Inscription DEJEPS Taekwondo 2014 Paris

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DOSSIER D’INSCRIPTION
Diplôme d’Etat de la Jeunesse de
l’Education populaire et du Sport
Spécialité « Perfectionnement sportif »
Mention Taekwondo et DA
Session 2014
Session PARIS :
Du#06#mars#2014#au#19#Décembre#2014
Dossier à renvoyer à :
FFTDA
25 Rue Saint Antoine 69003 Lyon
avant le 31 janvier 2014.
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Personne!à!contacter!au!moment!de!votre!inscription!:!
David!ROBERT!:[email protected]!/!Mobile!06!99!42!09!60.!
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Dossier#d’inscription#DEJEPS#2014#
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PHOTO
D’IDENTITE
A
COLLER
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LE CANDIDAT :
NOM :……………………………………………………………….………PRENOM :………………………………………………………………
Date de naissance :………………………………………………………………………………………….Age :……………………………
Lieu de naissance (ville, département, pays) : …………………………………………………………………...……………
Adresse :……………………………………………………………………………………...…………………………………………………………
Code Postal :……………………………Commune :…………………………………………………………………………………………
Tél. dom :……………………………………………….…Portable:………………………………………………………..……
Mail (écrire en majuscule) :……………………………………………………………………………………………………………………
Nationalité :……………………………………Numéro de Sécurité Sociale : …………………………………………………….
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INFORMATIONS RELATIVES AU CANDIDAT
Parcours Taekwondo et DA:
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Nombres d’années de pratique : …………… Grade : ………………
Inscrit sur liste de haut niveau : Oui / Non
Si oui, précisez les dates : …………………..
Titres obtenus (Combat/Technique) : ………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Diplôme d’Arbitre ou Juges techniques : ………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Parcours de formation dans l’environnement sportif et/ou de
l’animation :
Formation(s) suivie(s)
Type de formation
Ex : BEES 1er degré option : Taekwondo
Résultats obtenus
Ex : Validé
Parcours scolaire :
Cursus suivi
Diplôme obtenu
Si vous n’avez pas de diplôme scolaire, dernière classe suivie :……………..………………………
Parcours de formations et expériences personnelles :…………………………….
…………………………………………………………………………….....………………….………………………………
.………………..…………………………………………………………………………………………………………..…….
Expériences
personnelles
dans
l’environnement
taekwondo et DA et/ou de l’animation multisports :
sportif
du
Expérience(s) d’encadrement
Activité
Fonction
Public
Durée (en mois)
Statut (bénévole,
salarié)
Votre situation actuelle :
! Salarié(e)
! Contrat de professionnalisation
! Demandeur d’emploi
! Congé Individuel de Formation (CIF)
! Autre, précisez :…………………………………………………………………………
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Organisation#générale#de#la#formation#
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La#formation#sera#organisée#selon:##
!
o L’Alternance!de!séquences!en!formation!et!en!structure.!!
o
Construction!du!référentiel!de!formation!par!modules.!!
o
Participation!et!organisation!d’événements!sportifs!fédéraux!(compétitions,!temps!
festifs! à! destination! des! licenciés! et! non! licenciés,! détection! et! sélection! des!
équipes!jeunes).!
Les#Dates#Clefs#:#
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Date!limite!de!dépôt!des!candidatures!:!31!janvier!2014!
Vérification!des!Exigences!Préalables!à!l’entrée!en!formation:!03!mars!2014!!
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Test!de!sélection:!04!mars!2014!
Positionnement:!06!et!07!mars!!2014!
Formation!:!Du!06!mars!2014!au!19!Décembre!2014!
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Lieu#de#formation#:#
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Les$cours$se$dérouleront$dans$les$lieux$suivants$:$
9 Ligue!IDF!de!taekwondo!
9 Espace!Jules!verne,!94290!Villeneuve!le!Roi!
9 Le!siège!de!la!FFTDA!à!Lyon!
9 Les!clubs!et!Gymnases!du!territoire!Francilien!!
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Nombre#de#places#:##
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8!à!15!candidats!Maximum!
!
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Conditions#d’inscription#:#
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9 Avoir!18!ans!
9 Satisfaire!aux!exigences!préalables!à!l’entrée!en!formation!!
9 Être!titulaire!de!l’AFPS!ou!PSC1!(ou!équivalents)!
9 CN1er!dan!délivré!par!la!FFTDA!ou!ayant!réussi!le!test!technique!de!niveau!1er!
Dan!
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FINANCEMENT DE LA FORMATION
Frais de formation ( Association loi 1901, non assujettie à la TVA) : 6650 € si Le
coût de la formation est pris en charge.
" Dans le cadre de la formation continue par l'employeur, l'organisme collecteur
(OPCA)
Congé Individuel de Formation (CIF). Indiquez les coordonnées de l’organisme
financeur et de la personne à contacter :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
" Dans le cadre d’un contrat aidé (précisez) : ………………………………………………………………….
Dans les deux cas précisez :
Nom et adresse de l’em ployeur :……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Coordonnées de la personne à contacter (Nom, Fonction, Tél., fax, mail) : …………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
# Par le Pôle Emploi (Indiquez les coordonnées de/des organismes et de la/des
personnes à contacter :……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
4515 euros si la form ation est à m a charge (inscription à titre individuel).
" Autre possibilité, précisez :……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………….…………………………………………………………………..
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PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER
" Le dossier d’inscription dûment rempli
" Une lettre de motivation
" Photocopie de la carte d’identité
" Pour les candidats de nationalité étrangère, photocopie du titre de séjour portant la mention « autorisé
à travailler en France »
" Un CV
" Photocopie de l’attestation Prévention Secours Civique niveau 1 (P.S.C.1) ou équivalent
" Photocopie des diplômes et/ou des titres obtenus
" Un certificat médical portant la mention de non contre-indication à la pratique et à
l’enseignement du taekwondo (à fournir dans un délai de 3 mois avant les tests de sélection).
"
Une copie de l’arrêt de recensement ou du certificat individuel de participation à l’appel de
préparation à la Défense pour les candidats de nationalité française de moins de 25 ans.
" 1 photo d’identité récente collée sur la première page de ce dossier
" 3 enveloppes timbrées au tarif en vigueur libellées aux nom et adresse du candidat
" Attestation de grade de CN 1er dan FFTDA délivrée par le DTN de la FFTDA
" Attestation de sportif de haut niveau en taekwondo inscrit ou ayant été inscrit sur la liste ministérielle
mentionnée à l’article L. 221-2 du code du sport, délivrée par la DRJSCS.
Assurance : les candidats doivent vérifier qu’ils sont couverts par une assurance Responsabilité Civile au
moment des tests relatifs aux exigences préalables à l’entrée en formation et aux tests de sélection.
Attention : Les dossiers incomplets ne seront pas pris en compte .
Une inscription n’est définitive qu’après la réussite aux exigences préalables à l’entrée en formation et
aux tests de sélection. En cas de nécessité, l’organisme se réserve en dernier lieu le choix des candidats
retenus en formation.
Date et signature du candidat
Attestant avoir pris connaissance de l’ensemble des informations contenues dans ce dossier.
Dossier complet à adresser au plus tard le 31 janvier 2014 à
FFTDA
Service Formation
25 Rue Saint Antoine
69003 Lyon
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