Autorisation de retrait de passeport par un Mandataire

Autorisation de retrait de passeport par un Mandataire
Avertissement :
Le demandeur doit procurer à son mandataire une photocopie de sa carte
d’identité, copie signée par lui/elle.
Le mandataire doit impérativement présenter sa carte d’identité et déposer une
copie de sa carte
Le mandataire doit se munir de l’autorisation de retrait et du récépissé de VFS
Je soussigné (prénom, nom)…………………………………………………
né(e) le …………………………………………………………………………
Titulaire du passeport (nationalité) n° ……………………………………
Mandate, sous ma seule responsabilité,
Mme/Melle/M (prénom, nom)………………………………………………..
né(e) …………………………………………………………………………..
Titulaire de la carte d’identité n°
en tant que mon représentant afin
de retirer mon passeport auprès du centre de visa VFS.
Dakar le
Signature