Rôle IDE intubation CHU Nord

Rôle infirmier au cours de l’intubation en réanimation?
Boris Jung, Christine Bernard, Gérald Chanques, Albert Prades, Nans Rossel,
Moussa Cissé, Samir Jaber.
Unité de Réanimation et Transplantation
Service d'Anesthésie-Réanimation B (SAR B)
Hôpital Saint Eloi - CHU Montpellier
34295 MONTPELLIER, France
Correspondance:
Pr Samir JABER
Unité de Réanimation et Transplantation
Service d’Anesthésie-Réanimation B
CHU-MONTPELLIER ; HOPITAL SAINT ELOI
80, avenue Augustin Fliche
34295 Montpellier Cedex ; France
Tél : 04.67.33.72.71
Fax: 04.67.33.74.48
E-mail: [email protected]
1
1. EPIDEMIOLOGIE ET COMPLICATIONS
L’intubation en urgence s’effectue la plupart du temps chez un patient hypoxique
ayant une hémodynamique précaire et dont la vacuité gastrique est rarement
acquise. L’instabilité de ces patients rend l’intubation trachéale à haut risque [1-4].
Bien qu’il existe des recommandations clairement codifiées pour l’intubation réalisée
au bloc opératoire [5], peu de données sont disponibles concernant cette pratique en
milieu de réanimation [6]. Dans plusieurs études rétrospectives, l’incidence des
complications graves au décours de l’intubation était comprise entre 20 et 35% [1-3,
7]. L’objectif de cette mise au point est de proposer une procédure de sécurisation de
l’intubation en situation d’urgence de l’adulte afin de limiter la survenue de
complications graves au décours immédiat de l’intubation.
PROPOSITIONS DE SECURISATION DE LA PROCEDURE D’INTUBATION EN
URGENCE
1.1.
PERIODE PRE-INTUBATION
L’intubation en urgence, en dehors de l’arrêt respiratoire et/ou circulatoire, laisse le
plus souvent la possibilité d’un temps de préparation et d’évaluation de quelques
minutes. Ce temps doit être mis à profit pour anticiper les difficultés techniques de
l’intubation et pour limiter la survenue des complications.
L’intubation difficile prévisible doit être systématiquement recherchée avant
toute intubation. Plusieurs scores prédictifs [8, 9] ont été développés et si leur
réalisation peut être parfois difficilement réalisable en situation préhospitalière, des
signes cliniques simples (tableau 1, figure 1) peuvent être recherchés y compris dans
des situations de détresse vitale. Les facteurs associés à une ventilation au masque
difficile sont l’âge > 55 ans, la présence d’une barbe, l’absence de dents, une
surcharge pondérale définie par un index de masse corporel (IMC) > 26 kg/ m2, la
2
limitation de la protrusion mandibulaire et la présence de ronflements [10]. La
présence de deux de ces facteurs est prédictive d’une ventilation au masque difficile.
La présence de ces signes doit faire appeler un aide expérimenté en renfort et faire
anticiper des techniques alternatives d’accès aux voies aériennes [5, 11]. Il est
important de rappeler que la finalité de la gestion des voies aériennes ne se
limite pas à l’acte de l’intubation, mais avant tout à la possibilité de ventiler le
patient en assurant une oxygénation satisfaisante.
L’optimisation de la préoxygénation avant la laryngoscopie va permettre
d’augmenter les réserves en oxygène qui sont diminuées chez le patient
hypoxémique. Chez le patient en détresse vitale, souvent hypoxémique, la
préoxygénation en pression positive par Ventilation Non Invasive permet de diminuer
la vitesse de désaturation lors de la laryngoscopie et permet de maintenir une
oxygénation supérieure à celle obtenue après préoxygénation classique [12]. Nous
proposons systématiquement une préoxygénation en VNI qui en pratique utilise le
masque facial d’anesthésie présent dans chaque chambre de réanimation, maintenu
par l’opérateur sur le visage du patient, à FiO2 1 et à faibles niveau de pressurisation
(5<AI<15 cmH2O ; PEP 5 cmH2O) permettant d’obtenir un volume courant expiré de
6 à 10ml/kg. La durée de la VNI en préoxygénation est celle nécessaire à la
préparation des drogues anesthésiques d’induction et d’entretien de la sédation et
celle de la préparation du plateau d’intubation (tableau 2).
L’optimisation de l’état hémodynamique par un remplissage vasculaire
(250 à 500 ml) peut permettre de limiter les conséquences hémodynamiques des
médicaments de l’anesthésie et ce même en l’absence d’hypotension préalable [13,
14]. En présence d’une hypotension sévère avant l’induction, il faut savoir proposer
3
l’introduction d’amine vasoconstrictrice avant l’intubation, ce d’autant qu’il existe
une tension artérielle diastolique basse (<35 mmHg) (tableaux 2 et 3).
1.2.
PERIODE PER-INTUBATION
Choix des médicaments d’anesthésie
En dehors de l’arrêt circulatoire, l’intubation oro-trachéale sans sédation
(intubation vigile) entraîne une augmentation importante de l’incidence d’intubation
difficile, peut augmenter la pression intracrânienne, la pression artérielle et provoquer
un bronchospasme [14]. L’intubation en urgence est une intubation à estomac plein
dans la grande majorité des situations, chez un patient souvent hypoxémique et
précaire sur le plan cardiovasculaire. Les médicaments anesthésiques doivent donc
avoir un délai d’action court et peu d’effets délétères hémodynamiques. C’est pour
cette raison, qu’en dehors de situations particulières (intubation pour lésion
neurologique intracrânienne isolée; médicale ou chirurgicale), les drogues comme le
thiopental (Pentothal , 3 à 6mg/kg) ou le propofol (Diprivan , 1,5 à 3 mg/kg) ne sont
pas recommandées en première intention.
Les
deux
agents
hypnotiques
répondant
aux
caractéristiques
pharmacologiques requises (délai d’action rapide et tolérance hémodynamique) sont
la kétamine (Kétalar ) et l’étomidate (Hypnomidate ).
A dose anesthésique (1 – 2 mg/kg), la kétamine (délai d’action : 1min, durée
15mins) entraîne un effet dépresseur respiratoire modéré, une bronchodilatation, une
augmentation de la pression artérielle et du débit cardiaque associé à une
tachycardie [15]. Les effets indésirables rapportés sont une tachycardie, une
augmentation de la pression intracrânienne, des effets psychodysleptiques
(hallucinations), une hypersialorrhée et son utilisation est contre-indiquée en cas de
coronaropathie instable ou d’hypertension intracrânienne [14, 15]. Elle est une
4
molécule de choix pour l’état de mal asthmatique. A dose anesthésique (0,3-0,5
mg/kg),
l’étomidate
(délai
d’action :
30s,
durée
3-10mins)
entraîne
une
vasoconstriction cérébrale associée à une diminution de la consommation en O2,
une diminution modérée de la pression artérielle sans modification de la fréquence
cardiaque ou des pressions de remplissage et un effet dépresseur respiratoire faible.
L’utilisation de curares améliore le confort de l’intubation et diminue le risque
d’inhalation lors de l’intubation de patients à estomac plein [16-20]. Les deux
molécules permettant une curarisation rapide sont la succinylcholine (Célocurine )
et le rocuronium (Esméron ) [21]. Les morphiniques ne sont habituellement pas
recommandés dans l’intubation à séquence rapide, ils peuvent être discutés dans les
intubations « programmées » en réanimation.
La manœuvre de Sellick, recommandée en cas d’estomac plein, consiste en
l’application d’une pression antéro-postérieure sur le cartilage cricoïde, d’une force
égale à celle qui entraîne une douleur lors du pincement de l’aile du nez). Elle a pour
but de limiter le risque d’inhalation de liquide gastrique mais doit être absolument
relâchée en cas de vomissements car elle favoriserait ainsi la rupture de l’œsophage
dans le médiastin. Elle est contre-indiquée en cas de traumatisme rachidien cervical
instable [18].
Matériel et lames de laryngoscope
Le
matériel
nécessaire
pour
l'intubation
trachéale
doit
être
listé,
immédiatement disponible et vérifié quotidiennement. Un chariot d’intubation difficile
devrait être disponible dans chaque unité de réanimation [5, 11]. Les lames
métalliques diminuent le risque d’intubation difficile en comparaison aux lames
plastiques [22].
1.3.
PERIODE POST-INTUBATION
5
La capnographie permet de vérifier la position endotrachéale de la sonde
d’intubation en objectivant la présence de CO2 dans la sonde d’intubation à chaque
expiration. La courbe de CO2 (figure 2) doit être observée sur plusieurs cycles
consécutifs car il peut y avoir une courbe initiale alors que le CO2 provient de
l’estomac. Il existe également des capnographes jetables qui détectent la présence
de CO2 avec un virement de couleur du capteur. La vérification de la pression du
ballonnet qui ne doit pas dépasser 30cm d’eau pour éviter la survenue de lésions
trachéales doit être systématique dès la sonde fixée [23]. L’entretien de la sédation
doit être débuté dès la sonde fixée pour limiter le risque de réveil précoce et
d’agitation source de complication potentiellement grave [24].
2. ROLE PROPRE DE L’INFIRMIER DE REANIMATION.
L’IDE de réanimation doit être capable de réaliser le diagnostic infirmier de la
dégradation d’un patient en insuffisance respiratoire aigue et faire appel au médecin
de l’unité. Le diagnostic précoce de cette dégradation permettra en gagnant de
précieux instants de sécuriser la procédure d’intubation. Lorsque la décision
d’intubation est posée, l’IDE, guidé par le médecin, participe à la sécurisation de la
procédure (tableau 3).
5. CONCLUSION
Au total, il est important que « la procédure d’intubation » en situation critique soit
standardisée au sein d’une unité de soins (service d’accueil des urgences, SAMU,
service de réanimation…) avec une adhésion maximale de toute l’équipe ce qui
permet d’éviter des pratiques hétérogènes (choix des agents anesthésiques,
technique de préoxygénation, formation des opérateurs etc…). L’application de
recommandations et l’homogénéisation des pratiques permettent de diminuer les
complications associées à la procédure d’intubation.
6
Tableau 1 : score d’Arné prédisant le risque d’intubation difficile
ID : Intubation Difficile ; OB : ouverture de bouche. Un score supérieur à 11 a une sensibilité et une
spécificité à 93 %, une valeur prédictive négative (VPN) à 99 % et une valeur prédictive positive (VPP)
de 34 % pour prédire le risque d’intubation difficile.
Tableau 2 : protocole local d’intubation en réanimation en 2008
Pre-intubation
Per-intubation
Post-intubation
1. Présence de deux opérateurs
7. Capnogramme
2. Remplissage vasculaire
8. Vasopresseur si
Pression Artérielle
Diastolique < 35mmHg
(soluté salé isotonique 500ml ou hydroxylethylamidon
250ml) en l’absence de contre-indications
3. Préparation de l’entretien de la
sédation
4. Préoxygenation en VNI devant une
insuffisance respiratoire aigue (FiO2 100%,
AI et PEP pour volume courant entre 5 et 8ml/kg et
fréquence respiratoire < 35/min
5. Vasopresseurs
si pression artérielle diastolique <
35mmHg
6. Induction en séquence rapide
(etomidate 0.2-0.3 mg/kg ou
ketamine 1.5-3mg/kg et
succinylcholine 1-1.5 mg/kg ou
rocuronium 0.6 à 0.8 mg/kg)
et manœuvre de Sellick en
l’absence de contre-indications
9. Entretien de la sédation
dès que la position
endotrachéale du tube est
confirmée
10. Ventilation initiale
“protectrice”:
volume courant 6-8 ml/kg ,
FiO2 100% et pression de
plateau < 30 cmH2O
VNI : ventilation non invasive ; AI : aide inspiratoire ; PEP : pression expiratoire positive.
7
Tableau 3 : Rôle propre IDE pour la sécurisation de l’intubation en réanimation.
ACTES
BUTS
PRE-INTUBATION
Sécurisation en cas de difficulté d’intubation ou
de complications
1. Appel de renfort paramédical
2. Patient en position assise
3. Oxygénothérapie à FiO2 100%, en VNI sauf
contre-indications (réglages effectués par le
médecin)
4. Vérification de l’accès veineux, de la présence
d’un robinet proximal disponible et remplissage
vasculaire sauf contre-indication médicale
5. Prise automatisée rapide de la pression
artérielle si absence de pression sanglante
6. Préparation de l’aspirateur de mucosités à
disposition du médecin
7. Sonde naso-gastrique au sac si présente
Préoxygénation, limiter le risque d’inhalation
Préoxygénation avant anesthésie
Favoriser une anesthésie de délai d’action
court et limiter le risque de collapsus de
reventilation
Détection précoce de collapsus tensionnel
Aspiration des sécrétions pharyngées et/ou
gastriques en cas d’inhalation
Diminuer le volume du contenu gastrique
PER-INTUBATION
8. Injection des drogues d’anesthésie sous
contrôle médical
9. Assistance du médecin dans l’intubation
Faciliter une intubation rapide minimisant le
risque d’hypoxie
Faciliter une intubation rapide minimisant le
risque d’hypoxie
Vérification de la position endotrachéale de la
sonde
Diminuer le risque d’extubation
10. Brancher le capnogramme
11. Fixation de la sonde
POST-INTUBATION
12. Introduction de l’entretien de la sédation
13. Vérification de la pression du ballonnet < 30
cmH2O
13. Appel des manipulateurs d’imagerie
14. Gaz du sang à 15-30min
Eviter le réveil et l’agitation du patient
conduisant à un risque d’extubation et/ou des
boli de sédation majorant le risque
d’hypotension artérielle
Limiter le risque de lésions trachéales
Vérification de la position de la sonde
Optimisation des réglages du ventilateur
8
Tableau 4 : Composition du plateau d’intubation de l’unité.
•
Drogues d’anesthésie
o
Un hypnotique d’action rapide : Etomidate 20mg/10ml ou Kétamine 250mg/10ml
o
Un curare d’action rapide : Succinylcholine 100mg/10ml
o Un morphinique à la demande: Fentanyl 500µ g/10ml
•
•
Drogues d’urgence
o
Ephédrine, 30mg/ 10ml
o
Adrénaline, 1mg/10ml à la demande du médecin
Matériel d’intubation
o
Lame courbe n°3 et n°4, plastique, jetable
o
Manche de laryngoscope
o
Sonde d’intubation à ballonnet basse pression, n°7 ; 7.5 ; 8 ; 8.5, 9
o
Seringue de 10ml
o
Pince de Magill
o
Canule de Guedel n°3 et n°4
o
Dispositif de fixation
Figure 1 : Classe de Mallampati [5, 11]
9
Figure 2: courbe de capnographie [5, 11]
Le point A correspond à l'expiration initiale d'une partie des gaz qui n'ont pas participé aux échanges
(espace-mort absolu), la phase ascendante (A-B) témoigne de l'apparition du CO2 dans les gaz
expiratoires ; le plateau alvéolaire (B-C) traduit l'expiration du gaz provenant uniquement des alvéoles,
le point C correspondant à la PETCO2 ; le début de l'inspiration d'un gaz dépourvu de CO2 entraîne
une diminution brutale de la courbe (C-D) qui se termine par la phase (D-A) de valeur normalement
égale à zéro en fin d'inspiration.
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