Téléchargez une déclaration de bris de glace

Fiche de renseignements bris de glace non automobile
A remplir par le miroitier et à joindre à la facture.
Nom du client
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Adresse
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Code postal
____________________ Ville ___________________________________________________
N° de contrat
____________________ Date du sinistre __________________________________________
Causes et circonstances du bris __________________________________________________________________
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Caractéristiques du produit verrier brisé
Nature du matériau __________________________________________________________________________
Surface
____________________ Epaisseur _______________________________________________
Autres caractéristiques _______________________________________________________________________
Remplacement à l’identique OUI NON
Si « NON » indiquez ci-dessous
Nature du produit de remplacement _____________________________________________________________
Raison de la modification ______________________________________________________________________
Montant des travaux
Montant hors taxe ______________________________TVA _________________________________________
Montant des travaux TVAC _____________________________________________________________________
_____________________________le ____________________________________________________
Signature et cachet du Miroitier
Signature du client
précédée de Lu et approuvé
Site Internet : www.allianz.fr
Allianz Vie
S.A. au capital de 643 054 425 euros
340 234 962 RCS Paris
N° TVA : FR88 340 234 962
Allianz I.A.R.D.
S.A. au capital de 938 787 416 euros
542 110 291 RCS Paris
N° TVA : FR76 542 110 291
Entreprises régies par le Code
des Assurances
Siège social :
87 rue de Richelieu, 75002 PARIS
Version 14/09/2009
Fait à