Attestation de conformité - Régie du bâtiment du Québec

ATTESTATION DE CONFORMITÉ
Travaux réalisés sur une installation
d’équipements pétroliers à risque élevé
Emplacement des équipements pétroliers et permis visé
Raison sociale :
Propriétaire
Exploitant
Adresse :
Nouveau site d’équipement pétrolier
Numéro du permis d’utilisation (si existant) :
Utilisation des équipements
Distribution de carburant :
Station-service
Utilisateur
Libre-service
Marina
Libre-service sans surveillance
Chauffage
d’un bâtiment
Dépot de produits pétroliers :
Alimentation d’une
génératrice
Avec préposé
Autre installation :
Sans préposé
Aéroport
Nom de l’entrepreneur ou
du constructeur-propriétaire
Numéro de licence RBQ
Travaux vérifiés
Travaux sur l’ensemble des équipements
Travaux sur une partie des équipements
Nouvelle installation
Installation
Enlèvement
Enlèvement
Enlèvement et remplacement
Enlèvement et remplacement
Abandon sur place
Abandon sur place
Fermeture permanente d’un site
Autre :
P1823(2016-09)
Autre :
Attestation
Je déclare avoir vérifié les équipements pétroliers décrits en annexe et je certifie qu’ils sont conformes aux exigences énoncées à l’article 8.12 du Code de construction
adopté en vertu de la Loi sur le bâtiment.
Nom de la personne reconnue par la Régie du bâtiment du Québec
Numéro d’identification
Signature de la personne reconnue
Date