I - Références du concours II - Demande d`autorisation à concourir

FORMULAIRE D’INSCRIPTION AUX CONCOURS DE RECRUTEMENT DES
ENSEIGNANTS – CHERCHEURS RELEVANT DU MINISTERE CHARGÉ DE
L’AGRICULTURE
[à remplir par le candidat en cochant les mentions utiles]
I - Références du concours
(cf annexe n° 1 de la notice d’information)
Concours :
Maître de conférences
Professeur
Etablissement : …………………….………….…………………………………….……………..………………
N° de l’emploi : ……………………….…Année : 2007
N° de session : 1ère
2ème 3ème
Discipline : …………………………………………………………………………………………..…………….
Section CNECA n° : ………………………………………………………..…………………………………….
II - Demande d’autorisation à concourir pour avis préalable de la section CNECA
(cf pages 5 et 6 de la notice d’information)
non, car je détiens les diplômes requis
oui , car je ne détiens pas les diplômes requis.
III – Etat civil
Madame
Mademoiselle
Monsieur Nom de naissance……………………………Nom marital (le cas échéant) :………………………………….
Prénoms (souligner le prénom usuel) :……….………………………..…..…………………………………….
Date de naissance : …. / …. / 19………Lieu de naissance : …………………..………………………………
Nationalité : …………….….………………………………………………………….……..………………….
IV - Coordonnées
Adresse permanente : ……………………..………………………………………………………………………
Code postal : ……………
Localité :……………………………………Pays :…………………………..
Adresse temporaire éventuelle (préciser les dates) :
……………………………………………………………………………………………………………….………
Téléphone personnel :…………………………….. Téléphone professionnel :…………………………………
Fax personnel :…………………………………….. Fax professionnel :………………………………………..
Adresse(s) électronique(s) :
………………………………………………………………………………………………..……………………
V - Situation du candidat
Tourner la page SVP
1) Vis-à-vis du service national :
…………………………………………..…………………………………………………………………………
2) Vis-à-vis de l’activité actuelle :
Fonctionnaire de l’Etat
Fonctionnaire territorial
Fonctionnaire hospitalier
Agent public non titulaire
Salarié du secteur privé
Etudiant en formation post-doctorale
Etudiant en formation doctorale
Sans emploi
3) Diplômes détenus (par niveau décroissant):
Intitulé du diplôme
Université / Ecole ayant délivré le diplôme
Année d’obtention
1234567-
Références
du concours
Je certifie
sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus.
(cf annexe n° 1 de la notice d’information)
Fait à :
le :
Signature
Le présent dossier une fois rempli et dûment signé doit être retourné, accompagné de toutes les
pièces nécessaires, avant la clôture des inscriptions, à l’adresse suivante :
Ministère de l’Agriculture de la Pêche,
D.G.E.R / S.D.E.P.C. / B.P.C.E.S
1 ter, avenue de Lowendal, 75 700 PARIS 07 SP