mise au point sur la rythmologie

C BERTRAND
CMC PARLY 2
PARIS
Voies d’abord veineuses
CE QUE L’ON NE POURRA PAS
CHANGER: L’ANATOMIE DU
SINUS CORONAIRE
l’anatomie du sinus coronaire
stimulation conventionnelle droite:
types de sondes droites
LE DESIGN DES SONDES
GAUCHES
S’ADAPTE À TOUTE VEINE: DIAM DE SONDE DE 4 À 6F, SONDES FILO‐GUIDÉES
PLUS DE MAINTIEN DANS LA VEINE: COURBURE, BARBILLON, AILETTES
Design de sondes gauches
POLARITÉ: SONDES UNI ET BIPOLAIRES, DOUBLE CATHODE MULTIPOLAIRE POUR REPOSITIONNEMENT ELECTRIQUE
Système unipolaire
+
‐
seuil de stimulation svt
meilleur en unip qu en
bipolaire
Corps d’une sonde unipolaire
un seul conducteur
Système bipolaire
+
écoute tjs meilleure en
bipolaire qu’en unipolaire
‐
Corps d’une sonde bipolaire
deux conducteurs
Sondes endocavitaires droites Marché France 2003
UNI
8,9%
VDD VG
3,3% 3,4%
80 526 sondes implantées
• 67 968 bipolaire / 7 165 unipolaire
• 2 645 VDD
• 2 748 VG
BI
84,4%
Données Stimucoeur 2004, Tome 32, n°2, 96 ‐ 98
Implantation de la sonde
 Principaux positionnements
 Auricule Droit+++
 Paroi Latérale  Septum Atrial Droit
atriale
Implantation de la sonde ventriculaire
 Principaux positionnements
 Apex Ventriculaire
 Septum Ventriculaire Droit
 Sinus Coronaire (stimuler le ventricule gauche lors d'une thérapie de resynchronisation
cardiaque bi‐ventriculaire)
Finalement, qu’est ce qu’un bon site
de stimulation VG?
Approche chirurgicale épicardique par mini
thoracotomie en cas d’échec endocavitaire de
sonde VG
Puglisi A. Eur H Journal 2004; 25: 1063‐9
peut y avoir des élévations de seuil à distance, ne pas utiliser de la colle et tester les sondes en per op
PACEMAKERS
Définitions: le code à 3 lettres
 La 1ere lettre désigne ce que l’on stimule
 La 2e ce que l’on détecte
 La 3e la relation entre détection et stimulation
A:
Oreillette
V:
Ventricule
D:
Les deux
I:
Inhibé
T:
trigger
PACEMAKERS
Les modes des monochambres
 VVI: sentinelle ventriculaire
 AAI: sentinelle atrial
 modes triggés: peu d’intérêt en pratique
PACEMAKERS
Les modes des double-chambres
 VDD: détecte oreillette et stimule V uniquement
 DDI: double stimulation sentinelle (DDI = AAI + VVI): si TRSV: mode de repli
 DDD: double stimulation sentinelle et V triggé
par A (DDD = AAI + VVI + VAT)
PACEMAKERS: la stimulation
Sortie
 La quantité d’électricité délivrée au cœur dépend de 2 éléments réglables: l’amplitude et la durée d’impulsion, et d’une autre non réglable (mais mesurable), la résistance ou impédance du couple sonde‐tissu. V = R I.
 Si l’on augmente beaucoup la durée d’impulsion on consomme beaucoup de courant (principe de la rhéobase). Il vaut mieux augmenter l’amplitude. La durée optimale est de 0,3 à 0,6 ms.
PACEMAKERS: la détection
Sensibilité
 L’écoute d’un canal est réglable en sensibilité: on fixe un seuil d’écoute.
 Si l’on abaisse le seuil d’écoute (de 5 à 2 mV par exemple), la sensibilité sera augmentée: le PM «
entendra » mieux.
 Si l’on augmente le seuil (de 0,5 à 1,5 mV par exemple) le PM « entendra » moins bien.
 Le but est d’entendre correctement la cavité
concernée et pas les parasites (musculaires, far‐
field, isolant poreux, etc…)
Principales mesures
Seuil de stimulation
Énergie minimale nécessaire pour assurer la capture régulière du cœur
Détection de l’activité électrique spontanée
Impédance de sonde
Permet d'évaluer l'intégrité de la sonde et le bon contact avec le myocarde
Impédance de pile
changement de pile à prévoir ou non
dysfonction sinusale
Guidelines for cardiac pacing. ESC. Europace 2007
BAV
MONO CHAMBRE
DOUBLE CHAMBRE
Guidelines for cardiac pacing. ESC. Europace 2007
Indications de la
resynchronisation cardiaque
 Cardiopathie dilatée (ischémique ou non) DTDVG > 55 mm
 FE < 35 %
 Classe III/IV de la NYHA
 Réfractaire au traitement médical optimal
(IEC, Bétabloquants, diurétiques, spironolactone)
 Présence d ’un asynchronisme ventriculaire: QRS> 120 msec
Asynchronisme V - QRS larges
50 mm/s
D. Gras, Eur. J. Heart Fail. 2002, 4:311, 320
 La CRT‐D est à proposer aux patients ayant :
•
•
•
•
•
espérance de vie supérieure à 1 an stade II et III NYHA
avec FE très basse < 30 % Pas de comorbidité importante (I. Rénale sévère )
Pas trop âgés
class III et IV NYHA
ESC Guidelines on device therapy in heart failure. European Heart journal. 2010. 2: 235-9
classe II NYHA
ESC Guidelines on device therapy in heart failure. European Heart journal. 2010. 2: 235-9
CRT et FA
ESC Guidelines on device therapy in heart failure. European Heart journal. 2010. 2: 235-9
classe V de NYHA
ESC Guidelines on device therapy in heart failure. European Heart journal. 2010. 2: 235-9
QRS larges : un facteur prédictif de mortalité
- Analyse de l’étude VEST Largeur des QRS (ms)
Etude VEST sur la vesnarinone
<90
Pts Class II‐IV de la NYHA
90‐120
3,654 ECGs scannés
120‐170
Facteurs prédictifs indépendants
170‐220
de mortalité :
>220
Age, Créat., FE, FC, QRS :
QRS le +large vs. le + fin: risque relatif x 5
Gottipaty et al. JACC 1999
Mécanismes d’action de la RC
 Fonction systolique (augmentation du débit)
 Meilleure coordination de la contraction du VG
 Raccourcissement du temps de contraction du VG
 Fonction diastolique
 Temps de remplissage du VG allongé
 Diminution de la fuite mitrale
 Remodelage inverse
RC: diminution de la
largeur des QRS
‐‐‐‐‐‐‐Therapie OFF‐‐‐‐‐‐‐
‐‐‐‐‐‐‐‐‐Therapie ON‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Dérivation V3
QRS=160 ms
QRS=120 ms
MUSTIC
Mono V
 Etude en cross‐over: avec le PM bi‐
ventriculaire
Cazeau
Cazeau&&al.
al.NNEngl
EnglJJMed
Med2001;344:873
2001;344:873
CRT améliore la qualité de vie et
l’état fonctionnel
Abraham
Abraham&&al.
al.NNEngl
EnglJJMed
Med2002;346:1845
2002;346:1845
La CRT ça côute cher…oui mais
Cleland J, Daubert JC. NEJM 2005
PATH-CHF
 Les volumes du VG diminuent chez tous les pts sauf 4.
Stellbrink
Stellbrink&&al.
al.JJAm
AmColl
CollCardiol
Cardiol2001;38:1957
2001;38:1957
CARE-HF
1.00
CRT
0.75
Hazard Ratio 0.54 (95% CI 0.35 to 0.84; P=0.006)
Surviel
Medical
Therapy
0.50
0.25
0.00
CRT = 32 sudden deaths (7.8%)
Medical Therapy = 54 sudden deaths (13.4%)
0
400
800
1200
1600
Time (days)
La resynchronisation cardiaque a un impact significatif sur la mort subite
Comparaison CRT-RS et CRT-FA
CRT‐RS et CRT‐FA
même combat
Même survie totale, cardiologique et d’IC
Gasparini M. Eur Heart J (2008) 29, 1644‐1652
Faut-il ablater la jonction A-V?
Meilleurs résultats ds gp ablat:
+ de CRT‐répondeurs
‐ HF ‐ décès cardiaque
Ferreira AM. Europace 2008: 10; 809‐15 conclusion
 privilégier l’absence de stimulation ventriculaire ( stim v augmente FA, Insuffisance cardiaque)
 CRT indiquée en rs et en FA chronique
 pas trop attendre pour resynchroniser un patient
…………..je vous remercie!!!