Vacances à la ferme Formulaire d`inscription Camp de jour Nom de l
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Vacances à la ferme Formulaire d`inscription Camp de jour Nom de l
Vacances à la ferme Formulaire d’inscription Camp de jour Nom de l’enfant :____________ Age :______ Date de naissance :_____________ Numéro d’assurance maladie : _____________ courriel:_____________________ Père: ________________ Tel. rés. __________ Trav.: _____________________ Adresse : ________________________ Occupation : _____________________ Mère:________________ Tel. rés. __________ Trav.:______________________ Adresse : _______________________ Occupation : _____________________ Aliments ou mets qu’il aime et n’aime pas : ______________________________ Personnes à contacter en cas d’urgence :_____________tel. _________________ _____________tel. _________________ Décrivez votre enfant en une phrase :____________________________________ __________________________________________________________________ Problèmes de santé (allergies ou autres):__________________________________ Dates de séjour: Cochez! __ 6 au 10 juillet 2015 __ 27 au 31 juillet 2015 __ 13 au 17 juillet 2015 __ 3 au 7 août 2015 Coût : 195.00$/5 jrs/enfant, taxes inc., diner, cahier anglais & espagnol, de 8h à 17h 185.00$/5jrs/autres enfants de même famille. 37.00$/jour/enfant + 6.00$ par enfant pour le souper, départ 18h30. Possibilité 2 jours ou 3 jours : lundi __ mardi __ Mercredi __ Jeudi__ Vend. __. Modalités de paiement : 1er versement : 1/2 du coût total / enfant, maintenant, pour réserver le place; 2e versement : la balance, chèque daté du 1er jour de vacance de(s) l’enfant(s). Joindre les 2 chèques avec le formulaire d’inscription dûment rempli et une photo de l’enfant. En cas d’annulation (pour raison majeure), nous vous rembourseront! Un reçu vous sera expédié, vous confirmant le séjour de votre (vos) jeunes(s), ainsi que la liste des bagages! J’autorise la Ferme Claude Dupont & Diane Bouchard à prendre les mesures nécessaires en cas d’accident ou de maladie. J’accepte la publication de photos de mon (mes) enfant(s) prises à la ferme. Date : ____________ Parent ou tuteur : ___________________________________ Ferme Claude Dupont et Diane Bouchard Senc. 440, rang des Moreau, St-Pamphile GOR-3XO Téléphone : (418) 356-5062 Courriel : [email protected] [email protected] Site internet : fermeboucharddupont.com