STAGE DE TENNIS DE TABLE du 15 au 19 Février 2016

STAGE DE TENNIS DE TABLE du 15 au 19 Février 2016
FICHE D’INSCRIPTION
TARIF
75€ Le stage complet
ou
16 € la journée
Apporter son repas froid ou à réchauffer
Tennis de Table de Saint Avertin
Salle de Tennis de Table Henri Depierre (les Aubuis)
31 rue Frédéric Joliot Curie
37550 Saint Avertin
Tél : 06-86-94-57-53
M. et Mme………………………………………………inscrivent leur enfant.
Nom de l’enfant :………………………………………………………………
Prénom de l’enfant :…………………………………………………………...
Pour toute inscription joindre le règlement par
chèque à l’ordre de <<SAS Tennis de Table>>
Date de naissance :…………………………………Sexe……………………..
Adresse :………………………………………………………………………..
N° de téléphone en cas d’urgence :……………………………………………
N° de portable :………………………………………………………………...
ACTIVITES PROPOSEES
Tennis de Table
HORAIRES DU STAGE
Lundi, mardi, mercredi, jeudi, vendredi de 9h30-17h00
ENCADREMENT
Jimmy GUTIERREZ
Contact et informations
06-86-94-57-53
Licencié au tennis de table : oui / non
Licence n° :………………
* réservé au club.
Pièces à fournir :
□ Certificat Médical (sauf licencier du club)
(aucun stagiaire ne sera accepté sans certificat médical le 1er jour du stage).
□ Assurance extrascolaire
Règlement du stage en :
Montant :…..
Mode :..…………
J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités du stage : OUI / NON
J’accepte que mon fils, ma fille prenne son vélo ou qu’il soit accompagné en voiture si cela est
possible sous la surveillance de l’éducateur pour se rendre sur le lieu des activirés.
Je demande une attestation pour la participation de mon enfant à ce stage : OUI / NON
J’autorise le responsable du stage à appeler les secours en cas d’urgence
Et me prévenir : OUI / NON
J’autorise mon enfant mineur à repartir seul du club de tennis de table : OUI /NON
Fait à…………………..le
/
/ 2016
Signature des parents