Dossier d`inscription : rencontre A.M. "Jeux autour du ring" (CHALON)

RENCONTRE ACTIVITÉS MOTRICES
« JEUX AUTOUR DU RING »
Lundi 23 Mai 2016
Gymnase du Stade Garibaldi
58 rue Garibaldi
71100 CHALON-SUR-SAÔNE
À Chalon sur Saône le 5 avril 2016
Affaire suivie par Vivien SAULNIER
Contact : 03-85-94-08-69 ou 06-86-92-94-69
Objet : Rencontre en Activités Motrices« Jeux autour du Ring»
Mesdames, Messieurs,
le Comité Départemental du Sport Adapté, en collaboration avec le Ring Olympique
Chalonnais organise une rencontre en Activités Motrices « Jeux autour du Ring»
Lundi 23 Mai 2016, de 13h30 à 16h30,
Au Gymnase du Stade Garibaldi à CHALON SUR SAÔNE
Afin de permettre une bonne organisation, vous trouverez ci-joint la fiche d’inscription
de la rencontre à retourner impérativement avant le 16 Mai 2016 par mail
([email protected]) ou à l’adresse suivante :
Comité Départemental du Sport Adapté 71
Pôle Associatif Paul Langevin
2, rue Alphonse Daudet
71100 CHALON-SUR-SAÔNE.
Vous pouvez également télécharger le dossier d’inscription sur le Site Internet du
Comité Départemental : http://sportadapte71.free.fr/ dans la rubrique « Dossiers
d’inscription ».
ATTENTION : le nombre de participants est limité à 50 personnes, seuls les 1ers
inscrits seront pris en compte. N’hésitez pas à nous contacter.
Pour tous renseignements, vous pouvez nous joindre par téléphone au 03-85-94-08-69
ou port : 06-86-92-94-69 ou par mail : [email protected]
En espérant vous compter parmi nous lors de cette rencontre, veuillez agréer,
Mesdames, Messieurs, nos salutations cordiales sportives.
Jean-Maurice MARECHAL
Président du CDSA 71
.
Comité Départemental du Sport Adapté 71
2, rue Alphonse Daudet – 71100 Chalon-sur-Saône
Téléphone : 03 85 94 08 69 – Portable : 06 86 92 94 69 – Mail : [email protected]
Délégation du Ministère chargé des Sports, Membre du Comité National Olympique et Sportif Français (CNOSF) et du Comité Paralympique et Sportif Français (CPSF)
N° Siret 441 246 949 000 32 – Code APE 9312 Z – Association reconnue d’utilité publique par décret du 26 avril 1999 – J.O. du 2 mai 1999
PRÉSENTATION DE LA RENCONTRE
1) ORGANISATION :
Cette rencontre est organisée par le Comité Départemental du Sport Adapté 71 en
collaboration avec le Ring Olympique Chalonnais. Les épreuves seront animées par des
bénévoles issus des deux structures.
2) DATE ET HORAIRES :
Elle aura lieu le Lundi 23 Mai 2016 selon les horaires suivants :
13h30 : Accueil des participants, vérification des licences et des
certificats médicaux
14h00 : Début de la rencontre
16h00 : Fin des épreuves, goûter pour les participants
3) LIEU :
Elle se déroulera au Gymnase Garibaldi, 58 rue Garibaldi, 71100 CHALON-SUR-SAÔNE.
Stade Garibaldi,
58 rue Garibaldi
4) PUBLIC CONCERNÉ :
La manifestation est ouverte aux personnes déficientes mentales ou psychiques (adultes
et adolescents).
5) ACTIVITÉS :
Cette rencontre se déroulera sous la forme d’épreuves ludiques sur le thème de la boxe
sans coups portés :
- Divers déplacements avec cerceaux et corde (adresse et coordination)
- Travail aux sacs (gestuelle et précision)…
6) RESPONSABLES TECHNIQUES :
Saïd FERGANI, Entraineur Manager du Ring Olympique Chalonnais : 06 13 18 35 53
et
Julie BRAYARD, Coordinatrice Régionale, Agent d’animation et de développement de la
Ligue de Bourgogne : 03-85-94-08-69 ou 06-86-92-94-69
7) RESPONSABLE GÉNÉRAL :
Jean-Maurice MARECHAL
Président du CDSA 71
03-85-41-52-48
8) PARTICIPATION FINANCIÈRE :
Les licenciés 2015-2016 sont dispensés de frais de participation.
Pour les non licenciés, les frais d'inscription ont été fixés à
licence d’un jour, limitée à 3 par an et par sportif).
Les accompagnants sont dispensés de frais de participation.
10 Euros
(frais de la
9) RAPPEL SUR LES LICENCES :
Les sportifs devront être titulaire obligatoirement de leur licence ou d’une Licence d’un
Jour, accompagné d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique
sportive (fourni en Annexe 2) pour pouvoir participer à la rencontre.
Un contrôle des licences ou licence d’un Jour sera effectué sur place avant le début de
la rencontre. Les personnes ne remplissant pas les conditions pré citées ne pourront,
en aucune manière, participer aux activités.
Pour information :
Aucune licence ne sera délivrée sur place.
Aucune dérogation ne sera accordée.
Seules les licences compétitives et non compétitives prises avant fin décembre
seront remboursées, ultérieurement, par le Conseil Régional de Bourgogne.
10) ÉQUIPE MÉDICALE :
Une équipe médicale assurera le suivi des sportifs sur place.
Les associations ou établissements s'engagent à remettre au représentant de l'équipe
médicale présent à la manifestation les enveloppes cachetées contenant les
renseignements médicaux (fiche fournie en Annexe 1) indispensables en cas
d'intervention.
Pour que ce type de rencontre puisse perdurer sans que rien ne nuise à son aspect
festif et convivial, il est expressément demandé aux accompagnateurs de veiller au
respect des consignes données par les organisateurs afin de préserver la sécurité
des participants.
FICHE D'INSCRIPTION
À renvoyer impérativement avant le
16 Mai 2016 par mail ([email protected])
Ou à l'adresse suivante :
CDSA 71
Pôle Associatif Paul Langevin
2, rue Alphonse Daudet
71100 CHALON-SUR-SAONE
Association ou Établissement :
..................................................................................................................
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
Tel : .......................................
Mail : ............................................................................
Fax : ......................................
Responsable du dossier : ................................................
1) Inscription des participants :
Pour participer à la rencontre,
une licence FFSA est obligatoire.
Les personnes qui ne
sont pas encore licenciées peuvent prendre une Licence d’un Jour » (10 euros, limitée à 3
par an par sportif) valables uniquement sur la journée via le CDSA 71 : pour se faire,
cochez la case correspondante dans le tableau ci-dessous.
LC: Licence Compétitive, LNC: Licence Non Compétitive, Licence d’1 jour
Nom Prénom
Date de Naissance
Licence d’un
Jour
10 euros
Si sportifs déjà licenciés
FFSA
N° licence
LC ou LNC
ATTENTION : La prise d’une Licence d’un Jour doit OBLIGATOIREMENT
s’accompagner d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive
(fourni en Annexe 2, dans lequel le médecin doit préciser les disciplines contreindiquées) et qui devra être présenté le jour de la manifestation.
2) Personnel d'encadrement de votre association ou de votre établissement
(encadrement des sportifs) :
NOM
Prénom
N° licence
dirigeant
NOM
Prénom
N° licence
dirigeant
3) Coût :
Pour les licenciés 2015/2016 :
Aucun frais
Pour les non licenciés :
………. (Participants) X
10 € (prix d’une licence d’un jour limitée à 3 par an) =…………
Coût total = ........... Euros
Le coût des Licences d’un Jour, sera à régler en renvoyant le dossier
d’inscription.
Les chèques devront être libellés à l'ordre du: CDSA 71
Date:
Signature:
Date limite de retour des inscriptions : 16 Mai 2016
N.B. : Pour chaque sportif, les accompagnateurs devront être détenteurs d'une enveloppe
cachetée, portant les nom et prénom du sportif et contenant la fiche médicale ci-jointe en
Annexe 1 remplie, la photocopie de la fiche navette de la sécurité sociale et la carte de
groupe sanguin.
En cas d'intervention, cette enveloppe sera remise aussitôt au représentant de l'équipe
médicale présent à la manifestation.
L'organisation décline toute responsabilité en cas d'absence de ces documents.
Annexe 1 (1/2)
INFORMATIONS MÉDICALES CONCERNANT L’ATHLÈTE
IMPORTANT : À mettre sous pli cacheté et à remettre au
médecin chargé de la couverture médicale de la rencontre ou au
médecin appelé en urgence.
NB : Ces renseignements peuvent être nécessaires au médecin en cas d’urgence !
Nom et Prénom de l’athlète :
Date de naissance :
Sexe : masculin  féminin
Association sportive :
Code postal :
INFORMATIONS MÉDICALES :
1/ poids :
2/ type de handicap :
Nom du médecin traitant :
Adresse :
Téléphone :
Déficience intellectuelle (Q.I)
<35
35<QI<55
55<QI<75
>75
Maladie génétique ou chromosomique
Trouble délirant
Schizophrénie ou trouble schizophrénique
Trouble de l’humeur, trouble affectif bipolaire
Trouble du comportement, accès d’agitations
Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels
Syndrome dépressif
Trouble de l’alimentation
Trouble du sommeil
Trouble de la personnalité
Autisme au syndrome autistique
Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics
Autre trouble mental
3/ déficit sensoriel :
 VISUEL : type
Port de lunettes de lentilles
 AUDITIF : type
Appareillage OUI 
NON
type
type
type
type
type
type
type
type
type
type
type
type
type
Annexe 1 (2/2)
4/ antécédents médicaux :
 Epilepsie
type de crise
 Maladies cardiovasculaires
type :
 Asthme, autres affections respiratoires type :
 HTA
variation de tension habituelle :
 Trouble de la coagulation
type :
 Maladie neurologique
type :
 Maladie rénale
type :
 Allergies
type :
 Affections dermatologiques
type :
 Hernies
type :
 Prothèses dentaires
type :
 Problème orthopédique
type :
5/ antécédents chirurgicaux :
Types :
6/ antécédents traumatiques sportifs :
Types :
7/ médication en cours :
Nom des
médicaments
Posologie Heures
8/ allergies médicamenteuses connues :
9/ Autres types d’allergie :
10/ vaccination tétanos :
Date du dernier rappel :
11/ régime particulier :
Diabète : oui 
non 
Autre type :
11/ joindre la photocopie :
De la carte de sécurité sociale
De la mutuelle complémentaire
Date de
prescription
Annexe 2