Second souffle simplifié

Second souffle simplifié
Demande d’adhésion
No de police
Ne rien inscrire
Note : Le contrat sera établi par La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. (ci-après « l’assureur »).
1
Identification du preneur et assuré
Masculin
Nom de famille
Prénom
Nom à la naissance (si différent)
Date de naissance
Année
Mois
Jour
Féminin
Adresse (numéro et rue)
Numéro d’assurance sociale
Ville
Code postal
Profession (obligatoire)
Employeur (actuel ou passé)
Adresse de l’employeur
Détermination quant aux tiers
Est-ce que le preneur agit suivant les directives d'une autre personne (tiers) ?
Nom du tiers
Téléphone
 Oui NonSi oui, fournir les renseignements suivants sur le tiers :
Date de naissance (AAAA/MM/JJ)
Lien avec le preneur
Adresse (numéro, rue, appartement)
Ville
Province
Code postal
Profession ou principale activité
Numéro de constitution Lieu de constitution Si le tiers est une entreprise
2
Choisissez votre protection d’assurance
Choix du type d’assurance
Cochez le type d’assurance désiré. La prime est établie selon « le tableau des primes mensuelles » présenté à la dernière page.
T-10 Temporaire fixe 10 ans renouvelable dont la prime est fixe et garantie pour les 10 premières années et, par la suite, augmente tous les 10 ans jusqu’à l’âge de 75 ans.
T-75 Temporaire fixe à 75 ans dont la prime est fixe et garantie jusqu’à l’âge de 75 ans.
T-75 avec Option Santé T
emporaire fixe à 75 ans dont la prime, fixe et garantie, est payable jusqu’à 65 ans ou jusqu’au 25e anniversaire d’assurance (sans excéder 75 ans),
selon le plus éloigné des deux événements. Possibilité d’un remboursement des primes avant le décès à compter du 15e anniversaire d’assurance
selon l’âge à la souscription. Pour adhérer à l’Option Santé vous devez être âgé de 18 à 55 ans inclusivement.
Choix du capital assuré
Cochez le capital assuré désiré. Ce capital assuré, ajouté à tout capital assuré déjà en vigueur sur une protection Second souffle simplifié émise antérieurement, ne peut
dépasser 50 000 $. La prime corres­pondant à tout excédent de 50 000 $ de protection d’assurance sera remboursée, le cas échéant.
10 000 $
3
25 000 $
50 000 $
ADMISSIBILITÉ
Vous n’avez pas à passer d’exa­men médical lors de l’adhésion. Pour être admissible, vous devez être âgé de 18 à 60 ans1 inclusivement, détenir un numéro
d’assurance sociale permanent, c’est-à-dire qui ne débute pas par le chiffre 9, et être en mesure de répondre­« NON » aux questions ci-dessous. Si vous
répondez « OUI » à une de ces questions, vous ne pouvez pas adhérer à Second souffle simplifié.
1– Votre poids actuel excède-t-il le poids maximal
indiqué dans le tableau ci-contre ?
Grandeur
Homme
Femme
Pieds
cm
Livres
kg
Livres
kg
5’0” – 5’3”
5’4” – 5’6”
5’7” – 5’9”
5’10” – 6’0”
> 6’0”
152 – 160
161 – 168
169 – 175
176 – 183
> 183
208
230
250
270
291
94
104
113
122
132
191
213
229
249
274
87
97
104
113
124
Non
Oui
Note 1 : Pour adhérer à Second souffle simplifié avec l’Option Santé, vous devez être âgé de 18 à 55 ans inclusivement.
Veuillez apposer vos initiales pour toute modification.
Suite au verso >>
3
ADMISSIBILITÉ (suite)
2–Antécédents familiaux : est-ce que deux ou plusieurs membres de votre famille immédiate (père, mère, frères, sœurs) ont, avant l’âge
de 60 ans, souffert de troubles cardiaques, de troubles des reins, d’un accident vasculaire cérébral, de diabète, d’un cancer, de sclérose
en plaques ou de maladie du neurone moteur ?
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
4–Avez-vous déjà constaté des symptômes ou des malaises concernant votre santé pour lesquels vous n’avez pas encore consulté un
médecin ou avez-vous été avisé de subir un test diagnostique ou une opération chirurgicale qui n’ont pas encore été complétés ?
Non
Oui
5–Au cours des 3 dernières années, avez-vous été refusé ou surprimé suite à la soumission d’une proposition d’assurance ou celle-ci a-t-elle
été modifiée de quelque façon que ce soit ?
Non
Oui
Non
Oui
3–Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert ou présenté des symptômes d’une des maladies ou d’une des affections énumérées
ci-dessous, ou avez-vous déjà consulté ou été traité pour celle-ci :
a) angine, crise cardiaque, douleur thoracique, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire
(ICT), électro­cardio­gramme anormal ou tout autre trouble du cœur ou des vaisseaux sanguins, diabète type 1 (insulinodépendant)
ou type 2 ?
b) cancer, tumeur, augmentation des ganglions, polype au colon ou autre excroissance, affection du sang, leucémie ou autre forme
d’affection maligne, sclérose en plaques, paralysie, épilepsie ou toute autre affection du cerveau ou du système nerveux ?
c) hépatite B, C ou chronique ou porteur de l’hépatite B, troubles des intestins ou du colon, SIDA, affection reliée au SIDA ou autre
affection du système immunitaire, test positif pour le VIH (virus de l’immunodéficience humaine), abus d’alcool ou usage de drogues
non prescrites par un médecin ?
d) troubles de la prostate (nodule, PSA anormal), troubles reliés aux seins (y compris masse, kyste, écoulement inhabituel,
modifications physiques, biopsie au sein ou mammographie anormale) ou troubles des reins ?
4
STATUT FUMEUR OU NON FUMEUR
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait usage de tabac sous quelque forme que ce soit ?
5
DÉSIGNATION DU BÉNÉFICIAIRE EN CAS DE DÉCÈS
Tout montant payable à la suite d’un décès couvert par cette garantie est versé au bénéficiaire. Tout autre montant payable du vivant de l’assuré en vertu de cette
garantie est versé au preneur.
Nom et prénom
Date de naissance
Année
Lien avec le preneur
Mois
Jour
Révocable
Irrévocable2
Mise en garde : Si vous vivez au Québec et si vous avez nommé la personne à laquelle vous êtes marié ou uni civilement, cette désignation est réputée irrévocable à moins que vous ayez indiqué que vous souhaitiez qu’elle soit RÉVOCABLE.
6
MODALITÉS DE PAIEmENT DES PRIMES
La prime est payable selon l’une ou l’autre des modalités suivantes :
Accord de débits préautorisés (DPA) (personnel)3 : J’autorise La Capitale ou son mandataire à porter au débit du compte bancaire figurant sur le spécimen
de chèque ci-joint, les montants mensuels fixes requis pour le paiement des sommes dues à La Capitale.
Vous recevrez un préavis d’au moins 10 jours avant la date prévue du premier DPA confirmant le montant et la date des DPA. Cet accord peut être annulé sur
réception par La Capitale d’un préavis d’au moins 30 jours avant la date prévue du prochain DPA. De plus, vous avez certains droits de recours si un débit
n’est pas conforme au présent accord. Par exemple, vous avez le droit de recevoir le remboursement de tout DPA qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas
compatible avec le présent accord. Pour obtenir un spécimen de formulaire d’annulation, ou pour de plus amples renseignements sur le droit d’annulation
du présent accord ou sur vos droits de recours, communiquez avec La Capitale ou visitez le www.cdnpay.ca.
La Capitale
625, rue Saint-Amable, Québec (Québec) G1R 2G5
Téléphone : 418 528-2211 ou 1 800 463 4433
Courriel : [email protected]
X
Signature du payeur
Année / Mois / Jour
IMPORTANT : Veuillez joindre un spécimen de chèque de votre institution financière portant la mention « NUL ».
Sur une base annuelle : Je joins un chèque du montant de la prime mensuelle multipliée par 12.
Garantie de satisfaction : Dans les 10 jours suivant la date de réception de ma police, je peux annuler mon contrat en faisant une demande écrite
et en retournant ma police à l’assureur au 625, rue Saint-Amable, Québec (Québec) G1R 2G5. L’annulation de mon contrat se fera sans que j’aie à fournir
les motifs de ma décision. Enfin, j’obtiendrai le remboursement total de toute prime déjà perçue par l’assureur.
Note 2 : La désignation d’un bénéficiaire irrévocable entraîne des conséquences importantes. Notamment, le consentement de celui-ci sera nécessaire pour le remplacer ou pour toute autre modification ou transaction.
S’il est d’âge mineur, le consentement de son tuteur devra être obtenu en plus des autres formalités légales requises.
Note 3 : La prime mensuelle peut varier légèrement selon la date d’émission et la date du premier prélèvement, et ce, afin que la prime annuelle totale soit prélevée au cours de la première année.
Veuillez apposer vos initiales pour toute modification.
7
DÉCLARATIONS et autorisations
1– Je confirme que les renseignements contenus dans cette demande d’adhésion sont vrais, sachant que l’assureur se base sur ces renseignements pour accepter ou
refuser ma demande et je comprends que toute déclaration incomplète, inexacte, fausse ou mensongère peut entraîner l’annulation de mon contrat d’assurance.
2– Je conviens que, si je suis admissible, l’assurance prendra effet à la date d’acceptation de la demande d’adhésion par l’assureur, pourvu que la première prime
ait été payée et qu’aucun changement ne soit survenu dans le caractère assurable du risque de la personne à assurer depuis la signature de la demande
d’adhésion. Je conviens également que les primes applicables seront celles en vigueur à la date de réception de la demande d’adhésion par l’assureur.
3– J’autorise l’assureur et ses réassureurs à ne recueillir que les renseignements nécessaires à la tarification et à l’administration du dossier, ainsi qu’au règlement
des prestations, auprès de toute personne physique ou morale, ou de tout organisme public ou parapublic détenant des renseignements personnels me
concernant, notamment auprès des professionnels de la santé ou des établissements de santé, du Bureau de renseignements médicaux, des institutions
financières, des compagnies d’assurance et de réassurance, des agents de renseignements personnels, des agences d’investigation ou de crédit, de mon
employeur ou de mes employeurs antérieurs. J’autorise également l’assureur et ses réassureurs à transmettre à ces personnes ou organismes les renseignements
personnels me concernant qui sont nécessaires à l’objet du dossier ou requis par la loi, ainsi qu’à demander un compte rendu d’enquête me concernant. Enfin,
j’autorise l’assureur et ses réassureurs à faire un bref rapport donnant des renseignements personnels sur ma santé au Bureau des renseignements médicaux.
La présente autorisation vaut également pour la cueillette, l’utilisation et la communication des renseignements personnels concernant mes enfants mineurs, dans
la mesure où ils sont visés par cette demande. Une photocopie de cette autorisation a la même valeur que l’original.
4– Je reconnais avoir lu les renseignements importants de Second souffle simplifié mentionnés dans le dépliant ainsi que le préavis du Bureau de renseignements
médicaux et l’avis concernant la protection des renseignements personnels.
Signé à
ce
X
.
Signature du conseiller
VÉRIFICATION DE L’IDENTITÉ DU PRENEUR (cette section doit être obligatoirement remplie par le conseiller)
Pièce d’identité (document original seulement)
Certificat de naissance
Passeport
Permis de conduire
9
20
X
Signature du preneur
8
jour de
Numéro du document
Province ou pays de délivrance
Carte d’assurance maladie4
IDENTIFICATION DU CONSEILLER
Nom et prénom
Code
Note 4 : La carte d’assurance maladie ne peut pas être utilisée dans les pro­vinces suivantes : Ontario, Manitoba et Île-du-Prince-Édouard. Au Québec, on ne peut pas exiger la carte d’assurance maladie aux fins d’identification mais si
le preneur choisit de la présenter, elle est acceptée.
Veuillez apposer vos initiales pour toute modification.
À lire et à conserver par le preneur
Préavis du Bureau de renseignements médicaux
Toute demande d’assurance nécessite une collecte de renseigne­ments qui soit la
plus complète possible. Ces renseignements sont d’ordre médical, personnel ou
sont relatifs à votre solvabilité. Afin de permettre une sélection des risques plus
équitable pour chacun de leurs assurés, la plupart des compagnies d’assurance,
y compris l’assureur, transigent avec un organisme appelé « Bureau de ren­sei­gne­
ments médicaux (MIB) ».
Tout renseignement relatif à votre assurabilité est traité de façon confidentielle.
Toutefois, l’assureur et ses réassureurs pourront en transmettre un résumé au
MIB, organisme sans but lucratif formé de compa­gnies d’assurance vie. Cet
organisme effectue un échange de renseignements au nom de ses compagnies
membres. Si vous présentez une demande d’assurance vie ou d’assurance
maladie à une autre compagnie membre du MIB, ou si une demande de
prestations est présentée à une telle compagnie, le MIB, sur demande, fournira à
cette compagnie les renseignements contenus dans son dossier.
L’assureur, ou ses réassureurs, peut également divulguer les renseignements
contenus dans son dossier à d’autres compagnies d’assurance vie auxquelles
vous pouvez présenter une demande d’assurance vie ou d’assurance maladie, ou
auxquelles une demande de prestations peut être présentée.
S’il reçoit une demande de votre part, le MIB prendra des dispositions pour vous
donner les renseignements apparaissant sur votre fiche. Si vous mettez en doute
l’exactitude des renseigne­ments du MIB, vous pourrez demander une rectification
conformé­ment aux procédures énoncées dans la loi américaine sur les enquêtes
de crédit équitables. Voici l’adresse du MIB :
MEDICAL INFORMATION BUREAU (MIB, Inc.)
330, avenue Université, bureau 501
Toronto (Ontario) M5G 1R7
Téléphone : 416-597-0590
www.mib.com
Suite au verso >>
Second souffle simplifié couvre 6 maladies et chirurgies :
cancer pouvant entraîner la mort, crise cardiaque, AVC, chirurgie de pontage des artères coronaires, coma et paralysie.
tableau des primes mensuelles
t-10 temporaire Fixe 10 ans renouVelable
La prime indiquée est fixe et garantie pour les 10 premières années et, par la suite, augmente tous les 10 ans.
ÂGE
18 à 25
26 à 30
31 à 35
36 à 40
41 à 45
46 à 50
51 à 55
56 à 60
homme
non Fumeur
10 000 $ 25 000 $ 50 000 $ 10 000 $
8,43
8,96
9,65
11,18
13,52
17,19
23,10
33,88
11,40
12,63
14,10
17,15
22,38
30,85
46,90
70,35
16,42
17,88
21,04
26,21
36,75
51,25
87,50
135,79
8,73
9,72
11,38
14,52
19,97
27,00
39,50
74,48
Fumeur
25 000 $
14,60
16,44
20,13
26,15
38,15
57,75
92,81
166,96
50 000 $
19,25
22,79
30,08
43,75
67,54
109,00
175,33
325,50
ÂGE
18 à 25
26 à 30
31 à 35
36 à 40
41 à 45
46 à 50
51 à 55
56 à 60
Femme
non Fumeuse
Fumeuse
10 000 $ 25 000 $ 50 000 $ 10 000 $ 25 000 $ 50 000 $
8,73
9,60
10,45
12,05
14,23
17,48
21,52
27,21
11,46
13,08
14,77
17,73
22,31
29,10
37,85
49,35
16,25
18,04
21,00
26,63
35,71
48,71
66,50
92,42
9,55
10,39
12,08
15,04
19,17
24,47
32,50
48,16
13,81
15,73
19,38
24,96
34,02
46,65
63,54
103,96
17,38
20,58
28,83
42,88
61,75
86,54
126,33
197,42
t-75 temporaire Fixe À 75 ans
La prime indiquée est fixe et garantie jusqu’à l’âge de 75 ans.
ÂGE
18 à 25
26 à 30
31 à 35
36 à 40
41 à 45
46 à 50
51 à 55
56 à 60
homme
non Fumeur
10 000 $ 25 000 $ 50 000 $ 10 000 $
10,08
11,32
12,60
14,46
17,13
21,11
26,62
33,59
17,06
19,90
23,06
27,94
33,98
43,94
57,79
76,21
28,63
34,13
40,83
50,42
62,58
82,08
110,38
146,13
12,53
14,55
17,68
22,00
29,38
39,80
60,58
88,22
Fumeur
25 000 $
50 000 $
ÂGE
23,19
28,06
35,71
46,69
65,67
90,15
140,90
209,04
40,25
50,42
65,50
88,17
125,33
175,08
274,67
410,50
18 à 25
26 à 30
31 à 35
36 à 40
41 à 45
46 à 50
51 à 55
56 à 60
Femme
non Fumeuse
Fumeuse
10 000 $ 25 000 $ 50 000 $ 10 000 $ 25 000 $ 50 000 $
9,80
10,58
11,92
13,63
15,89
18,28
21,83
26,54
16,35
18,15
21,08
25,42
30,67
36,69
45,35
57,52
26,96
30,83
36,50
45,00
55,83
67,63
85,29
109,83
12,40
14,08
16,36
19,02
23,77
30,73
42,10
55,97
22,73
26,79
32,63
39,35
50,71
67,02
95,15
129,33
39,63
47,96
59,17
72,63
95,75
127,50
183,46
251,54
t-75 temporaire Fixe À 75 ans aVeC l’option santé
La prime indiquée est fixe et garantie.
ÂGE
18 à 25
26 à 30
31 à 35
36 à 40
41 à 45
46 à 50
51 à 55
non Fumeur
10 000 $ 25 000 $ 50 000 $
13,63
15,55
17,78
21,72
26,75
32,62
47,04
22,71
26,83
31,96
40,85
52,98
69,40
109,29
34,29
41,38
52,38
70,63
97,08
136,21
212,17
10 000 $
Fumeur
25 000 $
50 000 $
ÂGE
15,75
18,81
22,67
29,23
41,88
63,11
82,29
28,96
36,79
47,31
65,08
95,46
150,35
195,60
48,50
62,33
83,83
115,13
187,54
295,25
387,33
18 à 25
26 à 30
31 à 35
36 à 40
41 à 45
46 à 50
51 à 55
Femme
non Fumeuse
Fumeuse
10 000 $ 25 000 $ 50 000 $ 10 000 $ 25 000 $ 50 000 $
13,87
15,88
18,23
21,94
26,20
30,62
40,33
22,90
27,10
32,40
40,54
50,56
62,73
91,69
33,50
40,17
50,08
67,88
92,13
118,67
179,58
15,25
18,05
21,46
26,95
33,38
47,23
65,27
27,35
34,15
43,27
57,58
76,63
109,21
154,96
49,08
59,42
79,58
103,46
142,79
213,04
305,42
À LIre et À coNserver par Le preNeur (suite)
Le MiB reçoit des renseignements personnels, et la collecte, l’utilisation et la
divulgation de tels renseignements sont régis par la Loi sur la protection des
renseignements personnels et les documents électroniques ainsi que par d’autres
lois provinciales. Par conséquent, le MiB a consenti à protéger de tels renseignements d’une manière qui est essentiellement similaire aux pratiques de confidentialité et de sécurité des entreprises et conformément aux lois applicables, et de
tels renseignements personnels ne peuvent être divulgués que conformément à
ces lois. si vous avez des questions concernant l’engagement du MiB à protéger
la confidentialité et la sécurité de vos renseignements personnels, vous pouvez
communiquer avec le service responsable de la confidentialité à l’adresse
suivante : [email protected]
avIs coNcerNaNt La protectIoN des reNseIGNeMeNts
persoNNeLs
L’assureur traite de façon confidentielle les renseignements personnels qu’elle
détient sur vous. L’assureur conserve ces renseignements dans un dossier dont
l’objet est « services financiers d’assurances, de rentes, de crédit et autres services
complémentaires ». seuls les employés, les mandataires, les partenaires de
distribution (tels que les représentants et leur cabinet) et les fournisseurs de
services peuvent avoir accès aux renseignements personnels vous concernant,
et ce, uniquement lorsque requis dans l’exercice de leurs fonctions ou dans
l’exécution de leur mandat ou de leur contrat de service. Dans certains cas,
l’assureur peut faire affaire avec des fournisseurs de services situés à l’extérieur
du Canada. il se pourrait que certains de vos renseignements personnels soient
ainsi transférés dans un autre pays et qu’ils soient alors régis par les lois qui sont
en vigueur dans ce pays. Tous les fournisseurs de services, qu’ils se trouvent ou
non au Canada, sont tenus d’assurer la protection de vos renseignements
personnels conformément aux politiques et pratiques établies par l’assureur.
Vous avez le droit de consulter votre dossier. Vous pouvez également y faire
rectifier des renseignements si vous démontrez qu’ils sont inexacts ou incomplets.
Vous devez alors en faire la demande écrite à l’adresse suivante :
la Capitale assurance et services financiers
Direction de l’administration
625, rue saint-Amable, C.P. 16040
Québec (Québec) g1k 7X8
T066 (02-2013)
homme
100 %