Entorse de l`articulation trapézo-métacarpienne du pouce et « contre

 MedActuel DPC
recommandé par :
votre développement professionnel continu – vol. 14 no 5 9 avril 2014
Objectifs pédagogiques
◾ Connaître le geste technique
responsable de la blessure.
Bien appréhender l’atteinte
anatomique et l’investigation.
◾ Savoir comment aborder le
traitement.
◾
médecine du sport
Entorse de l’articulation
trapézo-métacarpienne du pouce
et « contre » au volley-ball
Affiliations
* Professeur associé au Collège de
Médecine des Hôpitaux de Paris.
L’auteur ne déclare aucun conflit
d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
par le Dr Jacques Rodineau*
Conseil de rédac­tion
et révi­sion scien­ti­fi­que
Ce texte fait suite à une présentation réalisée récemment par le Pr Jacques Rodineau à
l'invitation de l'Association des médecins du sport québécois (AQMS). L'approche clinique
française qu’il présente colle à celle de notre médecine du sport québécoise. Le Pr Rodineau a
plusieurs publications à son crédit et il est d'une grande rigueur scientifique. Il est toujours intéressant
de connaître l'approche européenne dans ce domaine spécialisé. – Dr François Croteau
Président du conseil
Dr François Croteau
Directeur médical du
Groupe Santé, Québec,
Rogers Média.
Médecin de famille à la
retraite, anciennement
à l'Hôpi­tal Santa-Cabrini,
Montréal;
Ancien président du
comité de DPC du Collège
des médecins du Québec
D
ans les études consacrées
aux aspects traumatiques
du volley-ball1-7, les blessures portent le plus fréquemment sur les chevilles, les genoux, les mains et les doigts, les
épaules et le rachis lombaire.
La phase de jeu qui occasionne le
plus de lésions au pouce et aux
doigts est le « contre », technique de
défense contre les smashs, utilisée
par un ou trois joueurs dans les
matchs qui se jouent à six contre six,
généralement par un seul joueur au
beach-volley. Le ou les « contreurs »
s’opposent à l’attaque d’un seul
joueur et sautent avec un léger
temps de retard par rapport à ce
dernier afin non seulement de s’opposer au passage du ballon dans
leur propre camp, mais aussi de
marquer le point en faisant directement tomber le ballon dans le camp
adverse. Pour cela, ils doivent sauter
haut et « passer » le plus possible les
mains au filet. Ce geste s’effectue
donc les bras tendus vers le haut et
vers l’avant, et les mains largement
ouvertes pour opposer la plus
grande surface possible à l’adversaire. C’est lors du contact avec le
ballon smashé avec force et vitesse
que la plupart des lésions des mains
surviennent (figure 1).
Les lésions liées à un contre se présentent avant tout sous la forme
d’entorses de gravité variable au niveau des articulations métacarpophalangiennes du pouce et interphalangiennes proximales des
doigts. L’anatomie, la physiopatho-
Dre Johanne Blais
Membre du Conseil de
FMC de la faculté de
médecine
de l’Université Laval;
Responsable du Comité
de FMC du dépt. de
médecine familiale de
l’Université Laval;
Professeur titulaire de
clinique, CHUQ, Hôpital
Saint-François-d’Assise. Dr Roger Ladouceur
Responsable du Plan
d’autogestion de DPC,
Collège des médecins
du Québec;
Professeur agrégé de
clinique du dépt. de
médecine familiale
de l’Université de
Montréal;
Médecin de famille,
Hôpital de Verdun du
CSSS du Sud-OuestVerdun.
Figure 1 – Le contre au volley-ball est une cause fréquente d’atteinte de l’ATM.
logie, la symptomatologie clinique,
l’apport de l’imagerie et le traitement de ces différentes lésions ligamentaires et/ou osseuses sont bien
connus et codifiés.
En revanche, il n’en est pas de
même pour les atteintes de l’articulation trapézo-métacarpienne (ATM),
siège de lésions diverses : entorses de
gravité variable, luxations, fractures
articulaires du trapèze et du premier
métacarpien. Le diagnostic est trop
souvent éludé et ces lésions sont fréquemment mal évaluées, voire complètement méconnues. Elles sont régulièrement traitées de façon
inadaptée. Elles peuvent laisser des
séquelles non négligeables. Cette
méconnaissance des problè­mes
causés à l’articulation métacarpophalangienne du pouce tient au
fait que cette articulation est complexe sur les plans anatomique,
physiologique, clinique, radio­
logique et thérapeutique.
Anatomie et anatomophysiologie
L’articulation trapézo-métacarpienne ne comprend pas uniquement l’articulation située entre le
trapèze et le premier métacarpien.
En effet, il existe aussi une articulation entre le trapèze et le deuxième métacarpien, mais son importance sur le plan clinique est
modérée. L’articulation entre le
trapèze et le premier métacarpien
est définie de façon très variée
dans la littérature médicale.
Selon Foucher8, cette articulation
est en obliquité dans les trois plans
de l’espace et son socle, le trapèze,
est mobile. Pour définir les mouvements de la colonne du pouce, cet
auteur a proposé de prendre cette
articulation en considération, avec
le pouce en position de repos et non
pas de rétropulsion, position dite
« anatomique ». Ainsi définie, la
surface articulaire du trapèze comporte une courbure concave sagittalement et convexe transversalement. La surface articulaire du
premier métacarpien es t quadrangulaire avec quatre tubérosités, l’exSuite à la page 18 Dre Francine Léger
Médecin de famille;
Professeur adjoint de
clinique au département
de médecine familiale de
l’Université de Montréal;
Service de périnatalité
du CHUM.
Dre Diane Poirier
Médecin, M.Sc.;
Chef du service des
soins intensifs au CSSS
Richelieu-Yamaska;
Professeur
d’enseignement clinique
au CHUS;
Membre du comité de
formation continue de
Médecins francophones
du Canada
>
Congrès AQMS 2014
Pour tout renseignement, visiter
aqms.org/formation-acf.html
L’AQMS est fière d’annoncer que le congrès 2014 sera international, en collaboration avec l’ACMSE et la FIMS,
et tenu à Québec 18 au 21 juin. La majorité des conférences seront en anglais sans traduction simultanée.
Cependant, les sessions organisées par l’AQMS seront en français : les 19 et 20 juin auront comme thème
les variantes anatomiques et pathologies associées, alors que le 21 juin sera sur les pathologies complexes
du poignet.
Pour vous inscrire :
http://www.fims2014.org
www.ProfessionSante.ca – 9 avril 2014 – L’actualité médicale – 17
MedActuel DPC >
entorse de l’articulation trapézo-métacarpienne du pouce et « contre » au volley-ball
> Suite de la page 17
terne et l’interne étant les plus accentuées.
L’insertion de la capsule articulaire se fait à distance des surfaces
articulaires. Cette capsule est large
et lâche, et sa laxité explique la
franche mobilité de l’articulation,
avec possibilité de rotation axiale.
Cette capsule articulaire est renforcée par des ligaments et par le
tendon de certains muscles longs
du pouce. Ces ligaments ont été décrits en des termes très variés, mais
Zancolli a proposé une nomenclature qui, à l’heure actuelle, est admise par la majorité des auteurs et
doit être adoptée.
Lorsque le pouce est en position de
repos, on peut déterminer un ligament radial et un ligament cubital,
ainsi qu’un ligament dorsal et un
ligament palmaire :
> le ligament radial est assez tenu
et ne renforce que faiblement la capsule, ce qui explique la facilité de la
luxation en dehors du premier métacarpien. En abduction, le tendon
long abducteur du pouce est susceptible de renforcer le ligament radial,
mais il n’en demeure pas moins qu’il
existe un point faible externe;
> le ligament cubital joue un
rôle fondamental dans la stabilité :
la solidité de ce ligament explique
que la rupture ligamentaire à ce
niveau est moins fréquente que
l’arrachement osseux;
> le ligament dorsal, disposé en
« V », est plus résistant que le
ligament palmaire et joue un rôle important dans la stabilité du premier
métacarpien, notamment au cours
d’une prise distale.
collection D. Le Viet
Figure 2 – Examen clinique de l’ATM après immobilisation soigneuse du trapèze
À la palpation, la douleur est localisée au niveau de la base du premier métacarpien.
La pression axiale sur la colonne
du pouce provoque une douleur et
permet de déclencher des crépitations (figure 2).
La mobilité de l’articulation trapézo-métacarpienne doit être étudiée de façon comparative : seule
une augmentation de la mobilité
par rapport au côté opposé permet
d’affirmer le diagnostic d’entorse
grave. La laxité doit être recherchée
sur le plan frontal lors de mouvements d’abduction radiale et d’adduction cubitale, également sur un
plan orthogonal par rapport au précédent de façon à rechercher une
augmentation de la rétropulsion.
prendre trois clichés : le pouce en
position neutre, en rétropulsion et
en antépulsion. Sur ces clichés de
face, le trapèze est toujours facilement analysé.
Le cliché de profil, le plus classique, est réalisé la main en pronation; le bord radial du pouce (en
légère flexion) repose sur toute la
longueur de la plaque et les quatre
doigts longs reposent sur la plaque
par la pulpe. Le bord cubital de la
main doit être soulevé dans une
position de pronation de 20° à 30°,
alors que la position du pouce est la
même que précédemment. Le rayon
doit être centré sur l’articulation
métacarpo-phalangienne du pouce.
Si la clinique est évocatrice d’une
lésion ligamentaire de l’articula-
Les clichés dynamiques
sont rarement indispensables
au diagnostic positif.
Diagnostic clinique
L’interrogatoire oriente le clinicien
vers un traumatisme de la colonne
du pouce, soit lors d’un choc direct,
soit, beaucoup plus souvent, lors
d’un mécanisme indirect de cisaillement commissural lié à une abduction radiale forcée. Le sujet
ressent une douleur vive qu’il localise au niveau de la tabatière anatomique. Dans les suites, la gêne fonctionnelle est des plus variables et il
arrive souvent qu’elle soit discrète,
quelle que soit la lésion.
À l’examen, la tabatière anatomique est le siège d’un empâtement
de constitution précoce. Une ecchy­
mose est parfois observée.
Bilan d’imagerie
Tout traumatisme de l’articulation
trapézo-métacarpienne justifie un
examen radiographique, car l’apparition rapide d’un œdème au niveau
de la tabatière anatomique et l’absence de spécificité des signes cliniques ne permettent par d’affirmer
que le tableau clinique correspond à
une lésion ligamentaire de l’articulation trapézo-métacarpienne ou à
une fracture du trapèze ou de la base
du premier métacarpien.
L’exploration radiologique doit
être guidée par l’examen clinique,
mais elle comporte obligatoirement certaines incidences qui ne
sont ni faciles à réaliser, ni aisées
à interpréter du fait de l’obliquité
des axes de l’articulation. Pour le
cliché de face, il faut essayer d’être
parallèle au plan d’antépulsionrétropulsion, mais le meilleur
repère reste, en position intermédiaire, le plan de l’ongle9. Pour le
cliché de profil, il faut être parallèle
au plan d’abduction-adduction,
lui-même parallèle au plan de
f lexion-extension des articulations métacarpo-phalangiennes et
interphalangiennes du pouce9.
Le cliché de face peut être pris en
pronation forcée, commissure
contre la plaque, ou en position intermédiaire, le poignet de profil,
sans inclinaison radiale, l’ongle parallèle à la plaque. Pour Kapandji9,
le bord cubital doit reposer sur la
plaque avec 15° d’extension du poig net , le r ayon i ncl i né de
30° et, dans cette position, il faut
18 – L’actualité médicale – 9 avril 2014 – www.ProfessionSante.ca
tables. La plupart des traits de fracture
semblent émaner d’un centre fracturaire interne.
> Les fractures partielles se présentent sous différents aspects,
dont le plus classique est la fracture de Bennett qui intéresse une
grande partie de la base et comporte une subluxation dorsale du
premier métacarpien.
> Les fractures totales compren­
nent les fractures à double fragment basal en « Y » de Rolando et
les fractures basales uniques, dites
« obliques longues ».
> Les fractures mixtes associent
un trait intracapsulaire et un trait
extracapsulaire donnant des fractures en « Y » ou en « Y » inversé.
> Les fractures comminutives
présentent des aspects variés et
sont fréquemment caractérisées
par une impaction.
tion trapézo-métacarpienne, deux
incidences orthogonales sont
nécessaires selon la technique de
Kapandji. Elles permettent de
rechercher un arrachement ligamentaire et témoignent d’une entorse grave ou d’une subluxation,
voire d’une luxation de l’articulation trapézo-métacarpienne.
Les clichés dynamiques sont rarement indispensables au diagnostic
positif. Ils permettent de mettre en
évidence une laxité radiale ou palmaire sur les incidences en hyperabduction radiale, ou en rétropulsion,
ou en flexion compression-axiale.
Les examens de contraste que sont
l’arthrographie et l’arthroscanner
ont une indication exceptionnelle
dans les traumatismes récents. Ils ne
doivent être demandés qu’en cas de
réelle incertitude diagnostique.
> Les fractures du trapèze se
carac­térisent par une apparence de
rareté, d’où, probablement, la difficulté de les mettre en évidence sur le
plan radiographique. Elles se présentent sous des aspects variés : fractures sagittales et fractures frontales
à trait vertical, fractures à trait horizontal, fractures cunéennes ou parcellaires. Selon Foucher8, la plus fréquente est la fracture de la tubérosité
externe, qui peut être parfois déplacée du fait de l’absence d’insertion
ligamentaire à ce niveau. Elle s’accompagne d’une subluxation du premier métacarpien, analogue à celle
observée dans la fracture de la base
du premier métacarpien.
> Les luxations sont des lésions
rares, bien que la luxation de l’articulation trapézo-métacarpienne soit la
plus fréquente parmi les luxations
carpo-métacarpiennes. Le déplacement est le plus souvent externe etse
traduit par une touche de piano, aisée
à reconnaître lors de l’examen
clinique. Les subluxations de l’articulation trapézo-métacarpienne sont
plus fréquentes.
Diagnostic différentiel
Traitement
Physiopathologie
La mobilité de la colonne du pouce
dépend essentiellement de l’articulation trapézo-métacarpienne. Plus
le pouce s’éloigne de sa position de
verrouillage physiologique, plus sa
stabilisation ligamentaire devient
précaire et vulnérable. L’adduction
cubitale met en tension le ligament
radial, l’abduction radiale sollicite
le ligament cubital et la rétropulsion forcée, le ligament palmaire.
Les sollicitations se font avant
tout en hyperabduction du pouce
et, bien que solide, le ligament
cubi­tal subit des traumatismes
répétés et peut se déchirer ou être
arraché lors d’un contre. Le ligament radial est sollicité lors d’une
hyperadduction cubitale. Le ligament palmaire, tendu en adduction dorsale-rétropulsion du
pouce, est particulièrement sollicité lors de contacts violents avec le
ballon.
Figure 3 – Traitement orthopédique d’une lésion de l’ATM
Le diagnostic différentiel est établi
par ordre de fréquence des fractures
de la base du premier métacarpien,
des fractures du trapèze et des luxations trapézo-métacarpiennes.
> Les fractures de la base du premier métacarpien sont les lésions les
plus fréquemment observées à ce niveau. Elles ont été l’objet de nombreuses classifications : fractures intra-articulaires de type Bennett et
Rolando et fractures extra-articulaires transverses, obliques ou complexes; fractures extracapsulaires, le
plus souvent stables en dehors des
fractures transversales, et fractures
intracapsulaires, le plus souvent ins-
Les entorses bénignes affirmées
par l’examen clinique, au besoin
répété au huitième jour, n’entraî­
nent qu’une simple immobilisation à but antalgique. En cas de
douleur persistante, l’infiltration
locale d’un corticoïde permet de
régler rapidement le problème et
d’éviter l’apparition d’une arthrite
post-traumatique.
En cas d’entorse grave ou de subluxation, il faut proposer un traitement orthopédique consistant en
l’utilisation d’une orthèse statique
ou dynamique ou en la confection
d’un gantelet antibrachial en résine
(figure 3). Le pouce est placé en po-
sition d’abduction modérée. Un
rembourrage au niveau de la tabatière permet de maintenir un
contre-appui. L’articulation interphalangienne du pouce est laissée
libre. La durée d’immobilisation est
habituellement de trois semaines.
Selon Foucher 8 , l’avantage de
cette méthode orthopédique est la
simplicité, mais elle ne permet pas
une bonne ouverture commissurale du fait de la position d’abduction modérée utilisée. En outre,
elle peut présenter des inconvénients au niveau de l’articulation
métacarpo-phalangienne avec, au
maximum, un risque de dislocation de cette dernière. Enfin, elle
n’est pas exempte de complications cutanées.
Aussi, certains auteurs10 proposent un traitement chirurgical,
mais ils s’accordent à reconnaître
que la suture directe, notamment
du ligament cubital, est souvent
techniquement impossible à réaliser et n’empêche ni l’évolution vers
une instabilité chronique ni le
risque de développement ultérieur
d’une rhizarthrose. Aussi plaidentils en faveur d’une ligamentoplastie, technique fondée sur l’importance des lésions anatomiques et le
degré d’instabilité fonctionnelle.
D’autres auteurs considèrent
que l’embrochage à foyer fermé
métacarpo-trapézien est une solution thérapeutique simple et efficace qui constitue une option de
rechange à la ligamentoplastie.
Conclusion
> Les entorses de l’articulation
trapézo-métacarpienne ne sont pas
fréquentes durant un contre au
volley-ball, mais elles ne sont pas
excep­tionnelles non plus.
> Le diagnostic repose sur l’examen
clinique, bien que les signes observés ne permettent pas de poser un
diagnostic différentiel entre lésion
ligamentaire et fracture.
> L’imagerie occupe une place importante dans l’évaluation des ces
entorses.
> Le traitement non chirurgical
a la faveur des volleyeurs et des
volleyeuses. Le traitement opératoire doit être réservé à des cas
particuliers. <
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entorse de l’articulation trapézo-métacarpienne du pouce et « contre » au volley-ball >
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