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Supplement à Neurone 2001; Vol 7 N°3
Grossesse, allaitement et traitement
par des antipsychotiques
Editeur responsable: V. Leclercq - Varenslaan 6 - 1950 Kraainem
Michel Floris, Damien Lecompte, André De Nayer, Laurent Mallet, Frans Vandendriessche,
Claudine Mertens, Chris Bervoets, Haitham Mourad, Johan Detraux
©
RMN Editions
1. Introduction
Jusqu’au milieu du 20e siècle, la plupart des
médecins pensaient que l’utérus constituait
un environnement protecteur pour le foetus
et un bouclier contre l’environnement
externe. Lorsqu’on a découvert que les
femmes qui contractaient la rubéole durant
le premier trimestre de la grossesse
donnaient fréquemment naissance à des
enfants présentant des anomalies
anatomiques spécifiques, on s’est rendu
compte que l’environnement externe
pouvait influencer l’évolution foetale.
Cependant, en dépit de ces observations,
il a fallu attendre la catastrophe de la
thalidomide pour qu’on prenne conscience
que la prise de médicaments pendant la
grossesse exerce également une influence
sur le foetus (1).
A la suite des nouveaux traitements, il s’est
produit une normalisation du taux de
fertilité chez les femmes souffrant de
schizophrénie par rapport aux décennies
précédentes (2). Les femmes présentant des
troubles du spectre schizophrénique ont un
nombre de grossesses comparable à celui
des femmes ne présentant pas de maladie
mentale grave (3).
De nombreuses études ont clairement
indiqué que tous les médicaments psychotropes, y compris les antipsychotiques, diffusent facilement à travers le placenta et
exercent de ce fait potentiellement un effet
sur l’enfant (1, 2, 4). Toutefois, les deux
médicaments les plus tératogènes dans la
psychopharmacopée sont le lithium et les
anticonvulsivants (4). D’autre part, les
risques potentiels du non-traitement des
femmes psychotiques enceintes comprennent la possibilité qu’elles se blessent
elles-mêmes ou qu’elles nuisent au foetus
au cours d’épisodes psychotiques, car un
nombre croissant d’études ont démontré
que les taux de rechute sont élevés après
l’arrêt des médicaments antipsychotiques
chez des patients atteints de schizophrénie.
C’est pourquoi les effets de la grossesse, les
risques de la prescription versus le retrait
de la médication antipsychotique durant la
grossesse et les facteurs de risque pour la
descendance font l’objet d’une inquiétude
grandissante, d’autant plus que la patiente
elle-même, craignant les effets potentiels
du médicament sur le foetus, pourrait
interrompre la pharmacothérapie durant sa
grossesse alors qu’elle observait auparavant
son régime médicamenteux (2).
Néanmoins, l’incidence des malformations
congénitales majeures aux Etats-Unis est de
2 à 4% et la cause est inconnue pour 65 à
70% des malformations. Seulement 3% sont
imputables à des causes environnementales, y compris des expositions médicamenteuses. C’est pourquoi il serait malavisé
de rassurer une femme en lui assurant que
son enfant sera normalement développé,
quelle que soit son exposition à un agent
pharmacologique (5).
Quant à la question de savoir si les femmes
prenant des médicaments psychotropes
peuvent allaiter ou non leur enfant, la
littérature contient malheureusement peu
d’informations sur l’excrétion des médicaments psychotropes dans le lait maternel.
Les concentrations varient en fonction
des propriétés de la substance individuelle.
Les médicaments présentant une forte
liaison aux protéines tendent à rester dans
le plasma de la mère. Les substances à
faible poids moléculaire et les substances
hautement liposolubles passent dans le
lait maternel (6).
outre, on dispose d’un nombre très limité de
données sur le rapport plasma/placenta des
antipsychotiques (9 citations pour l’halopéridol, le neuroleptique le plus étudié, dans
25.000 articles environ). Sur la base des
données très limitées dont on dispose chez
l’animal (9), le placenta a apparemment
tendance à concentrer le neuroleptique à
des taux supérieurs à ceux observés dans le
plasma maternel. Cependant, cette
observation peut être le reflet de la
fonction de filtration du placenta,
protégeant ainsi le foetus. Ceci a pour
conséquence qu’à ce jour, aucun
médicament psychotrope n’a été approuvé
par la Food and Drug Administration des
Etats-Unis pour l’utilisation au cours de la
grossesse (10-12).
Jusqu’à présent, pour des questions
éthiques et médico-légales, aucun
médicament psychotrope ne peut être
déclaré sûr pour l’utilisation durant la
grossesse. En attendant, certains rapports
cliniques soulignent l’absence d’anomalies
prouvées causées par la médication
antipsychotique.
Les connaissances concernant les risques
pour le foetus de l’exposition prénatale à
des médicaments antipsychotiques sont
encore incomplètes. Ceci s’explique bien sûr
en partie par les règles d’éthique: les
antipsychotiques ne sont pas testés chez
les femmes enceintes. Un autre problème
réside dans le fait que, bien que les médicaments soient testés en routine sur des
animaux de laboratoire pour détecter un
effet tératogène éventuel, les données
recueillies ne peuvent pas toujours être
extrapolées à l’être humain. La thalidomide,
par exemple, n’était tératogène ni chez la
souris ni chez le rat mais a montré un effet
tératogène particulièrement marqué chez
l’être humain (1, 7, 8). Inversement, de
nombreux médicaments induisant des
anomalies chez des animaux s’avèrent
inoffensifs pour l’embryon humain. En
En raison de ce manque de connaissances et
du potentiel d’effets indésirables sur le
foetus, de nombreux médecins peuvent être
réticents à prescrire des médicaments
antipsychotiques à une femme schizophrène
enceinte (13, 14). Toutefois, les femmes
atteintes de schizophrénie sont susceptibles
de courir un risque accru d’exacerbation
durant la grossesse en raison du retrait de la
médication. A chaque mois d’interruption du
médicament, environ 10% des schizophrènes
rechutent. On estime que 65% des femmes
schizophrènes ne recevant pas de médicaments et 26% de celles maintenues sous
psychotropes rechuteront durant la
grossesse. Pour ce qui est du problème de
l’allaitement, la psychose du post-partum
constitue un autre facteur de complications.
Les patientes schizophrènes courent en effet
un risque accru de décompensation psychotique dans le post-partum. Durant le postpartum, les mères schizophrènes font
souvent preuve d’une capacité limitée à
s’occuper du nourrisson et à reconnaître ses
besoins (pour une discussion sur le
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2. Incidence des risques du
traitement antipsychotique
traitement dans le post-partum pendant la
lactation, voir le point 4.3). Des dispositions
doivent être prises avant que la mère ne
quitte l’hôpital, notamment l’organisation de
visites par une infirmière et l’implication
d’instances sociales (6).
Des facteurs de risque (A, B, C, D et X)
ont été assignés à tous les médicaments
(y compris les agents antipsychotiques)
et sont basés sur le taux de risque du
médicament pour le foetus. Ils ne s’appliquent pas au risque de l’allaitement.
Les définitions de ces Facteurs sont
celles utilisées par la Food and Drug
Administration (Federal Register 1980;44:
37434-67) et sont reprises dans le tableau 1.
L’American Academy of Pediatrics Committee
on Drugs (1994) a procédé à la catégorisation
suivante des médicaments, après les avoir
étudiés sur le plan de la lactation (15):
1. Contre-indiqué,
2. L’arrêt temporaire de l’allaitement est requis,
3. Effets inconnus mais à craindre,
4. A utiliser avec précaution,
5. Généralement compatible.
•
Malformation d’organes (tératogénicité). La tératogenèse est associée à
l’exposition du foetus au médicament
durant les 12 premières semaines de la
gestation, au moment de la formation
des organes. Un médicament est
considéré comme tératogène lorsque
l’exposition prénatale est associée à
une augmentation significative du
risque de malformations physiques
congénitales dépassant le risque de
base (le risque tératogène est calculé
en comparant le ratio du nombre des
foetus anormaux avec l’incidence des
malformations congénitales dans la
population générale). Les effets
tératogènes des médicaments antipsychotiques sont dépendants du temps
et de la dose (14).
•
Syndromes périnataux (toxicité néonatale).
Les syndromes périnataux renvoient à
un large éventail de symptômes physiques et comportementaux observés
peu après la naissance. Ils sont présumés être en relation avec le médicament utilisé au moment ou aux
alentours de la naissance et sont,
typiquement, de durée limitée.
•
Séquelles comportementales postnatales
(tératogénicité comportementale). La
tératogénicité comportementale signifie
des anomalies neurocomportementales à
long terme chez des enfants après l’exposition prénatale à des médicaments.
On ne dispose pas de données sur les
conséquences comportementales à
long terme chez des humains. Malgré
le fait que la mesure du QI à l’âge de
5 ans ne soit pas exempte de
problèmes méthodologiques, Edlund &
Craig (1984) ont effectué une réanalyse des études portant sur l’effet
tératogène potentiel des médicaments
neuroleptiques, en utilisant l’approche
de Miettinen basée sur des tests et ils
ont trouvé des différences non significatives dans le comportement et le
fonctionnement intellectuel chez des
enfants de mères exposées pour la
première fois à des médicaments entre
la sixième et la dixième semaine de
gestation, par comparaison à des
La sensibilité du foetus humain à des agents
tératogènes externes est probablement
déterminée par de nombreux facteurs, et les
caractéristiques héréditaires, l’âge de la
mère, l’état de nutrition et la maladie
peuvent tous être importants (7). Les risques
potentiels de l’exposition au médicament
pour le foetus comprennent (10):
Tableau 1: Facteurs de risque assignés aux médicaments à partir du
taux de risque du médicament pour le foetus
Catégorie A
Des études contrôlées chez la femme ne sont pas parvenues à démontrer de risque pour le
foetus au cours du premier trimestre de la gestation (et on ne dispose d’aucune donnée
indiquant un risque au cours des trimestres ultérieurs) et la possibilité d’un préjudice foetal
semble peu vraisemblable.
Catégorie B
Ou bien des études de reproduction chez l’animal n’ont pas démontré de risque foetal, mais
on ne dispose pas d’étude contrôlée chez la femme enceinte ou bien les études sur la
reproduction chez l’animal ont montré un effet indésirable (autre qu’une baisse de la fertilité)
lequel n’a pas été confirmé par des études contrôlées chez la femme au cours du premier
trimestre (et on ne dispose d’aucune donnée indiquant un risque au cours des trimestres
ultérieurs).
Catégorie C
Ou bien des études chez l’animal ont montré des effets indésirables pour le foetus (tératogénicité, embryotoxicité, ou autres) et on ne dispose pas d’étude contrôlée chez la femme, ou
bien des études chez la femme ou chez l’animal ne sont pas disponibles. Le médicament ne
devrait être administré que si le bénéfice escompté justifie le risque potentiel pour le foetus
Catégorie D
Il existe des données indiquant un risque foetal humain mais les bénéfices d’une utilisation
chez la femme enceinte peuvent être acceptables malgré ce risque (c’est le cas p.ex. de
médicaments indiqués dans des situations menaçant la vie de la patiente ou pour une maladie
grave pour laquelle il n’existe pas d’alternative thérapeutique sans risque ou efficace).
Catégorie X
Ou bien des études chez l’animal ou chez l’être humain ont montré des anomalies foetales ou
bien il existe des données indiquant un risque foetal basées sur l’expérience chez l’être
humain ou les deux, et les risques liés à l’utilisation du médicament chez la femme enceinte
dépassent nettement les bénéfices escomptés. Le médicament est contre-indiqué chez la
femme qui est ou qui peut devenir enceinte.
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enfants non exposés (16). Des études
de suivi prospectives de plus longue
durée sont nécessaires pour établir
la relation éventuelle entre de tels
médicaments et des anomalies
cognitives ou comportementales subtiles
à long terme.
•
Risque de l’effet du médicament sur des
bébés nourris au sein (ce point sera
discuté plus loin).
Unité utéroplacentaire
A l’instar de la plupart des autres médicaments, toutes les classes des médicaments
psychotropes traversent le placenta. Le
passage se produit principalement par
simple diffusion et dépend des propriétés
chimiques du médicament (y compris la
taille moléculaire, l’affinité de liaison aux
protéines, la polarité et la liposolubilité),
de la concentration du médicament et de la
durée de l’exposition (18).
Physiologie foetale et risque
3. Changements physiologiques
ayant une influence sur le
traitement antipsychotique
3.1. Physiologie - grossesse
Physiologie maternelle et risque
Durant la grossesse, le volume plasmatique
augmente, alors que la concentration plasmatique de l’albumine diminue. L’augmentation
du volume plasmatique se traduit par un plus
grand volume de distribution et une plus
faible concentration sérique du médicament,
quelle que soit la dose administrée (18).
Lorsque l’albumine totale circulante est
réduite, comme dans le cas d’une
prééclampsie ou d’un syndrome néphrotique,
les sites de liaison du médicament peuvent
être plus vite saturés (19).
La présence d’un patient supplémentaire,
mais tout aussi complexe, à savoir le foetus,
complique encore plus l’utilisation des
médicaments dans la grossesse. Par rapport
à l’adulte, le débit cardiaque du foetus est
supérieur et une plus grande proportion de
la circulation sanguine est distribuée vers le
Tableau 2: Changements physiologiques durant la grossesse qui
peuvent avoir une influence sur
les concentrations sériques
maternelles des médicaments
psychotropes (d’après 17).
-
Vidange
gastrique
ralentie,
traduisant par une exposition accrue à
3.2. Physiologie - allaitement
un environnement acide et aux
Après la naissance, le nouveau-né continue
à présenter des caractéristiques physiologiques uniques, comprenant une baisse
d’activité de certains systèmes enzymatiques métaboliques hépatiques. La
maturation hépatique chez le nourrisson
semble se produire à une vitesse très
variable et s’avère plus lente chez les
prématurés. Les systèmes de glucuronidation et d’oxydation sont initialement
immatures à la naissance (20% des taux
adultes). Typiquement, la maturation du
système d’oxydation s’achève à l’âge de
3 mois. De surcroît, les taux de filtration
glomérulaire et de sécrétion tubulaire sont
relativement moindres chez les nouveau-nés
par rapport à ceux des adultes – respectivement 30-40% et 20%-30% inférieurs.
C’est pourquoi pour tous les médicaments,
le potentiel d’exposition du nourrisson à
des concentrations sériques plus élevées de
la substance mère et des métabolites doit
être pris en considération (17).
Motilité gastro-intestinale réduite,
présumée liée à une augmentation de
la progestérone, ce qui favorise
Une vidange gastrique ralentie et un transit
intestinal accru peuvent se traduire par une
absorption du médicament plus lente mais
plus complète. De même, comme l’eau
corporelle totale et la graisse corporelle
augmentent, le volume de distribution
devient plus grand et la concentration
sérique diminue, quelle que soit la dose
administrée du médicament. En conséquence,
on observe une augmentation du volume de
liquides que les reins doivent parfois épurer
pour en éliminer le médicament. Ceci peut
être ou non compensé par l’augmentation
constante du débit sanguin rénal et du taux
de filtration glomérulaire, tendant à
accélérer la clairance du médicament sous
forme libre.
potentiellement l’absorption complète
du médicament.
-
Augmentation du volume de distribution (augmentation de la graisse
corporelle, du volume plasmatique, de
l’eau corporelle totale) se traduisant
par
des
concentrations
sériques
moindres pour une dose donnée.
-
Diminution de la capacité de liaison aux
protéines se traduisant par une augmentation des concentrations sériques du
médicament sous forme libre (19).
-
Durant la grossesse, du fait de changements physiologiques, les concentrations
sériques maternelles des psychotropes
diminuent. Seule une diminution de la
capacité de liaison aux protéines augmente
les concentrations sériques du médicament
sous forme libre.
se
enzymes de dégradation.
-
cerveau. Tout ceci, associé à une perméabilité hémato-encéphalique supérieure,
conduit à une exposition plus rapide et plus
importante du cerveau foetal. La concentration totale des protéines plasmatiques et
l’affinité de liaison aux protéines étant
moindres chez le foetus par rapport à celles
observées chez la mère, le médicament sous
forme libre est donc disponible en plus
grande quantité pour la pénétration
tissulaire et la compétition avec d’autres
médicaments ou substances endogènes
pour la liaison aux protéines. Les médicaments sont métabolisés principalement
dans le foie foetal où l’activité et la concentration de certains enzymes microsomaux
sont inférieures à celles chez l’adulte,
prolongeant et majorant ainsi les effets du
médicament. L’excrétion de la plupart des
médicaments via le placenta et l’urine
foetale, est ralentie (18).
Augmentation du métabolisme hépatique se traduisant par une dégradation
plus rapide de certains médicaments.
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Pharmacocinétique de l’excrétion du
médicament dans le lait maternel
La pharmacocinétique de l’excrétion du
médicament dans le lait maternel et
finalement, l’exposition du nourrisson à un
médicament peuvent être conceptualisées
en trois composantes – la mère, le lait
maternel et le nourrisson – chacune de ces
composantes subissant de manière indépendante des changements et une maturation.
La quantité de médicament disponible pour
le passage dans le lait maternel dépend de
plusieurs facteurs maternels, comprenant
(1) le taux du métabolisme du médicament
chez la mère, (2) le volume de distribution
maternel, (3) le schéma posologique du
médicament, (4) le moment de l’allaitement
et (5) la biodisponibilité du médicament
dans la circulation maternelle.
Par rapport à l’adulte, le foetus montre une plus
forte concentration sérique du médicament
sous forme libre, un métabolisme hépatique
inférieur et une excrétion plus lente.
Les propriétés physicochimiques individuelles d’un médicament semblent être les
meilleurs prédicteurs des concentrations du
médicament disponibles dans le lait
maternel. La liposolubilité d’un médicament
détermine typiquement la vitesse de
diffusion des molécules dans le lait
maternel; plus les médicaments sont
lipophiles, plus ils diffusent facilement
dans le lait. Le poids moléculaire de
certains médicaments peut limiter leur
passage dans les canaux alvéolaires, bien
que, typiquement, une telle diffusion
passive ne soit pas un facteur significatif
pour les médicaments psychotropes (poids
moléculaire < 500).
La quantité d’un médicament disponible
pour son passage dans le lait est aussi
déterminée par la dose et la fréquence
d’administration du médicament, le taux
d’absorption du médicament chez la mère et
la circulation sanguine dans le sein.
Le déterminant majeur dans la concentration d’un médicament dans le lait
maternel est la composition du lait qui
varie suivant la maturité et montre un
gradient dans le contenu en lipides.
Le lait maternel est un liquide unique dont
la composition subit de grandes variations
au cours du temps. Comme le pH du lait est
inférieur au pH du plasma, les acides
faibles diffusent lentement et les bases
faibles diffusent plus facilement dans le
lait maternel. Le rapport lait/plasma (L/P)
fournit une évaluation relative des concentrations d’un médicament particulier dans
le lait maternel. Cependant, pour une
comparaison précise entre les médicaments, il faudrait contrôler tant l’aliquote
(lait de début/fin de tétée) et le temps
après l’administration de la dose
maternelle pour déterminer l’utilité de
la concentration dans le lait maternel.
Le rapport L/P varie au cours du temps
en raison des changements précités et
l’exposition du nourrisson est directement
liée à la concentration du médicament
dans le lait maternel et non au rapport
L/P. Dans le tableau 3, nous présentons le
rapport lait/plasma pour différents
antipsychotiques et antidépresseurs.
Néanmoins, nous mettons à nouveau
l’accent sur le fait que l’utilité du rapport
L/P est limitée étant donné qu’il varie en
fonction du moment de la prise du
médicament et dépend de la lipophilie du
médicament (20).
L’exposition du nourrisson au médicament
est directement corrélée à la concentration
dans le lait maternel mais pas au rapport
lait/plasma.
Tableau 3: Rapports lait/plasma pour différents antipsychotiques et
antidépresseurs (21-24).
Agents antipsychotiques
Chlorpromazine
Rispéridone
Rapport lait/plasma*
Concentrations dans le lait maternel mesurées dans
5 cas, avec des rapports L/P supérieurs à 1 chez 2 sujets
Rapports L/P situés entre 0,70 et 1,10 (1 étude)
Rapports L/P situés entre 0,59 et 0,69 (2 études)
Rapports L/P situés entre 0,38 et 2,58 (1 étude)
Un seul rapport de cas a trouvé un rapport L/P situé
entre 2,79 et 4,32
Un seul rapport de cas a trouvé un rapport L/P de 0,42
ATC
Amitriptyline
Nortriptyline
Clomipramine
Désipramine
Imipramine
0,50 à 1,93 (4 études)
0,50 à 1,58 (3 études)
0,84 à 1,22 (2 études)
Un seul rapport de cas a trouvé un rapport L/P de 1,21
Aucun rapport de cas
ISRS
Fluoxétine
Norfluoxétine
Paroxétine
Fluvoxamine
Sertraline
Desméthlysertraline
Rapports L/P situés entre 0,29 et 1,51 (4 études)
Rapports L/P situés entre 0,09 et 1,15 (4 études)
Rapport L/P de 0,09 (1 étude)
0,29 (1 étude)
Moyenne de 2,3 (1 étude)
Moyenne de 1,4 (1 étude)
Antidépresseurs atypiques
Bupropion
Trazodone
De 2,51 à 8,58 (1 étude)
0,14 (1 étude)
Perphénazine
Halopéridol
Chlorprothixène
Clozapine
* Les rapports supérieurs à 1 indiquent que le médicament est présent à des concentrations supérieures dans le
lait maternel par rapport à celles dans le sérum maternel. Plus le rapport L/P est élevé, plus l’exposition du nourrisson
au médicament est importante.
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retrouvés chez les adultes, comme dans le cas
de la chlorpromazine, est préoccupant.
Le premier rapport de cas sur la distribution
et l’excrétion de la rispéridone et de la
9-hydroxyrispéridone dans le lait maternel a
été publié dans le Journal of Clinical
Psychopharmacology (24). Dans la figure 1,
nous présentons les courbes concentrationtemps à l’état d’équilibre pour la rispéridone
dans le lait et dans le plasma. Le premier
rapport de cas publié sur l’olanzapine après
utilisation tout au long de la grossesse, a
été publié en 2000 dans l’American Journal
of Psychiatry (25). Cependant, aucun
rapport lait/plasma n’a été donné.
Différents rapports de cas et lettres à
l’éditeur existent sur l’utilisation de la
clozapine durant la grossesse. Un seul
rapport de cas a trouvé un rapport L/P de
2,79 à 4,32 (26).
4. Aspects cliniques des
antipsychotiques
dans la grossesse et
dans l’allaitement
4.1. Caractéristiques de la grossesse
des femmes schizophrènes
Par rapport à des femmes témoins qui ne
sont pas mentalement malades, les femmes
schizophrènes ont le même nombre moyen
de grossesses, mais un pourcentage plus
important de ces grossesses ne sont pa
planifiées et parmi elles, les grossesses non
désirées sont également plus nombreuses (3).
Figure 1: Courbes concentration-temps à l’état d’équilibre pour la
rispéridone dans le lait (vert) et dans le plasma (rouge) (d’après 24).
140
La psychose aiguë durant la grossesse est
une urgence médicale et obstétricale. Elle
peut avoir une influence négative sur la
nutrition, les soins personnels, les soins
prénataux et le niveau de stress; elle peut
aussi conduire à d’autres risques majeurs
comme la violence, le suicide, les tentatives
d’auto-accouchement prématuré et l’accouchement précipité. Le déni de la grossesse
est également possible (29).
Certains facteurs contribuant à un risque élevé
(de développer une schizophrénie ou un
certain type de trouble psychiatrique à un âge
ultérieur) pour les enfants de femmes schizophrènes, sont liés à la grossesse entre autres à
un manque de soins prénataux, à l’exposition
prénatale à des substances tératogènes ou
toxiques et à des complications obstétricales.
C’est pourquoi, il est important de connaître le
taux de ces facteurs de risque potentiellement
réversibles chez les femmes atteintes de
schizophrénie (2).
Rispéridone (µg/l)
120
100
80
60
40
20
0
0
1
3
4
8
12
14
16
17
20
23
24
Heures après l’administration
Chez le nouveau-né, les taux de filtration
glomérulaire et de sécrétion tubulaire sont
inférieurs à ceux des adultes, ce qui entraîne
probablement une plus forte concentration
sérique à l’état d’équilibre, voire même une
accumulation des médicaments au cours du
temps chez le nourrisson. La diminution de la
liaison aux protéines chez l’enfant augmente la
concentration sérique de la fraction libre chez
l’enfant. Comme le nourrisson a un volume de
distribution différent et une perméabilité
supérieure des tissus et des organes, il se peut
que les concentrations tissulaires du
médicament soient supérieures. Le fait que le
nourrisson soit potentiellement capable de
produire des métabolites différents de ceux
Paradoxalement, la grossesse n’est pas une
période de difficultés particulières pour les
femmes souffrant de psychose. Les taux
d’hospitalisation durant la grossesse sont
relativement faibles, égaux ou inférieurs à
ceux durant la période précédant la
grossesse (27). Le post-partum peut
cependant constituer une période à risque
pour l’exacerbation de la schizophrénie (2).
Dans une étude prospective auprès de
femmes souffrant de troubles psychotiques,
24% des femmes schizophrènes ont
développé une psychose aiguë dans les
6 mois après la naissance. La gravité de leur
maladie était corrélée à la probabilité
d’exacerbation après la naissance (28).
– 5 –
Il est bien connu que le taux d’utilisation/abus
de substance est élevé chez les patients schizophrènes. Ceci semble être aussi le cas chez les
femmes schizophrènes enceintes. Bennedsen
(1998) a effectué une revue et en a conclu que
la prévalence de la consommation de tabac, de
l’abus d’alcool, de cannabinoïdes et d’autres
drogues illicites (LSD, amphétamines, cocaïne,
opioïdes) est probablement supérieure chez les
femmes schizophrènes enceintes par rapport
aux femmes enceintes en général (30). Miller &
Finnerty (1996) ont trouvé que 78,1% des
femmes de leur échantillon ont reconnu avoir
utilisé des substances pendant la grossesse.
Dans le groupe des sujets témoins appariés
(femmes ne présentant pas de maladie mentale
majeure), 56,8% ont admis avoir utilisé des
substances au cours de la grossesse. Cette
différence n’était pas significative (3).
Les femmes schizophrènes, par rapport aux
femmes ne présentant pas de maladie mentale
grave, ont un nombre comparable de
grossesses. Mais chez les femmes schizophrènes, les soins prénataux sont moindres et
le nombre des grossesses planifiées est plus
faible. L’utilisation de substances est observée
chez 75% des femmes schizophrènes enceintes
contre 56,8% chez les témoins appariés
Suppl Neurone • Vol 7 • N°3 • 2002 •
4.2. Allaitement et traitement
antipsychotique
Du fait de l’augmentation de l’allaitement,
des questions de plus en plus nombreuses
sont posées au médecin, au pharmacien et
aux autres professionnels de la santé sur
l’innocuité et la toxicité potentielle des
médicaments et des produits chimiques
susceptibles d’être excrétés dans le lait
maternel. Comme dans le cas de la
grossesse, nous ne disposons que de
maigres connaissances sur les effets à long
terme et à court terme et sur l’innocuité des
médicaments utilisés par la mère sur le
bébé nourri au sein. Il est faux de croire
qu’un grand nombre de recherches sur la
sécrétion et la synthèse du lait ont été
effectuées chez l’animal.
Les mécanismes qui déterminent la concentration du médicament dans le lait maternel
sont similaires à ceux existant ailleurs dans
l’organisme. Les médicaments traversent
toutes les membranes dans les glandes
mammaires, principalement par diffusion
passive et les concentrations atteintes
dépendent non seulement du gradient de
concentration mais aussi de la liposolubilité
intrinsèque du médicament, de son degré
d’ionisation et de sa liaison aux protéines
et aux autres constituants cellulaires. Un
grand nombre d’études donnant des
tableaux de concentration des médicaments
dans le lait maternel sont incomplètes. Des
informations importantes comme la dose
maternelle, la fréquence de l’administration, le temps écoulé entre l’administration et le prélèvement, la fréquence de
l’allaitement et la durée de la lactation ne
sont pas mentionnées. Ces tableaux de
concentration indiquent uniquement que le
médicament est présent dans le lait mais
elles ne sont d’aucune aide pour le médecin.
De plus, une grande partie de l’information
a été recueillie il y a plusieurs décennies,
lorsque la méthodologie analytique n’était
pas aussi sensible qu’aujourd’hui (1).
Les conséquences de l’utilisation de
médicaments antipsychotiques lors de
l’allaitement sont complexes et nous
n’avons que des connaissances réduites sur
la pharmacocinétique des médicaments
antipsychotiques chez les mères qui
allaitent et chez leur enfant ainsi que sur
les effets indésirables potentiels chez les
nourrissons (1, 22). L’information publiée
est souvent rare (principalement des études
de cas) et l’industrie pharmaceutique et les
autorités d’enregistrement gouvernementales sont prudentes et déconseillent l’allaitement, principalement en raison de
considérations médico-légales (24, 31).
C’est pourquoi, en règle générale, les
femmes prenant des médicaments antipsychotiques ne doivent pas allaiter leur
enfant sauf si elles en éprouvent fortement
le besoin et les risques et les bénéfices de
l’allaitement doivent être soigneusement
discutés (14). Il serait souhaitable que,
chez les femmes sous médicaments antipsychotiques qui allaitent, les concentrations
du médicament soient surveillées dans le
lait maternel ou chez le nourrisson. De
même, la surveillance étroite du nourrisson
pour détecter des effets éventuels du
médicament est essentielle (32).
La surveillance des données cliniques est
plus réaliste que celle du taux sérique car
cette dernière est plus onéreuse et pas
vraiment utile dans la pratique clinique
routinière.
4.3. Psychose du post-partum
La recherche sur les facteurs psychobiologiques n’est toujours pas concluante.
L’introduction de traitements biologiques
après la naissance du bébé est très fortement
influencée non seulement par la symptomatologie du post-partum mais aussi par le désir
de la patiente d’allaiter (33).
En raison de considérations médicolégales, il est conseillé aux femmes prenant
des médicaments antipsychotiques de ne
pas allaiter. Etant donné que le traitement
de la mère est généralement indiqué, la
nécessité de l’allaitement devra être
soigneusement prise en considération et,
en cas d’allaitement, une surveillance
étroite de l’enfant est requise.
5. Utilisation des
antipsychotiques durant
la grossesse et/ou la
lactation
5.1. Neuroleptiques classiques
Les phénothiazines et l’halopéridol sont les
agents antipsychotiques qui ont fait l’objet
des recherches les plus approfondies dans la
grossesse (1, 2, 14). Cependant, les biais
méthodologiques dans de nombreuses
études, en particulier l’impossibilité de
contrôler précisément les variables confondantes, limitent notre capacité à tirer des
conclusions fermes, mais fournissent
néanmoins des informations utiles (2, 12).
La psychose aiguë débutant dans le postpartum a une prévalence d’environ une
naissance sur 500-1.000 et une apparition
précoce dans les premiers jours jusqu’à 2 ou
3 semaines après la naissance mais le risque
demeure élevé pendant plusieurs mois (33).
Les facteurs de risque liés à la psychose
du post-partum ne sont pas encore
entièrement élucidés (34). Ils comprennent
des antécédents de trouble bipolaire ou de
trouble schizo-affectif (risque jusqu’à
50%), des antécédents de psychose du
post-partum (risque jusqu’à 75%) (35, 36).
Le traitement par la bromocriptine à faible
dose peut aussi induire une psychose du
post-partum (37). Dans la plupart des cas,
la psychose du post-partum altère
gravement la capacité des femmes à
fonctionner et, dans les cas extrêmes, les
risques de suicide ou d’infanticide sont
élevés et nécessitent l’internement de ces
mères (parfois contre leur volonté) dans un
hôpital psychiatrique.
Les données provenant des différentes
études sont contradictoires (12). Edlund &
Craig (1984), dans une ré-analyse d’une
étude de Milkovich & Van den Berg (ne
mettant en évidence aucun risque accru de
tératogénicité associé à l’exposition à la
phénothiazine durant les 12 premières
semaines de gestation), ont constaté que le
taux d’anomalies chez les enfants de mères
exposées à des phénothiazines au cours des
semaines 4-10 de la grossesse a tendance à
être supérieur mais non significativement,
par rapport à celui des enfants de mères
non exposées au traitement durant la
grossesse (16). Altshuler et al (1996) ont
– 6 –
Suppl Neurone • Vol 7 • N°3 • 2002 •
Phénothiazines
regroupé les données sur l’issue après une
exposition à la phénothiazine durant le
premier trimestre pour essayer d’évaluer les
données indiquant un risque global accru.
Une méta-analyse a été réalisée sur un total
de 74.337 naissances d’enfants vivants (10).
Les résultats suggèrent que l’exposition
durant le premier trimestre à des antipsychotiques de faible puissance chez des
femmes non psychotiques induit une
augmentation statistiquement significative,
mais faible, (2) du risque relatif d’anomalies
congénitales. Il ressort des données
disponibles que la maladie psychotique en
soi peut induire l’augmentation la plus
importante du risque d’évolution foetale
défectueuse. C’est ainsi que l’exposition
prénatale à des phénothiazines de faible
puissance peut entraîner une augmentation
additionnelle, mais faible, de la probabilité
d’une évolution défectueuse. L’incidence de
base des anomalies congénitales étant
estimée à 2,0%, l’utilisation de phénothiazines peut ainsi augmenter l’incidence
jusqu’à 2,4% et par conséquent générer un
risque additionnel de 4 pour 1.000 (0,4%).
Toutefois, aucune malformation spécifique
d’organes associée à l’exposition à la phénothiazine n’a été régulièrement observée (14).
Bien que des rapports occasionnels aient
tenté d’établir une relation entre diverses
phénothiazines et des malformations
congénitales, la majorité des données
indiquent que la classe générale des
phénothiazines est sûre pour la mère
comme pour le foetus si ces substances sont
utilisées occasionnellement à faible dose (1).
En ce qui concerne l’allaitement, une
somnolence a été rapportée à des doses
élevées de chlorpromazine mais les doses
utilisées dans la plupart des cas seront
généralement trop faibles pour être nocives (38).
C’est pourquoi la chlorpromazine est classée
dans la catégorie des médicaments dont les
effets sur les bébés nourris au sein sont
inconnus mais sont à craindre (15). Des
données plus spécifiques sont disponibles
sur la perphénazine.
Perphénazine
Une association potentielle entre la perphénazine et des anomalies congénitales est
suggérée par un cas unique mais en
l’absence de confirmation, il est impossible
d’en tirer des conclusions (1). En ce qui
concerne l’allaitement, bien qu’aucun effet
indésirable n’ait été observé dans un cas
unique, l’American Academy of Pediatrics
considère que les effets du médicament sur
le nourrisson allaité sont inconnus mais
sont à craindre (Tableau 4) (15).
Halopéridol
Après quarante ans d’utilisation clinique de
l’halopéridol, deux rapports ont été publiés
au sujet de malformations se traduisant
par une réduction des membres après
l’utilisation de l’halopéridol durant le
1er trimestre. Dans un de ces cas, des doses
élevées (15mg/jour) avaient été utilisées.
Dans d’autres études, ces malformations
n’ont pas été observées (1). Cependant,
récemment, un nouveau cas d’un nouveauné avec une malformation de la main
gauche, dont la mère avait pris de l’halopéridol durant sa grossesse, a été rapporté (39).
En ce qui concerne l’allaitement, l’halopéridol est classé dans la catégorie des
médicaments dont les effets sur les enfants
nourris au sein sont inconnus mais sont à
craindre (Tableau 4) (15).
Le risque de malformations congénitales avec
les phénothiazines et l’halopéridol est
considéré comme minime. A ce jour, les
connaissances sur ces risques avec les
nouveaux antipsychotiques sont plus réduites.
5.2. Les antipsychotiques atypiques
Par rapport aux neuroleptiques classiques,
les connaissances sur les risques associés à
l’exposition prénatale à la clozapine et aux
autres nouveaux antipsychotiques sont plus
réduites (10, 14, 25).
été maintenue à la dose de 100mg/jour.
La dose a été ensuite réduite à 50mg/jour
jusqu’à l’accouchement d’une fille normale,
à la 41e semaine de gestation. Aucune
anomalie psychomotrice n’a été observée
jusqu’à l’âge de 6 mois (26). Un rapport
en 1996 a décrit le cas d’un autre bébé de
sexe masculin exposé tout au long de la
gestation à la clozapine (200-300mg/jour)
et au lorazépam (7,5-12,5mg/jour) qui a
développé un “floppy infant syndrome” léger
et transitoire après la naissance à la
37e semaine de gestation, mais qui, pour
le reste, était en bonne santé. L’hypotonie,
qui a été attribuée au lorazépam étant
donné l’absence de telles observations
dans les grossesses exposées à la clozapine
administrée seule, a disparu 5 jours après
la naissance (41).
Néanmoins, neuf rapports de cas différents
d’évolution foetale défectueuse impliquant
l’utilisation de la clozapine durant la
grossesse ont été rapportés à la FDA (Food
and Drug Administration). Mais en l’absence
d’un dénominateur de cohorte, les cas ne
suggèrent pas un risque foetal et peuvent
être le fruit du hasard (1).
Bien que la FDA ait classé la clozapine dans la
catégorie B en ce qui concerne l’utilisation au
cours de la grossesse (aucune indication de
risque chez l’être humain), certaines
propriétés pharmacologiques soulèvent des
questions sur l’utilisation de la clozapine au
cours de la grossesse. Ces préoccupations
comprennent le risque accru de crises
d’épilepsie et d’hypotension, le manque de
connaissances sur les risques prénatals/
néonatals en ce qui concerne l’agranulocytose
induite par la clozapine et le manque de
détermination du taux des globules blancs
foetaux durant la grossesse (42).
Waldman & Safferman (1993) ont donné des
informations sur 15 cas de femmes ayant
pris de la clozapine durant la grossesse,
apparemment sans effets indésirables
foetaux (40). Une année plus tard, Barnes
et al (1994) ont rapporté le cas d’une
autre femme ayant utilisé de la clozapine
durant la grossesse. Avant et durant les
32 premières semaines de gestation, elle a
On a constaté que la clozapine se concentre
dans le lait maternel humain. Un cas
concernait une femme schizophrène de
31 ans prenant 100mg/jour (26). Dev &
Krupp (1995) mentionnent quatre cas de
femmes prenant de la clozapine lors de l’allaitement de leur enfant. Un enfant a développé
une agranulocytose, qui a disparu spontanément à l’arrêt de l’allaitement et 1 enfant a
montré une sédation (43). D’après Trixler &
Tényi (1997), dans certains cas, la clozapine
– 7 –
Suppl Neurone • Vol 7 • N°3 • 2002 •
Clozapine
semble pouvoir être utilisée en toute sécurité
pour traiter des mères psychotiques
souhaitant allaiter (14). Cependant, étant
donné le risque de développement d’une
agranulocytose ou d’une sédation (floppy
infant syndrome), la clozapine devrait être
évitée durant l’allaitement (31).
Rispéridone
L’innocuité de la rispéridone lors de son
utilisation durant la grossesse chez l’être
humain n’a pas été établie. On ne connaît
aucun rapport publié de femmes enceintes
ayant été traitées par la rispéridone (25).
Bien qu’aucun effet tératogène de la
rispéridone n’ait été noté dans les études
chez l’animal de laboratoire (14, 44), ce
médicament ne doit être utilisé durant la
grossesse qu’en cas de besoin flagrant (44), à
l’instar de tous les autres antipsychotiques.
Le premier cas rapporté, déjà évoqué
précédemment, sur la distribution et
l’excrétion de la rispéridone et de la
9-hydroxyrispéridone dans le lait maternel,
a été publié en 2000 dans le Journal of
Clinical Psychopharmacology. Les calculs ont
indiqué que la distribution de la rispéridone
et de la 9-hydroxyrispéridone dans le lait
maternel est restreinte. La dose totale
estimée de l’exposition (en équivalents
rispéridone) s’est élevée à quelque 4,3% de
la dose maternelle ajustée au poids. Cette
dose est située bien en dessous du taux
critique de 10% recommandé pour un
allaitement sûr avec de nombreux médicaments. Cependant, les enfants doivent être
étroitement surveillés pour détecter des
effets indésirables éventuels liés à la
rispéridone (24).
Olanzapine
L’utilisation de l’olanzapine durant la
grossesse a été rapportée il y a quatre ans;
cependant, la femme concernée a choisi
d’avorter (45). Lors de l’évaluation du
passage transplacentaire de l’olanzapine
chez l’être humain, Schenker et al (1999)
ont constaté que 5 à 14% de l’olanzapine
marquée passe du compartiment maternel
au compartiment foetal en 4h. Dans un
rapport de cas (également le premier cas
publié), la décision a été prise de maintenir
le traitement par l’olanzapine tout au long
de la grossesse car il a été estimé que le
risque de la schizophrénie pour la mère et
le foetus l’emportait sur le risque du
traitement médicamenteux. Au bout d’un
mois, la dose d’olanzapine administrée à la
mère a été réduite de 20 à 15mg/jour et
cette dose a été maintenue tout au long de
la grossesse (46). La contribution
potentielle du médicament aux complications de la grossesse (à 30 semaines, une
césarienne transversale basse a été
pratiquée) ne peut être exclue (25).
Quétiapine
On ne connaît aucun rapport publié de
femmes enceintes ayant été traitées par la
quétiapine (25).
Amisulpride
Aucun rapport publié n’a été trouvé.
Sertindole
Aucun rapport publié n’a été trouvé.
accouchement prématuré, éventuellement à
cause d’idées délirantes; 3) mauvais
traitement du foetus ou néonaticide,
résultant de commandes dictées par des
hallucinations ou des idées délirantes, ou du
déni de la grossesse; 4) le refus ou l’incapacité de s’engager dans des soins
obstétricaux; et 5) l’accouchement précipité,
si la patiente est incapable d’identifier les
contractions et de demander des soins (48).
Promotion des interactions positives
mère-enfant
L’analyse bénéfices/risques doit prendre en
compte les capacités d’interaction de la
mère avec sa famille. La relation entre
l’enfant et le principal dispensateur de
soins est d’une importance vitale pour le
développement émotionnel de l’enfant. Un
grand nombre de données étayent la thèse
selon laquelle la maladie psychiatrique
maternelle non maîtrisée a des effets
négatifs sur le développement de l’enfant.
Ziprasidone
Aucun rapport publié n’a été trouvé.
6. Evaluations
risques/bénéfices
6.1. Bénéfices du traitement
psychopharmacologique durant
la grossesse
Contrôle des conséquences physiologiques
du stress
Dans des modèles sur des animaux de laboratoire, le stress – indépendant d’agents
chimiques – peut induire une tératogénicité
comportementale. Dans une revue de la
littérature, Istvan (1986) a apporté la preuve
que, dans des modèles animaux, le stress
maternel était associé à une hypoxie foetale, un
faible poids à la naissance, une taille réduite de
la portée, des taux supérieurs d’avortements
spontanés et une hypotension foetale (47).
Prévention des épisodes psychiatriques dans
le post-partum chez des patientes à risque
Idéalement, la récurrence de la psychose ou
de la dépression dans le post-partum sera
prévenue par une intervention pharmacologique avant l’apparition des symptômes chez
des femmes venant d’accoucher. Des investigateurs ont suggéré que les psychoses dans le
post-partum peuvent être prévenues ou
atténuées avec un traitement par du lithium
après la naissance (49), et que la dépression
majeure peut être évitée par un traitement
antidépresseur (50). Dans ces cas, l’allaitement n’est pas recommandé.
6.2. Bénéfices de l’allaitement
Miller (1991) a défini les risques potentiels
de l’abstinence pharmacologique durant la
gestation, à savoir 1) la malnutrition,
secondaire à la perte d’appétit ou à un
jugement altéré; 2) tentatives d’auto-
Un grand nombre d’études ont démontré les
bénéfices immunologiques du lait maternel
pour le nourrisson. Certaines études
indiquent un effet bénéfique du lait humain
sur le neurodéveloppement (51, 52).
L’allaitement offre aussi des bénéfices
psychologiques, physiologiques et potentiellement prophylactiques pour la mère (53).
Dans l’annexe 1, nous présentons un
résumé des faits concernant l’évaluation
bénéfices/risques de la grossesse et de
la lactation.
– 8 –
Suppl Neurone • Vol 7 • N°3 • 2002 •
Prévention des évolutions défavorables
7. Recommandations
Sur le thème de la grossesse et des antipsychotiques, nous proposons les recommandations suivantes:
- planifier chaque grossesse éventuelle
avec les patientes psychotiques;
- la contraception est conseillée chez les
patientes psychotiques qui ne sont pas
en rémission;
-
traiter la psychose conformément aux
recommandations usuelles pour le
traitement antipsychotique. Ces recommandations, d’après Kissling et al
(1991), sont les suivantes (54):
- les patients au cours du premier
épisode doivent recevoir un traitement antipsychotique d’entretien
pendant au moins 1 à 2 ans,
-
-
les patients présentant de multiples
épisodes doivent recevoir un
traitement d’entretien antipsychotique pendant au moins 5 ans,
pour les patients présentant des
antécédents de tentative de suicide
ou de comportement violent,
agressif, le traitement d’entretien
par des antipsychotiques peut être
indiqué pendant une durée
Annexe 1: Evaluation bénéfices/risques pour la grossesse et la lactation (d’après 17).
Evaluation bénéfices/risques pour grossesse: résumé des faits
Evaluation bénéfices/risques pour la lactation: résumé des faits
Connu
85% de la totalité des grossesses résultent en des naissances vivantes.
7%-14% des accouchements se produisent avant terme.
Dans 2%-4% des naissances vivantes, les enfants présentent des malformations significatives et jusqu’à 12% ont des anomalies mineures.
> 60% de la totalité des femmes prennent au moins un médicament sous
prescription durant la grossesse.
Dans la grossesse idéale, comme définie par les Centres Epidémiologiques et de
Prévention, le poids maternel a augmenté de 15% par rapport au poids corporel idéal
et la mère a pris des vitamines prénatales contenant de l’acide folique pendant les
6 semaines précédant la conception.
La plupart des femmes apprennent leur grossesse à la semaine 5-8 de gestation
et peuvent, de ce fait, avoir dépassé la fenêtre de risque pour les anomalies
foetales associées à la médication psychotrope.
Connu: Post-partum
> 60% des femmes projettent d’allaiter après l’accouchement
5%-17% de la totalité des femmes qui allaitent prennent un médicament sur
prescription durant l’allaitement
12%-20% des femmes qui allaitent consomment du tabac
Données de plus en plus nombreuses
La grossesse ne protège pas contre la maladie psychiatrique même si certaines
patientes se sentent mieux.
Des épisodes dépressifs majeurs se produisent durant la grossesse avec une
incidence similaire à celle durant des périodes non gravides.
Un trouble obsessionnel impulsif peut apparaître ou empirer durant la grossesse.
L’incidence des troubles psychotiques varie tout au long de la grossesse; des
données limitées suggèrent un besoin de diminuer les doses des médications
antipsychotiques.
Les problèmes de panique peuvent s’atténuer durant la grossesse chez certaines
femmes.
Le risque tératogène des médicaments psychotropes, s’il existe, a été surestimé
historiquement.
Des données de plus en plus nombreuses sur l’évolution obstétricale et le suivi des
enfants de mères prenant des médicaments psychotropes sont comparables, aux
tailles des échantillons des études, aux données sur la plupart des autres médicaments sur prescription.
La maladie mentale maternelle non traitée peut avoir des effets négatifs sur
l’évolution obstétricale.
L’allaitement est bénéfique pour l’enfant
L’allaitement est promu par toutes les organisations professionnelles comme la
forme idéale de nutrition pour l’enfant
La période postnatale est une période à haut risque pour l’apparition ou la
rechute de maladies psychiatriques
Tous les médicaments psychotropes étudiés jusqu’à présent sont excrétés dans
le lait maternel
Données de plus en plus nombreuses
La maladie mentale maternelle non traitée a un effet indésirable sur l’attachement mère-enfant et plus tard, sur le développement de l’enfant
Les effets indésirables des agents psychotropes chez le nourrisson sont
moindres que ceux associés à la dose journalière chez la mère
La dose quotidienne des agents psychotropes des enfants allaités est inférieure
à celle que l’on peut attendre de la dose quotidienne maternelle
Les médicaments psychotropes sont excrétés dans le lait maternel dans un laps de
temps individuel spécifique, permettant la minimisation de l’exposition de l’enfant
au cours de l’allaitement
Inconnu
Les effets neurocomportementaux à long terme de l’exposition de l’enfant à des
médicaments psychotropes par l’allaitement sont inconnus.
Inconnu
L’effet potentiel à long terme de la maladie psychiatrique maternelle non traitée durant la
grossesse sur le développement de l’enfant est inconnu.
Les effets neurocomportementaux à long terme de l’exposition in utero à des
médicaments psychotropes sont inconnus bien que des études initiales n’aient pas
rapporté d’effets indésirables pour plusieurs médicaments.
– 9 –
Suppl Neurone • Vol 7 • N°3 • 2002 •
Annexe 2: Recommandations
générales pour le traitement
d’après Stowe et al (1998) (17).
Stowe et al (1998) donnent les recommandations
thérapeutiques générales suivantes. Ils présument que
le clinicien a déjà épuisé les interventions non pharmacologiques raisonnables (17):
1. Consentement éclairé: il n’est pas possible de fournir
une liste complète de tous les risques associés à
tous les médicaments psychotropes donnés. Il est
important de discuter avec la patiente des risques
d’une utilisation ou d’une non-utilisation des
médicaments psychotropes et de documenter le fait
que d’autres options de traitement ont été essayées
ou envisagées. Il est également important de
documenter le risque de la maladie non traitée tant
pour la mère que pour l’enfant.
2.
Choix du médicament: le facteur le plus
important est l’histoire du traitement. Un nouvel
agent ne doit pas être utilisé durant ces périodes
si des antécédents de réponse positive existent.
Une telle décision ne fait qu’augmenter le risque
d’exposition à un second médicament et
maintenir le risque de maladie. En l’absence
d’histoire de traitement, les médicaments
présentant les caractéristiques suivantes doivent
être pris en ligne de compte:
- la documentation la plus importante
d’utilisation antérieure – médicaments
avec quelques données publiées sur l’innocuité relative. Il n’est pas recommandé
d’être le premier à utiliser un médicament
-
-
-
3.
particulier durant la grossesse ou la
lactation. Les médicaments disponibles
depuis plus longtemps ont une base de
données plus importante, bien que celle-ci
soit habituellement composée principalement de rapports de cas, dans la
grossesse et la lactation (Tableau 4)
peu ou pas de métabolites – les données
provenant de la grossesse et de la lactation
suggèrent que les métabolites des médicaments, qui ont typiquement des demi-vies
d’élimination plus longues, peuvent
atteindre des états d’équilibre supérieurs
tant dans la circulation foetale que dans le
sérum du nourrisson. Le devenir des
métabolites actifs versus inactifs n’est pas
résolu au regard des effets tératogènes;
moins d’effets indésirables – les médicaments qui possèdent moins d’effets indésirables hypotenseurs et anticholinergiques
sont préférables. En outre, l’effet sur le seuil
épileptogène et l’interaction potentielle
avec des agents anesthésiques et analgésiques utilisés couramment en obstétrique
doivent être réduits à un minimum;
données concordantes – les médicaments
pour lesquels on dispose de données
contradictoires doivent être évités; une
alternative cliniquement comparable doit
être utilisée, si disponible. Cette
recommandation devrait aussi réduire la
responsabilité légale potentielle.
grossesse et la lactation doit être un
traitement adéquat pour la résolution du
syndrome. Le traitement partiel ne fait qu’augmenter le risque d’exposition de la mère et de
l’enfant tant à la maladie qu’aux médicaments.
La dose minimale efficace doit être maintenue
tout au long du traitement et le clinicien doit
garder à l’esprit qu’une augmentation de la
posologie est souvent requise durant la
grossesse. De telles augmentations ne se
traduisent pas par une exposition foetale
supérieure à celle lors du traitement initialement choisi car la circulation foetale est
exposée au sérum maternel et pas à la dose
maternelle. Des ajustements de la dose peuvent
être indiqués ultérieurement au cours de la
grossesse puisque le volume de distribution
change. Pour minimiser le syndrome de sevrage
néonatal et la toxicité maternelle potentiels
après l’accouchement, une surveillance étroite
des effets indésirables et des concentrations
sériques peut être indiquée. L’exposition des
enfants nourris au sein peut être minimisée en
ajustant l’allaitement et le schéma posologique
et en écartant les concentrations maximales
dans le lait maternel pour divers agents.
4.
Posologie: contrairement aux recommandations
antérieures, le but du traitement durant la
Communication avec le pédiatre: il est
fortement recommandé au clinicien psychiatre
de discuter de la médication et des interactions
potentielles avec le pédiatre de l’enfant. La
maturité hépatique tardive peut influencer le
métabolisme des agents psychotropes et altérer
potentiellement les taux sériques d’autres
médicaments prescrits au nourrisson.
Tableau 4: Médicaments antipsychotiques (d’après 17).
Nom générique
Nom déposé
Chlorpromazine
Clozapine
Fluphénazine
Halopéridol
Loxapine
Olanzapine
Perphénazine
Pimozide
Rispéridone
Thioridazine
Largactil
Leponex
Moditen
Haldol
Loxapac
Zyprexa
Trilafon
Orap
Risperdal
Melleril
Médicaments pour les effets indésirables des psychotiques
Amantadine
Amantan
Benztropine
Cogentin
Diphenhydramine
Propranolol
Inderal
Trihexyphénidyl
Artane
Dose journalière
(mg/jour)
200-800
100-800
5-10
5-10
20-80
5-20
8-32
1-10
1-16
200-600
Demi-vie
(heures)
8-35
4-66
14-24
12-36
4-12
21-54
8-21
50-70
3-20
9-30
Catégorie
de risque
C
Bm
C
Cm
C
Cm
C
C
C
C
Cotation de l’American
Academy of Pediatrics
Inconnu mais à craindre
N/A
N/A
Inconnu mais à craindre
N/A
N/A
Inconnu mais à craindre
N/A
N/A
N/A
100-400
0.5-6.0
25-150
20-120
2-15
15
10-12
5-11
3,5-4,5
10-12
Cm
C
C
Cm
C
N/A
N/A
N/A
Compatible
N/A
Note N/A = non applicable
A, B, C, D, X (voir tableau 1, page 5)
“m” en indice signifie que les données proviennent de la notice du fabricant
– 10 –
Suppl Neurone • Vol 7 • N°3 • 2002 •
supérieure à 5 ans voire même
définitivement;
- dans le cadre de l’utilisation des
antipsychotiques pour la prévention de
la rechute, les points suivants sont
importants:
- utiliser des médicaments ayant peu
ou pas de métabolites et moins
d’effets indésirables,
- déterminer la dose minimale
efficace;
- chaque épisode aigu doit être traité
immédiatement;
- prévoir une surveillance clinique étroite
après l’accouchement;
- informer le pédiatre.
Dans l’annexe 2, nous reprenons un certain
nombre de recommandations générales pour
le traitement suggérées par Stowe et al
(1998) (17).
Références
1. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy
and lactation: a reference guide to fetal and neonatal
risk. Williams & Wilkins; 1998.
2. Miller LJ. Sexuality, reproduction, and family planning
in women with schizophrenia. Schizophrenia Bulletin
1997;23(4):623-35.
3. Miller LJ, Finnerty M. Sexuality, pregnancy, and
childrearing among women with schizophrenia-spectrum
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Suppl Neurone • Vol 7 • N°3 • 2002 •