La surveillance du diabétique de type 2

LA SURVEILLANCE DU
DIABÉTIQUE DE TYPE 2 EN VILLE
illustrée par le cas de Mme. E
le 30/05/11, Ferdi Kundul DCEM3
DÉFINITION
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Affection métabolique, caractérisée par une
hyperglycémie chronique liée à une déficience
VRLWGHO·DFWLRQGHO·LQVXOLQHLQVXOLQRUpVLVWDQFH
VRLWGHODVpFUpWLRQGHO·LQVXOLQHVRLWOHVGHX[
Le diabète est défini par:
*O\FpPLHYHLQHXVH•J/DSUqVKGHMH€QH
vérifiée à deux reprises
y Ou syndrome cardinal (polyurie, polydipsie,
DPDLJULVVHPHQWDVVRFLpHjXQHJO\FpPLH•J/
y Ou JO\FpPLH•J/KDSUqVXQHFKDUJHRUDOHGH
g de Glc.
y
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0PH(DGLDEpWLTXHGHSXLVXQHYLQJWDLQHG·DQQpHVFRQVXOWHVRQ07
pour une surveillance annuelle de son diabète de type 2, de retour de 4
PRLVGHYDFDQFHV«
ATCD :
-­ D2 insulinorequérant
-­ +7$•mmHg)
-­ dyslipidémie
-­ hémorragie intravitréenne OG en 2008
-­ $20,DYHFDPSXWDWLRQGH3GHO·hallux G en 2009
Ttt : -­ cardensiel 1.25 mg/j
-­ loxen LP 50 mg/j
-­ aprovel 300 mg/j
-­ tahor 80 mg/j
-­ ezetrol 10 mg/j
-­ kardegic 75 mg/j
-­ umuline NPH (semi-­lente) 14 unités 1-­0-­1
-­ glucophage (insulino-­sensibilisateur: biguanide) 1000 mg 1-­0-­1
QUEL EXAMEN CLINIQUE? QUE
RECHERCHER?
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Objectifs de la surveillance:
6XUYHLOOHUO·pTXLOLEUHGXGLDEqWH
2) Dépister la survenue de complications dégénératives
0HWWUHjMRXUO·pGXFDWLRQGXSDWLHQW
1) LE DIABÈTE EST-­IL ÉQUILIBRÉ?
y
Observance du Ttt?
y
Mode de vie?
y
&DUQHWG·autosurveillance glycémique ( cf. indications
HAS)
y
Poids: ,0&”NJPò
y
Présence de lipodystrophies
y
HbA1c (objectifs?)
QUEL TAUX D·+BA1C VISER?
Recommandations HAS mars 2008
INDICATIONS DE L·$6*+$6
Insulinothérapie en cours
y Insulinothérapie prévue à court ou moyen terme
y Ttt par insulinosécréteurs
y 7WWQ·DWWHLJQDQWSDVO·REMHFWLIJO\FpPLTXH
y
CAS CLINIQUE
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/·LQWHUURJDWRLUHUpYqOH
y
y
y
y
y
y
Une bonne observance du Ttt médicamenteux,
4X·DXFXQ© malaise ªQ·HVWVXUYHQX
Un non respect du régime diabétique (3 collations/j
dont 1 la nuit),
Aucune activité physique car claudication
intermittente périmètre de marche 150 m,
Pas de perte de poids, obésité morbide androïde: IMC
= 44.8 kg/m²
Que les chiffres des contrôles glycémiques faits par
Mme E 2x/j ne sont pas bien interprétés,
CAS CLINIQUE
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Glycémie à jeun: [1g ;; 2.3 g] +1 g à chaque repas.
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HbA1c : 11.4%
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(=> $XJPHQWDWLRQGHVGRVHVG·LQVXOLQHjOH
matin 16 le soir.)
2) QUELLES COMPLICATIONS
RECHERCHER?
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1. Rénales ² dépistage de la néphropathie
diabétique (1/an):
1ère FDXVHG·,5&HQ)UDQFHDWWHLQWGHV'
y Examen clinique
y Créat. , clearance créat (Cockroft )
y Protéinurie à la BU : ± microalb si protéinurie
negative ;; ± confirmation par protéinurie des 24h si
positive
y
2) QUELLES COMPLICATIONS RECHERCHER?
(2)
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2. Ophtalmologiques -­ dépistage de la RD (1/an):
1ère FDXVHGHFpFLWp”DGHODSRSXODWLRQGLDEpWLTXH
y &RQVXOWDWLRQG·RSKWDOPRORJLH
y Examen ophtalmologique bilatéral et comparatif complet
y )RQG·±LO± angiographie à la fluorescéine en cas
G·DQRPDOLHGX)2
y
2) QUELLES COMPLICATIONS RECHERCHER (3)?
|
2. Ophtalmologiques ² un dépistage tous les 2
ans est suffisant si ces conditions sont réunies
(HAS 2010):
absence de RD,
y diabétiques non insulino-­traités,
y eTXLOLEUpVSRXUO·+E$FHWOD3$
y
2) QUELLES COMPLICATIONS RECHERCHER?
(4)
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3. Neurologiques (/3 mois):
Examen neurologique complet (y compris pieds et
appareils concernés par la neuropathie végétative)
y (± EMG si doute dg)
y
2) QUELLES COMPLICATIONS RECHERCHER?
(5)
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4. Cardiovasculaires:
y
y
y
y
y
y
y
/3mois: Examen CV complet prise de TA debout et
couché (”PP+J)
/an: ECG de repos (cs cardio nécessaire)
Doppler des TSA au moindre doute
Doppler des MI selon indication
(&*G·HIIRUW ou scintigraphie myocardique selon
indication
/an: Bilan lipidique complet (CT, TG, HDLc, LDLc
”J/)
Évaluation du tabagisme
2) QUELLES COMPLICATIONS RECHERCHER?
(6)
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5. Examen des pieds (/3 mois):
y
y
y
y
y
Examen cutané (kératose, plaies, intertrigo)
Examen neurologique (test au monofilament et au
diapason, réflexes)
Examen vasculaire (température cutanée)
Examen morphologique (déformations appuis
anormaux)
Examen du chaussage
2) QUELLES COMPLICATIONS RECHERCHER?
(7)
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6. Sites infectieux:
Examen cutané complet
y Examen stomatologique (± panoramique dentaire)
y Examen uro-­génital (dont gynécologique) sur signes
G·DSSHO
y Examen respiratoire avec Rx thorax
y
BILAN DES COMPLICATIONS CHEZ MME. E.
:
1.
DFG §45 ml/mn : Insuffisance rénale chronique
modérée;; protéinurie: 2.03 g/24h
2.
FO : rétinopathie diabétique proliférante
3.
Test au monofilament: neuropathie sensitive
plantaire bilatérale
BILAN DES COMPLICATIONS CHEZ MME. E.
(2) :
4.
Cs cardio: PA=140/77, ECG et ETT normaux
(IM minime post-­Mediator), absence de
FDUGLRSDWKLHLVFKpPLTXH(&*G·HIIRUWneg donc
activité physique non CI. AOMI connue: doppler
des MI révélant une médiacalcose des axes
proximaux.
5.
Pied diabétique avec kératose et hypoesthésie.
6.
3DVG·LQIHFWLRQFXWDQpHGHQWDLUHQLXULQDLUH
3) MISE À JOUR DE L·ÉDUCATION DU
PATIENT
y
y
y
y
Désir de procréation ou de contraception
Problèmes psychosociaux
3UREOqPHVG·DXWRQRPLH
Vécu de la maladie
CONCLUSION
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,OH[LVWHGHQRPEUHXVHVFRQVpTXHQFHVG·DYDOGH
O·K\SHUJO\FpPLHFKURQLTXHTXLSHXYHQWrWUH
dépistées en médecine générale (1/an ou 1/3mois)
HWGRQWO·HVVHQWLHOGHODSUpYHQWLRQUHSRVHVXU
O·pGXFDWLRQGXSDWLHQWHWO·pTXLOLEUHGHVRQ
diabète.
Sources:
www.has-­santé.fr
y www.chups.jussieu.fr
y dmg.medecine.univ-­paris7.fr
y KB Endocrinologie-­nutrition, de P. Fischer-­
y