enquete supplement de loyer de solidarite annee 2010

ENQUETE SUPPLEMENT DE LOYER DE SOLIDARITE ANNEE 2010
Commune :
QUESTIONNAIRE A COMPLETER ET A RETOURNER
A OPAC VOSGES DANS LES MEILLEURS DELAIS
Logement N° :
Nom du locataire :
Date d'entrée :
Situation familiale : marié
pacs
NE PAS METTRE LES CENTIMES
date mariage/pacs
Personnes vivant au foyer en janvier 2010
NOM - Prénom
Célibataire
Date de
Naissance
Sexe
F M
Lien de
parenté
Concubin
Activité(1)
Contrat de travail
Séparé
Veuf
Dernier revenu
mensuel net
Nom et adresse
de l'employeur
(Salaires,RSA,
Assedic,pension
alimentaire, retraite)
Divorcé
Emploi
(2)
NE PAS AGRAFER Si
RSA
NE RIEN
INSCRIRE
Porter
dans cette colonne
réservée OPAC
X
CDI CDD-ANPE-autre
Locataire:
A cocher
Conjoint, concubin ou colocataire:
Enfant Autre
Enfants et autres personnes vivant au foyer:
(2) Indiquer l'un des
codes "emploi" suivants
01 : ouvrier
02 : employé
03 : cadre
04 : fonctionnaire
05 : profession libérale
06 : retraité
10 : sans emploi
15 : étudiant
16 : stagiaire
24 : exploitation agricole
99 : autres
A compléter
Allocations
familiales
Accueil jeune
enfant (PAJE)
Complément
familial
Alloc.soutien
familial
Alloc.parentale
d'éducation
Alloc. Adulte
handicapé
Alloc.Minimum
vieillesse
R.S.A.
Montant mensuel en
(sans les centimes)
(1) CDI = contrat à durée indéterminée
CDD = contrat à durée déterminée ANPE = en chômage et inscrit à l'ANPE
Les renseignements inscrits sur ce formulaire font l'objet d'un traitement
informatisé. Conformément à la loi n°781-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d'un
droit d'accès et de rectification que vous pouvez exercer au siège d'Opac Vosges à
Epinal. Ces informations nominatives sont exclusivement à l'usage de l'OPAC, et
ne peuvent être communiquées à des tiers, sauf à des organismes publics pour
répondre à des obligations légales.
Domicile
Autre = sans activité professionnelle
N° de téléphone et adresse de messagerie (facultatif)
Portable
Alloc. autre
hors A.P.L.
AVIS D'IMPOT 2009
(sur les revenus de l'année 2008)
Ne rien inscrire dans la colonne indiquée
par la flèche
JOINDRE simplement
les copies des Avis d'impositions
NE PAS OUBLIER DE JOINDRE LES
DOCUMENTS DEMANDES AU VERSO :
Certifié exact,
à ______________________________
le ______________________________
Signature,
Travail
Adresse messagerie : _________________________________@___________________
ENQUÊTE
RESSOURCES
ET SITUATION DES
OCCUPANTS
A RETOURNER :
A VOTRE AGENCE LOCALE
ou
AU SIEGE D OPAC VOSGES
Direction de la Gestion Locative
2 Quai André Barbier
88026 EPINAL CEDEX
Tél. 03.29.82.98.11
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Conformément à la réglementation, suivant les Articles L 441-3 à L 441-15 R 441-19 à R 441-28 R 441-31 du Code
de la Construction et de l Habitation, je vous demande de bien vouloir renseigner le questionnaire que vous
trouverez au verso de la présente et de le retourner dans les meilleurs délais à OPAC VOSGES.
Les informations que vous aurez communiquées serviront à vérifier votre situation par rapport aux plafonds de
ressources réglementaires en vigueur, et le cas échéant, si vous dépassez ces plafonds, à vous demander un Supplément
de Loyer de Solidarité (S.L.S.) à compter du 1er Janvier 2010.
IMPORTANT : J'attire votre attention sur le fait que si vous ne répondez pas à l'enquête, et quels que soient vos
revenus, il vous sera appliqué le montant du S.L.S. correspondant à la tranche la plus élevée, ainsi qu'une indemnité
complémentaire de 25,00 .
MERCI DE JOINDRE IMPERATIVEMENT A LA PRESENTE ENQUETE :
Votre avis d'impôt sur le revenu reçu en 2009 (sur les revenus de l année 2008) (photocopie du document
complet)
ainsi que les photocopies des avis d'impôt des personnes occupant le logement au 1er Janvier 2010 si elles ne sont
pas comptées à charge sur votre avis d'imposition (ascendants, descendants, autres)
ATTENTION : ne pas nous adresser votre déclaration d impôt mais bien l avis d impôt. Si toutefois vous n êtes pas
en possession de votre avis d impôt, vous devrez obligatoirement demander un duplicata aux services fiscaux
(Aucune déclaration sur l honneur ne sera acceptée).
Sachez que ce document est obligatoire. En son absence, votre dossier ne pourra être étudié et vous vous
exposerez ainsi aux sanctions pécuniaires prévues par la réglementation (voir plus haut).
En cas de changement dans la composition familiale ou de votre situation, merci de nous adresser tout document
justificatif (copie du livret de famille...)
Enfin, cette enquête concerne tous les locataires en place au 1er Janvier 2010. De ce fait, même si vous avez donné
congé de votre appartement pour les mois à venir, vous êtes tenu d'y répondre.
Je vous prie de croire, Madame, Mademoiselle, Monsieur, à l'expression de ma considération.
Le Directeur Général,
J.F. MARCHAL
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