de la SOciétéFrançaise d`Orthopédie Pédiatrique

N°37
La Gazette
de la SOciété Française d’Orthopédie Pédiatrique
octobre - novembre 2012 - Commission paritaire en cours - N° ISSN en cours
Bureau de la SOFOP
Président : C. Romana - 1er Vice-Président : J. Lechevallier - 2e Vice Président : C. Karger
Ancien Président : C. Bonnard - Secrétaire Général : J.L. Jouve - Trésorier : P. Lascombes
Membres du Bureau : B. de Billy, F. Chotel, A Kaelin, P Mary, J. Sales de Gauzy (Sofcot), P Wicart
L’éminente question de la formation du futur médecin était déjà au centre de la
réflexion inaugurée par Hippocrate et symbolisée
à grands traits par le Serment.
Les quelques textes rassemblés dans ce numéro
de la Gazette abordent, chacun à leur manière, un
des multiples aspects de cette question inépuisable qu’on peut réduire à trois objectifs : le savoir, le
savoir-faire et le savoir-être.
- l’enseignement des spécialités médicales a connu
un premier bouleversement, retentissant, celui de
la réforme de 1958. Le texte de Rongières nous en
rappelle le contexte historique. Cette réforme qui
associait l’Université aux Centres Hospitaliers, de
salutaire qu’elle était à l’époque, car destinée à créer
des synergies, est devenue la cible de nombreuses
objections, notamment celle de l’immuabilité des
statuts. Le second bouleversement est passé quasi
inaperçu, au regard de ses implications ; la réforme
de l’internat a transposé l’acquisition du savoir et
d’une grande partie du savoir-faire dans un cadre
universitaire alors que le concours de l’internat
était un concours hospitalier. En d’autres termes,
la formation qui se faisait naguère exclusivement
par compagnonnage s’édifie désormais autour
d’un curriculum vitae.
Editorial SO.F.O.P.
A ce propos, notre collègue F. Accadbled nous fait
part, à travers son expérience, de la progression de
la formation chirurgicale, en Australie.
- « L’universitarisation » de l’enseignement des
spécialités était sans nul doute nécessaire ; elle a
substitué le regard critique à l’argument d’autorité,
et par là même elle a relativisé les connaissances
théoriques. L’article de J Sales de Gauzy nous montre avec force que les classifications ne sont qu’une
construction de l’esprit pour tenter d’unifier la multiplicité du réel.
- L’exercice professionnel, qui découle naturellement du savoir et du savoir faire, a connu, lui aussi,
de profonds remaniements au cours des deux dernières décennies. Le modèle d’après guerre d’une
médecine libérale, individualiste, fondée sur le
colloque singulier avec le patient, et oublieuse des
impératifs de santé publique, a vécu. D’ores et déjà,
les notions d’équipe soignante, de transversalité,
de parcours de soins, sont au centre de la prise en
charge des patients. Le fonctionnement en réseau
décrit par JP Cahuzac est à l’ordre du jour et peut
servir d’exemple. Mais il est permis d’aller plus loin ;
les groupements interprofessionnels de santé mis
en place récemment dans certaines régions déshéritées sont une réponse globale à la question des
modalités de l’exercice professionnel.
- Reste l’acquisition du savoir-être, autrement dit
le comportement médical, somme des multiples
attitudes du médecin confronté à des situations
toujours singulières. Certains brandissent l’innéité
mais feignent d’oublier que cette conception impliquerait une sélection à l’entrée du cursus, d’autres
soutiennent que l’expérience aide à forger les
bonnes attitudes… Les uns et les autres occultent
la possibilité d’une formation du comportement,
au sens profond de « donner forme à », sans tomber dans le travers d’une standardisation. Car on
peut croire, certes, à la vertu de l’exemplarité, mais
l’étudiant futur chirurgien aura tendance à reproduire ce qu’il aura vu faire ; il lui manquera la distance critique.
C’est pour cette raison qu’il faut sérieusement envisager un enseignement universitaire de la façon
de dire, de voir, d’écouter, de transmettre…
De timides approches, encore marginales, ont
vu le jour. Elles reposent sur ce qu’il est convenu
d’appeler la simulation au sens large du terme et
qui regroupent toutes les techniques de mise en
situation. L’essentiel est bien dans cette nouvelle
exigence de la formation car la confiance d’une
population n’est pas dans les prouesses techniques
mais dans les comportements ajustés des dépositaires du savoir.
CR Romana et AC Masquelet
Sommaire
Considérations de Michel Rongières sur l’histoire des réformes des études médicales au XXème siècle............................................2
Enseignement de l’orthopédie à Adélaïde (Australie)
par F. Accadbled..................................................................................................................................................................................................................7
Consultation avancée d’orthopédie pédiatrique en Australie
La réalité réelle ou virtuelle par B. Foster et F. Accadbled .................................................................................................................................. 8
Le réseau de chirurgie pédiatrique de Midi Pyrénées
par J-P. Cahuzac................................................................................................................................................................................................................12
Des classifications de Risser ou une contribution inestimable (invaluable)
par J. Sales de Gauzy...................................................................................................................................................................................................... 15
Fondateur
J.C. POULIQUEN †
Editorialiste
H. Carlioz (Paris)
Rédacteur en chef
C. MORIN (Berck)
Membres
J CATON (Lyon)
P CHRESTIAN (Marseille
G FINIDORI (Paris)
J L JOUVE (Marseille
R KOHLER (Lyon)
P LASCOMBES (Nancy)
G F PENNEÇOT (Paris)
M RONGIERES (Toulouse)
J SALES DE GAUZY (Toulouse)
R VIALLE (Paris)
et le GROUPE OMBREDANNE”
Correspondants étrangers
M BEN GHACHEM (Tunis)
R JAWISH (Beyrouth)
I. GHANEM (Beyrouth)
Editeur
SAURAMPS MEDICAL
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11, boulevard Henri IV
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Considérations de Michel Rongières
sur l’histoire des réformes des études médicales au XXème siècle
Le fil conducteur ou un siècle en quelques secondes
Au cours du XXe siècle, la médecine a une structure empirique, peu scientifique, avec une approche très clinique du
malade ; le médecin est pétri d’humanisme au sens le plus
noble du terme, mais souvent peu humain ou peu éthique,
parce que ce n’est pas la préoccupation du moment. A la fin
du siècle, nous aboutirons à une médecine qui revendique
le statut de science, et c’est là sa première erreur, sous prétexte que les sciences fondamentales et les technologies
médicales ont fait de grands progrès, mais cette médecine
est mécanique, technique, plus humaniste du tout voire inculte, mais tend à être plus humaine, par nature éthique ou
par force juridique. Mais le statut épistémologique de cette
« médecine » change. C’est dans les années d’avant la Grande guerre, une « praxis », c’est après la drôle de guerre, une
« théoria ». Le concept est pauvre en 1900, réduit à la nosographie et à l’espoir de grandes découvertes, puis devient
un bouillon paradigmatique intense actuellement où des
concepts mijotent avec des technologies sophistiquées, médiatisées qui font rêver à des jours meilleurs, mais souvent
réservées à une élite, ou restant encore dans le domaine de
la science fiction.
Cette science théorique qui n’existe pas sans applications
techniques est hors du champ de la compréhension du public des patients potentiels, si tant est qu’elle soit accessible
à tous les médecins du temps. Mais elle est spectaculaire et
rentable pour les médias, ce qui permet d’occulter les vrais
problèmes de la Santé en général et de la médecine en particulier. C’est encore, comme dans un texte récent d’Axel
Kahn, l’argument des progrès d’une science médicale qui ne
serait efficace que depuis 1945, parce que la thérapeutique
apparaît alors. Ce qui me gêne c’est le mépris de l’histoire et
de la vérité historique. Parce que des faux historiens ont distillé l’idée que le Moyen âge fut stérile, et que la médecine
d’avant la modernité (mot qui ne veut rien dire) ne traitait
pas, il est difficile de faire comprendre qu’il n’en était rien.
Comme le dit Danielle Jacquart (E.P.H.E) non seulement les
médecins antiques et médiévaux expérimentaient, mais ils
apprenaient la thérapeutique.
Ce qu’omettent certains auteurs, c’est que le degré de développement d’une médecine dépend du rapport entre les
connaissances théoriques validées et expérimentées et leurs
applications thérapeutiques. Je pourrais donner de nombreux exemples qui démontreraient que ce ratio était moins
élevé il y a quelques siècles qu’aujourd’hui, je sais c’est surprenant voire choquant. En effet, les connaissances réelles
comparables à ce que l’on appelle une connaissance opératoire en bio-médecine aujourd’hui étaient infimes. Alors
qu’aujourd’hui, les connaissances sont immenses. A l’opposé les possibilités thérapeutiques, les potions à base de
plantes, les onguents, les gestes empiriques des chirurgiens
étaient plus nombreux que ce que les historiens amateurs
veulent faire croire. Et aujourd’hui, le ratio qui existe entre
les maladies connues et ce que la médecine moderne peut
traiter et guérir autrement que symptomatiquement est très
grand. Par exemple il existe 5000 maladies orphelines comprises et décrites, mais elles sont sans traitement.
L’illusion irresponsable des grands mandarins des générations médiatiques des années 70 a prétendu comme le
scientisme de la fin du XIXe, que la médecine devenait toute
2
puissante, qu’elle pourrait comme la chimie de Marcellin
Berthelot en 1860 avoir réponse à tout. Triste démenti de la
réalité.
A l’époque de Léon Daudet, le médecin pouvait exercer
avec une éthique riche et personnelle, (ce qu’elle doit être)
ou se couvrir de l’apparence de l’humaniste savant en grec
et latin, mais sans compassion pour le malade autre qu’au
moment des honoraires. Cette époque manquait d’humanité et tous les écrits sur l’époque le confirment, sans parler
de l’eugénisme qui ne choquait personne, confondant la
découverte de la génétique avec son application dégénérée
en sociologie.
N’en déplaise à l’image que nos médecins en ont. La fin du
siècle dernier évolue vers une pratique peu clinique, où
l’image est plus qu’un examen complémentaire, mais devient un double épistémologique du patient. Ces examens
complémentaires sont plus qu’une application tardive de
l’idéologie bernardienne du « tout laboratoire », scientisme
plus qu’idéologie d’un génie en avance. Sachant que 50 %
des examens de laboratoire au moins ne sont pas lus par
ceux qui les ont demandés et que 90 % des examens radiographiques demandés et faits sont normaux. Ils ne sont plus
des examens complémentaires car ils ne sont complémentaires de rien. Car il n’y a souvent plus d’examen clinique
avant. La pression médico-légale ajoute la peur (déjà exécutoire aux USA) et fait pratiquer en conscience des examens
inutiles, mais que les experts et les juges pourraient exiger
au cas où !
En résumé nous avons glissé d’une médecine d’érudits cultivés mais ignorants au sens de Michel Serres, à une médecine
quasi-scientifique pratiquée par des savants incultes. D’un
médecin cultivé et clinicien mais paternaliste à un praticien
inculte et savant mais suspect et sans aucun pouvoir.
D. Folscheid souligne parfaitement cette évolution et ses implications éthiques et épistémologiques :
« Il est vrai que le contexte actuel largement dominé par le souci
de la connaissance scientifique et la course aux performances,
ne facilite pas ce type de questionnement. A cet égard, le stéréotype courant selon laquelle la médecine qui serait un art,
est devenue une science, est symptomatique d’une dangereuse
dérive » [1]
Si la seule science qualifiait la médecine alors seul le pur
scientifique serait un bon médecin ce qui justement n’est
pas. Le pur chercheur ne peut plus soigner, de même que le
bon médecin praticien de son art ne peut faire un vrai chercheur. Ne nous faisons pas d’illusion, ou alors dans la seule
recherche clinique.
La médecine est devenue scientifique mais elle reste une
praxis, un art une tékhné, mais pas une technique. Elle ne
fait que s’en servir.
L’évo­lu­tion et le pro­grès des sciences médi­ca­les que l’on
peut cons­ta­ter actuel­le­ment, est tout au plus un pro­grès
des tech­ni­ques et des moyens d’explo­ra­tion et de com­pré­
hen­sion des phé­no­mè­nes phy­si­ol­o­gi­ques. On fait donc des
pro­grès en ce qui concerne la connais­sance, en ce qui
concerne les métho­des d’expé­ri­men­ta­tion en Méde­cine,
mais on n’a pas plus de ren­sei­gne­ments sur le sens de ce
que serait une Science uni­que médi­cale.
Considérations de Michel Rongières
sur l’histoire des réformes des études médicales au XXème siècle
On béné­fi­cie au plan his­to­ri­que d’une somme évo­lu­tive de
dif­fé­ren­tes sciences appli­quées, avec un enri­chis­se­ment
pro­gres­sif autour de l’acti­vité opé­ra­toire des méde­cins.
Descartes nous renseigne aussi ; il nous fait comprendre que
si l’on demande de quoi il y a science, il faut répondre qu’il ne
peut y avoir de science que du corps-machine, corps séparé
de l’âme que le processus d’objectivation transforme en une
sorte de double épistémologique du corps vivant réel. (la
radiographie par exemple). En revanche si l’on demande de
quoi il y a médecine il faut répondre qu’il ne peut y avoir de
médecine que du corps vivant réel, uni à ce point à l’âme
que le sens commun ne les distingue même pas.
Ce qui montre que le dualisme de Descartes est une pure
« méthode » pour reconstruire l’homme machine en le déconstruisant en ses parties [2].
Premier chapitre : le PASSIF de 1900 à 1958
Il ne semble pas y avoir eu d’importantes réformes jusqu’à
1958, année de la grande réforme qui restructure complètement, non seulement l’enseignement de la médecine, mais
également le fonctionnement des hôpitaux en France.
Au début du Siècle dernier les études de médecine sont dominées par les concours au détriment de la Faculté de médecine, on apprend dans les conférences d’Externat et d’Internat, et à l’hôpital, pendant la visite des internes des chefs
de clinique et du patron, on dissèque, mais on ne se cultive
pas en dehors de la pure clinique. C’est une médecine sensorielle et d’observation [3]. Ce caractère a été dénoncé par
d’autres médecins dans d’autres pays. Si c’est à Paris que naît
la médecine moderne entre 1800 et 1850, on reproche aux
médecins français, un certain nihilisme thérapeutique et une
pratique trop clinique plus préoccupée par la connaissance
que par la guérison des malades. Broussais accusa même un
jour Laënnec de s’intéresser davantage aux autopsies qu’aux
moyens de les éviter [4].
Ecoutons Léon Daudet :
« J’ai décrit dans les morticoles, au chapitre des lèchements de
pieds quelques-uns des abominables et incessants passe-droits
auxquels donnent lieu les concours ». Les diverses épreuves qui
vont de l’internat à l’agrégation étaient en réalité, et de plus en
plus à mesure que l’on montait en grade, des cérémonies fallacieuses, réglées d’avance. De moins en moins probantes quant
à leur supériorité scientifique des vainqueurs…
Combien de chercheurs ont été étouffés, traqués, traités en
ennemis publics parce que leurs travaux contredisaient les
conclusions d’un pontife en robe rouge, d’un mandarin. Ce qui
m’a toujours étonné, c’est la docilité avec laquelle jusqu’à ces
toutes dernières années, les victimes se laissaient molester ou
dépouiller, subissaient des iniquités sans nom un joug intolérable…
La Faculté de Paris se meurt de la centralisation jacobine, de
la filière napoléonienne des concours, de l’intrusion de la politique et des clans dans la profession médicale. Cela est clair
comme la lumière du jour. Des gens dont le métier de remonter des effets aux causes ne peuvent pas en douter une minute
alors qu’entendent-ils pour se libérer ? (Daudet fut royaliste, antisémite et anti-Dreyfusard)
C’est à peu près ce que pensera Robert Debré qui l’exprimera toutefois en termes différents et parlera de ce qui freine
l’évolution de la médecine française et qui sera à l’origine
entre autres de sa réforme des études médicales et de la
création des CHU. En effet, ce texte a été écrit par Léon Daudet [5] quelques années avant la première guerre mondiale,
texte qu’il a révisé en 1914 sans y changer une seule ligne.
En effet, l’enseignement des études médicales se fait à l’époque exclusivement auprès du malade, les étudiants se font
un devoir (voir Daudet, Debré, Pujol) de boycotter les cours
à la Faculté pour ne faire que de la formation auprès du patient. C’est-à-dire l’extrême contraire de ce qui se faisait il y
a peu. La réaction d’ailleurs a été vive puisqu’au moins dans
notre Faculté à Toulouse une réorganisation de l’enseignement des matières cliniques en particulier a été faite, il y a
quelques années, ce qui est heureux.
Rappelons comment étaient organisées ces études de médecine et l’hôpital au début du siècle :
« Tout d’abord l’organisation de la Faculté, qui n’a pas changé
depuis 1886, est centralisée c’est-à-dire jacobine, et despotique,
c’est-à-dire impériale. En bas un véritable prolétariat médical
envahi maintenant par les étrangers et les métèques (c’est le
mauvais côté de Daudet mais ce fut l’option majoritaire des
internes français à l’aube de la guerre) ou sévit cruellement
la concurrence. En haut, une série de mandarins créés par les
concours à échelon et le contrôle continu, mandarins qui se
haïssent au fond mais s’entendent sur le dos des candidats
perpétuels. Entre les deux un peuple d’élèves soumis et craintifs
sans volonté comme sans initiative, que le succès ou l’insuccès
fera tantôt monter au mandarinat, tantôt rejettera dans la
foule anonyme et misérable des cours-la-visite et des coupele-ventre. Ajoutez à cela les influences politiques et électorales
qui peuplent les chaires et les laboratoires de nullités alliées aux
Ministres et femmes de Ministres, et demandez-vous comment
un jeune homme de valeur mais sans appui, ni argent, ni bassesse, pourrait traverser ces rangs, pressés de fonctionnaires et
intrigants ? Ainsi s’explique la déchéance extraordinairement
rapide d’une science où nous avons jadis tenu la corde avec
les Bichat, les Laennec, les Duchenne de Boulogne, les Morel
de Rouen, les Claude Bernard, les Charcot, et les Potain ; sans
compter le grand Pasteur qui est à part mais dont l’Institut est
lui aussi à l’heure actuelle en complète décomposition. » [6]
L’étudiant entrait directement dans le vif du sujet, dès la
seconde année, il pénétrait dans les services cliniques, les
matinées étaient remplies par la visite hospitalière comme
le décrit très bien Robert Debré [7] :
« le petit groupe des étudiants en blouses blanches entourait le
patron qui allait de lit en lit, accompagné de son interne et de la
surveillante. L’interne présentait les malades, la surveillante sur
quelques papiers rassemblés sur un modeste carnet inscrivait
les prescriptions que le chef de service dictait après nous avoir
expliqué les raisons de son diagnostic, et nous avoir appris à
regarder et à ausculter et à palper. On donne alors beaucoup
d’importance à l’observation, au flair clinique, à un esprit qui
ressemble en tout à celui des enquêteurs policiers, et ce n’est
pas pour rien d’ailleurs que beaucoup des plus grands créateurs de détectives célèbres étaient médecins ». Toutefois dans
l’enthousiasme de Robert Debré, cette initiation clinique qui
était possible en France au début du siècle car l’école française comptait parmi les meilleures des cliniciens du monde,
était faite au lit du malade, sans beaucoup de véritables relations médecin-malade, sans véritable éthique. Le patient
était un objet d’observation.
3
Considérations de Michel Rongières
sur l’histoire des réformes des études médicales au XXème siècle
Mais il est clair que ce sont les praticiens riches et aisés, installés dans une pratique privée, et donnant de leur temps à
l’hôpital public qui faisait une véritable recherche empirique
certes mais utile. Ils ont aussi réalisé de grands travaux anatomiques qui s’y rapportaient et ont accéléré le développement de la médecine moderne. Ces grands médecins étaient
des privilégiés de la fortune, pour pouvoir se consacrer à la
recherche et ne pas avoir une pratique purement « clientélarde »[8]. Mais cet hôpital était plus proche de ce qu’il était
avant la révolution, un hôpital hospice pour les pauvres.
Mais quid de l’apprentissage de l’enseignement. La pédagogie est soit idéalisée, soit inexistante. Elle est soit réelle
dans les sciences fondamentales de l’époque et c’est la tradition des sciences morphologiques, anatomie et histologie,
ou bien inexistante en clinique.
« L’Université semble avoir oublié pour les médecins la préparation à l’enseignement. Elle n’a pas d’institution destinée à l’éducation des maîtres…Il n’y a pas d’Ecole Normale de Médecine. »
[9]. Cette phrase a été écrite dans les années 1900 !
D’autre part la pauvreté de la thérapeutique qui se réduisait à la quinine, l’aspirine, la digitale, le mercure, l’iode et
quelques autres produits dont disposaient surtout les pharmaciens qui s’occupaient également des quelques examens
de laboratoire comme le dosage du glucose, était ou absente
ou inefficace ou extrêmement limitée sirop calmant la toux,
potion réconfortante, régime alimentaire. Peu de différence
en fait avec la médecine d’Hippocrate ou celle de Molière,
les saignées et les purgatifs en moins. Mais cette synthèse de
certains écrits des années 60 est dans la lignée de la pensée
contre l’histoire, pour justifier une médecine qui serait une
science. Déconstruire pour construire.
La formation était très particulière, peu de choses étaient
obligatoires comme l’écrit Robert Debré :
« ..par la fréquentation de l’hôpital, nous recevions la connaissance des maladies en ordre dispersé, au hasard des entrées.
La pathologie nous était apprise dans des conférences d’externat puis plus tard d’internat, c’est qu’en effet nous donnions à
honneur de ne point suivre les cours de la Faculté, nous prenions part de mauvaises grâces aux travaux pratiques qui nous
étaient imposés. Personnellement, je l’avoue à ma honte, je ne
suivais même pas sérieusement l’enseignement de la physiologie. Nous jouissions d’une liberté telle, celle que l’on considérait
comme fondamentale dans l’enseignement supérieur, qu’il
nous était possible d’éviter les cours qui ne nous plaisaient point
et les stages pour lesquels nous n’avions point d’attrait » [10].
On réussissait le concours d’Externat dès la troisième année,
l’Internat vers la cinquième année, les études de médecine
se réduisaient donc à une formation le matin au lit du malade et l’après-midi en la préparation théorique grâce à des
conférences à une médecine purement clinique.
Mais le même Robert Debré regrette : « mais plus tard, nous
avons tous bien vu que nous avions manqué de connaissances
fondamentales et dû faire un grand effort pour nous adapter
aux courants scientifiques dont tout jeune nous n’avions point
suffisamment senti la puissance. »
Donc nous voyons décrit un monde hiérarchisé, jacobin,
peuplé de mandarins de grandes écoles cliniques certes,
mais où il faut suivre la parole du maître au risque d’être
désavoué et mis au banc de l’institution. Peu de place pour
l’originalité, pour l’intelligence ou l’esprit d’invention, c’est
ce qui arrivera à Maurice Nicolle qui deviendra plus tard chef
de laboratoire chez Pasteur, et qui eut le tort de ne pas être
4
l’élève de Charcot, meilleur des trois candidats au concours
de médaille d’or, il fut mis à l’écart.
Ce fut une cause essentielle qui fit que Léon Daudet abandonna la médecine. Ce système de concours où il faut être
une machine qui apprend par cœur plus qu’un esprit clair et
inventif s’intègre dans une période historique pour la médecine, où la médecine commence à savoir beaucoup mais
ne sait toujours pas agir. C’est pourquoi philosophiquement
parlant on pourrait dire que les grands médecins ont plus de
pouvoirs au sens de pouvoir sur les autres et peu de pouvoir
de au sens de pouvoir agir contre la maladie.
Des progrès très importants vont survenir dans le même
temps en France mais surtout dans les pays anglo-saxons,
toutes les découvertes qui seront faites en Europe et aux
Etats-Unis mais également en Angleterre et en Allemagne
vont aboutir à la véritable révolution qui fait de la médecine
une discipline quasi scientifique et moderne.
Le développement des sciences fondamentales, de la biologie, de la biochimie, de l’immunologie, de la génétique.
Il va sembler indispensable à Robert Debré, d’associer cette
clinique française très en avance grâce à la formation de l’internat, à une formation complémentaire de ce que l’on appellera les sciences fondamentales.
Le cas Debré
C’est probablement pour cela qu’un certain nombre de
réformes ont été faites dès 1958 et plus récemment avec
l’introduction des sciences humaines et sociales, mais également avec l’introduction d’un certain nombre de certificats
d’éthique médicale, de formation à la médecine générale,
etc… Robert Debré pense exactement la même chose, il
raconte que lors d’une conversation avec Charles Péguy, le
grand homme, il lui expliquait qu’il parlait à ses élèves de
conférence d’internat dans les termes suivants : « vous savez
le régime est mauvais, ce régime d’école, de piston, de patron,
c’est déplorable et puis tout le monde est grisé par la clientèle,
on n’a même pas le temps de faire des recherches », tout est là.
Ses voyages en Angleterre, en Autriche, aux Etats-Unis l’ont
incité à faire cette réforme fondamentale qui fût de faire venir les grands maîtres de la médecine dans les hôpitaux, à
une époque où les riches pouvaient se faire soigner dans les
cliniques. Il y avait très peu de différences entre un hôpital
général avant la deuxième guerre mondiale et ce que cela
pouvait être au XIXe siècle.
Cet homme était un visionnaire, on en prend et ceci a été
soulevé lors d’un symposium consacré à la réforme Debré
intitulé La Réforme Debré, un tiers de siècle après (Colloque
de Caen décembre 1996) se rend compte que si l’on avait
écouté Debré et appliqué toutes ses idées, nous n’en serions
peut-être pas là. Nous allons les résumer.
Il dit lui-même en 1973 : « la vraie révolution a consisté à créer
au milieu de ces hôpitaux l’élément biologique sans lequel l’élément clinique est aveugle et d’ajouter à ces renseignements
biologiques l’élément très important le stimulus fondamental
pour l’intelligence, la recherche. Et bien vous ne ferez quelque
chose de valable dans le domaine qui vous intéresse que si vous
faites le même effort, c’est-à-dire, comme il a été ajouté à la médecine clinique la médecine biologique, intriquer, insérer dans
le même lieu et de la même façon la santé publique. ».
Cette idée est une idée absolument visionnaire. Certes sa
réforme était basée sur les travaux de l’américain Flexner à
propos du rapport qu’il avait présenté devant le Ministre de
l’Éducation des Etats-Unis en 1910.
Considérations de Michel Rongières
sur l’histoire des réformes des études médicales au XXème siècle
C’était la fondation Rockefeller qui avait demandé à Simon
Flexner, grand savant d’origine germanique, de faire une
étude sur les facultés de médecine, sur les universités et sur
les écoles de médecine américaines et de donner ses conclusions. La première proposition de Flexner fût le plein temps
qui n’existait pas aux Etats-Unis, cette réforme fût quasiment
imposée, ce chercheur non-clinicien fondateur du journal de
médecine expérimentale, a orienté les nouvelles universités
américaines seules celles qui acceptaient la réforme purent
bénéficier de fonds, de subventions de la fondation Rockefeller. C’est cela qui fût visé par Robert Debré, et clairement
exposé dans ses mémoires, faire rentrer les grands professeurs dans les hôpitaux, fusionner la faculté de médecine
avec le grand Centre Hospitalier Universitaire – CHU - créer
le plein temps, obliger ces grands professeurs à être à l’intérieur de leur hôpital et de ne pas se contenter d’une visite tôt
le matin ou tard le soir après leur activité en Clinique.
Ce fût également l’intégration de la biologie et des laboratoires d’analyse dans les hôpitaux, ce ne fût plus aux pharmaciens de l’hôpital de réaliser quelques dosages simples.
Ce fût également l’intégration de la recherche à l’origine
progressivement des unités d’enseignement et de recherche – UER - des facultés de médecine dépendantes des CHU.
La médecine comportait donc trois parties clinique, biologie, et santé publique avec bien sûr l’intérêt pour l’épidémiologie mais surtout le concept de médecine préventive.
On lit très clairement dans les mémoires de Robert Debré
comme je l’ai déjà expliqué son dégoût pour le « système » de
la médecine universitaire (piston, concours truqué, influence
d’école etc.), son souhait de moderniser la médecine et d’y
intégrer les dernières découvertes, le but étant de montrer
que la médecine est en évolution, que la médecine se base
sur la science tout en conservant un grand intérêt pour la
clinique. Il lui semblait que l’intégration de l’enseignement,
de la recherche, de la biologie, et de la clinique à l’intérieur
d’une même structure constituait un ensemble cohérent qui
pouvait motiver à la fois les cliniciens, les chercheurs, les biologistes, et pouvait surtout aboutir à un enseignement de
haut niveau.
C’était une conviction qu’il avait formé progressivement
tout au long de sa vie et le plaçait à l’origine d’un nouveau
mode de pensée contre le conformisme, contre la tradition,
pour un homme féru d’éducation classique, de littérature,
qui avait commencé à s’orienter vers la philosophie à la Sorbonne et qu’il avait abandonné pour la médecine à la plus
grande tristesse de son mentor Charles Peguy.
Cet homme visionnaire certes fût également influencé par
l’exemple américain qui était comme il le dit lui-même dans
une très mauvaise situation, bien pire que la situation de la
médecine française au début du siècle, mais là où ce visionnaire se révèle vraiment comme quelqu’un de génial c’est
qu’il pensait qu’on ne pouvait plus désormais enseigner la
médecine sans faire appel largement à des disciplines qui
en sont loin, les statistiques, la psychologie médicale, les
notions d’économie de santé, la sociologie. Pour lui médicament, présence, parole c’est-à-dire l’humain plus que les
humanités devenaient des concepts importants.
En fait, c’est très précocement au moins 40 ans avant la réforme vers 1993 de l’enseignement des sciences humaines
et sociales que l’on appelait alors la Culture générale. Certes
on pourrait discuter de l’opportunité d’enseigner cette discipline en première année et de quasiment l’abandonner dans
les années suivantes, alors que des textes avaient recommandé dans des circulaires du Journal Officiel de 1995 de
poursuivre cet enseignement. Cela est regrettable d’autant
que le rapport de Dominique Lecourt, professeur au Collège
de France, recommande un enseignement obligatoire d’histoire et de philosophie des sciences dans les Facultés de
Sciences mais aussi dans les Facultés de Médecine.
Je suis bien passé et vous l’êtes également ici puisque vous
êtes venu écouter un colloque d’histoire de la médecine
bien conscient de ce problème.
Les réformes modernes
Rappelons qu’il y avait en France en 1947, 35 000 médecins, en 1960 60 000 et 200 000 en 2002.
Ces réformes sont dites modernes car intervenant dans le
dernier tiers du siècle. A Toulouse en 1957 il y avait 400 reçus.
La première année était une mise à niveau scientifique avec
le PCB à la fin du mois de Juin. Puis certains étudiants passaient le concours d’Externat, avec 60 reçus. Les autres d’emblée s’engagent dans la médecine générale. Dès la fin de la
troisième année l’étudiant avait 5 tentatives possibles pour
passer le concours d’Internat. Puis on aboutissait au chef de
clinique à mi-temps, élément clef avec l’interne et tout puissant.
Le problème de 1968 est clair, cet accident de l’histoire a
fait doubler le nombre d’étudiants de 60 000 à 120 000 en
France.
Ce nombre fut bloqué pour des raisons idéologiques post68. Peu de recalés entre 1968 et 1978, il ne fallait pas faire de
vague. Le retour de baton fut très dur à Toulouse. En 1997,
65 places ! L’excès inverse, pour remonter en urgence et
trop lentement à 94 places en 2003. La pénurie de médecin
sera sensible dès 2008 et gravissime vers 2015. Ce numerus
clausus a été appliqué sans réel consensus de la profession, sur des arguments économiques et syndicaux : ne pas
partager le gâteau dans le secteur libéral (source vérifiée,
conseiller d’un ministre de l’éducation nationale). Retour de
bâton. Il n’y a eu qu’un contrôle quantatif sans réflexion sur
les véritables solutions à apporter au problème de la démographie médicale et surtout sans anticiper sur l’arrivée à la
retraite de la génération du Baby boom. Les étudiants n’ont
pas été mieux formés pour autant, on ne demande jamais à
ceux qui font les cours leur avis, au mieux à ceux qui en ont
fait il y a longtemps, les sages oui mais d’une autre génération. C’est le principe de l’autorité hiératique plutôt que démocratique et professionnelle. La réforme des Sciences humaines et sociales en 1993, partait d’un bon sentiment, mais
elle n’a pas aidé les littéraires. Surtout elle intervient peutêtre trop tôt dans le cursus et n’est pas suivie par des enseignements obligatoires, philosophie des sciences et histoire
des sciences, psychologie de la relation soignants-soignés,
éthique véritable mais par une pseudo-éthique obsédé par
le Droit, enseignement de la clinique sur le terrain etc…
Faire comprendre à l’étudiant la nécessité de s’autoévaluer,
de s‘autocritiquer c’est lui apprendre les rapports entre
épistémologie et science biomédicale, car de l’éthique en
découle. On aurait pu ainsi éviter l’accrédiation l’évaluation
externe et tous ces systèmes administratifs de contrôle de
notre art par des non médecins. Car je veux bien être évalué,
mais par qui ?
Nous devons faire comprendre aux politiques que nous
refusons maintenant d’être les esclaves d’une administration
inutile et néfaste.
5
Considérations de Michel Rongières
sur l’histoire des réformes des études médicales au XXème siècle
Nous voulons participer avec les malades à la politique de
santé. Comme le propose le Doyen Guiraud-Chaumeil une
médecine sobre où notre valeur ajoutée serait reconnue et
rémunérée à sa juste valeur comme celle des infirmières.
Nous sommes les soignants les plus mal payés en Europe et
dans pays développés. Qui voudra être médecin ?
L’inversion des valeurs ou le changement de paradigme
Il y aura après la guerre et surtout avec Debré et 1958, de
nombreuses réformes globales ou suivant les cycles d’études, essayant de respecter l’autonomie des facultés de médecine défendue par la conférence des Doyens.
Doit-on regretter la disparition du concours d’Externat, doiton regretter la disparition programmée du concours d’Internat ?
Ou ne peut-on pas se poser une autre question. Les concours
sont-ils véritablement la garantie d’une meilleure formation médicale ? Doit-on alors conserver le concours extrêmement sélectif de la première année de médecine qui fait
des études de médecine déjà les plus longues du cursus universitaire français, une course de sac qui continue au fil des
années après l’Internat, si l’on veut faire une carrière hospitalo-universitaire, par des diplômes, des thèses et autres DEA,
thèses de sciences etc…renforçant le caractère scientiste
de la médecine du XXIe siècle, comme si on exigeait aussi
des chercheurs d’UNIVERSITÉS DE SCIENCE de prendre des
gardes à l’hopital et d’enseigner tout en cherchant. Pratique
qui progressivement est en train d’éloigner les internes de
ce type de carrière. Vouloir que les médecins universitaires
soient plus scientifiques c’est bien, mais cela ne doit pas les
éloigner des patients alors qu’ils n’ont déjà pas le temps de
faire ce qu’ils doivent faire. RTT oblige. La recherche clinique
faite dans les services est plus utile que la recherche fondamentale que l’on voudrait qu’ils fissent, mais alors quid du
malade. La quadruple fonction des universitaires, clinique,
administrative, d’enseignement, et de recherche fait rire les
commissions européennes. Tout faire même en 65 heures
de travail c’est impossible. Ou l’on fait tout mal, ou l’on ne
fait pas tout, et qui enseigne, qui cherche alors ?
Je voudrais dire dès maintenant que nous sommes actuellement à l’opposé de cette époque pré-Debré. Avant, la médecine souffrait d’être trop orientée vers la clinique pure et totalement déconnectée des progrès des sciences fondamentales, génératrices des progrès futurs de la thérapeutique et
de la technologie. Actuellement, nous sommes malheureusement tombés dans l’extrême contraire, l’étudiant suit une
formation trop orientée vers les sciences fondamentales, la
course de sac n’est plus clinique, elle est scientifique nous
sommes dans un scientisme médical très dangereux.
Imaginez que la formation de l’étudiant en médecine ne
dépende quasi exclusivement que des sciences fondamentales, de la connaissance des molécules développées dans
l’espace, de la biochimie pure. Imaginez que l’ultra-structure
du moindre organite cellulaire aboutisse à faire croire aux futurs médecins, dont on sait que 60 % d’entre eux auront une
pratique purement clinicienne et qu’ils n’utiliseront jamais
plus ces connaissances de base, qu’ils sont des savants, qu’ils
sont des scientifiques purs et durs. (Voir note FOLSCHEID)
Joint à cela leur grande ignorance en France de l’histoire, de
la philosophie des sciences et de la psychologie de la relation soignants-soignés, dans une ambiance créée par un en6
seignement qui n’amène que des résultats à apprendre par
cœur, sans pratiquement jamais d’apprentissage des méthodes qui ont abouti à trouver ces résultats. Ne pas savoir comment on raisonne, comment on crée une théorie, comment
on fait et l’on mène une recherche, ne pas connaître les sources de la connaissance médicale et l’origine de la pratique
clinique, c’est ne faire qu’une médecine de concepts et non
une médecine de soins.
C’est aussi pour cela qu’un certain nombre de réformes ont
été mises en place pour initier aux sciences humaines, enseignement que nous avons fait dans le mépris généralisé de la
plupart de nos collègues méprisant l’histoire, la psychologie,
l’épistémologie, dénigrant la philosophie, comme inutiles à
la médecine. Aveu d’ignorance grave et de grande bêtise.
Je rappellerai cette phrase que m’avait gentiment dite le
Doyen Guy Lazorthes pour me consoler de cela lorsque je
commençais à enseigner dans le module de sciences humaines :
« Mon cher ami, de tous les médecins que j’ai rencontrés, seuls
ceux qui étaient cultivés et mettaient leurs connaissances au
service des autres, sont devenus de grands médecins » qu’il en
soit ici remercié.
Les réformateurs et les grands mandarins étaient tellement
occupés à enseigner les sciences fondamentales exclusives,
émerveillés à juste raison de la richesse et de la rapidité des
découvertes qui permettaient à plus ou moins long terme
des applications efficaces et qui aboutissaient à une thérapeutique positive, que personne ne s’est rendu compte que
les médecins généralistes, mais surtout les spécialistes s’éloignaient complètement de la réalité clinique et oubliaient
que les malades étaient exactement les mêmes qu’au temps
d’Hippocrate. Toujours souffrants, inquiets, plus impatients
que patients. Dans un monde où l’évolution de l’information
est rapide et trop pregnante, et très mal faite, et ou un glissement des mœurs se fait vers un monde de victimes déresponsabilisées, on a fabriqué un patient plus obsédé par ses
droits, que par son sens de la responsabilité, orienté vers le
besoin de se plaindre contre un état coupable et qui accepte
de payer, d’indemniser même la responsabilité sans faute,
c’est à dire traiter par la justice ce qui devrait être seulement
pris en compte par la solidarité.
Le devenir : Humain jamais trop humain
Cette médecine qui n’était plus humaniste vue la formation
des médecins, avait de plus en plus de matériels scientifiques. Les praticiens de même rang qui n’avaient plus la
même « culture » qu’un médecin de l’époque de Daudet et
même de Robert Debré, sont-ils devenus plus humains pour
cela ?
Ce que les patients demandent derrière leur procès, leur
plainte, leur méfiance vis-à-vis des médecins qui savent, alors
même qu’ils sont près à admirer leur capacité à les guérir et à
les sauver, ce que les patients veulent c’est que les médecins
les regardent en face, les écoutent, leur expliquent, les informent. Ceci n’enlève rien au fait qu’il serait souhaitable, pour
une meilleure relation médecin-malade que les patients
entendent ce que les médecins leur disent, respectent un
certain nombre de consignes et aient aussi si leur état le leur
permet, au moins un certain sens de la responsabilité, car
nous savons, mais personne ne le dit, qu’un échec thérapeutique est souvent dû à une erreur faite par le patient.
Considérations de Michel Rongières
sur l’histoire des réformes des études médicales au XXème siècle
Références
1 - Folscheid D. La question de la médicalité in « Philosophie, Ethique et
Droit de la Médecine ». Thémis, PUF, Paris 1997
2 - Folscheid D. op cité pp114-5
3 - Pujol M. C’est grave Docteur ?
4 - Shyrock Richard H. Histoire de la médecine moderne Paris, Colin,
1956 et « Bouleversements scientifiques et options possibles » in Sociologie
de la décision, La Réforme des études médicales et des structures hospitalières, s Jamous H, Commaille J et Pons Vignon B eds. Editions du Centre
National de la Recherche Scientifique, 1969
disponible
en mars 2013
5 - Daudet L. Souvenir des milieux littéraires : devant la douleur in Souvenirs et Polémiques, Robert Laffont, Bouquins pp. 182-3
6 - Daudet L. Ibid p 148.
7 - Debré R. L’honneur de vivre. Les études médicales
8 - Kourilsky R. Conceptions actuelles de l’enseignement médical, Problèmes, 1962, n° 80
9 - Bouchard Ch. Recrutement et préparation des maîtres de l’enseignement médical. Paris, Steinbel
10 - Debré R. Op cité, p. 86
Enseignement de l’Orthopédie à Adélaïde (Australie)
par F. Accadbled
La sélection dans les écoles de médecine varie en Australie en fonction des facultés (pouvant être privées ou publiques). Le modèle classique comprend 6 années et une
entrée directement après le lycée (undergraduate). Depuis le
milieu des années 90 s’est développée une tendance vers un
programme de 4 ans et la nécessité d’avoir au préalable une
licence dans n’importe quelle discipline (post graduate).
Adélaïde est restée fidèle au système traditionnel. Autrefois
la sélection se faisait sur les notes obtenues en terminale
mais désormais existe un examen d’entrée UMAT (Undergraduate Medicine and Health Sciences Admission Test). Les
10 % les plus performants peuvent passer une interview
structurée avant d’être admis en 1ère année. Les 6 années se
composent de 3 années « pré cliniques » suivies de 3 années
« cliniques » durant lesquelles les étudiants sont exposés aux
soins. Un examen sanctionne la fin de la 5ème année. La 6ème
année n’est pas validée par un examen, bien que des propositions en ce sens aient été faites récemment. Les étudiants
font une rotation entre les services de médecine, chirurgie
viscérale, orthopédie, gynécologie obstétrique, pédiatrie,
psychiatrie et urgences. Nombre d’entre eux font également
des stages de médecine générale et « rurale » dans des lieux
reculés, ainsi que dans des cliniques chirurgicales.
Après la fin du 1er cycle des études médicales, tous les étudiants doivent accomplir un internship de 1 an qui correspond à la succession de stages de 8 à 13 semaines dans des
services de médecine, chirurgie et urgence. L’ intern est dans
le service, prend les observations, assure la surveillance des
patients et organise les examens complémentaires. Les modalités d’accès à la formation dans une spécialité médicale
dépend ensuite des collèges respectifs. La plupart des étudiants débutent en tant que general resident avant de débuter une spécialité.
Jusqu’à très récemment, la formation en chirurgie débutait
par un basic training composé de stages cliniques de 3 mois
dans les différentes spécialités chirurgicales, les soins intensifs et les urgences mais aussi de cours. En pratique, le désormais resident est plus impliqué dans les activités cliniques
même si le service reste la priorité. Il examine les patients
traumatisés aux urgences et propose des conduites à tenir,
fait des réductions de fracture sous sédation. Il participe dès
que possible à la consultation et au bloc opératoire. Cette
phase était sanctionnée par un examen écrit et au « lit du
malade », avant que l’impétrant ne puisse s’inscrire dans la
spécialité chirurgicale de son choix en advanced training et
ainsi devenir orthopaedic registrar.
En 2008 est apparu un nouveau système de formation appelé « SET » pour Surgical Education and Training dans lequel
les étudiants s’inscrivent d’emblée dans la spécialité chirurgicale souhaitée (chirurgie viscérale, plastique, vasculaire,
urologie, neurochirurgie, orthopédie, ORL, pédiatrie et cardio thoracique).
8
Les pré requis varient selon la spécialité mais généralement
l’inscription se fait après un intership de un an et après avoir
réalisé obligatoirement des stages dans la spécialité choisie
et en soins intensifs. Le SET dure 5 ans.
Les étudiants doivent passer un examen en fin de 1ère année
qui évalue les connaissances en anatomie, chirurgie générale et orthopédie. L’évaluation est ensuite basée sur l’acquisition progressive des compétences. En fin de formation
est organisé le final fellowship exam. Cet examen se prépare
pendant environ 1 an de manière intensive. Les registrars se
réunissent 2 soirs par semaine pour travailler ensemble une
pathologie. Leur référence écrite principale est l’OKU (Orthopedic Knowledge Update), ouvrage américain en plusieurs
volumes édité par l’AAOS.
L’épreuve comprend une épreuve écrite de QCM et cas
cliniques, une partie clinique avec examen de patients en
condition de consultation et au bloc opératoire. Il s’agit
d’un examen national, commun avec la Nouvelle Zélande
qui sanctionne ainsi la formation en Orthopédie. En 2008,
le pourcentage de succès a été exactement de 50 %. Pour se
présenter à cet examen, le candidat doit en être jugé capable
par ses maîtres et avoir accompli un minimum de recherche
dans son cursus. En cas d’échec, le candidat se représente à
la session suivante. Certains (rares) n’arrivent jamais à passer
cet obstacle et sont ainsi condamnés à rester service registrars, c’est-à-dire qu’ils ne peuvent prétendre à un poste de
consultant ou Praticien Hospitalier et ne peuvent non plus
avoir une activité libérale. Ils restent ainsi généralement en
poste dans des hôpitaux (très) périphériques et espèrent
avoir à nouveau l’autorisation de passer l’examen.
Quant au lauréat, il part effectuer un fellowship d’un ou 2
ans à l’étranger pour progresser dans la spécialité de son
choix (Rachis, Epaule, Pédiatrie…) avant de rentrer au pays
et s’installer. Le registrar est en réalité un hybride d’interne et
de chef de clinique. En effet, il soigne sous l’autorité de son
consultant ou chirurgien senior. La décision thérapeutique
appartient au consultant. Tous les registrars d’Australie du
Sud (une vingtaine) se réunissent tous les vendredis pour la
Bone School. L’un d’entre eux prépare la session en collaboration avec un consultant expert dans le sujet traité (travaillant
dans le public ou privé). Il revoit la littérature, présente des
diapositives et convoque des malades. Chacun est tour à
tour confronté au patient, puis aux examens d’imagerie et
dans les 2 cas décrit à voix haute ce qu’il recherche et ce qu’il
constate. Les registrars sont de manière quotidienne assaillis
de questions que ce soit en consultation, au bloc ou durant
les réunions. Il n’y a pas de formation spécifique en Orthopédie Pédiatrique, chaque registrar passe au moins 6 mois en
Orthopédie pédiatrique. Leurs connaissances en orthopédie
sont générales à la fois en orthopédie adulte et pédiatrique
et le final fellowship exam évalue les 2.
L’Orthopédie Pédiatrique fait en Australie partie intégrante
de l’Orthopédie dans son enseignement.
Consultation avancée d’Orthopédie Pédiatrique en Australie
La réalité réelle ou virtuelle
par B. Foster et F. Accadbled (Fig. 1)
Il y a désormais 7 médecins généralistes sur l’île et un confrère orthopédiste visite 3 fois par an les patients porteurs
d’arthroplasties du membre inférieur.
Visiteur fréquent depuis tant d’années, j’ai maintenant la
sensation de faire partie de la petite communauté. J’ai probablement soigné au moins une fois un membre de chaque
famille ! Le fait de passer la nuit sur place pour surveiller les
opérés de la veille a certainement participé à mon intégration sociale et j’y compte désormais de vrais amis. J’ai pu
également devenir le correspondant privilégié des généralistes de l’île en cas d’urgences traumatiques pour faciliter la
prise en charge voire le transfert des blessés.
Fig. 1 : Le professeur Bruce K Foster , chef du service d’Orthopédie du
Children’s hospital d’Adélaide et son « fellow » Franck Accadbled à l’origine et à la traduction de ce texte dissertant tous deux sur l’organisation des soins dans les territoires du sud australien
Ces réflexions sont le fruit d’une expérience positive ces
dernières décennies au cours desquelles j’ai pu offrir une
assistance clinique (et psychologique) à mes confrères de
l’Australie « du bush ». Cette expérience a été réciproquement positive.
Le concept de consultation avancée se développa lors de
mon fellowship au Alfred Dupont Institute de la Fondation
Nemours à Wilmington, Delaware, USA de 1980 à 1981. Nous
étions chargés en tant que fellows des consultations en milieu rural des états de New York, Pennsylvanie et Delaware.
L’Institut Dupont ne prenait en charge que des pathologies
d’Orthopédie pédiatrique. Ainsi, grâce à une consultation
avancée mensuelle nous rendions un service d’intérêt collectif tout en assurant le programme opératoire de l’Institut.
L’isolement n’était pas toujours géographique car nous intervenions parfois dans des zones très proches des grands centres mais isolées économiquement. Néanmoins, l’éloignement ou la « tyrannie de la distance » a complètement évolué
ces dernières années avec internet et la télémédecine.
Après mon installation au Flinders Medical Center d’Adélaïde en 1981, un proche ami médecin généraliste Peter Jeffries me proposa d’organiser une consultation et des vacations opératoires à l’Hôpital local des Kangaroo Island (KI). A
cette époque, j’étais orthopédiste généraliste et la pédiatrie
n’était pas ma seule activité. Ainsi se mit en place une visite
mensuelle avec bloc le matin et consultation l’après midi, les
patients nécessitant une chirurgie étant opérés le mois suivant. A cette époque, KI comptait 2 médecins généralistes
résidants. J’ai poursuivi cette visite mensuelle ces 30 dernières années. La complexité des cas à traiter a augmenté de
même que la possibilité d’adresser les cas les plus difficiles
à des collègues plus spécialisés d’Adélaïde. Actuellement,
je continue des interventions standard comme canaux carpiens, hallux valgus ou arthroscopies du genou et occasionnellement, je donne un coup de main pour une césarienne !
Parallèlement, les chirurgiens du service d’Orthopédie pédiatrique se sont rendus disponibles pour intervenir dans
toutes les maternités d’Adélaïde et examiner les nouveaux
nés suspects de pathologies orthopédiques. Des consultations hebdomadaires d’Orthopédie pédiatrique débutèrent
au Flinders Medical Centre et au Modbury Hospital ainsi
qu’au Royal Adélaïde Hospital pour le rachis pédiatrique (y
compris traumatique). Avec du recul, nos journées étaient
chargées mais ainsi, les patients n’étaient envoyés au Women’s and Children’s Hospital (WCH) qu’en cas de nécessité
et, la plupart du temps, les problèmes étaient réglés en périphérie. Les relations établies au cours des années facilitent
et simplifient toujours aujourd’hui notre fonctionnement au
WCH. Le Children’s Hopital est devenu le WCH lorsqu’il fut
rejoint par le Women’s Hospital dans le quartier nord d’Adélaïde. Un changement important est survenu dans le fonctionnement de l’association pour les enfants handicapés
quand le centre de Regency Park a éclaté en 4 satellites aux
4 points cardinaux de la ville. Une consultation a alors été
organisée dans chacun des centres tous les 3 mois associant
un orthopédiste pédiatre et un rééducateur. Toutes les interventions chirurgicales en commençant par les multisites
sont réalisées au WCH.
Suite au succès de la consultation avancée à KI, j’ai été chargé d’en organiser dans d’autres régions isolées, à Mont Gambier, Port Augusta, Whyalla, Mildura puis vers le centre du
pays à Alice Springs. Cela fait maintenant 25 ans qu’a débuté
la consultation à Alice Springs et plus récemment à Darwin,
à 2300km, depuis 6 mois. Ces consultations de 3 jours 4 fois
par an ont permis la formation continue des praticiens locaux. Initialement, ils s’agissaient de chirurgiens généralistes souvent étrangers qui ont pu ainsi obtenir un diplôme
national de chirurgie orthopédique. Ce fut très valorisant
d’accompagner et de superviser ces chirurgiens dans leur
progression jusqu’à l’examen final (fellowship exam). J’ai pu
observer l’acquisition de leur compétence mais également
apprendre des autres notamment sur la culture aborigène,
mais aussi sa pathologie (infections ostéoarticulaires chroniques et présentation tardive de la traumatologie). Un système d’audit et de surveillance extérieure a permis de maintenir un service de soins de qualité. Un kinésithérapeute expérimenté participe à tous les voyages vers Alice Springs et
nous avons récemment introduit la prise en charge du pied
bot par la technique de Ponseti.
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Consultation avancée d’Orthopédie Pédiatrique en Australie
La réalité réelle ou virtuelle
par B. Foster et F. Accadbled
Fig. 2 : En visite à Alice Springs, B. Foster sur la gauche
avec « fellows » et « physiotherapist »
Il y a eu des moments très agréables (Fig. 2) et notre fellow
Franck Accadbled en son temps a pu aussi apprécier l’expérience.
Toutes ces opportunités ont fait que le concept de « tour
d’ivoire » qu’elle soit centrale ou périphérique a été détruit.
Aujourd’hui nous couvrons au WCH le « couloir central » mais
aussi l’ouest de Victoria et New South Wales et à l’Ouest
jusqu’à Kalgoorlie. Approximativement 1/3 du continent !!!
(Fig. 3)
Fig. 3 : Les provinces australiennes
SA : South Australia, WA : Western Australia, NA : Northern Australia,
Q : Queenslans, NSW : New South Wales, V : Victoria
La consultation virtuelle de traumatologie représente une
autre innovation récente en évitant de longs voyages vers
Adélaïde pour des contrôles de fractures sous plâtre.
Ces réflexions sur 30 ans de consultations avancées mettent en évidence l’intérêt de ce service ainsi que la difficulté
d’assurer des soins d’Orthopédie pédiatrique dans des lieux
reculés.
Réunions à venir
31 janvier - 1er février 2013
17-20 avril 2013
Lyon - Hôpital Femme Mère Enfant
Athènes
Cours de formation à la méthode Ponseti EPOS meeting
htttp://www.epos2013.gr/home.html
22-23 mars 2013
Nancy
1-4 mai 2013
ème
45 congrès du GES
Toronto
[email protected]
POSNA meeting
htttp://www.posna.org/meetings/anmeet/
27-29 mars 2013
anmett.asp
Strasbourg - Palais des Congrès
13-15 juin 2013
Les Journées de la Sofop
(Séminaire médical, paramédical et enseignement) Nice- Acropolis
Congrès de la SFCR
www.mcocongres.com
htttp://www.sfcr.fr/congres-sfcr/presentation/
index.phtml
10
Le réseau de chirurgie pédiatrique de Midi Pyrénées
par J.-P. Cahuzac
En mai 2011, l’ARS de Midi Pyrénées a reconnu le réseau
de chirurgie pédiatrique de Midi Pyrénées et lui a donné
les moyens de son existence. On peut se demander quelles
ont été les raisons de cette création, les buts poursuivis, les
modalités de la mise en place et les moyens retenus pour en
contrôler l’efficacité.
Rappel de quelques faits
Quelques éléments vont amener à une réflexion des
chirurgiens pédiatres.
En 1997, l’ADARPEF (Association des anesthésistes pédiatres)
fait une analyse bibliographique des risques de l’anesthésie
pédiatrique et tire deux conclusions :
• Le risque est d’autant plus grand que l’enfant est plus
jeune, notamment chez les enfants de moins de 1 an et
de moins de 3 ans.
• Cette société préconise le recours à une anesthésiste
ayant une « compétence » pédiatrique pour tous les enfants de ces âges.
En 1998, la Société Française de Chirurgie Pédiatrique (SFCP)
fait une étude sur la démographie des chirurgiens pédiatres
(définis comme ayant une activité quasi exclusive de chirurgie pédiatrique). Il en ressort deux conclusions :
• Le renouvellement des chirurgiens pédiatres n’est pas
assuré dans les 10 ans à venir.
• Les chirurgiens pédiatres sont en très grande majorité
des chirurgiens hospitaliers et notamment de CHU.
En 1999, la SFCP organise une table ronde sur l’activité de la
chirurgie pédiatrique en France. L’étude porte sur l’analyse
du PMSI des années 1997 et 1998 dans 5 régions françaises
représentant 1/3 de la population française. Cette étude va
permettre pour la première fois de connaître pour chaque
établissement public ou privé d’une région, le nombre d’enfants opérés, l’âge de ces enfants et la pathologie en cause.
Quatre conclusions seront tirées de cette étude :
• La chirurgie pédiatrique est diversifiée puisqu’elle est
composée à 50 % par la chirurgie céphalique (ORL,
OPM, MF et neurochirurgie) et à 50 % par toutes les
autres spécialités chirurgicales pédiatriques.
• La chirurgie pédiatrique est dispersée puisque tous les
établissements font de la chirurgie pédiatrique mais à
des degrés divers.
• La chirurgie pédiatrique est essentiellement réalisée
par des chirurgiens non pédiatres (70 %) et le secteur
privé assure 50 % de la chirurgie pédiatrique.
• La chirurgie de CHU ne représente que 30 % des actes
chirurgicaux mais les GHM les plus élevés sont réalisés
presque exclusivement au CHU.
Enfin entre 2003 et 2007, on a constaté au CHU de Toulouse,
une augmentation du nombre d’hospitalisations dans les
urgences chirurgicales pédiatriques de 12,5 % par an en
moyenne, en provenance notamment des autres départements.
Au total, à partir de ces données on peut penser que si on ne
propose rien, la chirurgie de proximité va disparaître car la
«spécialisation » de l’anesthésie pédiatrique se fera aux dépens des « anesthésies généralistes ».
Dès lors, les transferts d’enfants pour des cas non justifiés
vers des centres pédiatriques vont augmenter mais ces cen-
tres ne pourront faire face à une trop forte augmentation
d’activité en raison du faible nombre de chirurgiens pédiatres spécialisés.
Tout ceci justifie que la SFCP mette en place en 2002 un séminaire pour réfléchir à ce que devrait être l’organisation de
la chirurgie pédiatrique au niveau national. Il sera proposé
une organisation de la chirurgie pédiatrique en 3 niveaux :
centre de proximité, centre de chirurgie spécialisé et centre
de recours sans que les périmètres précis d’activité de ces divers centres ainsi que les moyens nécessaires à la réalisation
de cette activité, aient été définis.
Ainsi, les raisons d’un réseau de chirurgie pédiatrique sont
données mais il reste encore à le définir et à le mettre en
place.
Phase de réflexion sur la création d’un réseau de chirurgie
pédiatrique régional
L’ARH de Midi Pyrénées en 2005, constatant la faible place
de la chirurgie pédiatrique dans le SROS, constitue un groupe de réflexion ayant pour but de proposer une organisation
de la chirurgie pédiatrique régionale. Ce groupe comprend
des chirurgiens céphaliques, des chirurgiens spécialisés
(chirurgie digestive, urologique), des chirurgiens pédiatres
viscéraux et orthopédistes, des anesthésistes dont certains
ayant une activité pédiatrique exclusive, des pédiatres, des
directeurs de clinique ou hospitaliers et des membres de la
CRAM et de l’ARH. Au total, 15 membres vont se réunir 12 fois
en 2 ans. Cette étape régionale est une nécessité car aucune
région ne se ressemble du fait de la diversité des établissements et parce que la présence d’unité de pédiatrie ou de
chirurgie pédiatrique est plus liée à l’histoire locale qu’à une
réflexion sur la chirurgie pédiatrique au niveau national.
Ainsi seront définis :
• Les buts d’un réseau :
- Favoriser l’offre de proximité pour la chirurgie des
enfants. Au moins 1 centre de chirurgie pédiatrique
dans le secteur privé ou public est souhaitable par
département.
- Sécuriser la prise en charge chirurgicale des enfants
en urgence ou non. Ce gage de sécurité sous entend
que chaque type de centre doit répondre à un niveau
d’organisation et de moyens nécessaires à la prise
en charge du type de pathologie défini pour chaque
centre.
- Optimiser le réseau en définissant les modalités de
fonctionnement du réseau et les modalités de transfert des malades entre les centres tout en respectant
le principe de proximité. De plus, le bureau du réseau
devra recueillir les données concernant la prise en
charge des enfants de chaque établissement.
• Les moyens nécessaires à la labellisation des établissements ainsi que le périmètre d’activité de chaque type
de centre :
- Les centres de proximité sont composé de chirurgiens non pédiatres qui peuvent opérer des enfants
après l’âge de 1 an ou 3 ans (le seuil est défini préalablement avec chaque centre) mais il n’est jamais
inférieur à 1 an.
Les urgences doivent être admises 24h/24 et si elles
ne peuvent être opérées sur place le transfert est assuré par un chirurgien de l’établissement. L’établissement doit mettre en place une astreinte de pédiatrie
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Le réseau de chirurgie pédiatrique de Midi Pyrénées
par J.-P. Cahuzac
24h/24 et doit organiser, identifier et sécuriser les
divers secteurs où les enfants sont pris en charge. Enfin, le périmètre d’activité de chaque centre est défini
avec les chirurgiens et les anesthésistes de chaque
établissement. Sachant que le périmètre d’activité
proposé est celui d’une chirurgie pouvant être pratiquée par les chirurgiens spécialistes mais non pédiatres.
- Les centres spécialisés en chirurgie pédiatrique sont
composé de chirurgiens pédiatres « généralistes »
ou spécialisés en chirurgie viscérale ou orthopédique, mais aussi de chirurgiens céphaliques plus ou
moins spécialisés en pédiatrie. Ils peuvent prendre en
charge les enfants de la naissance à 18 ans et leur périmètre d’activité est très large seulement limité par
l’absence de réanimation pédiatrique ou d’équipes
pluridisciplinaires pédiatriques en cancérologie. Les
établissements doivent recevoir les urgences 24h/24,
organiser une astreinte de pédiatrie 24h/24 et avoir
des secteurs individualisés et identifiables pour l’hospitalisation quelque en soit le type. Enfin, il doit exister une unité médico-chirurgicale de surveillance
continue pédiatrique.
- Les centres de recours sont composés de chirurgiens pédiatres spécialisés en orthopédie et en
chirurgie viscérale et de chirurgien céphalique ayant
une activité pédiatrique prononcée. Par définition,
ces centres ont une réanimation pédiatrique polyvalente, une réanimation néonatale et doivent prendre
en charge toutes les pathologies chirurgicales. Il doit
exister une garde chirurgicale par spécialité et une
garde pédiatrique 24h/24. Le secteur d’imagerie est
accessible 24h/24. Enfin, les urgences pédiatriques
sont spécifiques.
Phase de labellisation des centres
En 2007, l’ARH a mis en place un comité technique régional ayant pour but de labellisée les centres de Midi Pyrénées
pouvant participer au réseau.
Dans un premier temps, un questionnaire a été adressé à
l’ensemble des établissements de Midi Pyrénées. Quatre
thèmes étaient principalement abordés :
• Précisions sur l’établissement : bassin de population,
nombre d’accouchements dans le département et dans
l’établissement, distance par rapport au centre de recours…
• Précisions sur l’activité de chirurgie pédiatrique : nombre
d’enfants opérés en urgence et en chirurgie programmée, type de pathologie en fonction de l’âge, nombre
et spécificité des équipes chirurgicales et pédiatriques
médicales.
• Précisions sur l’organisation de la prise en charge des
enfants en urgence et en différé.
• Précisions sur les moyens que l’établissement met au
service de l’enfant : charriot d’urgence, astreinte de pédiatrie et type d’astreinte en chirurgie, secteur organisé
pour les enfants en hospitalisation complète, de jour et
ambulatoire, personnel para médical (nombre et qualification) et chirurgical (nombre et qualification) participant à la prise en charge des enfants.
12
•
En l’absence de moyens humains ou matériel ou d’organisation, il était demandé si la mise à niveau était prévue et à quelle échéance ?
Ces questionnaires ont été adressés sous l’égide de l’ARH à
tous les établissements. Tous ont répondu, ce qui a permis
après analyse et demande complémentaire, de pouvoir en
2011 réunir sous l’égide de l’ARS les 23 centres de proximité
labellisés sur les 33 demandes, les 4 centres spécialisés sur
les 5 demandes ainsi que le centre de recours qui est dans la
région Midi-Pyrénées l’hôpital des Enfants de Toulouse.
Il faut noter que les centres de proximité et spécialisés ont
été labellisés pour des activités chirurgicales variables. Certains ont été labellisés pour toute la chirurgie pédiatrique
(5/23), d’autres en chirurgie céphalique exclusive (1/23) et la
grande majorité pour des activités chirurgicales « à la carte »
dépendant des spécialités chirurgicales présentes dans l’établissement. Il en est de même pour les centres spécialisés.
Ainsi, 24 établissements ont été « labellisés » comme centres
de chirurgie pédiatrique en Midi Pyrénées. L’originalité de ce
réseau est liée à la « labellisation à la carte » à la fois sur le
plan du type de chirurgie reconnue et sur le fait qu’un même
établissement peut être à la fois centre spécialisé et centre
de proximité mais pas dans la même spécialité.
Avenir du réseau
Pour qu’un réseau fonctionne, il y a lieu de prendre en
compte un certain nombre de faits.
• Un réseau ne peut exister sans l’aide de l’ARS. Cette aide
est cependant limitée sur le plan financier à une coordinatrice à mi temps, ce qui semble suffisant pour l’instant.
• Les établissements doivent passer obligatoirement une
convention avec le réseau et avec le centre recours pour
formaliser le fonctionnement.
• Il faut vérifier que les moyens humains et matériels ont
bien été, ou vont être mis en place rapidement. Cela
sous entend une visite sur place de tous les établissements avec la possibilité de suspendre temporairement
la « labellisation » donnée.
• Il ne peut y avoir de mise en place d’un périmètre d’activité pour chaque établissement sans une discussion
avec l’ensemble des chirurgiens et anesthésistes de ces
mêmes établissements. Le périmètre d’activité et l’âge
minimum à partir duquel l’établissement prend en charge les enfants est propre à chaque établissement.
• Il y a lieu de mettre en place un système de communication inter établissements qui permette une relation
rapide et directe entre les chirurgiens et anesthésistes
appartenant au réseau. Ce système doit comprendre la
transmission de documents radiographiques tout en
respectant la confidentialité des personnes. L’interne ne
peut pas être l’intermédiaire entre les médecins spécialistes.
• Le réseau doit mettre en place des formations, notamment pour les anesthésistes et le personnel para médical.
• Enfin, à partir du PMSI recueillie par le réseau il faut rechercher des indicateurs témoignant de son fonctionnement :
Le réseau de chirurgie pédiatrique de Midi Pyrénées
par J.-P. Cahuzac
- L’âge et le périmètre d’activité sont ils respectés
dans chaque établissement ?
- Les transferts de malades entre les établissements
favorisent-ils la chirurgie de proximité ?
Quelle pathologie a-t-elle justifié d’un transfert ?
Dans quelle condition médicale s’est effectué le
transfert (dossiers, lettre de transfert écrite par un
chirurgien) ?
- Participation à la formation dans chaque établissement ?
Ce réseau fonctionne depuis 1 an. A t-il répondu à nos attentes ?
Il est trop tôt pour le dire et il faut se donner une marge de 5
ans pour tester les indicateurs mis en place.
Mais pour l’instant, il a eu au moins deux effets : d’une part,
l’ARS a fait connaître dans toute la région les établissements
labellisés pour prendre en charge la chirurgie de l’enfant renforçant l’image de la chirurgie pédiatrique et d’autre part il
aura permis de focaliser un certain nombre d’établissements
sur le fait que faire de la chirurgie pédiatrique nécessite des
moyens humains et matériels pour sécuriser cette chirurgie.
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Disponible sur notre site internet
QU’EST-CE QUE LA BIOMÉCANIQUE ?
A. I. Kapandji
82 €
Isbn : 978 284023737 2
592 pages
882 dessins de l’auteur sur plus de 1.200 illustrations
novembre 2011
PREFACE
Ce qui rend exceptionnelle l’oeuvre du Dr. Adalbert I. Kapandji, c’est qu’il a su initier à la Biomécanique tous ses contemporains cliniciens. A l’aide d’un langage
simple et de dessins lumineux, il a révélé à tous ceux qui étaient confrontés à
la compréhension de la mécanique ostéo-articulaire humaine, les principes et
règles qui régissent les structures du vivant. C’est pourquoi de nombreuses générations d’étudiants, particulièrement du
milieu médical, le considèrent comme une référence incontournable.
Cependant, en fin de carrière, loin de goûter aux charmes d’une retraite plus qu’honorable, il semble que Adalbert I. Kapandji ait été saisi d’un doute et qu’il se soit interrogé ainsi : « Et si au lieu d’éclairer l’esprit de mes lecteurs je l’avais obscurci ? Aurais-je involontairement ravalé la mécanique humaine au rang de celle des rouages d’un pantin ? ».
Et, pour conjurer cette funeste inquiétude, il s’est lancé dans la réalisation d’un nouvel ouvrage dans lequel il reprend une
partie de ses synthèses biomécaniques, qu’il accompagne cette fois de réflexions philosophiques sur les Sciences, et l’Être
Vivant, en particulier.
Il nous rappelle ainsi tout au long du livre, que sa conception de la biomécanique s’inscrit dans un univers « enchanté » où
l’ordre règne sur le chaos, et aussi que le vivant est constitué d’une substance mystérieuse : le Temps.
Pr Levon DOURSOUNIAN - Hôpital Saint Antoine - Paris
www.livres-medicaux.com
1. Si la Biomécanique m’était contée...!
2. Introduction : la Biomécanique
3. L’Utilité de l’Appareil Locomoteur
4. Les Différences Fondamentales
entre Mécanique et Biomécanique
5. Les Différences Structurelles entre les deux Mécaniques
6. L’Inscription dans le Temps
7. Nous sommes des êtres à Quatre Dimensions
8. La Reproductibilité de l’Appareil Locomoteur
9. Le Prototype des vertébrés
10. Lois propres à la Biomécanique
11. Le corps humain dans l’espace
12. La Loi d’Économie Universelle
13. Le développement embryologique
14. Le Squelette...La Charpente...
Le choix entre Exo et Endo-squelette
15. Les Différents types d’Os constituant le squelette
16. Les Différents type d’articulations
17. L’Auto-conformation des Surfaces Articulaires
18. Les Articulations synoviales à un axe
19. Les Articulations synoviales à deux axes
20. Explications sur le CARDAN
21. Les Articulation synoviales à trois axes
22. Explication du Paradoxe CODMAN
23. Les Articulations sans axe défini, Les Arthrodies
24. Les Amphiarthroses
25. Le Rôle Dynamique des Ligaments
26. Les Muscles : Constitution
27. Les Muscles : Propriétés
28. Les Muscles : Fonctionnement
29. Qu’est-ce que la Relation d’Antagonisme-Synergie
30. La Théorie des Leviers
31. Les Tendons
32. Le rôle du Tissu conjonctif
33. Une Science nouvelle : la Tensegrité
34. Le Rachis dans son ensemble
35. Les caractéristiques propres du Rachis Lombaire
36. Les caractéristiques propres du Rachis Dorsal
37. Les caractéristiques propres du Rachis Cervical
38. Le Modèle Mécanique de Rachis Cervical
39. La Ceinture Pelvienne
40. La Ceinture Scapulaire
41. Biomécanique du carpe
42. Le Tarse, Cardan Asymétrique
43. Les Grandes Fonctions
44. L’Examen Hippocratique de l’Appareil Locomoteur
45. Pourquoi le zeugopode comporte-t-il Deux os ?
46. Pourquoi la Main comporte-t-elle Cinq doigts ?
47. Le Schéma Corporel
48. L’Auto-Réparation de l’Appareil Locomoteur
49. Qu’est-ce que Les Fractals
50. Le Centre de Gravité
51. Le Balancement des Membres Supérieurs
dans la marche et la course
52. Les Routines et les Algorithmes
53. Les Grands Ancêtres
54. La Place de la Vie dans le Monde Physique
55. La vie dans l’Univers
56. Mots de la Fin
Bibliographie
Notices Biographiques sur les Auteurs cités
Attracteurs Étranges : Mots Clés
Index
Des classifications de Risser
ou une contribution inestimable (invaluable)
par J. Sales de Gauzy
Les deux classifications de Risser : à gauche (A) celle des américains, à droite (B) celle des français (d’après Bitan et col)
L’ossification de l’apophyse iliaque alias « le Risser » est indissociable du pronostic d’évolutivité des scolioses idiopathiques.
Elle est cependant sujette à de nombreuses critiques qui
rendent sa valeur très controversée. Paradoxalement, le
« Risser » est toujours enseigné et reste sujet à de nombreux
travaux et publications dans la littérature récente, plus de 50
ans après la publication de Risser.
Il nous a semblé intéressant de remonter l’histoire au travers
des différentes publications faites autour du signe de Risser.
La classification de Risser ?
Nous n’avons pas retrouvé trace dans la littérature d’un
article princeps décrivant la « classification de Risser ». Selon
nos sources, Risser n’a jamais proposé de classification pour
quantifier l’ossification de l’apophyse iliaque. Si nous ne savons pas exactement qui est à l’initiative de la classification
de Risser, il semblerait qu’elle apparaisse dans les années
1960 simultanément aux Etats-Unis et en France, mais sous
2 formes différentes.
Il n’existe donc pas une, mais deux classifications de Risser : la française et l’américaine.
Elles comportent toutes les deux 6 stades. Le stade 0 est
identique et correspond à l’absence d’ossification de l’apophyse iliaque.
La classification Française divise l’apophyse iliaque en 3 tiers
représentant les stades 1, 2 et 3. Le stade 4 correspond à la
fusion de l’apophyse iliaque. Le stade 5 correspond à la fusion complète.
La classification Américaine divise l’apophyse iliaque en 4
parties représentant les stades 1, 2, 3 et 4. Le stade 5 correspond à la fusion complète de la crête iliaque.
Il est évident que la coexistence de ces 2 classifications est
responsable de confusion dans la littérature, d’autant que
dans la majorité des publications, la classification à laquelle
les auteurs se réfèrent n’est pas détaillée dans l’article, même
si on peut la supposer en fonction de l’origine de l’auteur.
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Il serait logique de faire correspondre le Risser 3 français avec
le Risser 4 américain et le Risser 5 américain avec les Risser 4
et 5 français. Cependant Bitan et col ont montré qu’il existait
des discordances dans l’interprétation du Risser qui rendent
difficile une correspondance parfaite entre les 2 systèmes.
Ils concluent que la classification française tend à prolonger
le concept de maturation et représente mieux la croissance
chez le garçon ; à l’opposé la classification américaine tend
à sous-estimer la fin de la maturation et serait plus adaptée
aux filles.
Critiques du « Risser »
L’ossification de l’apophyse iliaque et son intérêt pour
apprécier la croissance du rachis sont l’objet d’attaque en
règles depuis des décennies.
En vrac :
Difficultés d’analyse sur une radiographie de face, la partie
postérieure de l’apophyse iliaque étant masquée par l’ilion.
Des anomalies de l’ossification de l’apophyse iliaque dans
40 % des cas, qui débute parfois par le milieu, parfois simultanément en avant et en arrière.
La radiographie de face ne permettant pas de visualiser l’ensemble de l’apophyse iliaque, d’où la proposition de faire
une radio de trois-quarts.
Une ossification tardive de l’apophyse iliaque, débutant alors
que les 2/3 de la puberté sont déjà passés, donc sans corrélation avec la période ou le risque d’aggravation est majeur ;
d’où la proposition de séparer le Risser 0 en 2 groupes, selon
que le cartilage triradié est ouvert ou fermé.
L’absence de corrélation entre l’âge osseux et le Risser Une faible reproductibilité inter-observateur et notamment
une différence d’interprétation entre radiologue et orthopédiste dans 50 % des cas.
Pour finir, la condamnation à mort est prononcée par Little
et Sussman dans “The Risser Sign : A Critical Analysis” : « The
Risser sign is less accurate than chronologic age as a predictor of skeletal age and should not be used as a substitute for
hand and wrist in most cases ».
Des classifications de Risser
ou une contribution inestimable (invaluable)
par J. Sales de Gauzy
Risser (1892-1982) et ses publications
Né en 1892 à Des Moines (Iowa), Joseph Risser a obtenu
son diplôme de médecin en 1923 à l’Université d’Iowa. Puis il
travailla comme Resident au New-York Orthopedic Hospital,
où il fût l’élève de Russell Hibbs. Par la suite il poursuivit sa
carrière à Pasadena (Californie). Ses travaux sur les scolioses
qu’il poursuivit pendant plus d’un demi-siècle ont apporté
une contribution majeure à la communauté scientifique. Ils
peuvent être résumés en 3 dates clefs.
1936. Publication dans le JBJS de « Scoliosis : its prognosis ».
Dans cet article écrit en collaboration avec Albert Ferguson,
et basé sur l’étude de 296 patients scoliotiques, Risser apporte des éléments fondamentaux sur le pronostic des scolioses : « la scoliose s’aggrave avec la croissance ». « L’aggravation est d’autant plus importante que la vitesse de croissance
est élevée ». « Entre 5 et 10 ans, l’aggravation est modérée ».
« En fin de croissance il n’y a plus d’aggravation ». Il signale cependant que quelques cas échappent à ces règles.
1947. Communication à l’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) de ses travaux sur le développement
de l’apophyse iliaque et la croissance du rachis.
1958. Publication dans le Clinical Orthopaedics de « The
iliac apophysis : an invaluable sign in the management of scoliosis ». Risser décrit l’ossification progressive de l’apophyse
iliaque qu’il nomme « capping » et sa fusion (« excursion »)
avec l’ilion ; cependant, Il n’est pas fait mention d’une quelconque classification. Dans cet article tout est déjà parfaitement décrit et l’on peut y trouver les réponses (anticipées)
aux nombreuses critiques auxquelles sera soumis le signe
de Risser par la suite. Risser mentionne entre autre : que l’aggravation de la scoliose est majeure avant l’ossification de
l’apophyse (qui deviendra le Risser 0), que quand l’ossification de l’apophyse iliaque est complète, (Risser 3 français et
4 américain) le risque d’aggravation de la scoliose devient
très faible, que l’ossification de l’apophyse peut être limitée,
ne pas s’étendre sur le versant médial, et débuter sa fusion
avec l’ilion vers le milieu de la crête iliaque, ce qu’il nomme
« short excursion ». Ce signe qui pourrait correspondre au
Risser 4 français est également contemporain de la fin de
croissance du rachis.
L’article de Risser très dense et précis est à lire en intégralité ; son accès est facile car il a été réédité en 2010
dans le clinical Orthopaedics (n° 468 : 646-653).
Une proposition, quelques réflexions et une conclusion
• Il existe 2 classifications de Risser, qui ne sont pas superposables. Pour éviter la confusion actuelle, une harmonisation semble nécessaire. La SOFOP pourrait se pencher sur cette question.
• L’étude de la littérature sur une période d’une cinquantaine d’années, montre que les articles les plus anciens
sont régulièrement cités, mais parfois à mauvais escient
•
•
et semblent souvent avoir été survolés (pour ne pas dire
non lus) par les auteurs des citations, qui ne font que
reprendre des citations d’articles qui citent un auteur
qui cite etc… On peut faire un parallèle avec Le jeu du
« téléphone arabe » qui consiste à dire une phrase à son
voisin, qui la répète à son voisin, qui la répète etc… le
dernier répétera une phrase souvent très différente de
l’originale, ce qui amuse beaucoup l’assistance.
Il en est de même de l’article scientifique qui au fil du
temps peu perdre ainsi toute sa crédibilité et sa valeur
alors qu’il reste un article fondamental pour qui prend la
peine de le lire. Ceci doit être un encouragement à lire
ou à relire les articles fondamentaux, même des dizaines d’années après leur parution, ce d’autant que l’accès à ces articles est grandement facilité par internet.
L’évolution tant sur la forme que sur le fond des articles
scientifiques, de la publication de Risser de 1936 aux
publications les plus récentes, est également intéressante, mais cela est un autre débat. Cependant on peut
se demander si les 2 articles de Risser basés sur une observation minutieuse et une expérience exceptionnelle
auraient passé la barrière actuelle de la statistique et de
l’evidence based medecine, et pourtant !
Il faut lire l’article de Risser, et d’une manière générale,
tous les auteurs auxquels on se réfère.
Références
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bone age determination in adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop
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systems in the United States and France. Clin Orthop 436, 2005 : 190-5 .
Dimeglio A, Canavese F, Charles YP. Growth and adolescent idiopathic
scoliosis: when and how much ? J Pediatr Orthop A 2011, 1 : S28-S36.
Hacquebord JH, Leopold SS. The Risser classification : a classic tool for
the clinician treating adolescent idiopathic scoliosis. Clin Orthop relat res
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Hammond KE, Dierckman BD, Burnworth L, Meehan PL, Oswald
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Kotwicki T. Improved accuracy in Risser sign grading with lateral spinal
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Little DG, Sussman MD. The Risser sign : a critical analysis. J Pediatr Orthop A. 1994. 569-75.
Manring MM, Calhoun J.” Joseph C Risser Sr.”, 1892-1982. Clin Orthop
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Nault ML, Parent S, Phan P, Roy-Beaudry M, Labelle H, Rivard M.
A modified Risser Grading system predicts the curve acceleration phase of
female adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg. Am, 2010 : 1073-81.
Risser JC, Ferguson AB. Scoliosis: its prognosis. J Bone Joint Surg. Am.
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Risser JC. The iliac apophysis; an invaluable sign in the management of
scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 1958, 11 : 111-9.
Shuren N, Kasser JR, Emans JB, Rand F. Reevaluation of the use of the
Risser sign in idiopathic scoliosis. Spine 1992, 359-61.
17
ABÉCÉDAIRE : PRO
Poster, Résumé, présentation Orale
O. Mouterde
Isbn : 978 284023 841 6
106 pages
novembre 2012
Nouveauté
15 €