Accusé de réception de demande d`entrée en maison de

ACCUSÉ DE RECEPTION
DE DEMANDE D'ENTRÉE EN MAISON DE RETRAITE
Valable dans tous les établissements personnes âgées de GRENOBLE (EHPAD)
Tampon de l'établissement :
Dossier déposé à : ……………………………
Date de dépôt : ………………………
Entrée souhaitée dans les 2 mois
GIR :
Nom :
Date de naissance :
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
code postal :
Personne à contacter :
Nom et adresse
Téléphone :
Portable :
code postal :
Autres établissements demandés : (numéroter par ordre de préférence)
n°…EHPAD La Bajatière
n°…EHPAD Narvik
n°…EHPAD Bévière
n°…EHPAD Saint-Bruno
n°…EHPAD Reyniès
n°…EHPAD Les Villandières
n°…EHPAD Lucie Pellat
n°…EHPAD Chante Soleil
n°… USLD Clinique Mutualiste
Merci de remplir en lettre d’imprimerie.