handball Lorrain, la Ligue Lorraine de Handball prend
en charge l’hébergement et les repas des participants ; en conséquence vous n’avez donc
aucun frais de participation à payer.
En revanche, une buvette, une boutique des Assises (avec des objets souvenirs de la
manifestation) et la boutique de la Fédération Française de Handball (maillots des équipes
de France…) seront présentes sur le site et vous pourrez y faire vos emplettes.
Si vous avez besoin de renseignements complémentaires, n’hésitez pas à nous
recontacter par mail : [email protected] ou par téléphone au 03 83 18 87 99 ou
06 13 91 05 00.
RENDEZ VOUS LE SAMEDI 22 MAI 2010 A 9H00 A LA MADINE
N’HESITEZ PAS, REJOIGNEZ NO US, VOUS NE SEREZ PAS DECUS !
Chaque participant recevra un dossier complet de présentation un mois avant la manifestation.
Dossier à renvoyer par les clubs à la
Ligue Lorraine de handball, 13 rue Jean Moulin, BP 70 001, 54510 TOMBLAINE
avant le 31 mars 2010
Dossier participant
Assises des jeunes handballeurs lorrains
22, 23 et 24 mai 2010
Renseignements sur le participant :
Nom : ………………………………………………………….. Prénom : ………………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :……………………………………. Ville :…………………………………………………………….
Email :……………………………………………………………………………@........................................
Portable : ____/____/____/____/______
Téléphone : ____/____/____/____/____
Date de naissance : ____/____/________
Sexe : F
M
Club : ……………………………………………………………
Rôle dans le club :
o
o
o
o
o
o
Arbitre ou jeune arbitre
Joueur
Bénévole
Entraîneur
Membre du bureau
Autre : préciser ……………………..
Photo
Dossier à renvoyer par les clubs à la
Ligue Lorraine de handball, 13 rue Jean Moulin, BP 70 001, 54510 TOMBLAINE
avant le 31 mars 2010
Dossier participant
Assises des jeunes handballeurs lorrains
22, 23 et 24 mai 2010
Engagements du participant :
Nom : ………………………………………………………….. Prénom : ………………………………………………………………..
Veuillez cocher les 3 cases ci dessous pour participer aux assises
o
En cochant cette case, je m’engage à participer aux assises des
Jeunes Handballeurs Lorrains à la Madine les 22, 23 et 24 mai 2010 et à
être présent sur le site du samedi 22 mai 2010 à 9h00 au lundi 24 mai
2010 à 14h00 (possibilité de rester à l’Assemblée Générale de La Ligue
Lorraine de Handball jusque 17h00).
o
En cochant cette case, je m’engage à respecter les règles définies
par l’organisation sur le site des assises et à respecter les lieux en
toutes circonstances.
o
En cochant cette case, je m’engage à respecter les consignes
données par l’organisateur, la ligue lorraine de handball, en toutes
circonstances.
Date :
Signature :
Signature des parents ou du représentant légal:
(Pour les mineurs)
Dossier à renvoyer par les clubs à la
Ligue Lorraine de handball, 13 rue Jean Moulin, BP 70 001, 54510 TOMBLAINE
avant le 31 mars 2010
Inscription aux tables rondes
Assises des jeunes handballeurs lorrains
22, 23 et 24 mai 2010
Durant les assises, vous allez participer à 5 tables rondes pendant lesquelles vous allez débattre sur
divers thèmes liés au handball et à votre pratique dans les clubs.
Voici la liste des 15 tables rondes que nous vous proposons.
Il vous suffit de choisir les 5 tables rondes auxquelles vous souhaitez participer. Pour cela,
numérotez-les de 1 à 5, par ordre de préférence.
Nous vous demandons aussi de faire 2 choix de réserve. Pour cela, numérotez- les 6 et 7.
….. Culture club : club d’aujourd’hui et demain, comment l’envisager ?
….. Bénévole dirigeant pourquoi pas moi ?
….. Du hand des filles des femmes,…
….. C’est quoi être licencié dans un club ? Ma place mon rôle dans l’association
….. Imaginons le handball de demain : Quelles formes de pratique pour qui ?
….. Quelle place pour le handball dans les médias français ?
….. Différents mais ensemble. Comment se retrouver pour jouer ?
….. Incivilités et violence, comment les combattre ?
….. Partage ta passion, deviens entraineur
….. L’arbitrage pourquoi pas moi ?
….. Les supporters, la force du club?
….. Jouer écolo, c’est possible?
….. Quartier, ruralité, on peut tous jouer !
….. Le hand c’est la santé ?
….. Le hand et l’école, comment concilier les 2 pour atteindre le haut niveau ?
Dossier à renvoyer par les clubs à la
Ligue Lorraine de handball, 13 rue Jean Moulin, BP 70 001, 54510 TOMBLAINE
avant le 31 mars 2010
Dossier participant
Assises des jeunes handballeurs lorrains
22, 23 et 24 mai 2010
Autorisation parentale :
A REMPLIR OBLIGATOIREMENT POUR LES PARTICIPANTS MINEURS
Nom :……………………………………. Prénom :………………………………………….
Je soussigné (père, mère, tuteur) :……………………………………………………………..
Tel fixe :…………………………………….. Port :………………………………………..
Domicilié au :………………………………………………………………………………….
Code postal :……………….. Ville :………………………………………………………
Autorise mon fils, ma fille à participer aux Assises des Jeunes Handballeurs Lorrains
Oui
Non
Nom de la personne à prévenir en cas d’urgence :
Mme. M. : ……………………….. Tel :………………………… ou ………………………
Contre indication médicale éventuelle : ………………………………………………………………………………………
……………………………..……………………………………………………………………………………………………………………….
A ………………………………….
Signature des parents ou du représentant légal
Dossier à renvoyer par les clubs à la
Ligue Lorraine de handball, 13 rue Jean Moulin, BP 70 001, 54510 TOMBLAINE
avant le 31 mars 2010
Fiche Sanitaire de liaison (1/2)
Assises des jeunes handballeurs lorrains
22, 23 et 24 mai 2010
Renseignements médicaux concernant le participant :
Nom et prénom du participant : …………………………………
Date de naissance : …./…./……..
Sexe : Masculin
Féminin
1. Antécédents médicaux :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Antécédents chirurgicaux :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. Médication en cours :
Nom du médicament
Posologie
Heures
Date de prescription
Dossier à renvoyer par les clubs à la
Ligue Lorraine de handball, 13 rue Jean Moulin, BP 70 001, 54510 TOMBLAINE
avant le 31 mars 2010
Fiche Sanitaire de liaison (2/2)
Assises des jeunes handballeurs lorrains
22, 23 et 24 mai 2010
4. Allergies Médicamenteuses connues :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………………………………………………………………
5. Autres allergies:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
6. Vaccination Tétanos :
Date du dernier rappel :………………………
7. Régime particulier :
Diabète
 oui
 non
Sans sel
 oui
 non
Autres, préciser :…………………………..
8. Responsable pour les participants mineurs :
Nom :………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………..
Adresse:………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél fixe : …………………………………………………….. Tél portable :………………………………………
Je, soussigné, responsable légal de l’enfant, ………………………………………………………………………,
déclare exact les renseignements portés sur cette fiche et autorise les organisateurs à
prendre (le cas échéant) toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention
chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Date :
Signature :
Dossier à renvoyer par les clubs à la
Ligue Lorraine de handball, 13 rue Jean Moulin, BP 70 001, 54510 TOMBLAINE
avant le 31 mars 2010
Fiche de prise de Responsabilité
Assises des jeunes handballeurs lorrains
22, 23 et 24 mai 2010
Engagement de l’adulte responsable du club :
Je, soussigné …………………………………………,
Dirigeant du club de …………………………………,
Déclare être responsable des participants mineurs
énumérés ci-dessous pour l’ensemble des Assises des
Jeunes Handballeurs Lorrains à la Madine les 22, 23 et
24 mai 2010 :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Date :
Signature :
Dossier à renvoyer par les clubs à la
Ligue Lorraine de handball, 13 rue Jean Moulin, BP 70 001, 54510 TOMBLAINE
avant le 31 mars 2010
Autorisation de Droit à l’image
Assises des jeunes handballeurs lorrains
22, 23 et 24 mai 2010
Autorisation de Droit à l’image
Concernant une manifestation organisée par la Ligue Lorraine de Handball
Pour les participants mineurs :
Madame, Monsieur : ………………………………………………………………………………………………………………………
Donne l’autorisation de droit à l’image pour toutes photographies, ou reportages télévisés
concernant :
 Nom – Prénom de l’enfant…………………………………………………………………………………………………….
 Nom de la manifestation et date de déroulement :
o Assises des Jeunes Handballeurs Lorrains
o 22, 23 et 24 mai 2010
Date :
Signatures :
Des Parents ou représentant légal
(Pour les mineurs)
De l’intéressé (e)
Pour les participants majeurs :
Je soussigné(e), Madame, Monsieur : ……………………………………………………………………
Donne mon autorisation de droit à l’image pour toutes photographies, ou reportages télévisés me
concernant :
o Assises des Jeunes Handballeurs Lorrains
o 22, 23 et 24 mai 2010
Date :
Signature :
Dossier à renvoyer par les clubs à la
Ligue Lorraine de handball, 13 rue Jean Moulin, BP 70 001, 54510 TOMBLAINE
avant le 31 mars 2010