fiche d`inscription restauration scolaire 2016/2017 - Bray

FICHE D’INSCRIPTION
Ecole.....................
Ecole …………………
RESTAURATION SCOLAIRE 2016/2017
Renseignements sur l’ENFANT
NOM :………………………………………………..
Prénom : ………………………………… Classe : ……………
Date de naissance : ………../………. /….……
Lieu de naissance : ………………..…………………………….
Parents ou Personnes ayant la responsabilité de l’enfant
Situation Familiale :
Marié
Divorcé
Séparé
Pacsé
Vie Maritale
Veuf
Célibataire
Nom du Père ou du représentant légal………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………….................
Tel Mobile : ………………………………………
Tel Fixe : …………………………………………
Adresse Mail…………………………………………………………………………………………………………...........
Nom de l’employeur………………………………………………………………………………………………………..
Tel du travail………………………………………
Nom et prénom de la Mère : ……………………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………….................
Tel Mobile : ………………………………………
Tel Fixe : …………………………………………
Adresse Mail…………………………………………………………………………………………………………...........
Nom de l’employeur………………………………………………………………………………………………………..
Tel du travail………………………………………
N° allocataire CAF : ………………………………
CHOIX

Votre enfant déjeune-t-il au restaurant scolaire tous les jours ?

NON …. mon enfant déjeune au restaurant scolaire le
LUNDI
MARDI
OUI
JEUDI
NON
VENDREDI
Ces choix serviront de base pour la facturation mensuelle après vérification des listes de présence

07/16
Demandez-vous un repas sans viande :
A précisez :
OUI
NON
1/2

Inscrivez-vous votre enfant à l’accueil périscolaire du matin ? :
Oui
Non

Inscrivez-vous votre enfant à l’accueil périscolaire du soir ? :
Oui
Non

Inscrivez-vous votre enfant à l’accueil périscolaire le mercredi après-midi ? :
Oui
Non
Allergies
Pour une allergie alimentaire médicalement diagnostiquée ou si votre enfant présente un problème de santé pouvant
nécessiter un traitement d’urgence, vous devez constituer un projet d’accueil individualisé (PAI).
Un projet d’accueil personnalisé a-t-il été établi ?
Oui
Non
Est- il en cours d’élaboration ?
Oui
Non
Accident
En cas d’accident, quelle que soit la nature de l’accident concernant un enfant, les parents sont immédiatement prévenus.
En cas de gravité et extrême urgence, il sera fait appel aux sapeurs-pompiers. Aussi il est indispensable de pouvoir joindre
les parents ou une personne de confiance désignée à tout moment.
NOMS ET LIEN DE PARENTÉ :
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
N° de téléphone :
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
Nom et numéro de téléphone du médecin traitant…………………………………………………………………………
Indiquez le nom de l’hôpital ou de la clinique où l’enfant doit-être transféré en cas de gravité …………………………….
Règlement intérieur
Je soussigné(e)……………………………………………. Représentant légal de l’enfant……………………………….
Certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du restaurant scolaire de la ville de Bray Dunes.
Fait le : …………………………..
Signature :
A présenter en mairie à partir du lundi 1er Août
Justificatifs à fournir pour toute inscription
 Notification CAF avec mention du Quotient Familial (récent)  Dernier avis d’imposition ou de non-imposition sur les
revenus 2015 (si non allocataire CAF)
 Justificatif de domicile (de moins de trois mois)
 Relevé d’identité bancaire (si vous souhaitez payer par prélèvement automatique)
Toute modification d’adresse ou de situation familiale survenant durant l’année scolaire doit être obligatoirement signalée en
mairie au service périscolaire.
La demande d’inscription ne sera prise en compte que si la famille est à jour des règlements.
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