D03 - Syndrome des loges

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D03 - Syndrome des loges
1. Définition
Le syndrome des loges se définit comme une souffrance neuromusculaire pouvant
aller jusqu'à la nécrose, en rapport avec une augmentation pathologique de la pression
intratissulaire dans une ou plusieurs loges musculaires.
2.
Physiopathologie
Les muscles striés sont entourés d'une aponévrose inextensible. L'apparition d'un
œdème intramusculaire entraîne une augmentation de pression. L'exagération
pathologique de ce phénomène détermine le syndrome des loges. Les mécanismes
possibles sont l'effort physique, la compression prolongée, les traumatismes et
l’œdème de revascularisation.
3.
Aspects cliniques
Le syndrome aigu
La forme aiguë est une urgence chirurgicale caractérisée par la triade classique qui
associe un syndrome douloureux intense, un aspect inflammatoire localisé, et des
troubles moteurs et neurologiques. La palpation, qui accentue la douleur, objective une
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Valmi 2007
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tension du compartiment musculaire atteint et une inflammation des téguments de
voisinage. Les pouls sont présents. Cette triade est cependant inconstante, dissociée et
tardive. Le siège habituel est la jambe, notamment la loge antéro-externe. Le contexte
clinique est très évocateur : effort inhabituel de marche, sportif compétiteur,
traumatisme, compression prolongée par un crush syndrome, un coma, la malposition
d'un membre chez un drogué, la revascularisation récente pour ischémie aiguë. La
clinique suffit au diagnostic, la biologie confirme la souffrance musculaire avec
élévation considérable des enzymes musculaires. La mesure de la pression
intramusculaire confirmerait le diagnostic ; cet examen ne doit pas retarder le geste
thérapeutique d'aponévrotomie ouverte en urgence, qui, seule, évite les séquelles
irréversibles. Le syndrome des loges après une ischémie aiguë sensitivo-motrice
revascularisée est constant ; dans ce cas, l'aponévrotomie doit être systématique et
préventive plutôt qu’aléatoire ou retardée. La survenue d'un syndrome des loges peut
compromettre le succès d'une revascularisation et conduire rapidement à l'amputation.
2. Le syndrome chronique
La forme chronique est de diagnostic difficile et souvent retardé. Localisé
principalement niveau des loges de jambe, c'est une algie d'effort qui évoque une
claudication intermittente à pouls conservés, dont elle se distingue par sa persistance
plus ou moins prolongée après l'arrêt de l'effort. Le terrain est celui d'un sujet sportif.
Le diagnostic différentiel est très large avec la tendinite, la déchirure musculaire, la
périostite, la fracture de fatigue, un piège poplité ou une myopathie. Le diagnostic
nécessite l'aide d'un centre spécialisé. La réalisation d'un test d'effort standardisé sur
tapis roulant vise à évaluer le degré de gêne fonctionnelle, à localiser le ou les
compartiments atteints et, enfin, à procéder à la mesure de pression intratissulaire. Le
diagnostic repose en pratique sur la mesure de la pression intratissulaire au décours de
l'effort, qui est constamment retrouvée élevée et pathologique. Il existe un retard
important à la normalisation des niveaux de pression, contrairement à un sujet normal.
Le traitement est basé sur l'aponévrotomie sous cutanée : elle est réservée aux patients
très limités dans leurs activités et les résultats sont excellents.
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Valmi 2007