fiche de proposition médaille JSEA VIERGE nov 2014 pdf

Direction Départementale de la Cohésion Sociale et de la Protection des Populations
Mission Education Prévention
1 Place Saint Louis – BP 371 – 40012 Mont-de-Marsan Cedex –
Tél. 05 58 05 76 30 - Fax 05 58 75 78 88
PRÉFET DES LANDES
[email protected]
Adresse internet : http://www.landes.gouv.fr (rubrique services de l’Etat)
FICHE DE PROPOSITION
(à l’obtention des médailles bronze, argent et or de la jeunesse, des sports
et de l’engagement associatif)
MEDAILLE OR – ARGENT – BRONZE *Rayer les mentions inutiles
A retourner à la D.D.C.S.P.P. des Landes accompagnée obligatoirement d’une copie de la carte d’identité
ou d’un extrait de naissance.
NOM d’usage : (en capitales) (de famille éventuellement) :
Prénoms : (souligner le prénom usuel):
Date et lieu de naissance :
Département :
Pays :
Nationalité :
Adresse précise :
Profession :
Diplômes :
RECOMPENSES RECUES AU TITRE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Désignation :
Autres décorations :
Date d’obtention :
DETAIL PRECIS DES SERVICES RENDUS A LA CAUSE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE
L’ENGAGEMENT ASSOCIATIF
ANNEES
FONCTIONS OCCUPEES
DUREE DES SERVICES SPORTIFS ET CULTURELS :
AVIS DETAILLE DE LA PERSONNE PRESENTANT LA FICHE :
NOM, PRENOM, ADRESSE :
Tél :
FONCTION :
DATE ET SIGNATURE :
VISA et AVIS DU COMITE CONCERNE :
NOM DE L’ASSOCIATION
(en majuscules et sans abréviation, svp)