formulaire d`inscription au radio crochet de gaujacq

RADIO CROCHET DU 21 AOÛT 2016
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Organisateur : Cadets de Chalosse
Lieu : GAUJACQ - Horaire : 17H30
IDENTIFICATION
Nom (1) :
Présentation destinée au spectacle
Prénom :
Situation professionnelle :
Adresse :
Passions :
Code postal :
Ville :
Date de naissance :
Anecdotes, autres :
N° de téléphone :
E-mail :
INTERPRÉTATION
Titre de la chanson interprétée :
Nom de l’interprète originel :
Utilisation d’un instrument lors de la prestation :
OUI
NON. Si oui lequel :
Je possède ma propre bande son que je joins à mon inscription.
ENGAGEMENT
Je déclare par la présente avoir pris connaissance et adhérer totalement au règlement figurant sur le
site internet de l’organisateur : les Cadets de Chalosse Castel Gaujacq : cadetsdechalosse.fr
Date :
Signature :
PERSONNES MINEURES :
Je soussigné(e),
représentant légal de l’enfant sus nommé (1)
déclare avoir pris connaissance du règlement figurant sur le site internet de l’organisateur : les
Cadets de Chalosse Castel Gaujacq : cadetsdechalosse.fr
En conséquence, j’autorise mon enfant à participer à l’épreuve de radio crochet qui se déroulera le
21 août 2016 à 17H30 dans la salle polyvalente de Gaujacq
Date :
Signature :