CABRIOLET DAY 21 Août 2016

 CABRIOLET DAY 21 Août 2016 Bulletin d’inscription A renvoyer par poste ou par e‐mail avant le 10 Août 2016 NOM CONDUCTEUR : __________________________ NOM CO‐PILOTE : _____________________________ PRENOM: ___________________ PRENOM : ___________________ ADRESSE : _______________________________________ VILLE :_________________________ E‐mail : _________________________________________ Tel : ___________________________ Le signataire dégage les organisateurs de l’HVCB de toute responsabilité découlant de sa participation à ce rallye promenade. Il déclare que l’état de son véhicule et les assurances qui le couvrent sont conformes à la législation et aux règlements en vigueur, y compris ceux de l’HVCB. La plaque de voiture remise à l’occasion de ce meeting ne peut être exhibée sur le véhicule que durant la manifestation. Le signataire s’engage à respecter en toutes circonstances le code de la route. Ce « rallye » (en anglais « rassemblement »)est une promenade touristique, sans aucun esprit de compétition, ni classement. Le signataire et son équipier acceptent que les photos prises d’eux et de leur voiture puissent être reproduites pour l’usage personnel de l’HVCB et de ses membres. Le Rallye est réservé uniquement aux voitures immatriculées pour la 1ère fois entre 1925 et le 31.12.1970 (Statuts HVCB) . Le Comité et les organisateurs se réservent le droit de refuser un équipage dont la voiture ne correspondrait pas à ce critère. Marque: _________________________________ Type :__________________________ Année (1èreimmatriculation de 1925 jusqu’au 31.12.1970) : ______________ N° de plaque : ___________________________ Je m’inscris : Voiture + conducteur : 66 € Passager :( par personne) 66 € ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Montant total : _____________ € à verser au compte : BE 65 1963 6938 0196 au nom de Paul Denys Avec mention : « Cabrio Day 2016 » L’engagement n’est effectif qu’après réception du payement. E mail organisateur : [email protected] Tel : 086 344011 Adresse organisateur : Paul Denys ‐ rue de l’Abattoir 7 ‐ 4560 Bois Borsu Date : ____________________ Signature : ______________________________________