demande de remboursement

ANNEE UNIVERSITAIRE 2015/2016
R1
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS D'INSCRIPTION
Vous souhaitez faire une demande de remboursement (hors demande d'annulation d'inscription),
les conditions ont été arrêtées par décision du conseil d'université et sont mentionnées au verso.
Toute demande transmise hors délai sera déclarée irrecevable et aucun remboursement ne sera effectué.
IDENTITE ET COORDONNEES
N° ETUDIANT:
__ __ __ __ __ __ __ __
DATE DE NAISSANCE: __ __ / __ __ / __ __ __ __
NOM DE FAMILLE:
PRENOM:
ADRESSE: n° __ __ __ rue:
complément d'adresse:
Code postal: __ __ __ __ __
Tél.:
Ville:
__ __ . __ __ . __ __ . __ __ . __ __
@mail personnel:
@
CURSUS POUR L'ANNEE EN COURS A UNIMES
FORMATION(S) SUIVIE(S):
ETES-VOUS STAGIAIRE DE LA FORMATION CONTINUE
OUI
NON
MOTIF DE LA DEMANDE
BOURSIER DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ANNULATION D'INSCRIPTION (avant le 15 octobre)
REORIENTATION OU CHANGEMENT D'UNIVERSITE A LA FIN DU 1 ER SEMESTRE (le remboursement est effectué directement à l'établissement d'accueil)
OBTENTION D'UN FINANCEMENT POUR UN STAGIAIRE DE LA FORMATION CONTINUE
AUTRE MOTIF, PRECISEZ:
Je déclare avoir pris connaissance des conditions de remboursement et des pièces à fournir mentionnées ci-après et certifie l'exactitude des
renseignements communiqués.
Nom du titulaire du compte sur lequel j'autorise que le remboursement soit
effectué:
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , le __ __ / __ __ / __ __ __ __
Signature de l'étudiant:
(même si le destinataire du
paiement n'est pas l'étudiant)
PARTIE RESERVEE A L'ADMINISTRATION
Annulation de l'IP, faite le __ __ / __ __ / __ __ __ __
Remboursement:
Droits de scolarité
Coût de formation (pour la FC)
totale
partielle
Montant prévu pour le remboursement: __ __ __ euros
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , le __ __ / __ __ / __ __ __ __
Avis sur la demande de remboursement:
FAVORABLE
La Directrice Générale des Services
DEFAVORABLE
Agnès BEGUE
FORMULAIRE A DEPOSER OU A ENVOYER ACCOMPAGNE DES PIECES MENTIONNEES CI-APRES A:
Université de Nîmes – accueil de la scolarité – rue du docteur Georges Salan - CS 13019 - 30021 Nîmes Cedex 1
Université de Nîmes – UNIFOP – 1 place du président Doumergue - 30000 Nîmes (pour les stagiaires de la formation continue)
CONDITIONS DE REMBOURSEMENT
Boursier:
Dès reception de la notification définitive d'attribution de bourses sur critères sociaux, vous aurez 1 mois pour faire cette demande,
auprès de l'accueil de la scolarité.
Obtention d'un financement:
Vous êtes stagiaire de la formation continue (demandeur d'emploi, utilisateur du DIF ou du CPF…) et vous obtenez un
financement, vous pouvez alors faire une demande de remboursement, auprès de l'UNIFOP.
Conformément à l'arrêté ministériel fixant, chaque année, les taux des droits de scolarité et, dans tous les cas de remboursement,
les droits concernant la médecine préventive ne sont pas concernés. De plus, selon votre situation, des frais de gestion seront
conservés par l'université.
Si vous avez opté pour le paiement échelonné, le remboursement ne se fera que lorsque la dernière échéance aura été prélevée.
Il est à noter que la demande de remboursement de la cotisation à la Sécurité Sociale Etudiante est à effectuer directement auprès
de l’URSSAF du Gard: 77, chemin bas du Mas de Boudan – 30923 Nîmes Cedex 9
PIECES A FOURNIR
Pour toutes les demandes de remboursement:
Une copie de la carte d'étudiant UNÎMES pour l'année en cours
Un RIB au nom de l'étudiant (à défaut, et uniquement si vous n'avez pas de compte bancaire, joindre un autre RIB)
L'original du bulletin de versement UNÎMES pour l'année en cours
en plus pour les boursiers:
L'original de le notification definitive de bourses pour l'année en cours
FORMULAIRE A DEPOSER OU A ENVOYER ACCOMPAGNE DES PIECES MENTIONNEES CI-DESSUS A:
Université de Nîmes – accueil de la scolarité – rue du docteur Georges Salan - CS 13019 - 30021 Nîmes Cedex 1
pour les stagiaires de la formation continue
Université de Nîmes – UNIFOP – 1 place du président Doumergue- 30000 Nîmes)
pour le remboursement de d'inscription à une pratique sportive
Université de Nîmes – SUAPS – rue du docteur Georges Salan - CS 13019 - 30021 Nîmes Cedex 1
TOUTE DEMANDE INCOMPLETE NE SERA PAS TRAITEE.