10° RALLYE TOURISTIQUE PASSION ET PARTAGE 2015

10° RALLYE TOURISTIQUE
PASSION ET PARTAGE 2015
DIMANCHE 7 JUIN 2015
FICHE D’INSCRIPTION
A remplir et à retourner avant le 25 MAI 2015
Impérativement accompagnée de votre règlement (à l’ordre de Passion Partage) à :
Passion et Partage – C/O Tourvieille – LE VENTOUX – 12 Rue de Vabrelongue - 30100 ALES
CONDUCTEUR
NOM et PRENOM :
ADRESSE :
E-MAIL :
TEL :
AUTO
MARQUE ET MODELE :
ANNEE :
CLUB :
INSCRIPTION AUTO
INSCRIPTION par PERSONNE
INSCRIPTION par ENFANT (-12 ans)
TARIF
NOMBRE
20 €
30 €
12 €
1
20.00
TOTAL
* Possibilité de pack « week-end », avec la soirée et nuitée du samedi soir. Demandez la fiche
d’inscription spécifique auprès de l’organisation.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement. Je certifie que mon véhicule est
correctement assuré et conforme au Code de la Route. L’organisation décline toute responsabilité
en cas d’accident.
Signature :