Guide d`utilisation du RAI Domicile - SISD

Transcription

RAI-domicile version 2.0
Méthode d’évaluation
pour les clients des services à domicile
Guide d’utilisation
Comité de supervision InterRAI
John N. Morris
Roberto Bernabei
Naoki Ikegami
Ruedi Gilgen
Dinnus Frijters
John P. Hirdes
Brant E. Fries
Knight Steel
Iain Carpenter
Jean-Noël DuPasquier
Jean-Claude Henrard
Traduit sous la direction de
Jean-Claude Henrard, Jean-Noël DuPasquier et John Hirdes
2003
ÉDITIONS DE L’ÉCOLE NATIONALE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Édition originale américaine :
RAI Home Care (RAI-HC) ©, Assessment Manual for Version 2.0
InterRAI Overview Committee, June 1999
Published at HRCA Research and Training Insitute, Boston, MA 02131, USA
Copyright by interRAI Corporation, Washington, DC, 1994, 1996, 1997, 1999
Traduction française sous la direction de J.-C. Henrard et J.-N. DuPasquier, avec la collaboration de H. Gardent,
C. Gorgeon, M.-C. Léonard, J.-P. Hirdes.
Copyright interRAI, 2000.
Pour toute information concernant le RAI-domicile, contactez :
Professeur Jean-Claude Henrard
Centre de gérontologie, hôpital Sainte-Périne
49, rue Mirabeau
75016 Paris
Tél. : 01 44 96 32 04
[email protected]
Me-Ti S.A.
20, avenue Cardinal-Mermillod
1227 Carouge, Suisse
Tél. : 41 22 301 35 00
[email protected]
Prof. Katherine Berg, Ph.D., P.T.
École de physiothérapie et ergothérapie
Université McGill
3654 Promenade Sir-William-Osler
Montréal, Québec, Canada H3G 1Y5
Tél. : 514/398-6750 ; Fax : 514/398-6360
[email protected]
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SOMMAIRE
Remerciements ........................................................................................................................................................................................
La place du RAI-domicile version 2.0 et de ses produits annexes dans la famille des instruments RAI
CHAPITRE 1 Survol du RAI-domicile..................................................................................................................................
CHAPITRE 2 Introduction au MDS-domicile .................................................................................................................
CHAPITRE 3 Définitions item par item du MDS-domicile ...................................................................................
CHAPITRE 4 Introduction à l’utilisation des guides d’analyse par domaine d’intervention (GAD)
et résumé des GAD .............................................................................................................................................
CHAPITRE 5 GAD liés à la performance fonctionnelle ..........................................................................................
GAD 1 Potentiel de réadaptation pour les activités de la vie quotidienne (AVQ)
GAD 2 Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ).......................................
GAD 3 Promotion de la santé .................................................................................................................
GAD 4 Risque d’entrée en institution ...............................................................................................
CHAPITRE 6 GAD liés à la performance sensorielle ................................................................................................
GAD 5 Troubles de la communication .............................................................................................
GAD 6 Fonction visuelle ...........................................................................................................................
CHAPITRE 7 GAD liés à la santé mentale .........................................................................................................................
GAD 7 Abus d’alcool et dangers liés à l’alcool ..........................................................................
GAD 8 Cognition ...........................................................................................................................................
GAD 9 Comportement ................................................................................................................................
GAD 10 Dépression et anxiété .................................................................................................................
GAD 11 Maltraitance .....................................................................................................................................
GAD 12 Rôle et fonction sociale ............................................................................................................
CHAPITRE 8 GAD liés à un problème de santé ou à un syndrome ................................................................
GAD 13 Problèmes cardio-respiratoires ............................................................................................
GAD 14 Déshydratation ...............................................................................................................................
GAD 15 Chutes...................................................................................................................................................
GAD 16 Nutrition .............................................................................................................................................
GAD 17 Santé buccale ...................................................................................................................................
GAD 18 Douleur................................................................................................................................................
GAD 19 Escarres (ulcères de pression) ..............................................................................................
GAD 20 Problèmes de la peau et des pieds ......................................................................................
CHAPITRE 9 GAD liés au suivi de l’intervention ........................................................................................................
GAD 21 Adhésion aux traitements ........................................................................................................
GAD 22 Fragilité du système d’aide informelle ...........................................................................
GAD 23 Gestion des médicaments ........................................................................................................
GAD 24 Soins palliatifs ................................................................................................................................
GAD 25 Mesures préventives, vaccinations, dépistage ............................................................
GAD 26 Médicaments psychotropes ....................................................................................................
GAD 27 Réduction de l’intervention des professionnels ........................................................
GAD 28 Évaluation de l’environnement physique ......................................................................
CHAPITRE 10 GAD liés à la continence.................................................................................................................................
GAD 29 Régulation intestinale ................................................................................................................
GAD 30 Incontinence urinaire et sonde à demeure.....................................................................
ANNEXES
............................................................................................................................................................................................
Annexe 1. Résumé des GAD ...................................................................................................................................................
Annexe 2. Tableau d’alarme du MDS-domicile version 2.0 ...............................................................................
Explications pour le tableau d’alarme du MDS-domicile version 2.0 .................................
Annexe 3. Formulaire d’évaluation MDS-domicile version 2.0 ......................................................................
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REMERCIEMENTS
Les personnes suivantes, membres de la société interRAI, ont participé aux réunions au cours desquelles le comité de coordination chargé de réaliser ce manuel a présenté le résultat de ses travaux et l’a
mis en discussion :
Allemagne
Angleterre
Canada
Corée
Danemark
Espagne
Finlande
France
Islande
Israël
Italie
Japon
Norvège
Pays-Bas
République tchèque
Suède
Suisse
Taïwan
États-Unis
Vjenka Garms-Homolova
G. Iain Carpenter et David Challis
Katherine Berg et John P. Hirdes
Chang-Yup Kim
Marianne Schroll
Sergio Arino, Rubio Vidal et Esteban Carillo
Harriet Finne-Soveri et Magnus Bjorkgren
Henriette Gardent et Jean-Claude Henrard
Palmi Jonsson
Jacob Gindin et Jochanan Stessman
Roberto Bernabei et Antonio Sgadari
Naoki Ikegami et Keita Yamaguchi
Jan Bjornson
Dinnus Frijters et Miel Ribbe
Eva Topinkova
Gunnar Ljunggren
Jean-Noël Du Pasquier et Ruedi Gilgen
Chung-Fu Lan
Brant E. Fries, Catherine Hawes, Vincent Mor, John N. Morris,
Katharine Murphy, Sue Nonemaker, Charles Phillips, Terry Rabinowitz,
Knight Steel, Sylvia Sherwood, David R. Zimmerman, Margaret
M. Baumann
Le groupe interRAI a également bénéficié du concours d’un grand nombre d’autres professionnels de
l’aide et des soins à domicile, ainsi que de gérontologues et de gériatres, pour le développement des guides d’analyse par domaine d’intervention (GAD). Il tient à souligner l’importance de leurs contributions.
Enfin, le développement de la méthode RAI-domicile n’aurait pu s’accomplir sans l’aide et le soutien du personnel du Hebrew Rehabilitation Center for Aged à Boston, Mass., et en particulier de: Yvonne
Anderson, David Levine, Steven Littlehale, Romanna Michajliw, Shirley Morris, Pauline BellevilleTaylor et Jon Wolf. Il a également bénéficié du soutien matériel du Consiglio Nazionale delle Ricerche
ou CNR (Italie) et du Target Project on Aging (États-Unis).
4
La place du RAI-domicile version 2.0
et de ses produits annexes
dans la famille des instruments RAI
A
près la publication en 1990 de la méthode RAI pour les établissements de soins de longue durée,
interRAI, groupe multinational de chercheurs et cliniciens, s’est attaqué à la version 1 du RAI-domicile en 1993. Onze ébauches successives de cette version 1 ont été publiées de 1994 à 1997 et ont été testées de façon extensive en Amérique du Nord, Europe et Asie. La version 2.0 publiée ici incorpore toutes
ces révisions et représente une mise à jour majeure de la méthode dans son ensemble. Dans cette mise à
jour, le MDS-domicile a été entièrement revu, certains items ont été supprimés ou modifiés, d’autres
ajoutés, la période d’observation pour l’évaluation a été réduite de 7 à 3 jours (lorsque cela était raisonnable) et la majorité des 30 guides d’analyse par domaine d’intervention (GAD) ont été retravaillés, de
même que les critères (signaux d’alarme) permettant de « pointer » chaque GAD.
Il convient en outre d’indiquer qu’une variété de produits annexes à la méthode RAI-domicile, bien
que non publiés dans ce manuel, sont disponibles. Ce sont notamment :
• des indicateurs résumés et standardisés (échelles de mesure) pour des domaines tels que les activités de la vie quotidienne (AVQ), la cognition, la communication, la douleur, l’humeur ;
• un système de dépistage identifiant, pour chaque client, les principaux niveaux d’aide et de soins
appropriés (le système MI-Choice©) ;
• un système de classification des clients en catégories homogènes destiné à aider la prise de décision « clinique » (The Pathways to Care Guide©) ;
• un système de classification des clients en groupes homogènes selon l’intensité des services consommés (le système RUG-III-HC©, en préparation) ;
• une variété de logiciels informatiques facilitant le stockage des données et le calcul des signaux
d’alarme des GAD.
On rappellera enfin que la méthode RAI-domicile fait partie de la famille des instruments RAI que
le groupe interRAI a créés et dont il assure le développement de façon continue. Ce sont :
• le MDS-institution 2.0 pour les établissements de soins de longue durée ;
• le MDS-réadaptation pour les soins post-hospitaliers (en préparation) ;
• le MDS-santé mentale pour les soins psychiatriques aigus et chroniques ;
• le MDS-soins aigus pour les soins hospitaliers aux personnes âgées (en préparation) ;
• le MDS-soins palliatifs (en préparation).
Tous ces instruments sont compatibles entre eux et permettent le suivi clinique des clients dans les
différents maillons du réseau de santé.
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CHAPITRE 1
Survol du RAI-domicile
Partout dans le monde, les personnes vivent en moyenne plus longtemps et le taux de natalité diminue.
La population des personnes âgées de 60 ans et plus augmente rapidement, tant en nombre absolu qu’en
proportion. Par exemple, pour la première fois de l’histoire de la France, le nombre de personnes âgées
de 60 ans et plus est supérieur à celui des moins de 15 ans. Dans la plupart des pays développés, l’accroissement est particulièrement marqué dans le groupe des personnes âgées de 80 ans et plus. Améliorer
la capacité du système de soins à répondre aux besoins de cette part croissante de la population, de façon
responsable en termes financiers, est certainement un des principaux enjeux de notre époque. Le RAIdomicile a été conçu pour cet usage. Dans différentes parties du monde, il constitue un système d’évaluation des clients qui alimente et guide des plans d’intervention globaux effectués dans l’environnement
habituel du client. Il met en lumière l’état fonctionnel et la qualité de vie et permet de référer les clients
vers les professionnels ou services adéquats quand c’est nécessaire. Quand il est utilisé de façon répétée, il constitue la base d’un système d’évaluation pour juger des résultats des actions entreprises. Notez
aussi que le RAI-domicile est conçu pour saisir la complexité de la situation des clients qui sortent de
l’hôpital ou d’une hospitalisation à domicile.
Le système du RAI-domicile
Le RAI-domicile est un instrument global et standardisé pour évaluer les besoins, les ressources et les
choix des clients âgés des services d’aide et de soins à domicile. Il a été construit de façon à être compatible avec la famille des autres instruments RAI créés pour les hôpitaux, les établissements de soins
de longue durée, les établissements psychiatriques. Une telle compatibilité vise à faciliter la continuité
des soins à travers les réseaux de santé et propose dans ce but une évaluation centrée sur la personne, en
rupture avec les évaluations spécifiques à chaque type de site du réseau de santé.
Le RAI-domicile comprend un « minimum de données standardisées » pour les soins et aides à domicile
(MDS-domicile) et des guides d’analyse des problèmes des clients répartis en domaines d’intervention (GAD) :
• Le MDS-domicile est un formulaire de recueil de données qui permet aux prestataires d’aide et
de soins d’évaluer les multiples domaines clés : état fonctionnel, santé, soutien de l’entourage et
utilisation des services professionnels par les clients. Des items particuliers du MDS-domicile
identifient des problèmes spécifiques et des risques de déclin fonctionnel pour lesquels les clients
pourront bénéficier d’une évaluation approfondie. Ces items, connus comme « clignotants » ou
« signaux d’alarme », lient le MDS-domicile à une série de guides d’analyse spécifiques à chaque
domaine d’intervention. L’ensemble de ces liens est condensé dans un tableau d’alarme.
• Les GAD contiennent des recommandations générales pour une analyse approfondie des problèmes repérés par les clignotants et pour la préparation de plans d’intervention personnalisés. Il existe
30 GAD qui correspondent aux problèmes des clients dans de nombreux domaines. Un client
moyen peut avoir des clignotants pour 10 à 14 des 30 GAD. Certains de ces GAD vous sont familiers, constituant le cœur du plan d’intervention ; d’autres ne le sont pas. Votre but est d’utiliser les
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MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
informations recueillies pour arriver à un plan d’intervention approprié. Un tel plan vous aidera à
procurer les prestations adéquates ou à orienter le client vers un autre service professionnel. Nous
sommes conscients que les professionnels de l’aide et des soins à domicile peuvent travailler dans
un contexte où les modes de remboursement limitent leurs actions. Vous risquez de ne pas pouvoir offrir des prestations à domicile pour tous les problèmes. Néanmoins, une évaluation globale
et la reconnaissance des nombreuses potentialités et problèmes du client vous seront utiles lorsque
vous programmerez les interventions et évaluerez les résultats de vos programmes.
Le processus de création de la méthode RAI-domicile
Choisir quels items devaient être inclus dans le MDS-domicile, en donner une définition claire et univoque, créer les GAD et déterminer les signaux d’alarme qui y conduisent, ajouter les exemples pratiques et le matériel permettant de s’entraîner à une utilisation correcte de la méthode… tout cela est le
fruit d’un travail en profondeur et de longue haleine.
Le premier travail a consisté à identifier les domaines de la santé physique et mentale ainsi que ceux sur
lesquels porte l’aide de l’entourage, communs à tous les systèmes d’aide et de soins à domicile dans les
pays industrialisés. Puis, des sous-groupes interdisciplinaires réunissant professionnels, enseignants et
chercheurs se sont attachés, pour chaque domaine retenu, à créer un protocole succinct visant à préciser
le ou les problèmes à identifier puis à résoudre, et comment le faire (les GAD). Après quoi les critères
d’apparition de chaque problème (les signaux d’alarme) ont été définis. Dans ce travail, les critères qui
avaient été établis pour le RAI-institution ont été réexaminés, parfois rejetés ou adaptés lorsque cela était
approprié. En définitive, seuls les items capables de sélectionner les personnes ayant ou risquant d’avoir
l’un ou l’autre des problèmes cités ont été retenus.
En plusieurs étapes, ces critères et leur définition ont été révisés par des intervenants professionnels de
l’aide et des soins à domicile. Des tests de fidélité « interjuges » ont été organisés. En même temps, les
30 GAD retenus dans le RAI-domicile ont été revus et adaptés par des professionnels du terrain ainsi que
par des spécialistes de chaque domaine considéré. Ces divers travaux ont conduit, après quelques révisions supplémentaires, à la version 2.0 du RAI-domicile telle qu’elle est présentée dans le présent manuel.
Voici, pour chaque GAD, la liste des équipes interdisciplinaires responsables de leur création.
GAD
AUTEURS
Guides liés à la performance fonctionnelle
GAD 1 Potentiel de réadaptation pour les activités de la vie
quotidienne (AVQ)
GAD 2 Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ)
GAD 3 Promotion de la santé
GAD 4 Risque d’entrée en institution
8
Katharine Murphy
Katherine Berg
Steven Littlehale
John N. Morris
Catherine Hawes
Brant E. Fries
John N. Morris
Marianne Schroll
John P. Hirdes
Carsten Hendricksen
Sylvia Sherwood
John N. Morris
Shirley Morris
David Challis
PAYS
États-Unis
Canada
États-Unis
États-Unis
États-Unis
États-Unis
États-Unis
Danemark
Canada
Danemark
États-Unis
États-Unis
États-Unis
Angleterre
SURVOL DU RAI-DOMICILE
GAD
AUTEURS
Guides liés à la performance sensorielle
GAD 5 Troubles de la communication
GAD 6 Fonction visuelle
Guides liés à la santé mentale
GAD 7 Problèmes liés à l’abus d’alcool et dangers liés à l’alcool
GAD 8 Cognition
GAD 9 Comportement
GAD 10 Dépression et anxiété
GAD 11 Maltraitance
GAD 12 Rôle et fonction sociale
Guides liés à un problème de santé ou à un syndrome
GAD 13 Problèmes cardio-respiratoires
GAD 14 Déshydratation
GAD 15 Chutes
GAD 16 Nutrition
GAD 17 Santé buccale
GAD 18 Douleur
GAD 19 Escarres (ulcères de pression)
9
PAYS
Rosemary Lubinsky
Carol Frattali
Katharine Murphy
Elliot Finkelstein
États-Unis
États-Unis
États-Unis
États-Unis
Charles Phillips
Naoki Ikegami
Pauline Belleville-Taylor
John N. Morris
Nancy Emerson Lombardo
John N. Morris
Catherine Hawes
Naoki Ikegami
Charles Phillips
Roberto Bernabei
Adam Burrows
Rosalie Wolf
Flavia Caretta
Deborah Sturdy
John N. Morris
États-Unis
Japon
États-Unis
États-Unis
États-Unis
États-Unis
États-Unis
États-Unis
Japon
États-Unis
Italie
États-Unis
États-Unis
Italie
Royaume-Uni
Suisse
États-Unis
Iain Carpenter
Loretta Fish
Brant E. Fries
Kenneth Minaker
Palmi Jonsson
Douglas P. Kiel
Lewis A. Lipsitz
Marianne Schroll
Brant E. Fries
Ruedi Gilgen
Jonathan Ship
Kenneth Shay
Brant E. Fries
Verena Luchsinger
Nathalie Steiner
Catherine Favario-Constantin
Charles-Henri Rapin
Ian Blair Fries
Marilyn Pajk
Gary H. Brandeis
Gunnar Ljunggren
Royaume-Uni
États-Unis
États-Unis
États-Unis
Islande
États-Unis
États-Unis
Danemark
États-Unis
Suisse
États-Unis
États-Unis
États-Unis
Suisse
Suisse
Suisse
Suisse
Suisse
États-Unis
États-Unis
États-Unis
Suède
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD
AUTEURS
Guides liés à un problème de santé ou à un syndrome (suite)
GAD 20 Problèmes de peau et des pieds
Roberto Bernabei
Gunnar Ljunggren
Britta Berglund
Guides liés au suivi de l’intervention
GAD 21 Adhésion aux traitements
GAD 22 Fragilité du système d’aide informelle
GAD 23 Gestion des médicaments
GAD 24 Soins palliatifs
GAD 25 Mesures préventives, vaccinations, dépistage
GAD 26 Médicaments psychotropes
GAD 27 Réduction des services professionnels
GAD 28 Évaluation de l’environnement physique
Guides liés à la continence
GAD 29 Régulation intestinale
GAD 30 Incontinence urinaire et sonde à demeure
10
PAYS
Italie
Suède
Suède
Roberto Bernabei
Antonio Sgadari
Vincent Mor
Katherine Berg
John N. Morris
Sylvia Sherwood
Shirley Morris
Naoki Ikegami
Antonio Sgadari
Roberto Bernabei
Palmi Jonsson
Katherine Berg
Henriette Gardent
Dinnus H. M. Frijters
Katharine Murphy
Vincent Mor
Ruedi Gilgen
Knight Steel
Barry S. Fogel
Keita Yamaguchi
Vincent Mor
Katherine Berg
Catherine Hawes
Brant E. Fries
Dinnus H. M. Frijters
Knight Steel
Rosemary Bakker
Italie
Italie
États-Unis
Canada
États-Unis
États-Unis
États-Unis
Japon
Italie
Italie
Islande
Canada
France
Pays-Bas
États-Unis
États-Unis
Suisse
États-Unis
États-Unis
Japon
États-Unis
Canada
États-Unis
États-Unis
Pays-Bas
États-Unis
États-Unis
Iain Carpenter
Danielle Harari
Margaret Baumann
Gary H. Brandeis
Neil Resnick
Royaume-Uni
États-Unis
États-Unis
États-Unis
États-Unis
États-Unis
SURVOL DU RAI-DOMICILE
Utilisation du MDS-domicile
Le MDS-domicile est un outil d’évaluation minimale standardisée pour des applications professionnelles. Ce n’est pas un questionnaire pour analyser les caractéristiques de la population. Il ne prétend pas non
plus inclure toutes les informations nécessaires pour bâtir un plan d’intervention, des caractéristiques supplémentaires pouvant être ajoutées si nécessaire. Les items de cet instrument décrivent les performances
et les aptitudes des clients dans des domaines variés, avec une majorité d’items servant comme clignotants de GAD spécifiques. Les points clés relatifs au remplissage du MDS-domicile sont les suivants :
• L’instrument est conçu pour être utilisé par des professionnels : infirmiers, travailleurs sociaux ou
médecins. Il se compose d’items et de définitions, et devrait être utilisé comme un guide qui structure votre évaluation à domicile.
• Quand vous commencerez à utiliser le MDS-domicile, vous aurez peu de connaissances des liens
avec l’ensemble des protocoles. Certains évaluateurs se demanderont pourquoi tels éléments sont
inclus. Si c’est votre cas, regardez comment les items sont liés aux GAD. Il y a une logique, une
utilité clinique, et vous devriez trouver une valeur croissante à l’évaluation des items au fur et à
mesure que vous les utiliserez lors d’une évaluation globale et lors de l’analyse par les GAD.
• L’évaluation nécessitera :
– des questions directes au client et à l’aidant familial principal, s’il existe ;
– l’observation du client dans son environnement habituel ;
– la consultation des documents existants.
Cependant, chaque fois que possible, le client restera la première source d’information.
• Les items du MDS-domicile se déroulent selon une séquence logique qui devrait être suivie lors
de l’évaluation. Cependant, vous ne devez pas être prisonnier de cette séquence. Les items peuvent être remplis dans n’importe quel ordre vous convenant.
• Le MDS-domicile peut être utilisé comme un guide pour questionner le client ou les membres clés
de la famille. Quand leurs réponses vous paraissent peu fiables, vous pouvez faire une évaluation
approfondie des domaines où il y a doute : cela vous aidera à porter le jugement professionnel le
plus précis. Ce sont ces dernières informations qui doivent être recueillies dans le MDS-domicile.
• Vous vous efforcerez de parler en privé avec chaque informateur, quand cela est possible.
• L’évaluation devra être effectuée, autant que possible, au domicile du client. Des parties de l’évaluation pourront être accomplies sur d’autres sites (par exemple, à l’hôpital, en centre de jour, en
consultation externe) sans perte de qualité de l’information. Cependant, certains items essentiels
seront évalués au mieux dans l’environnement du domicile.
L’évaluation par le RAI-domicile est conçue pour être réalisée après le signalement du client au service
et une fois que ce dernier a accepté d’intervenir, ainsi que lors des changements de l’état du client au
cours du temps. Nous recommandons que les évaluations soient effectuées aux moments suivants :
• Évaluation initiale : elle doit être effectuée peu après le premier contact avec le client et avant que
l’intervention ne soit mise en place de façon stable. L’évaluation et le plan d’intervention qui en
découle devront être complétés dans les 14 jours qui suivent l’acceptation du client. L’évaluation
devra aider à développer un plan d’intervention approprié.
• Évaluation de suivi (réévaluation) : après que le client a bénéficié de l’intervention du service, ou
parfois après un séjour à l’hôpital, ses besoins peuvent changer. La réévaluation de suivi permet
11
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
d’évaluer ces changements et de redéfinir le plan d’intervention après stabilisation de l’état du
client du fait des prestations fournies. Certaines prestations pourront être interrompues, d’autres
ajoutées et, parfois, le programme d’intervention tout entier pourra se terminer. Toutes ces options
seront prises sur la base de l’évaluation de suivi. Généralement, on recommande de procéder à une
évaluation de suivi à 45, 90 et 180 jours. Chaque service devrait déterminer lui-même l’intervalle
qui lui semble le plus approprié entre chaque réévaluation.
• Évaluation annuelle : le client doit être réévalué au minimum 12 mois après son acceptation par
le service.
• Trente jours avant la sortie du service de soins à domicile : une évaluation est suggérée à cette
date de façon à développer un plan d’intervention qui « détache » progressivement le client de
votre service. De nouveaux plans pourront alors être développés pour des aides que la famille,
d’autres organismes ou des institutions souhaitent initier.
• Retour d’un séjour hospitalier : une hospitalisation peut ne pas modifier les besoins du client en
prestations ; aussi, une évaluation n’est pas toujours requise. Cependant, une évaluation rapide du
client devrait toujours être effectuée lors de la sortie de l’hôpital, voire même une évaluation complète si nécessaire, afin de vous assurer que le plan d’intervention établi auparavant reste adéquat.
• Changement d’état : si un client change significativement d’état du fait de l’évolution d’une maladie, d’un déclin fonctionnel, de la résolution de problèmes (par exemple, à la suite d’une rééducation ou d’un traitement), d’un changement de statut des aidants informels, etc., une nouvelle
évaluation est indiquée.
Utilisation des GAD
L’évaluation par le MDS-domicile constitue une base pour l’identification des problèmes, leurs causes,
ainsi que les états morbides associés. Elle donne des indications quant aux objectifs de l’intervention à
entreprendre et aux actions à mener. Les points clés concernant les GAD sont les suivants :
• Des clignotants pour 10 à 14 GAD sont communément trouvés chez les clients des services à domicile, témoignant de problèmes dans de nombreux domaines. Comprendre les facteurs responsables de ces problèmes et reconnaître le besoin d’examens ou de soins complémentaires sera facilité
par l’analyse s’appuyant sur les GAD.
• L’exploration approfondie des problèmes signalés par les clignotants aide à savoir pourquoi tel
problème existe, en quoi le client est à risque de développer ce problème, et procure ainsi les fondations nécessaires pour les étapes suivantes.
• Les GAD proposent la vérification systématique des facteurs potentiellement associés au problème
identifié. Suivre ces indications conduit à examiner une grande variété de problèmes repérés par les
clignotants, beaucoup plus que ce que la plupart des organismes d’aide et de soins effectuent habituellement. L’essentiel du processus ne vise pas seulement à assurer une intervention de confort ou
à répondre à un problème immédiat, mais aussi à aider les professionnels à évaluer les opportunités de réadaptation fonctionnelle, de prévention du déclin et de maintien des potentialités du client.
• Quand vous devez répondre à des besoins urgents, vous devez choisir des interventions prioritaires. Rappelez-vous cependant que le bien-être du client dépend aussi de l’attention que vous porterez à ses problèmes chroniques.
12
CHAPITRE 2
Introduction au MDS-domicile
Ce manuel contient des informations devant faciliter une évaluation fine et uniforme des clients
bénéficiaires de programmes de soins à domicile, d’entretien du logement, d’assistance à la vie
quotidienne, etc. Les instructions item par item du MDS-domicile se focalisent sur :
• le contenu des items ;
• les définitions et instructions supplémentaires pour compléter ces items ;
• le rappel, pour chaque item, de la période de référence sur laquelle doit porter l’observation du
client quand celle-ci n’est pas la période standard de 3 jours ;
• les sources d’information à consulter pour des items spécifiques du MDS.
Lorsque l’on remplit le formulaire MDS-domicile, il est conseillé d’avoir le manuel sur la table et
à portée de main afin de pouvoir le consulter en toute occasion.
Le formulaire MDS-domicile lui-même fait preuve déjà d’une grande richesse d’informations. Pour faire
une bonne évaluation, apprenez à vous appuyer sur les définitions et les instructions qu’il contient.
Cependant, bien souvent, les explications complémentaires et plus détaillées données dans le manuel
vous aideront à remplir correctement le MDS. Vous trouverez au chapitre 3 une présentation séquentielle
de tous les items contenus dans le MDS.
L’encadré ci-après résume l’approche recommandée pour vous familiariser avec le MDS-domicile.
Le temps initial d’investissement dans ce processus d’analyse par étape est un gage de succès.
13
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
CONSEILS POUR VOUS FAMILIARISER AVEC LE MDS-DOMICILE
1. Passez d’abord en revue le formulaire MDS-domicile
Notez comment les sections sont organisées et où les informations doivent être recueillies.
Travaillez section par section.
Examinez les définitions des items et les différentes réponses possibles.
Revoyez les procédures d’instruction, les périodes de référence et les conventions générales de
codage. Les définitions et les instructions sont-elles claires ? Diffèrent-elles de la pratique habituelle de
votre service ? Quels domaines requièrent des clarifications ?
2. Remplissez un formulaire MDS-domicile pour un de vos clients
Appuyez-vous sur votre connaissance de cette personne. Indiquez les codes appropriés sur le formulaire.
Quand votre bilan peut bénéficier d’informations supplémentaires, notez-les. Auprès de qui pouvezvous obtenir des informations supplémentaires sûres ? auprès du client, de la famille ?
3. Vérifiez ce premier essai au moyen du chapitre 3 : « Définitions item par item du MDSdomicile »
Au fur à mesure que vous lisez les définitions item par item, reprenez les questions que vous vous
êtes posées lors de votre premier essai. Notez les sections du manuel qui aident à clarifier le codage
et les questions de procédure qui se posent à vous.
Lisez les instructions qui s’appliquent à une section du MDS-domicile. Assurez-vous de les comprendre avant de passer à la section suivante. Revoyez le cas test que vous avez évalué. Codez-vous de
la même façon? Cela prendra du temps de parcourir tout le document. Faites-le lentement. Ne vous
précipitez pas.Travaillez section par section.
Êtes-vous étonné par des définitions, instructions ou exemples du MDS-domicile ? Par exemple,
comprenez-vous comment coder les AVQ ou l’humeur ?
Des définitions ou instructions diffèrent-elles de ce que vous pensiez avoir compris lorsque vous
avez lu le formulaire du MDS-domicile ?
Allez-vous maintenant évaluer différemment votre cas test initial ?
Les définitions et les instructions diffèrent-elles des pratiques habituelles de votre service ?
Notez toutes les questions que vous vous posez sur quelque section que ce soit. Soyez prêt à en
discuter lors du programme de formation que vous suivrez.
4. Utilisation ultérieure de l’information contenue dans ce manuel
Gardez ce manuel à portée de main pendant l’évaluation.
Quand cela est nécessaire, examinez la définition de l’item en question.
Le manuel est une source d’information. Utilisez-le pour augmenter la finesse de vos évaluations.
14
CHAPITRE 3
Définitions item par item du MDS-domicile
Pour faciliter l’évaluation par le MDS-domicile et pour assurer une interprétation cohérente de l’ensemble des items, ce chapitre présente les différents types d’informations concernant la plupart des
items :
Objectif :
Raison(s) pour inclure l’item ou la rubrique (ensemble d’items) dans le MDS-domicile,
y compris les discussions sur la façon dont l’information sera utilisée par l’équipe soignante pour identifier les problèmes et développer les plans d’intervention.
Définition : Explication des mots-clés.
Procédure : Sources d’information et méthode pour remplir correctement un item donné. Les sources comprennent :
• l’observation du client et l’entretien avec lui ;
• la discussion avec la famille des clients.
Codage :
Méthode appropriée pour coder chaque réponse, avec explication des catégories de
réponse à chaque item.
Instructions item par item pour le formulaire du MDS-domicile
Cette section des instructions item par item suit la séquence des items du MDS-domicile. Notez que la
désignation des sections du MDS apparaît clairement en haut des pages qui suivent ; ceci facilitera l’utilisation de ce chapitre comme outil de référence.
Introduire le MDS-domicile auprès du client
En utilisant le MDS-domicile auprès d’un client, vous allez normalement vous occuper de quelqu’un qui
a fait une demande ou qui est éligible pour un programme d’aide et de soins à domicile. Vous devrez souligner que l’évaluation fait partie intégrante de l’intervention du service. Les deux encadrés suivants décrivent les principes de base et la procédure pour se lancer dans l’évaluation à l’aide du MDS-domicile.
15
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
PRINCIPES DE BASE DU MDS-DOMICILE
1. Vous êtes un « hôte » au domicile d’une personne.
2. Votre tâche est d’effectuer l’évaluation globale d’une situation de cette personne dans le but d’accroître au maximum ses capacités fonctionnelles et sa qualité de vie, de répondre à ses problèmes
et de lui permettre de rester chez elle aussi longtemps que possible.
3. Pour ce faire, il faut :
identifier l’objectif de votre visite ;
identifier les questions d’ordre médical, fonctionnel, social qui entraînent des limitations de la
qualité de vie ou peuvent en provoquer dans l’avenir ;
identifier les atouts et les ressources du client ;
intégrer ce que vous voyez et entendez pour coder valablement chaque item du MDS-domicile ;
établir une information de base pour la connaissance future des besoins non reconnus ou non
satisfaits de la personne ;
développer un plan d’intervention qui assure que chaque facteur limitant ou potentiellement
limitant est perçu dans le contexte des conditions de vie personnelles du client et est traité de
façon à maximiser sa qualité de vie.
4. On ne s’attend pas à ce que tous les problèmes d’ordre médical, fonctionnel et social que vous
avez identifiés soient traités de façon globale lors de cette simple visite. On attend plutôt, pour
l’essentiel, que tous les facteurs des différents domaines limitant la qualité de vie soient identifiés
afin de permettre le développement d’un plan pour des analyses ultérieures et des prises en charge
détaillées.
5. Tout problème médical aigu doit être porté à l’attention de la personne, à qui il faudra fortement
conseiller de recourir aux soins médicaux appropriés pouvant être donnés au domicile. En outre,
soyez conscient que des preuves bien documentées de maltraitance de la personne âgée ouvrent
un domaine qui peut nécessiter une intervention particulière et immédiate.
PROCÉDURE POUR VOUS LANCER DANS L’ÉVALUATION PAR LE MDS-DOMICILE
Le MDS-domicile peut débuter par une série de questions optionnelles pour établir le contact qui vous
serviront pour commencer à dialoguer avec le client et la famille et qui peuvent, par elles-mêmes, apporter une grande part de l’information requise pour effectuer l’évaluation.
QUESTIONS POUR « METTRE EN CONFIANCE »
(Ces questions sont « hors MDS » et leurs réponses ne seront pas enregistrées ; elles peuvent varier
selon les pays et selon qu’il s’agit d’une première évaluation ou d’une évaluation de suivi.) Par exemple :
« Comment allez-vous ? Comment vous déplacez-vous dans votre logement ? »
« Comment percevez-vous votre santé par rapport à l’année passée (12 mois) (ou par rapport à la
dernière visite) ? »
«Vous sentez-vous assez bien pour effectuer les choses que vous voulez faire ? »
« Est-ce que l’on peut faire quelque chose pour vous aider ? »
16
DÉFINITIONS ITEM PAR ITEM DU MDS-DOMICILE
ORDONNER L’ÉVALUATION
Lorsque vous effectuez une évaluation, vous devez décider l’ordre dans lequel vous allez remplir les
différents items. Plusieurs facteurs y contribuent.Tout d’abord, il vous faut examiner les questions relatives à la difficulté de recueil de l’information en considérant l’état cognitif et les capacités à communiquer. Ensuite, il vous faut être sensible aux réactions de la personne face à l’évaluation. Enfin, il n’y a
pas un seul ordre pour passer en revue les sections du MDS-domicile.
L’exemple suivant peut être envisagé :
1. Les propos de mise en confiance.
2. Les fonctions sociales (section F) et l’environnement physique (section O).
3. Le fonctionnement physique (H).
4. Les problèmes de santé (K).
5. L’utilisation des services (P) et la prise des médicaments (Q). (Certains examinateurs pensent
que ces deux sections sont appropriées pour débuter l’évaluation. La règle générale dont il faut
se rappeler quand on ordonne l’évaluation est : « Quel est l’ordre raisonnable, compte tenu du
client, du temps disponible et des besoins prioritaires ? »)
6. Aide du support informel (section G).
7. État cognitif (section B).
8. État de la communication et de l’audition (section C).
9. État de la vision (section D).
10. Humeur et comportement (section E).
11. Continence durant les 7 derniers jours (section I).
12. Diagnostics des maladies (section J).
13. État nutritionnel et hydratation (section L).
14. État dentaire (section M).
15. État de la peau et des pieds (section N).
Avec l’habitude, l’évaluateur se rendra vite compte de l’ordre dans lequel l’entretien sera le plus agréable pour le client. Autant que faire se peut, l’évaluation évitera le style « interrogatoire » de police et
s’efforcera d’intégrer les questions dans une conversation empathique et confiante avec le client.
NB : Bien que vous deviez collecter toute l’information pour remplir le MDS-domicile item par item,
les besoins de la personne donnent le ton et les priorités :
• Adressez-vous au client chaque fois que possible.
• Le mot « client » est utilisé comme référence tout au long du document. Vous pouvez lui substituer « personne âgée », « sujet » ou « patient » quand vous parlez aux autres. Vous pouvez aussi
utiliser, par exemple : « M. ou Mme Y. » ou « votre mère ».
• Les disponibilités de votre service peuvent être limitées : soyez réaliste au cours de la discussion.
• Enchaînez vos questions à partir des réponses du client aux questions visant à briser la glace, de
façon à donner la priorité à certains domaines de votre évaluation.
Rappelez-vous que le MDS n’est pas un questionnaire, mais un recueil d’information, et que vous obtiendrez cette information d’autant mieux que vous saurez inspirer confiance au client.
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MANUEL RAI-DOMICILE VERSION 2.0
INFORMATIONS ITEM PAR ITEM POUR LE MDS-DOMICILE
Section AA
Identification du client
Objectif :
Remplir cette section sur la page de garde lors de chaque évaluation.
1. NOM DU CLIENT
Définition : Nom légal du client.
Codage :
Utilisez des lettres capitales. Entrez-les dans l’ordre suivant : nom de famille ; prénom ; initiales
du deuxième prénom éventuellement.
2. NUMÉRO DU DOSSIER
Objectif :
Noter le numéro d’identification utilisé dans votre service.
Définition : Ce numéro est issu du service.
Codage :
Notez le numéro en commençant par la case la plus à gauche. Laissez des cases blanches si
vous ne les remplissez pas avec un chiffre ou une lettre.
3. NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE
Objectif :
Relever ce numéro.
Procédure : Demandez au client sa carte d’assuré social.
Codage :
Notez le numéro en commençant par la case la plus à gauche.Vérifiez le numéro pour être sûr
que vous l’avez correctement noté.
Section BB
Renseignements sur le client
Objectif :
Ces items recueillent les informations sociodémographiques de base sur le client. Ne les remplissez que lors de l’évaluation initiale.
1. SEXE
Codage :
1. Masculin
2. Féminin
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BB. RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT
2. DATE DE NAISSANCE
Codage :
Entrez toujours, pour le mois et le jour, deux chiffres pour chacun en utilisant un « 0 » (zéro)
initial pour les mois et jours ne comportant qu’un chiffre. Utilisez 4 cases pour l’année. Exemple:
2 juin 1913.
0 2
0 6
1 9 1 3
3. ORIGINE
Codage :
0. Le client est de la nationalité du pays
1. Le client est de nationalité étrangère
4. ÉTAT MATRIMONIAL (ÉTAT CIVIL)
Codage :
Choisissez la réponse qui décrit le statut matrimonial actuel du sujet. S’il vit maritalement,
codez 2 :
1. Célibataire
2. Marié(e) ou vivant maritalement
3.Veuf(ve)
4. Séparé(e)
5. Divorcé(e)
6. Autre
5. LANGUE MATERNELLE
Définition : La langue principale que le client parle et comprend.
Procédure : Interrogez éventuellement le client et sa famille. Observez et écoutez.
Codage :
Codez la réponse la plus appropriée :
0. Français
1. Autre (indiquez laquelle)
6. SCOLARITÉ
Objectif :
Déterminer le niveau d’éducation le plus élevé atteint par le client. Cette information est utile
pour votre évaluation (par exemple, pour interpréter des particularismes sur le plan cognitif
ou des traits de langage), pour programmer des plans d’intervention (par exemple, décider
comment mettre au point un programme d’activités prévues) et penser à la façon de développer l’apprentissage par le client de savoir-faire pour se débrouiller seul.
Définition : Niveau d’éducation le plus élevé atteint :
1. Aucune scolarisation. Le client/la famille dit qu’il n’a jamais été à l’école.
2. Moins de 9 années de scolarité. Correspond à l’école primaire et au début d’une école
secondaire.
3. 9 à 11 années de scolarité. Correspond aux années de lycée avec ou sans diplôme.
4. Diplôme d’apprentissage professionnel
5. École technique, commerciale, des professions sociales ou de santé du niveau
secondaire (non universitaire)
19
6. Baccalauréat (ou maturité en Suisse). Inclut tout diplôme de ce type.
7. Université ou autre école du même niveau
8. Inconnu
Procédure : Demandez au client ou à une personne proche.
Codage :
Codez la réponse la plus appropriée.
7. RESPONSABILITÉS/DIRECTIVES ANTICIPÉES
Objectif :
Déterminer si le client a donné des instructions sur la façon dont les soins devraient être donnés dans le cas où les thérapies ne sont plus efficaces.
Définition : Représentant légal. Une personne, responsable légal du client.
Directives en vue d’un traitement médical futur. Documents écrits qui stipulent les
types d’intervention que le client accepte ou refuse.
Procédure : Ces questions sont normalement posées au domicile par l’évaluatrice plutôt que par l’employé
qui remplit la page de garde (sections AA, BB, CC).
Codage :
Vérifiez auprès du client et des aidants familiaux l’existence éventuelle d’un représentant légal
et de directives en vue de traitements futurs. Soyez attentif à ce que ces questions ne provoquent pas d’anxiété chez le client et la famille, leur faisant craindre une maladie sérieuse. Dites
qu’il est habituel de poser ces questions, indépendamment de la situation et de l’âge du client.
Section CC
Données concernant la demande
Objectif :
Identifier les circonstances entourant la demande initiale. Ne remplir cette section que lors de
l’évaluation initiale.
1. DATE DE L’ADMISSION OU DE LA RÉADMISSION
Procédure : Cette date est celle correspondant à la réception de la demande. Si le service n’a pas reçu de
demande, entrez la date correspondant au moment où le client devient connu du service
comme ayant besoin d’une évaluation.
Codage :
Remplissez les cases avec les chiffres appropriés. Ne laissez aucune case en blanc. Entrez toujours, pour le mois et le jour, deux chiffres pour chacun en utilisant un « 0 » (zéro) initial pour
les mois et jours ne comportant qu’un chiffre. Par exemple, le service a reçu une demande de
la part du médecin traitant le 18 juin 1998. Cette date sera codée comme suit :
1 8
0 6
1 9 9 8
2. MOTIF DE LA DEMANDE
Définition : 1. Soins après hospitalisation. La demande porte sur l’évaluation de tout type de soins
requis après un séjour — quelle qu’en soit la durée — en hôpital ou en clinique.
20
CC. DONNÉES CONCERNANT LA DEMANDE
EXEMPLE
Le service de médecine de l’hôpital Saint-Ambroise a effectué une demande auprès du service de soins
infirmiers à domicile du quartier est de la ville. L’équipe soignante du service hospitalier et l’infirmière
coordinatrice du service à domicile se sont mises d’accord sur la nécessité de soins à domicile concernant Mme L. L’examinateur déterminera le type de soins et de service nécessaires (portage de repas,
aide pour les activités instrumentales de la vie quotidienne ou AIVQ, etc.).
2. Soins chroniques à domicile. La demande porte sur l’évaluation de besoins spécifiques en
rééducation, réparation ou soins de longue durée à domicile. Si le besoin de soins à domicile
a déjà été établi, la demande est dans ce cas de déterminer quels sont les besoins précis.
3. Évaluation en vue d’un placement. Se réfère à l’évaluation pour un placement approprié du client.
4. Éligibilité pour une intervention à domicile. Se réfère à l’évaluation pour une prise
en charge appropriée par les services d’aide et de soins à domicile. Cette évaluation est différente du cas des demandes de soins de longue durée à domicile dans la mesure où on ne
sait pas a priori si le client a besoin d’une quelconque aide de services professionnels.
EXEMPLE
Mme H. téléphone au service, demandant si sa mère peut bénéficier de son intervention. L’infirmière
coordinatrice va à domicile pour évaluer le besoin d’une intervention à domicile (et pour déterminer
éventuellement les types d’aide et de soins nécessaires).
5. Soins de jour. Se réfère à l’évaluation d’une prise en charge appropriée en hôpital de jour ou
en centre de jour (par exemple, prise en charge des personnes démentes durant la journée).
6. Autre
Procédure : Référez-vous à la demande initiale ; si celle-ci n’est pas claire, contactez la personne ou le service qui a été à l’origine de la demande.
Codage :
Entrez le code le plus approprié ; s’il y a plusieurs raisons pour la demande, sélectionnez celle
qui paraît raisonnablement la plus importante.
3. COMPRÉHENSION DES OBJECTIFS DE L’INTERVENTION
Objectif :
Déterminer quelle est la compréhension par le client et par sa famille des objectifs de l’intervention du service.
Définition : a. Traitement infirmier spécialisé. Soins requérant un infirmier diplômé pour aider le
client. Ces soins incluent les pansements, la prise des médicaments (y compris les médicaments intraveineux), la pose de cathéter et l’évaluation de l’état du client.
b. Surveillance/suivi pour éviter des complications cliniques. Des clients nécessitent
une surveillance pour prévenir des complications. Les activités incluent la surveillance des
signes suivants : signes vitaux, observation des plaies, obtention et examen des chiffres de
glycémie, d’autres paramètres paracliniques, etc.
21
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
c. Rééducation/réadaptation. Les soins sont dirigés vers l’atteinte du niveau habituel (ou
de retour au niveau antérieur à un épisode aggravant) de fonctionnement dans un ou des
domaines sélectionnés tels que, par exemple :AVQ ou AIVQ, état cognitif, fonctionnement
psychosocial.
d. Éduquer le client ou la famille. Apprendre au client ou à un membre de sa famille à participer à une activité de soins telle que la gestion des médicaments, l’alimentation, le traitement des plaies, des techniques de rééducation. Cette catégorie inclut la réalisation de
certains soins techniques comme la prise des médicaments et l’alimentation par sonde.
e. Répit pour l’entourage. Le but des soins est de soulager l’aidant familial de certains soins
au client. Une intervention de répit peut être procurée pour une courte période intensive
(une à deux semaines) ou pour une période plus longue.
f. Soins palliatifs. Un des principaux objectifs des soins palliatifs est de procurer confort et
qualité de vie à travers la prévention et le contrôle de symptômes accompagnant la fin de
vie. De tels soins incluent souvent des traitements actifs des états associés dans le but de
promouvoir une sensation de bien-être (par exemple: médicaments antidépresseurs; psychothérapie antidépressive ; kinésithérapie d’appoint à visée antalgique et pour prévenir les ulcères de décubitus ; conseils pour l’alimentation).
Codage :
Codez pour chacun des objectifs la réponse la plus appropriée :
0. Non
1. Oui
NB : Si le client et sa famille divergent dans leur compréhension des dispositifs de l’intervention, codez la compréhension du client (on pourra noter ailleurs dans le dossier que la compréhension de la famille est différente).
4. TEMPS ÉCOULÉ DEPUIS LA DERNIÈRE HOSPITALISATION
Objectif :
Déterminer le temps écoulé depuis la dernière hospitalisation (à la date de la demande).
Codage :
Codez (pour l’épisode le plus récent au cours des 6 derniers mois) :
0. Aucune hospitalisation au cours des 6 derniers mois
1. 1 semaine (ou actuellement à l’hôpital)
2. 2 semaines
3. 1 mois
4. Entre 1 et 6 mois
5. LIEU DE VIE AU MOMENT DE LA DEMANDE
Objectif :
Déterminer le lieu de vie habituel au moment du signalement.
Définition : 1. Domicile privé sans services d’aide et de soins à domicile. Tout lieu de résidence
personnelle (maison individuelle ou dans un immeuble collectif) dont le client est propriétaire ou locataire. Sont inclus les logements indépendants des résidences avec encadrement.
2. Domicile privé avec services d’aide et de soins à domicile. Il s’agit de tout service
professionnalisé procuré par un organisme spécifique. Ne sont pas pris en compte les aides
reçues de la famille, des amis, des voisins, etc.
3. Logement protégé, foyer, résidence non médicalisée. Environnement où le client
mène une vie indépendante avec un minimum de services d’aide. Par exemple, l’aide concerne
les repas, le gardiennage et les services d’aide ménagère.
22
A. INFORMATIONS CONCERNANT L’ÉVALUATION
4. Établissement de long séjour médicalisé y compris service hospitalier de soins de
longue durée (en Suisse :établissement médico-social).Établissement offrant des soins
infirmiers et des soins de base 24 h sur 24.
5. Autre
Codage :
Codez le lieu de vie au moment de la demande.
NB : Si le client a été hospitalisé ou résidait temporairement ailleurs au moment de la demande,
codez le lieu de vie habituel antérieur. Par exemple, le client vivait seul et de façon indépendante. Sa santé s’est détériorée pour une raison inconnue. Le besoin de soins de longue durée
à domicile a été reconnu. Codez 1, vit à domicile sans service d’aide.
6. COMPOSITION DU MÉNAGE LORS DE LA DEMANDE (QUI VIT AVEC LUI ?)
Les codes 1 à 5 sont clairs et ne demandent pas d’autres précisions.
Définition : Code 6 : vit en résidence collective. Un lieu offrant couvert et logement et un minimum
de services moyennant un paiement. Par exemple, une résidence tenue par des religieuses. Les
autres résidents ne sont pas membres de sa famille.
Codage :
Codez avec qui le client vivait habituellement lors de la demande. Notez que cela exclut tout
lieu d’hébergement temporaire durant la période précédant l’intervention du service (séjour
hospitalier par exemple).
7. PLACEMENT ANTÉRIEUR
Définition : Séjour antérieur dans un ou plusieurs établissements de long séjour à n’importe quel moment
durant les 5 années précédant l’ouverture du dossier.
Procédure : Demandez au client et aux aidants. Consultez les documents disponibles.
8. EMMÉNAGEMENT DANS LE DOMICILE ACTUEL DURANT LES 2 ANNÉES PRÉCÉDENTES
Objectif :
En cas de déménagement récent, le client peut avoir moins de soutien social dans son environnement ou, au contraire, s’il a déménagé chez un enfant, il peut disposer de plus d’aide. Connaître
les raisons du déménagement peut être important dans l’établissement du plan d’intervention.
Définition : A emménagé dans le domicile actuel au cours des 2 dernières années.
Codage :
0. Non
1. Oui
Section A
Informations concernant l’évaluation (début de l’évaluation fonctionnelle à domicile)
1. DATE DE L’ÉVALUATION
Objectif :
Les évaluations sont habituellement effectuées sur la base des informations recueillies lors
d’une seule visite. L’item 1 est la date correspondant à cette visite. Quand l’évaluation nécessite une seconde visite, cet item correspond toujours à la visite initiale. Bien que l’évaluatrice
puisse faire des visites à des dates différentes, le codage de l’item se réfère toujours à la visite
initiale, assurant ainsi l’unicité de la période de l’évaluation.
23
Codage :
Entrez toujours, pour le mois et le jour, deux chiffres pour chacun en utilisant un « 0 » (zéro)
initial pour les mois et jours ne comportant qu’un chiffre. Utilisez 4 cases pour l’année. Par
exemple, le 9 juin 1998 sera codé ainsi :
0 9
0 6
1 9 9 8
2. RAISON DE L’ÉVALUATION
Objectif :
Préciser les circonstances de recueil des informations. Chaque procédure d’évaluation requiert
le remplissage du MDS-domicile.Elle conduit à passer en revue les signaux d'alarme (ou clignotants)
des différents GAD et à développer ou réviser un plan d'intervention global. Lors de l'admission, cette procédure complète devrait être achevée dans les 14 jours suivant la demande
initiale.
Définition : 1. Évaluation initiale ou 1re évaluation. Lors de l’admission d’un nouveau client, l’évaluation doit être achevée dans les 14 jours qui suivent la demande.
2. Évaluation de suivi. Il s’agit de la 2e évaluation qui est faite pour s’assurer que le plan d’intervention est correct et à jour. Elle permet également d’identifier les domaines où un changement significatif s’est produit depuis l’évaluation initiale.
3. Évaluation à intervalle fixe. Nouvelle évaluation globale dont la périodicité est spécifiée par le service (par exemple, 12 mois après l’évaluation initiale). Cette évaluation s’assure que le plan d’intervention est correct et à jour.
4. Évaluation avant une sortie programmée. Évaluation faite lorsque le service termine son
intervention chez le client. Elle sert à clore le dossier clinique du client lors de sa « sortie » et
constitue la base de l’action subséquente éventuelle des autres professionnels de santé.
5. Évaluation lors du retour d’un séjour hospitalier. Le but de cette évaluation est de
vérifier si les besoins du client ont changé.
6. Évaluation pour changement significatif d’état. Une évaluation complète est nécessaire lors d’un « changement majeur » qui n’affecte pas forcément seulement l’état de santé
du client mais requiert de revoir ou de réviser le plan d’intervention pour s’assurer que les
soins adéquats sont donnés. Par exemple, l’aidant principal est décédé et le client entre dans
une nouvelle phase plus problématique de sa maladie neurologique.
7. Autre. Par exemple, une évaluation aux fins d’un programme d’assurance de qualité, de
recherche clinique, de développement d’échelle spécifique, etc.
Codage :
Entrez le chiffre correspondant à la raison de l’évaluation.
Section B
État cognitif
1. MÉMOIRE
a. Mémoire à court terme
Objectif :
Déterminer les capacités mnésiques du client à se rappeler les événements récents.
Procédure : Demandez au client de décrire un événement récent dont vous pouvez vous souvenir tous les
deux ; vous pourrez vous baser sur un événement ou une circonstance dont vous avez tous les
deux connaissance. Réinterrogez sur un tel événement au bout de 5 minutes.
24
B. ÉTAT COGNITIF
Il est souvent difficile d’évaluer avec précision la fonction cognitive, comment quelqu’un est
capable de penser et de prendre des décisions concernant la vie quotidienne, quand cette personne est incapable de communiquer avec vous. C’est particulièrement difficile quand les domaines de la fonction cognitive à évaluer nécessitent des réponses verbales du client (par exemple,
un rappel de mémoire). Il est certainement plus facile d’effectuer cette évaluation quand vous
pouvez converser librement avec le client et entendre ses réponses. Elles donnent des éléments sur la capacité de jugement de la personne, sa capacité d’apprécier son état (perspicacité), sa mémoire, ses difficultés à trouver les mots appropriés à ce qu’il veut vous dire (aphasie).
EXEMPLE
Demandez au client de vous décrire le menu du petit déjeuner ou une activité qu’il vient d’effectuer.
Demandez-lui de se rappeler trois objets (par exemple, un livre, une montre et une table) pendant
quelques minutes. Après avoir mentionné les trois objets, demandez-lui de les répéter (pour vérifiez
qu’il vous a entendu et compris). Puis commencez à parler d’autre chose : ne restez pas silencieux, ne
quittez pas la pièce. Cinq minutes plus tard, demandez-lui de répéter le nom de chaque objet. S’il n’est
pas capable de se rappeler les trois items, codez 1.
Codage :
Codez 0 si pas de problème, codez 1 en cas de problème.
b. Mémoire procédurale
Objectif :
Déterminer les capacités du client à se rappeler les différentes étapes de tâches séquentielles.
Procédure : Demandez au client d’exécuter une activité complexe telle que se déshabiller pour voir s’il
conserve la capacité de suivre les séquences nécessaires à son accomplissement.
NB : Souvent, le client ne pourra pas accomplir l’activité complexe dans sa totalité en raison de
limitations physiques. Dans le codage de cet item, faites attention à ne pas confondre une incapacité physique et une incapacité cognitive.
Codage :
Codez 0 si pas de problème, codez 1 en cas de problème.
EXEMPLES
Mme L. est une ancienne libraire âgée de 90 ans. Elle est une cliente du service de soins à domicile
depuis 2 jours après sa sortie de l’hôpital de soins de suite pour poursuivre la kinésithérapie après une
prothèse pour fracture du fémur. Pendant la procédure d’évaluation, Mme L. était bien au courant de
son histoire récente (y compris le nom des hôpitaux de soins aigus et de rééducation, du chirurgien et
de ses infirmières). Elle donnait le nom de la liste de ses médicaments, précisait quand les médicaments
devaient être administrés et rapportait qu’elle prenait ses médicaments sans le secours de personne.
Elle présentait aussi ses 2 filles par leur nom à l’examinateur et présentait une brève histoire de sa vie.
Ces informations s’avéraient exactes à travers une conversation avec ses 2 filles, une revue de son
résumé de sortie et le nom des médicaments sur les boîtes.
Mémoire/capacité à se souvenir
Codage
0
0
25
M. B. est un homme âgé de 63 ans, divorcé et avec une histoire de 30 ans d’alcoolisme. Deux semaines
avant d’être admis dans le programme d’aide à domicile, s’étant endormi dans son lit alors qu’il était en
train de fumer, il a été atteint de brûlures du second degré à l’oreille gauche, au cou et au thorax. Il a
été hospitalisé dans un service de court séjour pour brûlures, inhalation de fumée et delirium tremens.
Au début de son hospitalisation, il a été réanimé après un arrêt respiratoire et a été mis sous ventilation assistée pendant 5 jours. Ensuite, il a été transféré en service de soins de suite il y a 13 jours. Lors
de l’évaluation à l’admission dans le service à domicile qui s’est effectuée le jour de sa sortie, M. B. était
capable de se souvenir de l’incendie mais donnait des réponses très incomplètes quant aux détails de
son hospitalisation et de son traitement. Le test de mémoire immédiate montrait qu’il était incapable
de se rappeler aucun des 3 mots dits quelques minutes auparavant. M. B. donnait des informations sur
les périodes anciennes de sa vie passée, notamment sur ses dix années de mariage, sur le nom de ses
3 fils — desquels il est maintenant éloigné — et sur son travail passé de comptable (informations vérifiées à partir de son dossier médical). M. B. était capable de reconnaître son aide ménagère et des soignants à domicile et connaissait le rôle de chacun (par exemple, l’infirmière, la kinésithérapeute). Il était
également capable de se rappeler ses rendez-vous de rééducation et de consultation médicale et préparait et mangeait ses repas sans l’aide de quiconque.
Mémoire/capacité à se souvenir
Codage
1
0
c. Reconnaissance et orientation (item spécifique à la France, n’existe pas dans l’original)
Objectif :
Déterminer la capacité du client à reconnaître le visage des personnes avec qui il est en contact
habituellement et à se souvenir de l’orientation des pièces de son logement et des lieux qu’il
fréquente habituellement (commerces, Poste, pharmacie, église, etc.).
Procédure : • Demandez au client d’identifier les personnes avec qui il est en contact. En cas de difficulté,
demandez aux personnes de l’entourage si le client a des problèmes de reconnaissance des
personnes qu’il voit habituellement.
• Demandez au client de localiser les pièces de son logement ou des lieux fréquentés habituellement. En cas de difficulté, demandez à l’entourage si le client a des problèmes d’orientation.
Codage :
Codez 0 si pas de problème ; codez 1 en cas de problème portant sur l’une ou l’autre des
dimensions.
2. FACULTÉS COGNITIVES POUR LES DÉCISIONS QUOTIDIENNES COURANTES
a. Prise de décision
Objectif :
Recueillir les performances du client dans la prise de décision pour les tâches de la vie quotidienne. Cette rubrique est particulièrement importante pour la suite de l’évaluation et du plan
d’intervention, dans la mesure où elle vous alerte sur un possible décalage entre les capacités
du client et son niveau de performance. Elle permet de repérer si la famille encourage sa dépendance par inadvertance.
EXEMPLE
Choisissez les items : s’habiller, savoir l’heure des repas, savoir utiliser les repères du logement de façon
appropriée, utiliser des repères pour planifier sa journée (par exemple, réveils, calendriers). En l’absence de tels repères, recherchez des informations auprès de la famille pour mieux apprécier les capacités du client à gérer le déroulement de sa journée (par exemple, sait-il demander de l’aide, si nécessaire?
Prend-il les précautions nécessaires pour sortir de chez lui ? A-t-il l’initiative de s’aider d’un déambulateur et l’utilise-t-il correctement ?).
26
B. ÉTAT COGNITIF
Procédure : Consultez d’abord le client, puis le(s) membre(s) de la famille. L’observation du client peut également être utile. Passez en revue les événements quotidiens. L’évaluation vise à savoir si le client
est actif dans les prises de décision et non si l’on croit qu’il est capable de les prendre. Rappelez-vous
que le but de cet item est de recueillir ce que le client fait (performance). Quand un membre de la
famille prend des responsabilités dans la prise de décision concernant les activités de tous les
jours à la place du client ou quand le client ne participe pas à la prise de décision quel que soit
son niveau d’aptitudes, le client doit être considéré comme déficient dans la performance des
prises de décision.
Codage :
Entrez le chiffre qui correspond à la réponse la plus proche :
0. Indépendant. Les décisions du client sont logiques et raisonnables (conformes à son mode
de vie, à sa culture et à ses valeurs) ; il organise ses activités quotidiennes et prend des décisions de manière logique et raisonnable.
1. Indépendance altérée. Le client organise ses activités quotidiennes routinières et prend
des décisions adéquates dans les situations familières, mais il a de la peine à prendre des
décisions quand il affronte de nouvelles tâches ou situations.
2. Légèrement déficient. Dans certaines situations particulières, les décisions du client
sont pauvres et/ou risquées ; il a alors besoin de rappels, de stimulations et de surveillance.
3. Moyennement déficient. Les décisions du client sont constamment pauvres et/ou risquées et il a besoin constamment de rappels, de stimulations et de supervision pour planifier, organiser et adapter ses activités quotidiennes.
4. Gravement déficient. Les décisions du client sont gravement déficientes ; le client ne
prend jamais (ou rarement) de décision.
b. Détérioration de la prise des décisions courantes dans les 3 derniers mois
Objectif :
Comparer la façon dont le client prend les décisions relatives à sa vie quotidienne aujourd’hui
et il y a 3 mois.
Procédure : Parlez avec le client et avec les membres de sa famille. Demandez-leur de comparer le mode
de décision actuel du client avec son mode de décision d’il y a 3 mois (ou depuis la dernière
évaluation si celle-ci a eu lieu il y a moins de 3 mois).
Codage :
Codez s’il y a eu détérioration dans les 3 derniers mois.
0. Non, pas de détérioration ; 1. Oui, détérioration
3. SIGNES D’ÉTAT CONFUSIONNEL AIGU (DELIRIUM)
a. Changement brutal des fonctions mentales durant les 7 derniers jours
Objectif :
Les fonctions mentales peuvent varier en cours de journée. Ces changements de l’état mental ou du comportement contrastent avec son état habituel. De nombreuses maladies traitables se manifestent par un état confusionnel aigu dont la présence peut être un important
marqueur de ce qu’il convient d’évaluer.
Procédure : Votre évaluation dépendra largement des déclarations de la famille, des aidants/soignants professionnels ou de l’organisme qui vous a adressé la demande. En posant les questions, référezvous aux changements observés durant les 7 derniers jours, ou à la suite d’une hospitalisation
récente. Intéressez-vous à l’apparition soudaine d’une difficulté ou à un changement dans la
capacité d’attention, la perception de l’environnement, le fait d’être cohérent, la variation imprévisible de ces aspects dans le cours de la journée.
27
Codage :
Codez le comportement du client dans les 7 derniers jours sans tenir compte de ce que vous
pensez en être la cause :
0. Non ; 1. Oui
b. Survenue d’agitation ou de désorientation durant les 3 derniers mois
Objectif :
Recueillir les changements dans le comportement du client qui mettent sa sécurité en danger
et requièrent la protection de tiers.
Procédure : Vous devrez demander à la famille ou au service qui vous a adressé la demande de vous décrire
le comportement du client durant les 3 derniers mois.
Codage :
Codez le comportement du client durant les 3 derniers mois (indépendamment de la cause
sous-jacente) :
0. Non ; 1 Oui
EXEMPLE
Mme G., âgée de 92 ans, veuve depuis 30 ans, est très dépendante sur le plan fonctionnel du fait d’une
maladie cardiaque. Sa famille rapporte que durant les 2 derniers jours, depuis sa sortie de l’hôpital, elle
« n’a pas été elle-même ». Elle somnolait plus fréquemment et pendant des périodes plus longues durant
la journée. Elle est difficile à réveiller et marmonne quand elle se réveille. Elle a aussi des difficultés à
prêter attention à ce qu’elle fait. Par exemple, au moment des repas, au lieu de manger comme d’habitude, elle pique dans sa nourriture comme si elle ne savait pas quoi faire d’une fourchette, puis s’arrête
et ferme les yeux au bout de quelques minutes. De plus, Mme G. s’est réveillée en pleine nuit pensant
être à une heure de la journée. Elle a appelé, demandant à être conduite pour voir son mari, ce qu’elle
n’avait jamais fait auparavant.
Pour l’item 3 a, codez 1, Oui.
Pour l’item 3 b, codez 1, Oui.
Section C
Communication/audition
1. AUDITION
Objectif :
Évaluer la capacité du client à entendre (éventuellement à l’aide d’adaptations dans son environnement) durant la période des 3 derniers jours.
Procédure : Évaluez la capacité auditive du client (après qu’il a mis en place sa prothèse auditive, s’il en utilise une).Vérifiez que les piles marchent et que le bouton est ouvert. Interrogez et observez
le client, questionnez-le sur sa fonction auditive. Consultez sa famille.Testez la précision de ce
que vous avez trouvé en observant le client durant vos échanges verbaux.
Soyez attentif à ce que vous devez faire pour communiquer avec la personne. Par exemple, parler plus distinctement, hausser le ton, parler plus lentement ou utiliser plus de gestes. Le client
doit-il voir votre visage pour savoir ce que vous dites ? Devez-vous aller dans un endroit plus
tranquille pour conduire l’entretien ?… Tous ces éléments témoignent de l’existence d’un problème d’audition et doivent être pris en compte lors du codage.
Observez également, si cela est possible, le client dans ses échanges avec les autres (par exemple, avec un membre de la famille).
Codage :
Entrez le chiffre qui correspond à la réponse la plus proche.
28
C. COMMUNICATION/AUDITION
0. Entend bien. Entend toute conversation normale, y compris au téléphone, en regardant
la télévision et en participant à des activités de groupe.
1. Difficultés minimes. Entend les paroles lors des conversations, mais a quelques difficultés lorsqu’il y a un bruit de fond ou quand plusieurs personnes parlent.
2. N’entend que dans des situations particulières. Bien que malentendant, le client peut
entendre quand l’interlocuteur modifie le ton de sa voix, parle distinctement ou quand le
visage de l’interlocuteur est nettement visible.
3. Atteinte grave. Ne peut pas interpréter ce qu’il entend. Entend seulement quelques sons
et ne parvient pas souvent à répondre, même quand l’interlocuteur hausse le ton, parle distinctement ou quand son visage est nettement visible. Il n’y a pas de compréhension de la
conversation, même quand l’interlocuteur fait un maximum d’efforts.
2. SE FAIRE COMPRENDRE
Objectif :
Évaluer la capacité du client à exprimer et à communiquer ses demandes, ses besoins, ses opinions, ses problèmes urgents ou à converser librement en utilisant la parole, l’écriture, le langage des signes ou une combinaison de ces moyens.
Procédure : Soyez interactif avec le client, observez et écoutez ses efforts pour communiquer avec vous.
Si possible, observez-le lors des échanges avec sa famille.
Codage :
0. Est compris. Le client exprime facilement ses idées.
1. Est généralement compris. Le client a des difficultés à trouver le mot juste ou à aller
au bout de sa pensée. Il en résulte une lenteur des réponses mais, si on lui laisse du temps,
il n’a pas besoin (ou n’a besoin que de peu) de stimulation.
2. Est souvent compris. Le client a des difficultés à trouver le mot juste ou à aller au bout
de sa pensée ; il a besoin de stimulation/aide pour se faire comprendre.
3. Est parfois compris. Le client a des capacités limitées, mais il arrive à exprimer des demandes concrètes concernant les besoins de base (nourriture, boisson, sommeil, toilettes).
4. Rarement/jamais compris. Au mieux, la compréhension se limite aux interprétations
de sons ou expressions corporelles propres au client (par exemple, manifeste qu’il souffre
ou qu’il a besoin d’aller aux toilettes).
3. COMPRENDRE LES AUTRES
Objectif :
Déterminer la capacité du client à comprendre des informations orales, qu’elles soient communiquées par la parole, l’écriture, le langage des signes ou en braille. Cet item mesure la capacité du client non seulement à entendre un message mais aussi à en comprendre le contenu.
Procédure : Soyez interactif avec le client. Consultez sa famille.
Codage :
0. Comprend. Le client comprend clairement le(s) message(s) de l’interlocuteur et confirme
cette compréhension par des mots ou des actes/comportements.
1. Comprend généralement. Le client peut avoir parfois des difficultés à intégrer des informations mais fait généralement preuve de bonne compréhension en répondant en paroles
ou en actes. Requiert peu ou pas d’aide.
29
2. Comprend souvent. Le client peut ne pas saisir une partie ou une des intentions du message mais en saisit l’ensemble. La compréhension s’améliore quand le message est répété,
simplifié ou quand on utilise des gestes.
3. Comprend parfois. Le client fait preuve de difficultés fréquentes à intégrer l’information
et ne répond correctement qu’à des questions ou des ordres simples et directs.
4. Comprend rarement ou jamais.Ne montre que des capacités très limitées à comprendre;
l’examinateur a des difficultés pour savoir si le client comprend les messages à partir des réponses verbales ou non verbales. Ou le client entend les sons mais ne comprend pas les messages.
4. DÉCLIN DE LA COMMUNICATION
Objectif :
Déterminer si les capacités du client à exprimer, comprendre ou entendre des informations
se sont modifiées au cours des 3 derniers mois.
Procédure : Parlez avec le client et les membres de sa famille. Demandez s’ils ont noté un déclin de la capacité du client à se faire comprendre ou à comprendre les autres. Demandez-leur de comparer
les capacités actuelles à celles d’il y a 3 mois (ou depuis la dernière évaluation si elle est plus
récente).
Codage :
Détérioration de la communication (se faire comprendre ou comprendre les autres) par rapport à il y a 3 mois (ou depuis la dernière évaluation si elle est plus récente). Codez :
0. Non ; 1. Oui
Section D
Vision
Objectif :
Évaluer les capacités et les limites de la vision durant les 3 derniers jours, dans des conditions
d’éclairage adéquates et avec l’utilisation de moyens auxiliaires si nécessaire.
1. VISION
Objectif :
Évaluer la capacité du client à voir les objets rapprochés dans une lumière adéquate et avec l’aide
de moyens auxiliaires prévus à cet effet (par exemple, lunettes, loupe).
Définition : Lumière adéquate. Une lumière qui permet à une personne ayant une vision normale de lire
confortablement.
Procédure : • Demandez au client et à son entourage si le client a manifesté un quelconque changement
dans la vision durant les 3 derniers jours (par exemple, le client est-il capable de lire un journal, un menu, une carte de vœux, etc. ?)
• Interrogez ensuite le client sur ses aptitudes visuelles.
• Testez l’exactitude de ces réponses en demandant au client, à l’aide des moyens qu’il utilise
habituellement (lunettes, loupe), de lire à haute voix un journal ou un livre dont les caractères
sont de taille standard, en commençant par les titres et en terminant par le texte dont les
caractères sont les plus fins.
• Soyez attentif au fait que certains clients sont illettrés ou non francophones. Dans ce cas,
demandez au client de lire à haute voix des lettres privées ou des nombres tels que des dates,
des numéros de page ou de décrire de petites images.
30
D.VISION
• Si le client est aphasique ou incapable de suivre vos indications pour tester sa vision, observez
les mouvements des yeux pour voir s’ils suivent les mouvements et les objets. Il s’agit d’une
mesure grossière pour évaluer l’acuité visuelle, mais elle vous permettra de vérifier si le client
voit quelque chose ou non.
Codage :
Notez le code qui correspond à la réponse la plus proche concernant la vue :
0. Bonne. Le client distingue les détails, y compris les caractères ordinaires des journaux/livres.
1. Légèrement déficiente. Ne lit que les gros caractères des journaux/livres.
2. Moyennement déficiente. A une vision limitée, n’est pas capable de lire les titres des
journaux, mais reconnaît les objets dans son environnement.
3. Très déficiente. La reconnaissance des objets dans son environnement est douteuse mais
le client semble suivre les objets des yeux (notamment les personnes qui se déplacent devant).
NB : De nombreux clients ayant une sévère déficience cognitive sont incapables de participer à
un test de vision parce qu’ils ne peuvent suivre les instructions ou vous dire ce qu’ils voient.
Cependant, ils sont nombreux à suivre les objets avec les mouvements des yeux. Pour les clients
qui semblent dans ce cas, codez 3. Avec nos moyens techniques limités, c’est la meilleure évaluation que vous pourrez faire.
4. Gravement atteinte. Le client ne distingue rien sinon la lumière, les couleurs ou les formes ; il ne suit pas les objets des yeux (notamment les personnes qui se déplacent devant lui).
2. LIMITATIONS OU DIFFICULTÉS VISUELLES
Objectif :
Déterminer si le client souffre de restriction du champ visuel ou de difficultés reliées à des maladies courantes chez les personnes âgées (par exemple, cataracte, glaucome, dégénérescence de
la cornée, rétinopathie des diabétiques, maladie neurologique). Il est important d’être au courant de la présence de ces affections. Certains problèmes de vue peuvent guérir, d’autres peuvent bénéficier d’un traitement, même s’ils sont irréversibles.
Procédure : Observez le client durant les tâches de routine (par exemple, manger, se déplacer dans la pièce).
Demandez au client et à sa famille s’il semble avoir un problème de vue (par exemple, il renverse la nourriture, bute contre les objets ou les personnes). Est-ce pire qu’il y a 3 mois ?
Demandez si la déficience est d’ordre visuel ou liée à un autre déficit (par exemple, détérioration liée à une maladie d’Alzheimer).
Codage :
Codez 0,Non, si la personne dit ne pas voir des halos ou des anneaux autour d’une source lumineuse, des voiles devant les yeux ou des éclairs lumineux; codez 1 s’il rapporte ces symptômes.
3. DÉTÉRIORATION DE LA VISION
Objectif :
Reconnaître les changements dans la capacité du client à distinguer les objets dans les conditions d’éclairage adéquates avec l’utilisation de moyens auxiliaires habituels, par rapport à il y a
3 mois.
Procédure : Demandez au client si sa vue a décliné. La réduction dans les tâches de routine, une augmentation de l’instabilité de la démarche, d’étranges choix dans la sélection des vêtements sont des
indicateurs indirects qui peuvent suggérer un tel problème. Lorsqu’ils existent, voyez les explications possibles avec le client et sa famille.
Codage :
Codez une détérioration de la vision par rapport à il y a 3 mois (ou depuis la dernière évaluation si elle est plus récente) :
0. Non ; 1. Oui
31
Section E
Humeur et comportement
Les troubles de l’humeur sont un problème sérieux souvent associé à une expression morbide significative. Les
facteurs associés peuvent être: de mauvaises conditions de vie, des incapacités fonctionnelles, une résistance aux
soins quotidiens, une incapacité à participer aux activités, un isolement, un risque accru de maladies somatiques,
une déficience cognitive et une augmentation de la sensibilité aux douleurs physiques. Il est particulièrement
important d’identifier les signes et les symptômes de troubles de l’humeur parce qu’ils sont curables.
Le plus souvent, les membres de la famille ne savent pas évaluer les troubles de l’humeur ou du comportement du client. Ils sont souvent méconnus et non traités même si parfois les proches perçoivent que quelque
chose ne va pas. Aussi, cette évaluation peut servir de première occasion pour identifier la présence de tels
problèmes.
1. SIGNES DE DÉPRESSION, ANXIÉTÉ, TRISTESSE
Objectif :
Identifier la présence de manifestations observées dans les 3 derniers jours, indépendamment
de la cause présumée (comportement).
Définition : Des sentiments de détresse psychique peuvent être exprimés directement par le client qui est
déprimé, anxieux ou triste. La détresse peut aussi s’exprimer par des manifestations non verbales.
a. Sentiment de tristesse ou d’être déprimé. Par exemple : « la vie ne vaut pas la peine
d’être vécue » ; « rien ne vaut la peine » ; « aimerait mieux être mort que vivre cette vie » ;
« je ne suis plus utile à personne » ; « laissez-moi mourir ».
b. Perpétuelle colère envers soi-même ou envers les autres. Par exemple, le client est
facilement contrarié, furieux vis-à-vis des soins donnés.
c. Expression de craintes paraissant non fondées. Crainte d’être abandonné, laissé seul,
d’être avec les autres, peur de la nuit.
d. Plaintes somatiques répétées. Par exemple, persistante recherche d’avis médical, obsession concernant les fonctions corporelles, obsessions concernant les fonctions vitales.
e. Plaintes anxieuses répétées/inquiétudes. Par exemple, demande constante d’attention
ou d’approbation concernant les horaires, les repas, le lavage, l’habillement, les relations avec
autrui.
La détresse peut s’exprimer également non verbalement et être reconnue par
l’observation du client dans les tâches de routine quotidienne, dans les domaines
suivants :
f. Visage exprimant tristesse, douleur, inquiétude. Par exemple, front soucieux.
g. Larmes et pleurs fréquents.
h. Repli sur soi. Par exemple, perte d’intérêt pour des activités jusqu’ici appréciées ou à être
avec sa famille ou ses amis.
i. Rapports sociaux réduits. Par exemple, parle moins, s’isole plus.
Procédure : Engagez une conversation avec le client. Certains exprimeront directement leur détresse ou
seulement quand on leur demandera comment ils se sentent. D’autres seront incapables d’exprimer leurs sentiments (par exemple, ils ne trouveront pas les mots pour décrire ce qu’ils ressentent ou manqueront de capacités d’introspection ou de capacités cognitives). Observez le
client soigneusement, soyez à la recherche de toute manifestation. Consultez les membres de
32
E. HUMEUR ET COMPORTEMENT
la famille et les cliniciens qui ont une connaissance directe de son comportement. Des informations pertinentes peuvent également être trouvées dans le dossier clinique).
Codage :
Codez chaque manifestation selon le code ci-dessous, en vous reposant sur l’entretien et l’observation du client sur la période des 3 derniers jours. Rappelez-vous que le code est indépendant de ce que vous croyez être la cause.
0. Aucune manifestation présente dans les 3 derniers jours
1. Manifestation présente 1 ou 2 jours sur les 3 jours
2. Manifestation présente les 3 jours
2. DÉTÉRIORATION DE L’HUMEUR
Objectif :
Déterminer si l’humeur s’est modifiée par comparaison à il y a 3 mois.
Procédure : Parlez avec le client et les membres de la famille. Demandez s’ils ont noté une aggravation des
troubles de l’humeur. Demandez-leur de se référer à l’état d’il y a 3 mois ou depuis la dernière
évaluation si elle est plus récente. Si, à l’item E1, vous avez codé partout 0, vous devez coder ici
également 0.
Codage :
Les manifestations de l’humeur se sont aggravées depuis 3 mois (ou depuis la dernière évaluation si elle est plus récente) :
0. Non : pas d’aggravation
1. Oui : aggravation
3. COMPORTEMENT PROBLÉMATIQUE
Objectif :
Identifier (durant les 3 derniers jours) la fréquence des troubles, la perception de la famille quant
à l’altération du comportement, lesquels sont responsables de souffrance pour le client ou perturbateurs pour ses proches. De tels comportements problématiques comprennent ceux qui
sont potentiellement dangereux pour le client ou perturbateurs pour les autres. Cette rubrique
est destinée à recueillir les comportements problématiques à domicile. De nombreux professionnels de santé utilisent le terme « agressif » ou « agité ». Dans cette rubrique, on demande
aux aidants de l’entourage de dire si des comportements problématiques se manifestent ou
non. Puis, on détermine si ce comportement peut être facilement contrôlé ou modifié par des
actions de la famille. Reconnaître et illustrer les troubles du comportement constitue une base
pour une évaluation ultérieure, un plan d’intervention et la délivrance de soins adaptés.
Définition : a. Déambulation/errance. Déplacement sans but ni raison. Une personne « déambulante »
peut mettre en péril sa sécurité. Ce comportement ne doit pas être confondu avec un déplacement justifié (par exemple, celui d’une personne qui a faim et qui se déplace dans l’appartement à la recherche de nourriture). La déambulation peut se faire en marchant ou en fauteuil
roulant. Ne confondez pas le fait d’arpenter (faire les 100 pas) avec la déambulation. Arpenter
d’avant en arrière n’est pas considéré comme déambulation.
b. Agressivité verbale. Le client crie, menace, injurie autrui.
c. Agressivité physique. Le client frappe, repousse, griffe ou agresse sexuellement autrui.
d. Comportement socialement inadapté. Le client produit des sons perturbateurs, du
bruit excessif, des cris, des actes de masturbation ou de déshabillage en public, crache, projette de la nourriture ou des selles, accumule les objets, fouille dans les affaires des autres, a
des comportements répétitifs, se lève tôt et dérange les autres.
e. Résistance aux soins. Le client s’oppose à la prise de médicaments, aux injections, bouscule les aidants durant l’assistance pour les AVQ. Cet item n’inclut pas les cas où le client
33
fait un choix en toute connaissance de cause de ne pas suivre le programme de soins
(par exemple, le client exerce son droit de refuser le traitement et réagit négativement quand
des tiers essayent de le remettre en route). Les signes de résistance peuvent être verbaux
ou physiques (par exemple, le client refuse verbalement des soins, repousse les soignants,
griffe les aidants). Ces comportements n’ont pas en soi de valeur positive ou négative : ils
fournissent des informations sur la façon dont la personne répond aux interventions, et peuvent conduire à d’autres investigations sur les causes du refus (par exemple, peur de la douleur, peur de tomber, mauvaise compréhension, colère, pauvreté des relations, désir de plus
de participation aux décisions concernant les soins, expériences antérieures d’erreurs de
médicaments ou de soins inacceptables, désir de modifier les soins reçus).
Procédure : Ayez une vision objective des troubles du comportement. Le codage de ces items est centré sur
les agissements du client, non sur ses intentions. Il est souvent difficile de déterminer le sens sousjacent à un comportement particulier. Le fait que les membres de la famille se sont habitués et
minimisent l’intention présumée du client (« Il n’a vraiment pas cherché à blesser quiconque, il
était juste effrayé. ») n’est pas pertinent pour le codage. Est-ce que le client a un comportement
problématique ou non? C’est la question que vous devez vous poser avant de coder les items.
Codage :
Codez 0 si le trouble du comportement décrit n’est pas présent durant les 3 derniers jours.
Codez 1 si le trouble du comportement est présent mais est facilement maîtrisé par les interventions courantes.
Codez 2 si le comportement problématique survient avec une intensité telle qu’il ne cède pas
aux tentatives de la famille de le réduire par des mesures limitant l’espace, des diversions, l’adaptation des tâches de routine aux besoins du client, des modifications de l’environnement,
des programmes d’activités, des mesures de confort, des traitements médicamenteux appropriés, etc. Par exemple, un client déficient sur le plan cognitif qui frappe sa famille quand il s’habille le matin, crache sur l’infirmière à chaque contact physique et dont les troubles du
comportement ne sont pas facilement maîtrisés sera codé 2.
EXEMPLES
M. B. est dément et sévèrement déficient dans les prises de décision quotidiennes. Il déambule à travers
l’appartement durant toute la journée. Il est extrêmement sourd et refuse de porter sa prothèse auditive. Il est facilement effrayé par les tiers et ne peut rester tranquille quand quelqu’un lui rend visite. De
nombreuses tentatives de le suivre dans sa déambulation l’ont conduit à frapper et repousser sa famille.
Maintenant, la famille le trouve très satisfait quand il déambule dans le cadre bien structuré de l’appartement. Codez comme suit :
a. Déambulation
=
2
b. Agressivité verbale
=
0
c. Agressivité physique
=
0
d. Comportement socialement inadapté
=
0
e. Résistance aux soins
=
0
La fille d’une personne âgée déclare avoir trouvé sa mère en train de fouiller dans son placard à elle au
milieu de la nuit. Ceci est survenu plusieurs nuits de suite durant la semaine passée. Lorsqu’elle a essayé
d’obtenir que sa mère retourne dans sa propre chambre et son lit, celle-ci s’est mise en colère et a crié
sur sa fille. Elle l’a accusée de voler des objets. Codez comme suit :
a. Déambulation
=
0
b. Agressivité verbale
=
2
c. Agressivité physique
=
0
d. Comportement socialement inadapté
=
2
e. Résistance aux soins
=
0
34
F. FONCTION SOCIALE
4. CHANGEMENTS DES TROUBLES DU COMPORTEMENT
Objectif :
Déterminer s’il y a une augmentation de la fréquence ou de l’intensité des troubles du comportement ou de la résistance aux soins par comparaison à il y a 3 mois (ou depuis la dernière
évaluation si elle est plus récente). Considérez les changements dans chacun des domaines.
Déterminer également si les troubles du comportement sont devenus moins facilement maîtrisables ou s’ils sont moins bien tolérés par l’entourage du client.
Procédure : Parlez avec les membres de la famille, le personnel des services (par exemple, l’aide ménagère)
ou l’organisme qui a effectué la demande.
Codage :
Codez 0 s’il n’y a pas d’aggravation. Codez 1 si le comportement problématique s’est aggravé
ou est moins bien toléré par la famille.
Section F
Fonction sociale
Objectif :
Décrire les modalités d’interaction du client et son adaptation à son environnement social.
Apprécier le degré d’implication dans les activités sociales, dans les rôles qui ont du sens pour
lui, dans les activités quotidiennes.
1. RELATIONS AVEC AUTRUI
a. Client à l’aise
Définition : À l’aise dans ses contacts avec autrui. Évaluer le comportement du client pendant le temps
que vous passez ensemble, la manière dont il se comporte avec sa famille, ses amis et les professionnels de santé. Un client qui évite d’être avec autrui, passe la plupart du temps seul ou
devient agité lorsqu’il reçoit des visites n’est pas « à l’aise dans ses contacts avec autrui ».
NB : Si le client est à l’aise seulement avec sa famille et pas avec les autres, codez 1.
Procédure : La réponse sélectionnée doit être confirmée par une observation objective du comportement
du client (verbal ou non verbal), des lieux (dans l’appartement, l’immeuble) et de situations (seul,
en tête-à-tête, en groupe) variés durant les 3 derniers jours. La première source d’information
est le client. Parlez avec lui et demandez-lui sa perception (comment il se sent), s’il aime faire les
choses et comment il réagit à des situations spécifiques. Parlez ensuite avec les membres de la
famille qui ont des contacts réguliers avec lui. Rappelez-vous qu’il existe un écart entre la façon
dont le client se voit lui-même et la façon dont il se comporte réellement. Utilisez votre meilleur
jugement clinique.
Codage :
Notez le chiffre correspondant à la réponse la plus appropriée :
0. À l’aise ; 1. Pas à l’aise
b. Conflit exprimé ouvertement
Définition : Conflit exprimé ouvertement/colère vis-à-vis de la famille/des amis. Cela inclut l’expression d’un sentiment d’abandon, d’une ingratitude de la part de la famille ; un manque de compréhension de la part des amis proches ou une hostilité dans les relations avec la famille ou les amis.
Procédure : Interrogez la personne sur son point de vue. Est-elle généralement satisfaite de ses relations
avec sa famille et ses amis ou se sent-elle malheureuse ? Si la personne est malheureuse, qu’estce qui la rend spécialement malheureuse ?
35
Il est aussi important de parler avec les membres de la famille, les amis qui rendent visite au
client ou qui ont avec lui des conversations téléphoniques fréquentes. Comment ont été les
relations avec la personne durant les 3 derniers jours ?
EXEMPLE
M. H. dit à l’évaluateur qu’il doit faire ce que lui dit sa fille (« ou elle devient folle avec moi »). Quand
l’examinateur parle avec la fille, celle-ci ne mentionne pas de conflit. Codez 1, Oui, exprime ouvertement un conflit.
Codage :
Notez le chiffre correspondant à la réponse la plus appropriée :
0. Non ; 1. Oui.
2. CHANGEMENT DANS LES ACTIVITÉS SOCIALES
Objectif :
Identifier un changement récent (dans les 3 derniers mois ou depuis la dernière évaluation si
celle-ci date de moins de 3 mois) dans le niveau de participation aux activités habituelles ou
dans les relations sociales.
Définition : Le niveau de participation renvoie à :
• la quantité de différents types d’activités sociales (combien ?) ;
• l’intensité des relations (à quelle fréquence ?) ;
• la qualité des relations (niveau d’implication du client dans les activités ?).
Une participation à distance est également importante et significative en ce qui concerne l’accomplissement des rôles sociaux du client et l’estime de soi (par exemple, la personne ne peut
sortir de chez elle mais continue à participer ou est associée à des activités religieuses, politiques ou sociales).
Détresse. L’humeur est affectée par un changement récent dans le niveau de participation (tristesse, perte de motivation ou d’estime de soi, anxiété, dépression).
Procédure : Parlez avec le client et recueillez ses jugements, ses appréciations ou ses sentiments. Essayez
aussi de recueillir l’opinion de la famille et des voisins (s’ils sont présents).
Codage :
Codez 0 si aucun déclin des activités sociales n’est observé (si aucun changement ou diminution ne sont survenus).
Codez 1 si vous notez un déclin mais que le client n’en souffre pas.
Codez 2 si vous notez un déclin et que le client en souffre.
3. ISOLEMENT, SOLITUDE
Objectif :
Identifier le temps pendant lequel le client est seul et évaluer son sentiment de solitude.
Définition : Le temps où il est seul pendant la journée (matin et après-midi). Signifie littéralement
« laissé seul sans personne d’autre ». Si le client réside dans un logement foyer, une maison de
congrégation religieuse ou se trouve dans toute autre situation où d’autres clients restent dans
leur propre chambre, comptabiliser le temps pendant lequel il se trouve seul dans sa chambre
de son propre gré dans le temps où il est seul.
Le client « se sent seul ». Se réfère à la perception subjective du client. La perception peut
sembler contradictoire avec la durée pendant laquelle le client est réellement seul. Les indications de solitude sont souvent des comportements non verbaux (pleurs, repli sur soi).
36
G. AIDE DE L’ENTOURAGE
Procédure : Premièrement, demandez au client combien de temps il passe seul. Soyez clair sur ce que vous
définissez comme « être seul ». Ensuite, posez-lui des questions sur sa solitude. Par exemple,
« vous sentez-vous seul ou comme si vous étiez abandonné ? », « vous sentez-vous seul, même
quand vous avez des visiteurs ou que d’autres personnes sont proches ? ». Est-ce que le client
souhaiterait voir plus de visiteurs ou se faire chouchouter 1 par eux ? Vérifiez auprès des soignants le temps que le client passe « seul » et interrogez-les sur les indications non verbales de
solitude. Enfin, si le client n’est pas capable de répondre aux questions sur la solitude, interrogez les soignants ou toute autre personne pertinente: selon leur meilleure appréciation, le client
se sent-il seul ?
a. Durée pendant laquelle le client est seul durant la journée (matin ou après-midi)
Codage :
Codez ce qui est le plus approprié :
0. Jamais ou rarement seul
1. Environ 1 heure
2. De longues périodes de temps (par exemple, toute la matinée)
3. Tout le temps
b. Le client dit ou indique qu’il se sent seul
Codage :
Codez si le client dit ou indique qu’il se sent seul :
0. Non ; 1. Oui
Section G
Aide de l’entourage
1. DEUX AIDANTS CLÉS
Objectif :
Évaluer le système d’aide informel (de l’entourage). Celui-ci est différent des relations formelles que le client peut avoir avec un service de santé ou social.
Définition : Premier aidant. L’aidant principal peut être un membre de la famille, un ami ou un voisin, mais
non une personne rémunérée. Il n’est pas nécessaire que l’aidant principal habite avec le client,
du moment qu’il lui rend visite régulièrement ou qu’il répond à ses besoins. C’est la personne
qui est la plus indispensable au client et sur laquelle il peut le plus compter.
Deuxième aidant. Le deuxième aidant est la personne après l’aidant principal sur laquelle le
client peut le plus compter ou qui peut donner des avis et des conseils si nécessaire.
Procédure : Demandez au client d’identifier parmi son entourage un aidant informel. Le client peut-il identifier plusieurs personnes qui « peuvent » l’aider s’il le demande ? Précisez les questions : « Qui
vous aide pour vos courses ? » ; « Qui vous aide pour le ménage ? » ; « Qui vous aide pour vos
repas, votre bain, vous habiller, etc. ? » ; « Qui vous aide pour payer vos factures ? » ; « Qui vous
conduit si vous en avez besoin ? » Si le client ne reçoit aucune aide, demandez-lui si quelqu’un
« l’aiderait » en cas de besoin. Si le client n’est pas capable de comprendre ou de répondre à la
question ou donne des réponses peu claires, évasives ou fausses (par exemple, fait référence au
mari alors que vous savez que le mari est décédé), examinez le dossier des services qui interviennent ou interrogez les aidants informels si possible.
1. Recevoir plus de marque d’attention ou d’affection.
37
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Il est important de comprendre que certains aidants ne sont pas considérés comme prenant en
charge le client. Ils interviennent dans le cadre habituel des relations sociales — c’est ce qu’on
attend d’une sœur ou d’une épouse. C’est pourquoi il est utile de se concentrer sur la nature
de l’aide apportée plutôt que sur l’appellation « aidant ».
Codage :
Écrire le nom de famille du premier aidant sur l’item a., suivi par le prénom dans l’item b. Écrire le
nom de famille du deuxième aidant sur l’item c. et son prénom sur l’item d. Si le client ou les intervenants du service ne peuvent identifier d’aidant informel, écrire « pas d’aidant » dans l’espace.
e.Vit avec le client
Objectif :
Évaluer les relations entre le client et l’aidant informel et le type d’aide la plus couramment
fournie.
Définition : Un aidant informel est considéré comme vivant avec le client si le client et l’aidant partagent le
même espace (maison, appartement, étage). Cela n’inclut pas le fait d’habiter dans une maison
ou un appartement adjacent ou voisin, à l’extérieur du logement du client.
Codage :
Codez la colonne A (personne 1,aidant principal) et la colonne B (personne 2,second aidant):
0. Oui. L’aidant informel vit avec le client
1. Non. L’aidant informel ne vit pas avec le client
2. Pas d’aidant (dans ce cas, la colonne en question reste vide de f à l).
Si vous avez codé 2 pour les deux aidants, sautez à la section H.
f. Relation avec le client
Définition : Cela fait référence aux relations entre le client et l’(les) aidant(s) informel(s). Prenez en compte
la qualité de la relation et pas seulement la façon dont celle-ci est définie par la loi ou les règles
sociales. Par exemple, si le client a un « partenaire » non-officiel et qu’il apparaît (qu’ils considèrent) que leurs relations sont « celles d’un mariage » mais qu’il n’est pas reconnu légalement,
codez 1, conjoint (par exemple, en cas de concubinage).
Procédure : Interrogez le client et les aidants sur la nature de leurs relations.Validez le type de relation en
fonction de la manière dont ils les définissent.
Codage :
Codez les deux colonnes A (personne 1), B (personne 2). Codez la catégorie qui décrit le mieux
la relation :
0. Enfant ou bel-enfant (comprend les conjoints des enfants même s’ils ne sont pas mariés)
1. Conjoint (partenaire, quel que soit le statut marital légal)
2. Autre parent
3. Ami, voisin
Domaines de l’aide
Définition : g. Aide affective, conseils. L’aidant apporte un soutien ou des conseils qui peuvent être des
conversations centrées sur des problèmes particuliers (par exemple, tenir l’équilibre du
compte chèques, conseil pour les impôts, conseil pour répondre à une question spécifique)
ou plus vagues (par exemple, « être là » en cas de besoin, écouter). L’aide affective signifie
passer du temps en soutien non physique autour de problèmes émotionnels tels qu’une perte,
l’anxiété par rapport au futur ou le changement de l’image du corps. Conseils et aide affective peuvent consister en une simple présence physique.
h. Aide pour les AIVQ. Les AIVQ comprennent les activités telles que la préparation des
repas, le ménage courant, la gestion de l’argent ou des médicaments, l’utilisation du téléphone,
les courses et les transports.
i. Aide pour les AVQ.Les AVQ comprennent les activités telles que la mobilité dans le lit et les
transferts du lit au fauteuil,les déplacements à l’intérieur et à l’extérieur de la maison,l’habillage,
l’alimentation (y compris par sonde), l’utilisation des toilettes, l’hygiène personnelle et le bain.
38
Procédure : Pour l’aide affective, demandez au client s’il reçoit des conseils ou un soutien affectif des aidants.
Listez attentivement les réponses. Si le client n’est pas capable de reconnaître qu’un soutien ou
des conseils lui sont prodigués, posez au client des questions précises comme lui demander de
décrire comment il prend les décisions les plus importantes. Identifiez un événement crucial
pour le client et demandez-lui si quelqu’un l’avait, à ce moment-là, conseillé ou soutenu. Utilisez
votre meilleur jugement clinique pour déterminer si ce type d’aide manque au client.
Pour les AIVQ, demandez au client et à l’aidant informel si l’aide est apportée dans la préparation des repas, le ménage courant, la gestion de l’argent et des médicaments, l’utilisation du téléphone, les courses et les transports. Le soutien peut aller d’une aide légère pour les travaux
ménagers à une aide totale pour les courses ou le ménage.
Pour les AVQ, demandez au client et à l’aidant informel si le soutien est apporté dans une ou
l’autre des AVQ telles que la mobilité au lit, le transfert, le déplacement à l’intérieur du logement, l’habillage, les repas, l’utilisation des toilettes, l’hygiène personnelle et le bain. L’aide apportée peut aller de la simple présence de l’aidant « au cas où », par sécurité, à une intervention
complète de l’aidant pour l’AVQ.
Codage :
Codez pour chacun des domaines où l’aidant procure de l’aide :
0. Non ; 1. Oui
Disponibilité de l’entourage à augmenter son aide
Objectif :
Déterminer si l’aidant informel est en mesure d’augmenter son aide auprès du client et est
disposé à le faire, au cas où les besoins du client l’exigeraient.
Procédure : Cette question doit être posée à l’aidant, en dehors de la présence du client. Posez la question
d’une manière sensible en connaissant les implications de l’aide qu’ils apportent habituellement
et le besoin de plus d’aide dans le futur. Essayez de déterminer si l’aidant est réaliste en ce qui
concerne sa capacité à apporter davantage de soins. Demandez au client, séparément, s’il perçoit
le souhait de l’aidant d’augmenter son aide, si besoin. Écoutez-le attentivement. L’aidant peut avoir
envie et être capable de continuer, mais le client peut sentir les choses différemment en fonction
de la perception qu’il a de leurs relations actuelles et de ses besoins futurs. Appréciez les deux
perceptions et employez votre meilleur jugement clinique pour coder la réponse appropriée.
Codage :
Pour chaque item (j à l), coder :
0. Plus de 2 h/jour
1. Entre 1 et 2 h/jour
2. Non, ne peut pas augmenter son aide
2. ÉTAT DE L’AIDANT
Objectif :
Évaluer la solidité du système d’aide informel.
Définition : a. Un aidant est incapable de continuer son aide. L’aidant, le client ou l’examinateur pense
que l’aidant ou les aidants ne sont pas capables de continuer leur aide. Cela peut être pour
différentes raisons, par exemple : il ne souhaite plus continuer, éloignement géographique,
autres obligations incompatibles (garde d’enfants, nécessité de travailler), problèmes de santé
personnelle.
b. L’aidant principal n’est pas satisfait. Le premier aidant n’est pas satisfait du soutien qu’il
reçoit des autres aidants (famille ou amis).
c. L’aidant principal exprime un sentiment de détresse. Le premier aidant exprime, par
n’importe quel moyen, un sentiment de détresse: il est déprimé, en colère ou en conflit à propos de l’aide apportée.
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Procédure : Demandez à l’aidant informel et au client, séparément, la capacité de l’aidant à continuer son
aide. Pour ces items, vous devez considérer la situation actuelle aussi bien que les besoins futurs.
L’aidant peut avoir envie et être capable de continuer mais, parce que le client devient un fardeau, il ne le pourra pas. Prenez cette information en considération et utilisez votre meilleur
jugement clinique pour évaluer cette rubrique. C’est une question sensible qui doit être traitée
avec attention. Écoutez attentivement ce qui vous est dit.
Codage :
Cochez tout ce qui s’applique. Si rien ne s’applique, cochez d. AUCUNE DE CES RUBRIQUES.
3. QUANTITÉ D’AIDE APPORTÉE PAR L’ENTOURAGE
Objectif :
Comptabiliser le nombre d’heures et de minutes passées à assister le client dans ses activités
instrumentales et personnelles de la vie quotidienne durant les 7 derniers jours.
Définition : Inclure toutes les personnes qui assistent le client, par exemple la famille, les amis, les voisins. Ils
peuvent être ou non les principaux aidants. Les AIVQ comprennent la préparation des repas,
l’entretien du ménage, la gestion financière. Les AVQ comprennent la mobilité dans le lit, l’habillage, l’utilisation des toilettes.
Procédure : Consultez le client sur les heures d’aide et de soin. Confirmez l’information avec l’aidant principal ou les feuilles de soins dans le service si elles sont disponibles.
Codage :
Enregistrez la quantité d’aide globale reçue par le client de la part de sa famille, ses amis ou ses
voisins du lundi au vendredi. Ensuite, codez pour le samedi et le dimanche. Ce nombre d’heures se calcule sur un total de 24 heures par jour. Par exemple, si la famille, les amis et les voisins
aident 120 minutes (2 heures) par jour du lundi au vendredi et 1 heure chaque samedi et dimanche, le nombre total d’heures d’aide reçue pendant la semaine est de 10 et de 2 le week-end,
codez comme suit :
a.
0 1 0
b.
0 0 2
Arrondissez les minutes à l’heure la plus proche. Par exemple, 12 heures 45 minutes doivent
être codées 13 heures.
Section H
État physique et fonctionnel
Performance dans les activités instrumentales (AIVQ) durant les 7 derniers jours
Performance dans les activités personnelles (AVQ) durant les 3 derniers jours
1. PERFORMANCE DANS LES AIVQ
Objectif :
Le but de ces items est d’examiner les fonctions le plus communément associées à un mode de
vie indépendant.
Procédure : Le client est interrogé directement sur ses performances concernant les activités accomplies dans
l’environnement immédiat ou dans le quartier durant les 7 derniers jours.Vous pourrez aussi parler
avec les membres de la famille s’ils sont disponibles.Vous devrez aussi utiliser votre propre observation car vous rassemblerez ainsi de l’information pour d’autres sections du MDS-domicile.
Définition : a. Préparation des repas. Comment les repas sont préparés (par exemple, planifier les menus,
faire cuire, rassembler les ingrédients, disposer les aliments et les couverts).
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H. ÉTAT PHYSIQUE ET FONCTIONNEL
b. Ménage courant. Comment les tâches concernant l’entretien de la maison (par exemple,
faire la vaisselle, épousseter, faire le lit, faire la lessive) sont accomplies.
c. Gestion de l’argent. Comment les factures sont payées, les comptes tenus, les dépenses
équilibrées par rapport aux ressources.
d. Gestion des médicaments. Comment est gérée la prise des médicaments (par exemple
penser à les prendre, ouvrir les boîtes et flacons, prendre le dosage correct, faire les injections, appliquer les pommades).
e. Usage du téléphone. Comment les appels téléphoniques sont reçus ou envoyés (avec, si
nécessaire, des aides techniques telles que des chiffres agrandis ou un amplificateur).
f. Faire les courses. Comment sont effectuées les courses pour le ravitaillement et l’entretien de la maison (sélections des achats, gestion de l’argent).
g. Transports. Comment le client utilise un véhicule personnel ou les transports en commun
(par exemple, se rendre en un lieu au-delà de son périmètre à pied), conduit un véhicule, est
passager d’un véhicule privé, ou d’un transport en commun.
Codage :
Chaque item comporte deux codes : A et B.
Code A : Performance dans les AIVQ (ce que fait le client). Codez la performance du client
durant les 7 derniers jours :
0. Indépendant, fait seul.
1. Aide partielle. Le client participe mais reçoit parfois l’aide de tiers.
2. Aide totale. Le client participe mais reçoit toujours l’aide de tiers.
3. L’activité est faite par d’autres. Le client est totalement dépendant de tiers.
8. L’activité n’a pas été accomplie.
Code B : difficultés pour les AIVQ (l’aptitude du client, c’est-à-dire ce qu’il pourrait faire).
Pour les clients qui participent aux activités, demandez-leur combien il est difficile (ou serait difficile) de les effectuer seul.
NB: Pour des clients qui n’ont jamais fait cette activité (par exemple, n’ont jamais cuit eux-mêmes
un repas), l’évaluatrice devra peut-être se fier à son estimation personnelle.
Étant donné un manque de savoir-faire et d’expérience pour effectuer certaines actions, des
personnes peuvent ne pas accomplir certaines tâches mais seraient capables de les faire après
un enseignement approprié. Dès lors il est important de faire la distinction entre l’aptitude physique et la non-performance liée à des problèmes autres que la santé. Par exemple, certains
hommes n’ont jamais appris à faire la cuisine et certaines femmes n’ont jamais appris à traiter
des problèmes financiers. Pour certaines activités, des personnes pourront les effectuer seules
à certains moments, mais requérir de l’assistance à d’autres moments.
0. Pas de difficulté.
1. Quelques difficultés (par exemple, a besoin d’un peu d’aide, est très lent ou se fatigue).
2. Difficultés importantes (par exemple, peu ou pas de participation possible pour l’activité).
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EXEMPLES
Mme M. ne fait pas ses courses. Sa fille lui rend visite tous les dimanches, prend la liste établie par sa mère
et fait les courses.Tout en appréciant le dévouement de sa fille, Mme M. estime qu’elle pourrait très bien
faire ses courses elle-même. Codez « Faire les courses » :A = 3 ; B = 0.
Voici un exemple de conversation entre le client (C) et l’évaluatrice (E) au sujet des repas :
E : Est-ce que vous préparez vos repas ? (Par exemple, planifiez-vous les menus, rassemblez les ingrédients, cuisez et lavez vos ustensiles ?)
C : Non, je ne peux le faire.
E : Qui vous prépare le petit déjeuner ?
C : Je prépare moi-même des céréales.
E : Et pour le déjeuner ?
C : Le service de portage de repas me le fournit les 5 jours de la semaine.
E : Et pour le week-end ?
C : Ils m’en laissent assez pour que je les réchauffe au micro-ondes ou mes voisins ou ma famille me les
réchauffent.
E : Qui prépare le dîner ?
C : Je prépare un casse-croûte. Ou mon aide ménagère me prépare le dîner et le laisse de façon à ce que je
puisse le réchauffer.
E : Pourriez-vous vous débrouiller sans cette aide ?
C : Tout ce que je peux faire, c’est de préparer un repas froid. Je suis vraiment trop peu sûr pour cuire un repas
sur la cuisinière.
Codez « Préparation des repas » : A = 1 (aide partielle) ; B = 1 (quelques difficultés).
Voici un autre exemple de conversation entre l’évaluatrice (E) et un client homme (C) :
E : Préparez-vous vos propres repas ?
C : Non, ma femme s’en charge.
E : Préparez-vous parfois votre petit déjeuner ?
C : Non, elle me prépare des céréales et des fruits avec le café chaque matin.
E : Est-ce que vous préparez parfois votre déjeuner ?
C : Parfois, si ma femme est sortie.
E : L’avez-vous fait durant les 7 derniers jours ?
C : Non.
E : Ainsi, voulez-vous dire qu’elle prépare les principaux repas et fait toute la cuisine ?
C : Oui.
E : Pourriez-vous faire la cuisine si vous le deviez ?
C : Oui, pas aussi bien qu’elle mais je pourrais me débrouiller.
Codez « Préparation des repas » : A = 3 (fait par d’autres) ; B = 0 (pas de difficulté).
2. PERFORMANCE DANS LES AVQ
Objectif :
Le but de ces items est de recueillir la performance du client dans les activités de la vie quotidienne (par exemple, ce que le client a réellement fait et/ou l’intensité de l’aide apportée par
les membres de la famille ou d’autres) au cours des 3 derniers jours à l’exception du bain qui
se réfère aux 7 derniers jours.
Définition : Performance dans les AVQ. Mesurer ce que le client a effectivement accompli (et non ce
qu’il pourrait faire) pour chacune des AVQ durant les 3 derniers jours (se référer à l’échelle des
performances).
a. Mobilité dans le lit. Inclut se redresser, s’étendre, se tourner d’un côté à l’autre et changer
de position quand il est au lit.
b. Transfert. Passer d’une position à une autre. Se mouvoir de ou vers le lit, fauteuil, fauteuil
roulant, se mettre en position debout ou s’asseoir (sauf baignoire,WC).
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c. Déplacement à l’intérieur du logement. (Remarque : en fauteuil roulant, indépendant
une fois installé.) Comment le client se déplace dans l’environnement de son logement (à l’exclusion des escaliers).
d. Déplacement à l’extérieur du logement. (Remarque : en fauteuil roulant, indépendant
une fois installé.) Comment le client se déplace à l’extérieur de son domicile.
e. S’habiller la partie supérieure du corps. Comment le client s’habille et se déshabille
(sous-vêtements, vêtements pour sortir) au-dessus de la ceinture. Inclut les prothèses, les
attaches, les chandails, les appareillages orthopédiques, etc.
f. S’habiller la partie inférieure du corps. Comment le client s’habille et se déshabille (sousvêtements, vêtements pour sortir) au-dessous de la ceinture. Inclut les prothèses, les ceintures, les bas (y compris de contention), les pantalons, les jupes, les chaussures et les attaches.
g. Alimentation. Inclut s’alimenter par tout moyen, y compris par sonde.
h. Utilisation des toilettes. Comprend : l’utilisation des toilettes, de la chaise percée, du vase,
de l’urinal ; le transfert vers ou depuis le siège ; le fait de se nettoyer après usage (y compris
changer ses protections après un épisode d’incontinence) ; le fait de s’occuper d’une sonde
urinaire ou d’une poche de colostomie ; le fait de remettre ses vêtements.
i. Hygiène personnelle. Comprend se laver les dents, se coiffer, se raser, se maquiller, se laver
et essuyer le visage, les mains, la région périnéale (à l’exclusion du bain et de la douche).
j. Bain-douche. Comment le client se lave entièrement au moyen d’un bain, d’une douche,
d’une éponge (à l’exclusion du lavage du dos et des cheveux). Comprend comment chaque
partie du corps est lavée : membres supérieurs et inférieurs, thorax, abdomen. Codez l’épisode de dépendance maximale au cours des 7 derniers jours.
Procédure : Afin de promouvoir le niveau fonctionnel le plus élevé, l’évaluatrice détermine tout d’abord ce
que le client accomplit réellement, note quand l’aide est reçue et précise les différents types
d’aide donnée (parole, stimulation, aide physique, etc.).
Les performances dans les AVQ peuvent varier de jour en jour,ou au cours des 24 heures. Les raisons de ces variations sont multiples: liées à l’humeur, à l’état médical, à des problèmes relationnels (par exemple,le client veut être aidé par une fille aimée et non par la belle-fille),aux médicaments,
à la consommation d’alcool, etc. La responsabilité de l’évaluatrice est de recueillir l’ensemble du tableau des performances du client dans les AVQ durant la période des
3 derniers jours (jour et nuit!),et non de s’en tenir seulement à sa propre perception.
Pour cela, il est nécessaire de recueillir l’information auprès de multiples sources (par exemple,
entretien/discussion avec la personne et la famille). Posez des questions sur tous les aspects des
activités pour chaque AVQ en suivant soigneusement les définitions. Par exemple, quand vous
discutez de la mobilité au lit, soyez sûr de vous enquérir spécifiquement sur la façon dont le
client se mobilise pour se coucher, pour se tourner d’un côté à l’autre et sur la position qu’il
prend dans le lit. Un client peut être indépendant dans un des aspects de la mobilité au lit et
requérir une aide importante pour un autre. Un codage précis est important car il sert de base
aux décisions sur le type et la quantité de soins à dispenser Ainsi, assurez-vous de prendre en
compte tous les aspects de chaque activité.
Les mots utilisés pour chaque possibilité de codage sont destinés à refléter les situations réelles où de légères variations sont habituelles. Quand ces variations surviennent, le codage garantit qu’une catégorie d’indépendance ou de dépendance trop élevée n’est pas assignée au client.
Par définition, les codes 0, 1, 2, 3, 4, 5 (indépendant, préparation seulement, surveillance,
assistance partielle, assistance importante, assistance maximale) permettent une ou
deux exceptions d’aide plus importante. Par exemple, quelqu’un peut ne pas recevoir d’aide
pour s’habiller la plupart du temps. Cependant, à l’occasion d’une visite de sa fille, il a été aidé
43
pour enfiler un pull-over par-dessus sa tête et mettre ses chaussures. Cette personne a effectué l’essentiel de l’activité, recevant un léger coup de main au niveau des bras et des jambes.
Parce qu’il s’agit d’une situation exceptionnelle, le code correct pour l’habillement est 0 : indépendant.
Pour évaluer les performances du client dans les AVQ, commencez par observer comment il
accomplit les tâches physiques durant votre visite. Parlez avec lui pour évaluer ce qu’il fait par
lui-même pour chaque AVQ de même que le type et l’intensité de l’aide apportée par des tiers.
Parlez aussi avec la famille et pondérez les réponses pour arriver à un tableau cohérent des performances dans les AVQ. L’encadré suivant vous donne les recommandations générales pour
évaluer la performance dans les AVQ de manière précise.
RECOMMANDATIONS POUR ÉVALUER LES PERFORMANCES DANS LES AVQ
L’échelle de codage des AVQ note le niveau de participation effective du client et le type et le niveau
d’aide effectivement reçu durant les 3 derniers jours.
Ne notez pas votre évaluation personnelle des aptitudes du client pour participer aux AVQ (par
exemple, ce que vous croyez que le client est capable de faire à partir de démonstration de son
savoir-faire ou de son état physique).
Ne notez pas l’aide que le client devrait recevoir selon un quelconque plan d’aide écrit ou selon
les attentes de la famille. Le type et le niveau d’assistance effectivement fournis peuvent être très
différents de ce qui est indiqué dans le plan d’aide. Notez ce qui est effectivement donné.
Discutez des performances du client dans les AVQ avec les membres de la famille (ou le personnel
soignant si possible) qui ont aidé la personne durant les 3 derniers jours. Rappelez-leur qu’il ne s’agit
que des 3 derniers jours. Pour préciser votre propre compréhension et vos observations quant à
chaque AVQ (mobilité au lit, locomotion, transfert, etc.), posez des questions probantes. Commencez
par les plus générales, puis allez vers des questions plus spécifiques.
EXEMPLE
Voici une conversation possible entre l’évaluatrice (E) et un membre de la famille (M) concernant le lever
d’une chaise d’un client qui est sévèrement limité :
E : Décrivez-moi comment Mme L. se lève de sa chaise. J’entends par là: comment passe-t-elle de la position assise à la position debout ?
M : Elle peut bouger de la chaise seule mais je l’aide à agripper les bords quand elle se lève.
E : Est-ce que vous lui donnez des instructions verbales ou est-ce que vous lui donnez une aide physiquement ?
M : La plupart du temps je lui rappelle juste de s’agripper aux bords de la chaise quand elle se lève. Si elle ne le
fait pas, elle risque de tomber. Mais une fois que je lui ai dit comment faire, elle peut le faire seule.
E : Comment l’aidez-vous quand elle se lève de la chaise ?
M : Elle peut s’aider elle-même en s’agrippant à la chaise. Je lui dis quoi faire. Certaines fois, je lui tiens les bras
pour la maintenir quand elle se lève.
E : Combien de fois au cours de la dernière semaine lui avez-vous apporté ce type d’aide ?
M : Tous les jours.
Pour le transfert, Madame L. recevra le code 4, assistance importante.
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Codage :
Pour chacune des AVQ, codez la réponse la plus appropriée concernant la performance réelle
accomplie par le client dans son environnement habituel durant les 3 derniers jours.
Lors de votre évaluation, ne tenez pas compte de l’aide appelée « installation » (par exemple,
placement du savon sur le porte-savon par un membre de la famille). Lors de l’évaluation de la
performance du client dans les AVQ, incluez ce type d’aide dans la catégorie 1 (préparation).
Par exemple, si un client se lave entièrement après que l’on a installé les objets nécessaires,
codez 1 (préparation) pour le bain.
0. Indépendant. Sans aide, préparation ou surpervision, OU aide/surpervision/préparation
apportée 1 ou 2 fois.
1. Préparation seulement. Objet ou aide technique ou article procuré ou placé à proximité
du client 3 fois ou plus (par exemple, pour l’hygiène procurer le bassin ou les articles de toilette).
2. Surveillance. Encouragement, indication ou stimulation donnés 3 fois ou davantage durant
les 3 derniers jours OU surveillance (1 fois ou plus) et assistance physique données 1 ou
2 fois (sur un total de 3 épisodes d’aide).
3. Assistance partielle. Client participant beaucoup à l’activité, ayant reçu au moins 3 fois de
l’aide lors de la mobilisation de ses membres ou une autre aide ne nécessitant pas de force
physique OU combinaison d’une aide ne nécessitant pas de force physique et d’une aide plus
importante 1 ou 2 fois (sur un total de 3 épisodes d’aide).
4. Assistance importante. Bien que le client accomplisse une partie de l’activité par lui-même
(50 % ou plus des tâches élémentaires liées à cette activité), il a reçu les aides suivantes 3 fois
ou plus :
• aide nécessitant de la force (soutenir les membres inférieurs, le tronc) ;
• activité ou partie d’activité effectuée par d’autres à la place du client une partie du temps
pendant les 3 derniers jours mais pas tout le temps.
5. Assistance maximale. Le client participe mais accomplit moins de 50 % des sous-tâches,
reçoit une aide nécessitant de la force OU d’autres ont accompli entièrement certaines
tâches élémentaires 3 fois ou plus.
6. Dépendance totale. Activité effectuée par des tiers durant l’ensemble des 3 jours.Par exemple,être totalement dépendant pour manger signifie pour un client que la nourriture et les boissons doivent lui être données à tous les repas par des tiers (y compris la nourriture par sonde),
et qu’aucune des tâches parcellaires pour manger n’est initiée par lui (par exemple, prendre les
aliments avec ses doigts, se nourrir seul par sonde ou aider dans l’activité) à aucun des repas.
8. Activité non accomplie durant les 3 derniers jours. L’activité n’a pas été accomplie
durant les 3 derniers jours, ni par le client, ni par d’autres pour lui. En bref, elle n’a pas été
exécutée du tout. Par exemple, un client qui est confiné au lit et n’a jamais été transféré du
lit durant l’entière période des 3 derniers jours recevra le code 8 pour transfert. Cependant,
ne confondez pas un client qui est totalement dépendant pour une activité de la vie quotidienne avec le fait que l’activité n’a pas été effectuée. Par exemple, un client qui est alimenté
par sonde est impliqué dans l’alimentation (il reçoit de la nourriture : code 6) et cet item doit
être évalué pour le niveau d’assistance pour cette activité. Un client qui participe fortement
à son alimentation par sonde n’est pas totalement dépendant et ne doit pas recevoir le code
6 mais plutôt un code plus faible, en fonction du degré d’assistance reçue.
Chacun des codes correspondant aux performances pour les AVQ est exclusif; il n’y a pas de chevauchement entre les catégories. Passer d’une catégorie à une autre implique une augmentation
ou une diminution du nombre de fois où l’aide est donnée. Ainsi, passer de l’indépendance à la
supervision, puis à l’assistance partielle implique une augmentation de la fréquence de la supervision ou de l’aide physique, passant de 1 à 2 fois durant les 3 derniers jours à 3 fois au plus.
45
Lorsque, pendant la période d’observation de 3 jours, le client reçoit pour une AVQ plusieurs
types d’aide différents (supervision, préparation, assistance ne nécessitant pas de force physique),
mais que chaque type d’aide n’est donné que 1 ou 2 fois, et si de plus le total de ces aides est
égal ou supérieur à 3 fois, alors on choisira le code correspondant au type d’aide minimal reçu
3 fois ou plus. L’exemple suivant vous permettra de clarifier ce principe.
EXEMPLES
Le client reçoit une supervision pour se déplacer dans le logement en 2 occasions distinctes et une assistance ne nécessitant pas de force physique en 2 occasions. Codez 2, surveillance dans le déplacement à l’intérieur du logement.
Explication : il y a au total 4 occasions d’aide et la surveillance est la catégorie d’aide où la dépendance
est la plus faible au cours de ces 4 épisodes.
Le client est supervisé pour s’habiller la partie supérieure du corps lors d’une occasion, aidé sans force
physique (pour mettre son chapeau sur la tête) dans 2 occasions et reçoit une assistance nécessitant de
la force physique (par exemple, tirer le bras du client dans une manche) une fois au cours des 3 derniers
jours. Codez 3, assistance limitée pour s’habiller.
Explication : il y a eu 3 épisodes d’assistance physique durant les 3 derniers jours : 2 sans force physique
et 1 nécessitant de la force physique. « Assistance partielle » est le bon code parce qu’il reflète la catégorie la moins dépendante pour l’aide qui comprend 3 épisodes qui nécessitaient au moins ce niveau
d’aide.
EXEMPLES
PERFORMANCE POUR LES AVQ ET D’AIDE REÇUE
PERFORMANCE
MOBILITÉ AU LIT
Le client est physiquement capable de changer de position dans le lit mais a tendance à
préférer rester sur son côté gauche. Il a besoin de fréquents rappels et de surveillance pour
changer de position.
2
Le client change de position de lui-même. Cependant, comme il dort avec la tête du lit inclinée à 30°, il glisse de temps en temps vers le pied du lit. En 3 occasions, un membre de la
famille l’a aidé à se remettre en position en lui procurant une aide nécessitant de la force
physique dans la mesure où il a plié les genoux et a exercé une traction vers le haut du
bord de ses pieds.
4
Pour se retourner, le client commence toujours par atteindre une ridelle latérale pour s’aider. Il reçoit l’assistance physique d’une personne pour guider ses jambes dans la bonne
position, le retournement est complété par cette personne au moyen d’un drap enroulé
(utilisant la force physique).
4
Le client change de position seulement pour s’asseoir au bord du lit. Lorsqu’il est au bord
du lit, l’évaluatrice a noté qu’il est instable. L’évaluatrice pense qu’il a réellement besoin que
quelqu’un l’aide pour se tourner et se remettre dans le lit. Le client n’a pas d’aidant.
0
TRANSFERT
Malgré une amputation des deux jambes au-dessus du genou, le client se déplace toujours
seul de son lit à la chaise roulante (et vice-versa) grâce à une planche ; il se retourne seul
vers la table située près de son lit. Une fois, la semaine passée, un membre de la famille a
dû lui rappeler de s’aider de la planche de transfert. Lors d’une autre occasion, le client a
été hissé de la chaise roulante à son lit.
46
0
Le client se lève et s’assied seul dans son fauteuil mais reçoit toujours une légère assistance
d’une personne pour se coucher et se lever sans danger. L’aptitude au transfert se modifie
tout au long de la journée. Le client ne reçoit parfois aucune aide et d’autres fois l’assistance
d’une personne nécessitant de la force physique.
3
DÉPLACEMENT DANS LE LOGEMENT
Le client se déplace lentement dans l’appartement en utilisant une canne à 4 pieds pour
s’aider, s’arrête tous les 5-6 mètres pour se reposer. Il évalue bien les risques et n’est
jamais tombé.
0
Le client se déplace seul dans l’appartement et au rez-de-chaussée de son immeuble, se liant
avec des tiers et participant à des activités pendant la journée. Aime la danse et le yoga.
Parce qu’il est craintif la nuit, son épouse l’emmène aux toilettes au moins 2 fois par nuit.
2
DÉPLACEMENT À L’EXTÉRIEUR DU LOGEMENT
Le client sort avec l’aide d’un tiers mais seulement pour maintenir son équilibre car il a peur
de tomber.
3
HABILLAGE
Partie supérieure du corps
Mme S. reçoit une aide physique limitée pour habiller la partie supérieure de son corps.
Elle peut placer ses bras dans les bretelles de son soutien-gorge et dans les manches de
son chemisier une fois que ces vêtements sont sortis pour elle et la personne qui l’aide
guide ses bras en bonne position.
3
Durant les 3 derniers jours, chaque matin, le mari de Mme B. lui apporte une aide physique
(en soutenant ses bras) pour l’habillage de la partie supérieure du corps. Plus tard, Mme B.
se sent mieux (ses articulations sont plus souples), elle ne requiert plus d’assistance. Il y a
1 mois, elle avait besoin de davantage d’aide de son aide-soignante car elle venait de recevoir une prothèse des doigts de sa main droite.
4
Partie inférieure du corps
Mme C. a besoin d’aide pour enfiler et enlever ses bas de contention, ce que fait tous les
matins l’aide-soignante, tandis que sa fille les lui a enlevés ces 3 derniers soirs. Elle était
indépendante pour s’habiller 3 semaines auparavant avant son hospitalisation pour une
thrombophlébite aiguë.
4
ALIMENTATION
Le client se lève chaque jour après 9 heures, préférant sauter le petit déjeuner et prendre
un fruit frais plus tard dans la matinée. Il prend le déjeuner et le dîner indépendamment
dans la salle à manger de son logement foyer.
0
Le client a une histoire de dysphagie et a manqué de s’étouffer ; il mange à condition que
son épouse s’asseye à côté de lui pour le surveiller par sécurité durant chaque repas.
2
Le client a des difficultés à commencer l’activité mais mange de façon indépendante dès
que quelqu’un guide sa main pour les premiers morceaux et lui donne des encouragements
pour qu’il continue.
3
Le client s’alimente seul au petit déjeuner et au déjeuner mais est fatigué plus tard. Il est
nourri complètement par sa fille au dîner.
4
UTILISATION DES TOILETTES
La cliente utilise les toilettes de manière indépendante lorsqu’elle est en chaise roulante
et, la nuit, utilise un vase sans aide.
0
Dans les toilettes, la cliente est indépendante. Par mesure de sécurité, son mari reste juste
à côté de la porte, lui parlant à intervalles répétés.
2
47
HYGIÈNE PERSONNELLE
Une fois que les articles ont été préparés et mis en place par l’époux, la cliente accomplit
les activités d’hygiène personnelle régulièrement, à condition de recevoir des stimulations
verbales d’une personne pour chacune des activités.
2
Le client se rase lui-même avec un rasoir électrique, se lave le visage et les mains, se brosse
les dents, se peigne. Parce qu’il perd la vue, sa femme lui met les objets dans la main et les
remet à leur place.
1
Le client accomplit toutes les tâches d’hygiène personnelle sauf pour se raser. Du fait d’une
mauvaise vue, sa femme rase son épaisse barbe 3 fois par semaine, mais seulement 1 fois
au cours des 3 derniers jours.
3
BAIN
Le client reçoit des stimulations verbales et des encouragements pour prendre une douche quotidienne. Une fois, sa femme l’a conduit à la salle de bains: il s’est lavé tout seul sous
sa supervision.
2
Lors d’un bain, la cliente a reçu une aide de son époux pour se mettre en position correcte dans la baignoire. Cependant, elle a reçu une aide totale pour un autre bain, étant
donné les fluctuations de son humeur.
6
3. DÉCLIN DES PERFORMANCES DANS LES AVQ
Objectif :
Déterminer si les performances dans les AVQ se sont modifiées par comparaison à il y a 3 mois.
Considérer les changements dans chacun des domaines.Y a-t-il eu déclin des performances ?
Procédure : Parlez avec le client. Demandez-lui de penser à ce qu’il était capable de faire il y a 3 mois (ou
depuis la dernière évaluation). Quelle est sa participation aux AVQ par rapport à il y a 3 mois ?
Parlez avec les membres de la famille si nécessaire.
Codage :
Codez la réponse appropriée :
0. Non ; 1. Oui
4. PRINCIPAUX MODES DE DÉPLACEMENT
Objectif :
Déterminer le(s) type(s) d’aide technique (moyens auxiliaires) ou d’assistance personnelle auxquels le client a recours pour se déplacer.
Définition : Code 3.Triporteur. Chaise (ou véhicule) à moteur qui est contrôlée par le client (si fauteuil
roulant électrique, coder 4).
Codage :
Indiquez les aides techniques (moyens auxiliaires) et appareillages le plus souvent utilisés à l’intérieur (a) et à l’extérieur (b).
0. Pas d’aide technique ou moyen auxiliaire
1. Canne
2. Déambulateur, béquilles
3. Triporteur (à moteur)
4. Fauteuil roulant (y compris électrique)
8. L’activité n’a pas été accomplie (par exemple, le client n’est pas sorti)
48
EXEMPLE
Le client marche dans la maison avec un déambulateur. Quand il sort dans la cour de derrière, il n’utilise pas le déambulateur, s’accroche à la rampe du porche et aux meubles de jardin. Code a., à l’intérieur = 2 ; b., à l’extérieur = 0
5. MONTER ET DESCENDRE LES ESCALIERS
Procédure : Déterminez si le client monte et descend les escaliers sans aide (autre que la rampe) durant les
3 derniers jours. Parlez avec lui ou sa famille si besoin.
Codage :
0. Monte et descend sans aide (peut utiliser la rampe).
• Montée et descente des escaliers au moins 1 fois durant les 3 derniers jours.
• Les escaliers peuvent comporter une ou plusieurs marches. Les logements qui comportent
une entrée ou un perron surélevé de plus de 20 centimètres sont considérés comme équivalents à un escalier.
• Si une aide physique est reçue pour monter ou descendre les escaliers, ne codez pas 0.
1. Monte et descend avec aide. Comprend l’aide pour l’équilibre et pour lever le poids du
corps.
2. N’a pas monté ni descendu d’escaliers durant les 3 derniers jours.
6. ENDURANCE
Objectif :
Une activité physique modérée liée aux activités de la vie quotidienne ou à des activités volontaires peut contribuer au maintien en forme des personnes âgées. En dessous d’un certain seuil
d’activités, un déclin fonctionnel peut s’accélérer. Si une personne âgée est impliquée moins de
2 heures par semaine dans les AIVQ (par exemple, travaux domestiques légers) ou dans des
activités physiques (sortir pour faire des courses ou pour marcher, etc.), il faut se pencher sur
le problème. Il est nécessaire de savoir si la personne est motivée, de connaître ses besoins, les
obstacles à lever et les conseils dont elle pourrait bénéficier. De nombreuses personnes âgées
sont intéressées par le maintien de leur santé. Elles savent généralement que le mode de vie est
important mais elles ont besoin d’informations précises en relation avec leur propre mode de
vie. Par exemple, la personne peut comprendre l’importance de la marche et de la nourriture
mais ne pas vouloir prendre des mesures correctives.
a. Sort du logement
Définition : Signifie que le client est sorti à l’extérieur de l’immeuble.
Procédure : Faites reposer le codage de cet item sur le nombre de jours où le client est sorti du domicile
au cours de la période des 7 derniers jours à condition que le temps le permette. Par exemple,
s’il a neigé ou s’il y a eu une averse violente durant cette semaine, posez la question en vous
basant sur une semaine typique au cours du dernier mois. La distinction capitale se situe entre
1 jour par semaine et 2-6 jours par semaine.
Codage :
0. Tous les jours
1. 2-6 jours par semaine
2. 1 jour par semaine
3. Aucun jour
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b. Heures d’activité physique
Procédure : Demandez au client et à la famille de décrire sa participation à des activités physiques (par exemple, des AVQ) au cours des 3 derniers jours.
Si l’exercice est égal ou supérieur à 2 heures, codez 0 ; s’il est inférieur, codez 1.
7. POTENTIEL PHYSIQUE (FONCTIONNEL)
Objectif :
Estimer la capacité du client à accroître son indépendance et sa participation à ses soins. Il est
important de connaître ce qu’en pensent le client et les aidants et d’évaluer les chances de guérison des maladies ou états morbides actuels.
Procédure : Demandez au client s’il pense qu’il peut être plus indépendant. Soyez attentif aux signes ou manifestations suggérant que tel pourrait être le cas. Demandez ce que les professionnels de santé
ont dit au client et à la famille. Est-ce que leurs dires semblent raisonnables ? Est-ce que la description du client est claire et sans équivoque ? Est-ce que le client serait plus performant si les
problèmes d’humeur et de motivation étaient traités ? Parlez avec les aidants. Quelle est leur
perception des aptitudes du client? Comment se croise-t-elle avec celle du client et votre observation? Évaluez si le niveau de performances a récemment changé. Est-ce qu’il y a eu un épisode
aigu intercurrent? Y a-t-il des chances pour que le client récupère de la maladie ou de l’état morbide actuel ?
Codage :
Cochez tout ce qui s’applique.
EXEMPLE
La cliente a une maladie d’Alzheimer. Il en résulte des troubles de la mémoire ancienne et récente depuis
plusieurs années. Elle dit à l’évaluatrice : « Je peux tout faire par moi-même si on me laisse faire. » Sa fille
dit qu’elle doit tout faire pour sa mère. a. = coché ; b., c., d. = non cochés.
Section I
Continence durant les 7 derniers jours
Les recherches ont montré que 7 jours est la période minimum pour obtenir un tableau précis de l’incontinence fécale. Dès lors, évaluez logiquement la continence urinaire et fécale pour cette période.
1. CONTINENCE URINAIRE
Objectif :
Déterminer et noter le mode de contrôle et d’élimination (continence) des urines durant les
7 derniers jours (ou depuis la dernière évaluation si elle a été faite depuis moins de 7 jours).
a. Contrôle de la fonction urinaire
Définition : Cette rubrique se réfère au contrôle de la fonction urinaire de la vessie. Elle décrit les horaires
auxquels le client va aux toilettes, s’il existe un programme correspondant, s’il existe un programme de rééducation de la continence, si des moyens auxiliaires sont utilisés. Elle ne tient pas
compte de l’aptitude du client pour utiliser seul les toilettes ; par exemple, un client peut nécessiter une aide importante pour aller et utiliser les toilettes et cependant être continent, peutêtre grâce à l’aide de sa famille.
50
I. CONTINENCE DURANT LES 7 DERNIERS JOURS
Procédure : Examinez le processus d’élimination urinaire avec le client. Assurez-vous que votre discussion
a lieu en privé. Le contrôle de la fonction urinaire est un sujet sensible, particulièrement pour
les personnes qui luttent pour maintenir leur contrôle. De nombreuses personnes ayant un
mauvais contrôle urinaire s’efforcent de cacher leur problème par gêne ou crainte de sanction.
D’autres ne signalent pas leur problème parce qu’elles se méprennent sur la signification de l’incontinence, pensant qu’elle fait partie du vieillissement et que rien ne peut être fait pour la corriger. En dépit de ces réactions communes, de nombreuses personnes âgées sont soulagées
quand un professionnel de santé se préoccupe suffisamment de ce problème et s’enquiert de
sa nature d’une manière délicate et directe.
Vérifiez la continence avec les personnes qui connaissent bien le client (par exemple, les aidants
familiaux).
N’oubliez pas d’apprécier la continence sur la période des 7 derniers jours (ou depuis la dernière évaluation si elle est plus récente), durant les 24 heures, y compris les week-ends.
Définition : Une échelle de codage en 5 catégories est utilisée pour décrire le degré de continence. Notez
que pour chaque catégorie des fréquences d’épisode d’incontinence différentes sont spécifiées
pour la vessie et les selles. La raison en est qu’il y a plus d’épisodes d’émission urinaire que fécale
par jour et par semaine.
Codage :
0. Continent. Contrôle complet. Ne recours à aucun type de sonde ni à aucun autre moyen
de collecte des urines.
1. Continent avec sonde. Contrôle complet avec recours à une sonde, quel qu’en soit le type,
ou un autre moyen de collecte des urines, sans aucune fuite d’urine.
2. Habituellement continent. Épisodes d’incontinence 1 fois par semaine ou moins.
3. Occasionnellement incontinent. Épisodes d’incontinence au moins deux fois par semaine
mais pas tous les jours.
4. Fréquemment incontinent. Épisodes d’incontinence quasi quotidiens mais persistance
d’un contrôle (par exemple, durant la journée).
5. Incontinent. Contrôle inadéquat. Épisodes quotidiens multiples.
8. Aucune émission d’urine provenant de la vessie (exemple : hémodialyse).
Choisissez une réponse pour la période de référence. Codez la continence vésicale réelle, par
exemple, la fréquence avec laquelle le client est mouillé ou sec durant cette période. Ne notez
pas le niveau de contrôle que le client pourrait atteindre dans des circonstances optimales. La
différence entre le code 4 (fréquemment incontinent) et le code 5 (incontinent) est le fait de la
présence (4) ou de l’absence (5) de tout contrôle vésical.
EXEMPLES DE CODAGE POUR LA CONTINENCE VÉSICALE
M.V. est emmené aux toilettes après chaque repas, avant de se coucher et une fois durant la nuit. Il n’a
jamais été mouillé. Codez 0, continent.
M. R. a eu une sonde à demeure durant les 7 jours précédents : il n’a jamais été mouillé. Codez 1, continent avec sonde.
Bien qu’elle soit généralement continente, il arrive (une fois durant les deux dernières semaines) que
Mme.T ne parvienne pas aux toilettes à temps après avoir pris sa pilule diurétique quotidienne. Codez 2,
habituellement continent.
Mme A. a des épisodes d’incontinence surtout en fin de journée quand elle est fatiguée, mais pas tous
les jours. Codez 3, occasionnellement incontinent.
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Mme. U. a une maladie d’Alzheimer en phase terminale. Elle est très fragile et éprouve de la raideur et
des contractures douloureuses dans toutes les extrémités. Elle est confinée au lit sur un matelas à eau,
est tournée et retournée toutes les heures pour son confort. Elle n’utilise pas les toilettes et est incontinente pour toutes les mictions. Codez 5, incontinent.
b. Aggravation de l’incontinence urinaire
Objectif :
Déterminer si la continence urinaire s’est modifiée par comparaison à il y a 3 mois (ou depuis
la dernière évaluation). Considérer les changements en tenant compte des mesures éventuelles mises en œuvre.
Procédure : Parlez avec le client, les membres de la famille, le personnel des services (par exemple, aide-soignante).
Codage :
0. Non ; 1. Oui
2. MOYENS DE PROTECTION
Définition : Usage de protection. Tout dispositif absorbant jetable ou réutilisable porté par le client (par
exemple, couche, couche-culotte pour adulte) ou posé sur le lit ou sur le fauteuil comme protection de l’incontinence. N’inclut pas l’usage d’alèse sur le lit quand un client est rarement ou
jamais incontinent.
Sonde urinaire à demeure. Sonde maintenue dans la vessie dans le but d’un drainage continu
de l’urine. Inclut les sondes urétrales ou par incision sus-pubienne.
Codage :
Cochez tous les moyens auxiliaires utilisés au cours des 7 derniers jours (ou depuis la dernière
évaluation si elle est plus récente) afin d’obtenir la réponse la plus appropriée. S’il n’y a eu aucun
moyen auxiliaire, cochez c. AUCUNE DE CES RUBRIQUES.
3. CONTINENCE FÉCALE
Objectif :
Déterminer et noter le mode de contrôle et d’élimination des selles (continence) durant les
7 derniers jours (ou depuis la dernière évaluation si elle est plus récente).
Définition : Continence fécale. Elle se réfère au contrôle de l’élimination des selles. Cette rubrique décrit
les horaires d’élimination des selles même s’il existe des évacuations programmées, des programmes de rééducation de la continence ou des moyens auxiliaires. Elle ne tient pas compte
de l’aptitude du client à utiliser seul les toilettes (par exemple, le client peut recevoir une aide
importante pour aller et utiliser les toilettes et cependant être continent, peut-être grâce à l’aide
de sa famille).
Codage :
0. Continent. Contrôle complet sans usage d’un quelconque type de stomie.
1. Continent avec une stomie. Continent en ayant une stomie ne s’accompagnant d’aucune
fuite de fèces.
2. Habituellement continent. Épisode d’incontinence moins d’une fois par semaine.
3. Occasionnellement incontinent. Épisode d’incontinence une fois par semaine.
4. Fréquemment incontinent. Deux ou trois épisodes d’incontinence par semaine.
5. Incontinent. Incontinence fécale permanente (absence de contrôle).
8. Aucune émission de selles au cours des 7 derniers jours.
52
J. DIAGNOSTICS MÉDICAUX
Section J
Diagnostics médicaux
1. MALADIES
Objectif :
Déterminer la présence de maladies/infections qui sont en relation avec le niveau de performance du client dans les AVQ, l’état cognitif, l’état de l’humeur et du comportement, les traitements médicaux, la surveillance infirmière ou le risque de mort. Codez aussi les motifs
d’hospitalisation dans les 3 derniers mois (ou depuis la dernière évaluation si elle est plus
récente). En général, ces états morbides sont déterminants dans le plan de soins. Ne tenez pas
compte des problèmes qui sont résolus ou n’ont plus d’effet sur l’état fonctionnel du client ou
sur le plan de soins.
Définition :
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES :
a. Accident cérébrovasculaire. Une lésion vasculaire cérébrale provoquée par une hémorragie intracrânienne, une thrombose cérébrale, un infarctus, une embolie.
b. Insuffisance cardiaque. Maladie cardiaque caractérisée par une rétention d’eau souvent
responsable d’œdèmes, de signes et symptômes de dyspnée et de confusion.
c. Maladie coronarienne. Un état dans lequel une ou plusieurs artères coronaires sont rétrécies par une plaque ou un spasme vasculaire.
d. Hypertension. Présence d’hypertension artérielle.
e. Irrégularité du pouls.Toute anomalie du rythme cardiaque (arythmie). Par exemple, fibrillation auriculaire caractérisée par des contractions rapides et irrégulières de l’atrium cardiaque
qui en retour provoquent un pouls irrégulier.
f. Maladie vasculaire périphérique. Maladie circulatoire des extrémités inférieures d’origine
veineuse ou artérielle.
MALADIES NEUROLOGIQUES :
g. Maladie d’Alzheimer. Démence dégénérative et progressive, diagnostiquée par exclusion
d’autres démences et de raisons physiologiques d’une démence.
h. Autre démence. Comprend les diagnostics de syndrome de déficit cérébral organique ou
de déficit cérébral chronique, sénilité, démence sénile, démence par infarctus cérébraux multiples et les démences associées à des maladies neurologiques autres que la maladie d’Alzheimer
(par exemple, maladies de Pick, de Creutzfeld-Jakob, chorée de Huntington, etc.).
i. Traumatisme crânien. Plaie ou blessure à la tête, souvent due à un accident de la circulation ou d’autre origine, pouvant être responsable d’atteinte du langage, de crises d’épilepsie,
d’amnésie ou d’autre déficience mentale et de comportements perturbés.
j. Hémiplégie, hémiparésie. Une paralysie ou une diminution de la force musculaire et de
la mobilité d’une moitié du corps.
k. Sclérose en plaque. Une maladie inflammatoire du système nerveux central dans laquelle
une infiltration lymphocytaire, essentiellement de cellules T et de macrophages, dégrade les
fibres de myéline des tissus nerveux.
l. Syndrome parkinsonien. Groupe de maladies ou troubles neurologiques caractérisés par
un tremblement, une rigidité musculaire, une mobilité anormale et des difficultés pour avaler.
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MALADIES MUSCULO-SQUELETTIQUES :
m. Arthropathie. Comprend l’arthrose, le rhumatisme inflammatoire (arthrite), les maladies
articulaires dégénératives et la polyarthrite rhumatoïde.
n. Fracture de l’extrémité supérieure du fémur. Ce diagnostic inclut les fractures du col
fémoral, du trochanter, sous-capitales.
o. Autres fractures (par exemple, poignet) dues à tout problème (chute, fragilité osseuse,
conséquence d’un cancer, etc.).
p. Ostéoporose. Réduction de la masse osseuse accroissant le risque de fracture.
MALADIES DES ORGANES DES SENS :
q. Cataracte. Opacité du cristallin uni- ou bilatérale qui réduit l’acuité visuelle.
r. Glaucome. Augmentation de la pression oculaire pouvant conduire à des lésions irréversibles du nerf optique.
MALADIES PSYCHIATRIQUES/HUMEUR :
s. Tout diagnostic psychiatrique (dépression, anxiété, schizophrénie, paranoïa, etc.).
INFECTIONS :
t. Infection par le VIH. Ne codez cet item que s’il y a des documents en faveur ou si le client
(ou l’autorité de tutelle) vous informe de la positivité d’un test pour le VIH ou si la personne
a un diagnostic de sida.
u. Pneumonie. Une infection ou inflammation aiguë du poumon.
v. Tuberculose. Ne comprend que les clients ayant une tuberculose évolutive ou ceux dont la
séropositivité récente a conduit à la mise sous traitement (par exemple, Isoniazide, Ethambutol,
Rifampicyne,Cycloserine).Ne comprend pas ceux qui ont des antécédents tuberculeux anciens.
w.Infection urinaire. Comprend les infections aiguës et chroniques symptomatiques au cours
des 30 derniers jours.Vérifiez cet item seulement si la famille dit qu’il y a des preuves de présence d’infection et que le client est traité pour une infection du tractus urinaire.
AUTRES MALADIES :
x. Cancer. Au cours des 5 dernières années (à l’exclusion des cancers de la peau).
y. Diabète. Tout trouble métabolique sévère se traduisant par la persistance de soif et de
polyurie.
z. Emphysème, asthme, broncho-pneumopathie obstructive chronique. Comprend
la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou broncho-pneumopathie obstructive chronique (BMOC), les maladies pulmonaires interstitielles telles que l’asbestose et les
bronchites chroniques.
a.a. Insuffisance rénale. État clinique qui conduit à l’altération et à l’insuffisance de la fonction rénale d’excrétion et de régulation.
a.b. Maladie thyroïdienne. Trois états morbides sont inclus dans cette catégorie : l’hyperthyroïdie, l’hypothyroïdie et les nodules thyroïdiens.
Procédure : Si le client a séjourné récemment dans un hôpital de soins aigus ou de réadaptation, le document de sortie établit la liste des diagnostics actuels présents durant le séjour. Si ces maladies
sont encore actives, codez-les sur le formulaire du MDS-domicile.Tenez compte également des
déclarations du client ou de la famille qui semblent cliniquement valides. Demandez au médecin
traitant de valider ces déclarations.
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K. PROBLÈMES DE SANTÉ ET MESURES PRÉVENTIVES
Codage :
Ne tenez pas compte des problèmes qui sont résolus ou n’ont plus d’effet sur l’état fonctionnel du client, sur le plan de soins et qui ne sont plus surveillés.
Blanc = Maladie absente (laissez la case vide).
1. Maladie présente mais non accompagnée d’un traitement ou d’une surveillance
par un professionnel de santé.
2. Maladie présente et accompagnée d’un traitement ou d’une surveillance à domicile par un professionnel de santé (médecin, infirmière).
Si aucun des diagnostics de la liste n’est présent, cochez J1ac.
2. AUTRES DIAGNOSTICS ACTUELS CODÉS PAR LA 10e VERSION DE LA CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES (CIM 10)
Objectif :
Entrez les autres maladies qui retentissent sur l’état du client, requièrent des traitements ou
la prise en charge des symptômes. Notez aussi plus précisément les maladies qui sont désignées sous une appellation générale dans la rubrique précédente J1.
Codage :
À côté de l’inscription du diagnostic sur la partie gauche de la ligne, entrez le code de la CIM-10,
dans les cases de la partie droite de chaque ligne.
Section K
Problèmes de santé et mesures préventives
1. PRÉVENTION
Objectif :
Cette rubrique aide les soignants intervenant au domicile à identifier les clients qui ont des
besoins non couverts en matière de conseil de santé et de soins préventifs.
Procédure : Ces activités de dépistage sont incluses dans l’évaluation initiale par le MDS-domicile. La personne sera interrogée sur les mesures de prévention spécifiques qu’elle a reçues ou dont elle
a discuté avec un professionnel de santé durant les deux dernières années. Les membres de la
famille peuvent également être interrogés.
Définition : Les mesures préventives comprennent les vaccinations et le dépistage de problèmes de santé
méconnus. Les vaccinations sont destinées à prévenir la survenue de maladies, les dépistages
sont destinés à détecter des maladies non reconnues à un stade précoce et traitable.
Codage :
Cochez tout ce qui s’applique. Cochez AUCUNE DE CES RUBRIQUES en l’absence de toute mesure
préventive de la liste.
2. PROBLÈMES DE SANTÉ PRÉSENTS 2 JOURS OU PLUS DURANT LES 3 DERNIERS JOURS
Objectif :
Notez la survenue de problèmes ou de symptômes qui affectent ou pourraient affecter la santé
ou l’état fonctionnel du client et les facteurs de risque de maladie, d’accident ou d’aggravation
de son état fonctionnel. Condition : ces problèmes ou symptômes doivent être présents au
moins 2 jours pendant les 3 derniers jours.
Définition : a. Diarrhée. Élimination fréquente de selles liquides quelle qu’en soit l’étiologie (par exemple, infection virale ou bactérienne).
b. Difficulté à uriner ou urine 3 fois ou plus la nuit.
55
c. Fièvre. Température supérieure à 38 °C notée plus d’une fois pendant 2 jours.
NB : de nombreuses personnes âgées fragiles ont normalement une température rectale basse
(36-36,2 °C, par exemple). La fièvre est présente quand la température est supérieure de 1,5 °C
à la température habituelle.
d. Perte d’appétit. Perte d’intérêt pour la nourriture, pour manger ; tendance à manger moins
et moins souvent.
e. Vomissements. Expulsion incontrôlable par la bouche du contenu de l’estomac.
Codage :
Cochez tous les problèmes présents au moins 2 jours durant les 3 derniers jours. Si cela ne
s’applique pas, cochez f. AUCUNE DE CES RUBRIQUES.
3. PROBLÈMES DE SANTÉ DURANT LES 3 DERNIERS JOURS
Objectif :
Noter les problèmes ou les symptômes qui affectent ou pourraient affecter la santé ou l’état
fonctionnel du client et les facteurs de risque de maladie, d’accident ou d’aggravation de son
état fonctionnel. Condition: il suffit que ces problèmes ou symptômes apparaissent à un moment
quelconque au cours des 3 derniers jours.
SANTÉ PHYSIQUE :
a. Douleur thoracique (oppression) à l’effort ou au repos. Tout type de douleur dans la
région de la poitrine qui peut être décrite comme une brûlure, une constriction, un coup de
couteau, un vague malaise, etc., survenant à l’effort ou au repos.
b. Absence de selles durant les 3 derniers jours.
c. Vertiges/étourdissements. Sensation d’instabilité, de tourner ou que cela tourne autour
de soi.
d. Œdème. Accumulation excessive de liquide dans les tissus, localisée ou diffuse (généralisée). Inclut tous les types (par exemple, stase cardiaque, insuffisance veineuse, dénutrition).
e. Essoufflement, dyspnée. Difficulté pour respirer survenant au repos, à l’effort ou en réponse
à une maladie ou à de l’anxiété.
SANTÉ MENTALE :
f. Idées délirantes. Idées fixes et fausses du client non partagées par les autres et alors qu’il
existe des preuves du contraire (par exemple, croit qu’il a une maladie terminale, que son
épouse le trompe, que la nourriture est empoisonnée).
g. Hallucinations. Fausses perceptions qui surviennent en dehors de tout stimulus réel. Une
hallucination peut être auditive (entend des voix), visuelle (voit des personnages, des animaux), tactile (sent des insectes rampants sur la peau), olfactive (sent des fumées empoisonnées) ou gustative (a des goûts étranges).
Procédure : Demandez au client: il peut ne pas avoir parlé de ses symptômes à d’autres personnes. Demandez
à la famille, reportez-vous au dossier clinique disponible.
Codage :
Cochez tout ce qui est présent à n’importe quel moment au cours des 3 derniers jours.
Cochez h. AUCUNE DE CES RUBRIQUES si aucune des rubriques a. à g. ne s’applique.
4. DOULEUR
Objectif :
Noter la fréquence et l’intensité de signes et de symptômes de douleur. Pour l’élaboration du
plan d’intervention, cette rubrique est utile aussi bien pour repérer les signes de douleur que
pour surveiller les effets d’une médication anti-douleurs.
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a. Fréquence avec laquelle le client se plaint ou montre des signes patents de douleur
Définition : La douleur est rapportée par le client ou est observée. Les signes observables de douleur sont,
de façon non limitative, des mouvements de retrait, des grimaces, de l’insomnie, de l’agitation,
de l’anxiété, de l’anorexie par exemple.
Codage :
0. Pas de douleur (codez 0 pour les items b. à e.)
1. Douleur, mais pas chaque jour
2. Quotidienne : 1 période par jour (par exemple soit le matin, soit l’après-midi)
3. Quotidienne : plusieurs périodes par jour (par exemple le soir et la nuit)
Pour le décompte des périodes, on découpe les 24 heures en 4 : matin, après-midi, soir, nuit.
Par exemple, si le client souffre de douleurs articulaires à de multiples reprises le matin, mais
n’en souffre pas le reste du temps, codez 2.
b. Intensité de la douleur
Définition : Douleur rapportée par le client ou observée qui semble incompatible avec l’étiologie perçue. Le caractère de la douleur rapporté par le client est différent de la douleur habituelle par son intensité ou son type. Par exemple, le client tombe et présente des contusions
au niveau des bras et des jambes. Il a été vu par un médecin immédiatement après la chute. Son
médecin a exclu une fracture, prescrit un antalgique et prévu une nouvelle visite la semaine suivante. Une semaine plus tard, le client continue de rapporter une gêne modérée ou importante
au niveau de la hanche et du bras. Codez 1.
Codage :
0. Pas de douleur (Codez items b. à e. = 0)
1. Douleur légère
2. Douleur moyenne
3. Douleur forte
4. Épisodes de douleur atroce ou intolérable
c. Retentissement sur les activités de la vie courante
Codage :
Le client rapporte une intensité de douleur telle qu’elle lui interdit de poursuivre ses activités
habituelles ou que son emploi du temps doit être modifié :
0. Non ; 1 Oui
d. Localisation de la douleur
Définition : Le client rapporte qu’il souffre de douleurs sur un ou plusieurs endroits, durant la période des
3 derniers jours. Par exemple, le client indique qu’il ressent des douleurs dans le pouce et l’index de la main droite, après un traumatisme dans cette région. Codez 1, douleur localisée à un
seul endroit. Si le client indique qu’il souffre de la hanche, du dos et des épaules, codez 2, douleurs à de multiples endroits.
Codage :
0. Pas de douleur
1. Un seul endroit
2. Plusieurs endroits
e. Contrôle de la douleur par les médicaments
Définition : Le client dit que les médicaments diminuent la douleur à un niveau acceptable (le client est satisfait en termes de confort).
Codage :
0. Douleur maîtrisée par les médicaments, ou pas de douleur
1. Les médicaments ne maîtrisent pas correctement la douleur
2. Présence de douleur et pas de prise de médicaments et/ou pas de médicaments
prescrits
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Procédure : Demandez au client s’il a ressenti une quelconque douleur durant les 3 derniers jours. Demandezlui de décrire sa douleur. S’il déclare souffrir de douleur, croyez-le. La douleur est un ressenti
subjectif. Observez les signes de douleur chez le client. Ces signes incluent gémissements, pleurs
et autres manifestations vocales, grimaces, froncements désapprobateurs ou autres expressions
faciales, postures témoignant de vigilance ou de protection de certaines parties du corps, position allongée sans mouvement ou diminution des activités habituelles.
Chez certains clients, la douleur est difficile à discerner. Par exemple, chez les sujets déments
qui ne peuvent verbaliser leurs sensations douloureuses, elle se manifeste par des comportements tels que des appels à l’aide, des expressions faciales de souffrance, des refus de manger
ou des coups sur les personnes qui essayent de les mobiliser ou de toucher certaines parties
du corps. Bien que de tels comportements ne renvoient pas exclusivement à des douleurs, mais
aussi à d’autres problèmes multiples, tenez compte de la fréquence des symptômes si vous jugez
à partir de votre connaissance clinique qu’ils sont l’expression d’une douleur.
Demandez aux membres de la famille ou aux personnels d’aide à domicile qui travaillent auprès
du client s’il a manifesté des plaintes ou présenté des indicateurs de douleur durant les 3 derniers jours.
EXEMPLE
M.T. est indemne de troubles cognitifs. Il s’implique dans les activités de la vie courante, sociales et de
loisirs. Durant les 3 derniers jours, il a été enjoué, engageant et actif.Vu par sa femme durant la nuit, il
dormait. Néanmoins, quand vous lui demandez comment il va, il vous dit qu’il souffre de crampes affreuses dans les jambes toutes les nuits. Il ne fait que se reposer et se sent fatigué au réveil.
Codez 4a = 2
4b = 4
4c = 1
4d = 2
4e = 2
(douleur quotidienne, la nuit seulement).
(épisodes de douleurs atroces ou intolérables)
(perturbe le sommeil)
(les 2 jambes)
(pas de médicaments pris ou prescrits)
Explication : Bien que M.T. n’apparaisse pas gêné pour les autres, il vous rapporte qu’il a de terribles
crampes. La meilleure façon de coder cet item de dépistage de la douleur sera de noter le code correspondant à ce qu’il vous dit.
5. FRÉQUENCE DES CHUTES
Objectif :
Déterminer le risque futur de chutes ou de blessures du client. Les chutes sont une cause commune de morbidité et de mortalité chez les personnes âgées. Les clients qui ont chuté au moins
1 fois ou qui ont failli chuter risquent de tomber par la suite. Des blessures sérieuses en résultent dans 6 à 10 % des cas, les fractures de hanche en représentant à peu près la moitié.
Codage :
Codez le nombre de chutes durant les 3 derniers mois (ou depuis la dernière évaluation si
elle est plus récente). S’il n’y a eu aucune chute, codez 0. S’il y a eu 9 chutes ou plus, codez 9.
6. RISQUE DE CHUTES
Définition : a. Démarche instable. C’est une démarche qui expose le client aux chutes. La démarche instable revêt différentes formes. Le client peut apparaître déséquilibré ou marcher avec des oscillations. D’autres démarches sont non coordonnées ou avec des mouvements saccadés. Des
exemples de démarche instable peuvent comprendre des mouvements rapides, larges et
inconsidérés, des démarches anormalement lentes à petits pas traînants ou des démarches
avec un large polygone de sustentation, une boiterie et des pas hésitants.
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b. Limitation des sorties par peur de tomber. Il s’agit de toute restriction de sortie décidée par le client ou sa famille dans le but de prévenir une chute. Par exemple, ne pas aller au
club du troisième âge, mettre hors de vue du client tout ce qui peut être associé aux sorties
(pardessus, par exemple), fermer les portes à clef.
Codage :
0. Non ; 1. Oui
7. HABITUDES DE VIE (ALCOOL/TABAC)
Objectif :
Déterminer la fréquence et les conséquences pour le client de la consommation d’alcool et de
tabac.
Définition : a. Durant les 3 derniers mois (ou depuis la dernière évaluation si elle est plus récente), le
client ou les proches ont pu exprimer des préoccupations concernant la quantité d’alcool
consommée. Cette préoccupation peut avoir plusieurs motivations. Par exemple, le client
peut être préoccupé par sa consommation d’alcool depuis qu’il a vu mourir un de ses amis
d’une cirrhose du foie, ou le fils du client est préoccupé par la consommation d’alcool de sa
mère depuis sa dernière chute.
b. Durant les 3 derniers mois (ou depuis la dernière évaluation si elle est plus récente), le
client ou les aidants rapportent qu’il a besoin de prendre un verre d’alcool avant le petit déjeuner pour « se calmer les nerfs » ou pour « faire aller ». Ou le client ou les aidants rapportent qu’il y a eu des troubles en rapport avec la boisson. Par exemple, la famille ou les amis
se retirent à cause du comportement du client quand il est soûl ; le permis de conduire lui a
été retiré à cause d’une conduite en état d’ivresse.
c. Tabac fumé ou chiqué chaque jour (cigarettes, cigares, prises ou tout autre produit tabagique inhalé ou chiqué).
Procédure : Demandez directement au client. Cette information peut être sensible pour le client ou créer
une réaction émotionnelle chez l’évaluateur. Il importe d’en tenir compte. Commencez par
demander au client s’il fait usage de tabac et d’alcool, avec une formulation simple : « Fumezvous ? Buvez-vous ? » Recherchez ensuite la fréquence. Le client peut se sentir jugé ; explorez
cela avec lui de façon aimable: «Tout comme pour les autres questions que je vous pose, je cherche à me renseigner, ceci ne veut pas dire que vous faites quelque chose de mal. » Discutez avec
les aidants de ses habitudes concernant le tabac et l’alcool. Cette discussion ne doit pas avoir
lieu en présence du client.
Codage :
Consommation d’alcool ou de tabac.
0 = Non ; 1 = Oui
8. INDICATEURS DE L’ÉTAT DE SANTÉ
Définition : a. Le client se déclare en mauvaise santé si on le lui demande. Pour cocher la case, il
faut une réponse verbale claire du client.
b. A des problèmes de santé ou une maladie qui font fluctuer, rendent instables ou
aggravent les symptômes, les AVQ, l’humeur ou le comportement. Ils témoignent
de l’état changeant et variable du client. Par exemple, un client peut éprouver des effets variables selon l’intensité de la douleur et l’effet analgésique des médicaments. Les « bons jours »,
durant les 3 derniers jours, il participe aux AVQ, est de bonne humeur et apprécie ses activités de loisir préférées. Les « mauvais jours », il dépend des autres pour les soins personnels, est agité, pleure, etc. Aussi, cet item reflète la difficulté à atteindre un équilibre dans les
traitements du fait des différents problèmes existants.
c. Période aiguë ou recrudescence d’un problème chronique ou récurrent.
59
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
d. Traitement modifié durant les 30 derniers jours (ou depuis la dernière évaluation) du fait d’un nouveau problème de santé ou d’un épisode aigu d’un problème
en cours.
e. Pronostic vital inférieur à 6 mois. Le client ou sa famille ont été avertis que, compte tenu
de l’état des connaissances médicales, le client est en phase terminale avec une espérance de
vie de 6 mois maximum. Ce jugement doit être étayé par un diagnostic médical bien documenté et une évolution clinique bien conduite.
Procédure : Consultez le client et la famille. La question du pronostic ne sera pas posée, sauf si le client est
fragile et hautement dépendant des autres.
Codage :
Cochez tout ce qui s’applique. Si aucun item n’est coché, cochez f. AUCUNE DE CES RUBRIQUES.
9. AUTRES INDICATEURS DE L’ÉTAT DE SANTÉ
Objectif :
La maltraitance des personnes âgées peut prendre de nombreuses formes depuis les plus subtiles jusqu’aux plus évidentes. Dans les manifestations évidentes, des actions correctives sont
requises immédiatement et les items suivants représentent les indicateurs les plus courants de
ce problème social.
Définition : a. Peur de l’entourage ou d’un soignant 2. Le client exprime, verbalement ou par sa conduite,
ses craintes par rapport à un membre de la famille ou un soignant. La crainte peut être exprimée de multiples manières. Un client peut déclarer avoir peur de ses soignants ou se replier
quand ils sont présents. La peur peut concerner des agressions ou des mauvais traitements
physiques ou psychologiques.
b. Hygiène déplorable inhabituelle. Le client est dans un état d’hygiène bien inférieur à ce
qui est considéré culturellement comme approprié. Le problème d’hygiène expose le client
aux lésions de la peau ou à d’autres complications médicales, psychologiques ou sociales.
c. Blessures, fractures ou brûlures inexpliquées. Les blessures ou les accidents ne correspondant pas au tableau clinique ou n’étant pas du domaine du possible étant donné les
circonstances.
d. Client négligé, abusé ou maltraité. Client présentant un état de santé grave ou menaçant sa vie, non traité ou non mis au courant de façon appropriée. La situation peut l’exposer à la mort ou à des complications qui affectent sa santé physique et mentale.
e. Client contraint physiquement (par exemple, membres attachés, usage de lit à ridelles,
immobilisé assis sur sa chaise). Codez sans vous préoccuper de l’intention déclarée pour la
contention.
Procédure : Interrogez le client d’une manière qui ne soit pas menaçante. Le client doit être interrogé en
privé, en l’absence de sa famille, des amis, des soignants. Observez les relations entre le client
et les autres. Prenez en compte la qualité de ses relations et reliez-la à l’état du client.
Codage :
Cochez tout ce qui s’applique. Si le client n’a aucun de ces indicateurs, cochez f. AUCUNE DE CES
RUBRIQUES.
2. Pour cet item, le terme « soignant » désigne toute personne appelée à donner de l’aide ou des soins au client, que cette
personne appartienne à l’entourage du client ou qu’elle soit un(e) professionnel(le) de la santé ou du social, membre ou non
du service à domicile intervenant chez le client..
60
L. ÉTAT NUTRITIONNEL ET D’HYDRATATION
Section L
État nutritionnel et d’hydratation
1. POIDS
Objectif :
Une perte de poids involontaire peut indiquer une détérioration de l’état de santé, être le signe
d’un problème médical potentiellement grave, d’une insuffisance d’apport alimentaire, de problèmes cognitifs ou sociaux.
Définition : a. Perte de poids involontaire de 5 % ou plus durant le dernier mois (ou 10 % ou plus
durant les 6 derniers mois).
Procédure : Demandez au client ou à sa famille s’il a changé de poids au cours des 30 derniers jours et au
cours des 6 derniers mois. Pour l’évaluation, si les relevés de poids sont accessibles, ils doivent être utilisés. En leur absence, une estimation subjective par le client ou l’entourage des
changements de poids peut être utilisée. Prendre un moment précis remontant approximativement à 6 mois (« Par comparaison avec l’année dernière… ? ») peut aider à visualiser un
repère antérieur. Vous pouvez aider le répondant en demandant : « Quel poids pensez-vous
avoir perdu ? », et rapprocher la réponse avec le poids actuel rapporté ou observé par vous.
Vous pouvez aussi demander : « Avez-vous beaucoup maigri ? Vous sentez-vous plus mince ou
plus faible ? » ; ou : «Vos vêtements semblent flotter sur vous, étiez-vous plus gros six mois auparavant ? » Ces questions apportent un début d’information utile.
b. Malnutrition grave. Codez 1, Oui, en cas de cachexie, quelle qu’en soit la cause.
c. Obésité pathologique. Codez 1, Oui, en cas d’obésité s’accompagnant de gêne à la marche, d’essoufflement, etc.
Codage :
0. Non ; 1. Oui
2. CONSOMMATION DE NOURRITURE ET DE LIQUIDE
Objectif :
Indépendamment de la quantité de nourriture prise lors des repas, les personnes mangeant
seulement un repas par jour, voire moins, ont probablement des apports insuffisants. La question du nombre de repas introduit la conversation sur les apports alimentaires. Si le client
mange 3 repas (froids ou chauds) tous les jours, l’apport énergétique est probablement suffisant. Si le client mange moins souvent, les repas doivent être très bien composés pour apporter suffisamment de calories et de nutriments. La réduction du nombre des repas quotidiens
peut indiquer une réduction d’appétit, un trouble de l’humeur, des complications médicamenteuses, un abus d’alcool ou d’autres problèmes.
Définition : Diminution notable durant les 3 derniers jours de la quantité de nourriture ou de liquides que le client ingère habituellement. Une diminution notable est estimée par rapport à la
consommation habituelle de nourriture et de liquides. Prenez en compte la période des 24 heures et pas seulement les heures de repas. Le client peut choisir de diminuer les repas et d’augmenter la fréquence de snacks (casse-croûte).Toute diminution de la consommation totale doit
être considérée comme notable.
a. Durant au moins 2 des 3 derniers jours,le client a mangé un seul repas par jour ou moins.
b. Durant les 3 derniers jours, diminution notable de la quantité habituelle de nourriture ou
de liquide consommée.
61
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
c. Insuffisance de liquide. Le client n’a presque pas bu ou consommé de liquide durant les
3 derniers jours.
d. Alimentation par sonde. Il s’agit de tout apport de nourriture par sonde indépendamment de sa localisation.
Procédure : Demandez au client combien de repas il a pris les jours précédents, en commençant par lui
poser la question : « Combien de repas avez-vous déjà pris aujourd’hui ? » ; puis : « Combien en
avez-vous pris hier ? », etc. Pour stimuler les souvenirs, demandez la composition du dernier
repas, ou s’il a pris le petit déjeuner, le déjeuner, le dîner. S’il n’y a pas eu de repas, une réponse
telle que : « je mange toute la journée (ou irrégulièrement) » devra être codée 2 a. = 1, pas plus
d’un repas par jour. Il n’y a pas besoin d’identifier la cause de ce problème (par exemple, la personne a été alitée, a voyagé en voiture, n’avait pas suffisamment de nourriture dans la maison)
pour coder cette réponse, bien qu’elle puisse procurer des informations pour les stratégies
visant à corriger un problème potentiel de nutrition.
EXEMPLES
La personne ne se soucie pas vraiment de la nourriture. Son petit-fils habitait au-dessus de chez elle mais
a déménagé pour ses études. Elle n’a plus personne pour lui faire la cuisine et elle ne la fait pas elle-même.
Codez 2 a. = 1.
La personne est nauséeuse le matin et s’affaiblit durant la journée. Elle prend les médicaments prescrits
avec un peu de yaourt, mais à part cela, seulement quelques tartines à l’heure du coucher. Codez 2 a. = 1
3. DÉGLUTITION
Objectif :
Identifier tout trouble de la déglutition.
Définition : Manifestations cliniques comprenant le fait de s’étouffer ou de tousser fréquemment en mangeant ou en buvant, de garder la nourriture dans la bouche trop longtemps ou de trop saliver.
Procédure : Interrogez le client sur l’existence éventuelle de trouble de la déglutition ou sur la nécessité
d’avoir un régime spécial ou demandez si certains aliments ne peuvent être avalés.
Codage :
0. Normale. Avale les aliments de toute consistance sans problème.
1. Requiert des modifications pour avaler les aliments solides (régime mixé) ou capable
uniquement d’ingérer des aliments spécialement préparés.
2. Requiert des modifications pour avaler les aliments solides et liquides (purée,
liquide épais).
3. Combinaison de nourriture orale et d’alimentation par sonde.
4. Aucune alimentation orale.
Section M
État bucco-dentaire
1. ÉTAT DE LA BOUCHE
Objectif :
Notez tout problème de la bouche présent durant les 3 derniers jours.
62
N. ÉTAT DE LA PEAU ET DES PIEDS
Définition : a. Problème de mastication. Incapacité à mâcher les aliments facilement, sans douleur ou difficultés, quelle qu’en soit la cause (par exemple, le client a un appareil dentaire mal adapté, a des
troubles neurologiques de la mastication, a une douleur de l’articulation temporo-maxillaire, a
une douleur dentaire).
b. Bouche sèche en mangeant. Le client déclare avoir la bouche sèche ou éprouve des difficultés à mouvoir les aliments dans sa bouche. Elle se détecte aussi par inspection ou lorsque
le client parle en éprouvant des difficultés (la langue qui se colle au palais).
c. Difficulté à se brosser les dents ou à nettoyer son appareil dentaire. Difficultés à se
laver les dents ou à laver son appareil dentaire dues à un problème de résistance, de motivation ou de capacité pour les mouvements fins.
Procédure : Demandez au client s’il a des difficultés dans cette partie du corps. Observez-le si possible durant
un repas. Inspectez la bouche à la recherche d’anomalies qui peuvent contribuer aux problèmes
de mastication, de déglutition ou de douleur buccale.
Codage :
Cochez tout ce qui s’applique. Si rien ne s’applique, cochez d. AUCUNE DE CES RUBRIQUES.
Section N
État de la peau et des pieds
Il s’agit de déterminer l’état cutané du client, d’identifier la présence et le stade d’ulcère de pression
(escarres) et de noter les autres problèmes cutanés. En outre, il faut noter tous les problèmes de pieds
existants.
1. PROBLÈMES DE PEAU
Objectif :
Noter la présence de n’importe quel problème de la peau, ainsi que les changements de l’état
cutané (poux sur le corps, éruptions, brûlures…).
Codage :
0. Non ; 1. Oui
2. ULCÈRES DE PRESSION/STASE
Objectif :
Noter la présence et le stade le plus sévère d’ulcère de pression (escarre) ou de stase sur n’importe quelle partie du corps durant les 3 derniers jours.
Définition : Stade 1. Une zone de rougeur persistante (sans effraction de la peau) qui ne disparaît pas quand
la pression est levée.
Stade 2. Une altération superficielle de la peau touchant l’épiderme et le derme qui se présente cliniquement comme une abrasion, une phlyctène ou un cratère superficiel.
Stade 3. Une altération complète de la peau atteignant le tissu sous-cutané. L’ulcère se présente comme un cratère profond avec ou sans envahissement des tissus environnants.
Stade 4. Altération complète de la peau et du tissu sous-cutané atteignant les muscles, les os.
a. Ulcère de pression (escarre). Toute lésion provoquée par une pression responsable de
l’altération des tissus sous-cutanés. Les autres termes utilisés pour indiquer ce problème sont
escarre et ulcère de décubitus.
63
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
b. Ulcère de stase. Une lésion ouverte habituellement des extrémités des membres inférieurs, due à une diminution du flux sanguin du fait d’une insuffisance veineuse chronique ;
dénommé également « ulcère variqueux » ou « ulcère dû à une maladie vasculaire périphérique » (MVP).
Procédure : Voyez avec le client et sa famille l’existence éventuelle d’un ulcère. Demandez s’ils l’ont recherché.
Afin de déterminer le stade de l’ulcère, l’évaluatrice peut être amenée à demander de l’observer.
Il peut être difficile d’examiner l’ensemble de la peau lorsque vous êtes l’hôte d’un client vivant
à domicile. Cependant, certaines zones sont plus exposées aux ulcères de pression ou aux autres
problèmes cutanés. Pour les personnes n’ayant pas de troubles cognitifs, vous pouvez obtenir
de bonnes informations sur leur état cutané sans examen de la peau. Dans le cas de personnes
ayant une déficience cognitive mais mobiles, on peut leur demander s’il y a un endroit de la peau
qui présente des problèmes. Dans le cas d’une personne confinée au lit ou au fauteuil, un examen sera nécessaire (par exemple, vérifiez l’état des extrémités des membres inférieurs, des
fesses, du dos, des talons).
Les problèmes de pieds peuvent être appréciés en observant le client marcher (par exemple,
boiterie, démarche douloureuse, etc.). Il est également important de recueillir des informations
auprès des aidants (formels et informels) participant aux soins personnels d’hygiène, à l’habillement et aux bains.
EXEMPLES
Un client a développé récemment une éruption prurigineuse de la partie supérieure du corps. Codez 1.
pour l’item N 1, problèmes de peau.
Un client sévèrement handicapé vit avec sa femme, fragile mais normale sur le plan cognitif. Le client dit
à l’évaluatrice qu’il n’a pas de problème cutané. Cependant, il a des pansements à chaque jambe et sa
femme dit que son mari a un ulcère aux deux jambes que le médecin appelle « ulcère de stase ». Elle
change les pansements. Une jambe a une zone cutanée rouge, l’autre a un ulcère en cratère. Codez 3
pour le stade le plus sévère de l’ulcère à l’item N2b., ulcère de stase.
L’évaluation correspondant à un stade 1 nécessite un examen particulièrement attentif pour les
sujets ayant une peau très sombre pour reconnaître les changements de couleur. Pour reconnaître un ulcère de stade 1 sur une peau très foncée, recherchez :
• tout changement au toucher dans les zones à risque,
• tout changement dans l’apparence de la peau tel que le phénomène de la « peau d’orange »
dans les zones à risque,
• une légère teinte violacée,
• des zones extrêmement sèches comme croûteuses.
Cela peut recouvrir une effraction cutanée qui pourrait être décelée lors d’un examen approfondi.
3. AUTRES PROBLÈMES DE PEAU OU DE PIEDS NÉCESSITANT UN TRAITEMENT
Objectif :
Déterminer la présence de problèmes cutanés (autres qu’un ulcère) ou au niveau des pieds, et
les états qui constituent des facteurs de risques de problèmes plus sérieux.
Définition : a. Brûlure (2e ou 3e degré). Comprend toute brûlure quelle qu’en soit la cause (par exemple, chaleur, chimique) à tout stade de l’évolution. Cette catégorie ne comprend pas les brûlures du 1er degré (seul changement de couleur).
64
N. ÉTAT DE LA PEAU ET DES PIEDS
b. Lésions ouvertes autres qu’éruptions, coupures (par exemple, lésions cancéreuses). Toute rupture de la peau intéressant les tissus sous-cutanés qui ne résultent pas d’un
traumatisme.
c. Déchirures ou coupures de la peau. Toute rupture traumatique de la peau intéressant
le tissu sous-cutané (déchirures, lacérations, etc.).
d. Plaie chirurgicale. Comprennent les plaies cicatrisées et non cicatrisées, incisions chirurgicales ouvertes ou fermées, greffes de la peau, drain thoracique ou abdominal, des extrémités ou autres parties du corps. Cette catégorie n’inclut pas les sites chirurgicaux guéris ou
les stomies.
e. Pieds : cors, callosités, troubles statiques, infections, champignons (mycoses).
Exemples de problèmes structurels : orteil en marteau, absence d’ongle, hallux valgus.
Procédure : Demandez au client s’il a un problème de ce type. Examinez-le. En ce qui concerne les problèmes au niveau des pieds, ils peuvent aussi être évalués par l’observation du client marchant dans
la pièce (boiterie, démarche douloureuse). Il est également important d’obtenir des informations des aidants (informels et formels), en particulier de ceux qui aident pour les activités d’hygiène personnelle, l’habillage et le bain.
Codage :
Cochez tout ce qui s’applique. S’il n’y a aucun problème de ce type, cochez f. AUCUNE DE CES
RUBRIQUES.
4. ANTÉCÉDENTS D’ULCÈRES GUÉRIS
Objectif :
Déterminer si le client a déjà eu n’importe où sur le corps, un ulcère qui n’est plus présent (a
été guéri). L’identification d’un tel cas est importante parce qu’il constitue un facteur de risque
de développement ultérieur d’un ulcère.
Codage :
Codez ce qui s’applique :
0. Non ; 1. Oui
5. SOINS DE PLAIES OU D’ULCÈRES
Objectif :
Noter tout traitement cutané spécifique ou générique que le client a reçu durant les 7 derniers
jours.
Définition : a. Antibiotiques généraux ou locaux (topiques). Comprend les onguents ou les médicaments utilisés pour un problème cutané (par exemple, les préparations antifongiques).
b. Pansements. Comprend les compresses de gaze, les pansements humidifiés par des solutions alcalines ou autres, les pansements semi-occlusifs avec hydrogels (substances hydrocolloïdales et hydroactives).
c. Soins de plaie chirurgicale. Toute action pour traiter ou protéger une plaie chirurgicale
(désinfection par topique, irrigation de la plaie, application d’onguent antibiotique, pansement
de tout type, ablation des fils, compresse chaude ou application de chaleur).
d. Autre traitement de plaie/ulcère. Il peut s’agir par exemple de : dispositifs d’atténuation
de la pression, changements de position, amélioration de la nutrition, débridement.
Moyens pour réduire ou enlever la pression :
• pour la chaise : comprend coussin contenant du gel ou de l’air, placé sur la chaise ou la
chaise roulante ;
• pour le lit : comprend les lits « fluidisés », matelas d’eau ou à bulles, ou les coussinets
placés sur le lit ;
65
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
• nutrition ou hydratation : mesures diététiques reçues par le client dans le but de prévenir ou traiter des troubles cutanés particuliers (régime sans farine de blé pour prévenir la
dermatite allergique, régime hypercalorique avec supplément pour prévenir la rupture cutanée, supplément en protéines pour la cicatrisation des plaies…) ;
• tourner, changer de position : programme continu de changement de position et de réinstallation du client ;
• débrider : enlèvement de matériel étranger ou de tissu infecté ou dévitalisé autour d’une
plaie par des méthodes mécaniques ou chimiques.
Procédure : Revoyez le dossier du client. Demandez au client et aux personnes qui l’aident.
Codage :
Cochez tout ce qui s’applique.
Section O
Problèmes liés à l’environnement
1. LOGEMENT ET HABITAT
Objectif :
Déterminer si le logement du client et ses abords immédiats présentent des problèmes qui rendent la vie du client difficile ou dangereuse.
Procédure : Demandez au client (ou aux membres de sa famille) la permission de faire le tour du logement.
Regardez si les problèmes énumérés dans cette section sont présents. Discutez avec le client
et un membre de sa famille si nécessaire au sujet des endroits du logement que vous n’avez pas
pu inspecter vous-même.
Définition : a. Éclairage. Les problèmes liés à l’environnement incluent ceux dus à un mauvais éclairage
nocturne. Un mauvais éclairage nocturne comprend à la fois des zones d’ombre dans des parties critiques du logement (par exemple, éclairage inadéquat dans l’entrée rendant difficile
l’utilisation d’une clé pour ouvrir un verrou ou pour franchir un seuil, aux abords du logement, dans les escaliers intérieurs ou extérieurs, à côté du téléphone, dans la salle de bains,
dans la cuisine et les aires de travail).
b. Sols et tapis. Les problèmes environnementaux sont essentiellement associés à des difficultés lors de la marche, spécialement avec des aides techniques telles que les déambulateurs.
Les problèmes peuvent comprendre des marches ou un sol surélevé dans une pièce, un sol
irrégulier, glissant, ou avec des trous, des trous dans les tapis dans lesquels peuvent s’attraper
les pieds, les cannes ou le déambulateur, et les tapis qui ne sont pas fixés (des tapis glissants).
Les autres risques de limitation pour les personnes âgées en chaise roulante sont les seuils
trop haut, les embrasures de porte ou les corridors trop étroits.
c. Salle de bains et toilettes. Les problèmes peuvent être le fond glissant de la baignoire ou
de la douche ; l’absence de poignées pour s’aider à entrer et sortir de la douche ou du bain et
pour se tenir aux toilettes quand c’est nécessaire ; le lavabo et d’autres installations mal fixés,
branlants ou obsolètes; une salle de bains extrêmement sale; une fuite des canalisations ou un
mauvais système de traitement des effluents ; des difficultés d’accès aux toilettes si celles-ci
sont situées à l’extérieur du logement ; des miroirs brisés ou potentiellement dangereux ; des
fils électriques apparents ou appareils électriques près du lavabo ou de la baignoire.
d. Cuisine (ne comprend pas les problèmes d’éclairage codés ci-dessus). Comprend une cuisinière dangereuse (proche de matières inflammables, fuite de gaz, installation électrique défectueuse, surface non plane de laquelle les plats peuvent facilement tomber) ; réfrigérateur en
panne, cuisine infestée par des rats, cafards ou autres insectes.
66
P. UTILISATION DE SERVICES PROFESSIONNELS
e. Chauffage, climatisation. Les systèmes de chauffage ou de climatisation peuvent être inadéquats (trop chaud en été, trop froid en hiver) ou inappropriés (trop froid en été ou trop chaud
en hiver et non contrôlable par le client ou l’aidant). Certains types de systèmes peuvent être
potentiellement risqués pour le client, notamment une cuisinière à bois pour un asthmatique
ou un système à soufflage d’air chaud pour une personne déjà déshydratée.
f. Sécurité de la personne. Le client est (se sent) potentiellement exposé à la violence à l’intérieur ou aux abords immédiats de son logement. Cela comprend un risque réel ou perçu que
quelqu’un s’introduise dans le logement, d’être attaqué en allant ramasser son courrier ou en
quittant ou revenant à son logement, ou encore une circulation intense dans la rue. Ces risques
découragent le client de sortir (pour faire les courses ou rendre visite à des voisins).
g. Accessibilité du logement. Difficultés pour sortir et entrer dans le logement (par exemple, escaliers dangereux, marches extérieures sans barrière pour se tenir, ascenseur souvent
en panne).
h. Accessibilité des chambres à l’intérieur du logement (par exemple, incapable de monter les escaliers).
Codage :
Cochez tout ce qui s’applique. Si rien ne s’applique, cochez i. AUCUNE DE CES RUBRIQUES.
2. MILIEU DE VIE
Objectif :
Ces items vont aider l’équipe de soins à déterminer si un changement est nécessaire dans le
programme d’aide et de soins fournis au client.
Définition : a. Par rapport à il y a 3 mois (ou la dernière évaluation si elle est plus récente), le client vit avec
d’autres personnes (par exemple, il a déménagé chez quelqu’un, ou une autre personne a
emménagé chez lui).
Procédure : Interrogez le client et l’aidant séparément. Demandez-leur s’il y a eu ou s’ils estiment qu’il devrait
y avoir des changements dans le cadre de vie.Soyez sensible à la façon dont la réponse est donnée.
Codage :
0 Non ; 1 Oui
Définition : b. Le client ou l’aidant familial estime que le client serait mieux dans un autre milieu de vie.
Procédure : Demandez séparément au client et à l’aidant s’il y a eu ou s’il devrait y avoir des changements dans
le cadre de vie. Cette question peut être délicate. Faites attention à la façon dont vous l’abordez.
Codage :
0. Non
1. Le client seulement
2. L’aidant seulement
3. Les deux
Section P
Utilisation de services professionnels
1. SERVICES PROFESSIONNELS
Objectif :
Comptabiliser le nombre d’heures et de minutes passées par les services professionnels d’aide et
de soins dans les 7 derniers jours, y compris le temps consacré à la gestion de ces interventions.
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MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Définition : Les services professionnels comprennent à la fois les services directement prodigués au
client (soutien dans les AVQ et AIVQ) et l’organisation des soins (par exemple, programmer la
distribution de médicaments, planifier pour répondre aux besoins futurs). Cela comprend tous
les soins prodigués et organisés par un organisme professionnel.
a. Aide-soignante. Traditionnellement, aide le client pour les AVQ ou exerce les surveillances simples (prendre la tension artérielle).
b. Infirmier(ère). Infirmier(ère) diplômé(e) qui, typiquement, effectue l’évaluation et/ou les
interventions techniquement complexes ou invasives.
c. Aide-ménagère. Traditionnellement, comprend l’aide dans les AIVQ, habituellement pour
le ménage, les courses, la préparation des repas.
d. Repas à domicile. Repas préparés, livrés au client pour une consommation immédiate ou
différée.
e. Services de bénévoles. Recouvre une grande gamme de services : de la visite, à l’aide au
ménage ou l’aide simple aux AVQ/AIVQ. Ne codez que si un service encadre les bénévoles.
Codez le temps passé par les bénévoles quels que soient les services fournis.
f. Kinésithérapie (physiothérapie). Thérapie réalisée ou directement supervisée par un
kinésithérapeute (physiothérapeute) qualifié.
g. Ergothérapie. Thérapie réalisée ou directement supervisée par un ergothérapeute qualifié.
h. Orthophonie/logothérapie. Service fourni par un orthophoniste qualifié.
i. Centre ou hôpital de jour. Programme (à l’extérieur du domicile) qui reçoit des clients
pour un soutien social, récréationnel, médical ou fonctionnel. Souvent, les programmes concernent plusieurs types de soutien. Ces programmes sont aussi utilisés pour soulager les aidants
principaux. S’ils comportent une prise en charge du transport vers le centre ou l’hôpital de
jour, inclure le temps de transport et celui du programme dans le temps que vous indiquez.
j. Travailleur social ou psychosocial au domicile. Fournit une aide sociale ou psychosociale à domicile et peut intervenir en cas de privations, de problèmes d’invalidité, de dépression, de détresse familiale, etc.
Procédure : Identifiez avec le client et les aidants les services ou personnes impliqués dans l’intervention.
Interrogez le client et les aidants sur la nature des relations et particulièrement sur le temps
passé aux soins. Si possible, contactez les services directement pour confirmer les réponses.
Consultez les cahiers de correspondance que peuvent avoir les clients au domicile, passez en
revue tout document disponible. Sélectionnez la meilleure catégorie pour le type de service
prodigué. Ne codez pas deux fois le même service.
Codage :
Codez le nombre de jours où le client a reçu cette prestation dans la colonne (A), le nombre
total d’heures dans la colonne (B) et les minutes (arrondies à la dizaine supérieure) dans la
colonne (C). Par exemple :
EXEMPLE
Durant les 7 derniers jours, une aide-soignante a aidé le client pour le bain 3 jours pendant 2 heures,
une infirmière a effectué une visite d’1 heure et quart pour passer en revue les traitements avec le client
et sa famille et faire une évaluation de l’état physique du client ; l’aide-ménagère est venue une fois
3 heures et demie. En plus, un bénévole appartenant à une association est venu 2 jours pendant 1 heure
et une orthophoniste deux fois pendant 3 heures et demie au total. Codez comme suit :
68
Nb jours
Nb heures
Nb mn
a. Aide-soignante
0
3
0
0
6
0
0
b. Infirmière
0
1
0
0
1
2
0
c. Aide-ménagère
0
1
0
0
3
3
0
d. Repas à domicile
0
0
0
0
0
0
0
e. Bénévoles
0
2
0
0
2
0
0
f. Kinésithérapeute (physiothérapeute)
0
0
0
0
0
0
0
g. Ergothérapie
0
0
0
0
0
0
0
h. Orthophonie (logothérapie)
0
2
0
0
3
3
0
i. Centre ou hôpital de jour
0
0
0
0
0
0
0
j. Travailleur social à domicile
0
0
0
0
0
0
0
2. TRAITEMENTS, THÉRAPIES ET PROGRAMMES SPÉCIAUX
Objectif :
Noter les traitements prescrits et déterminer le degré d’adhésion du client à la prescription.
Cette section inclut les traitements spéciaux, les thérapies et les programmes accomplis ou
prescrits durant les 7 derniers jours et le degré d’adhésion. Comprend les services reçus au
domicile ou donnés en ambulatoire.
Définition :
TRAITEMENTS :
a. Oxygénothérapie. Par Intermittence ou en continu pour soutenir, promouvoir ou maintenir la fonction vitale et le confort.
b. Respirateur pour ventilation assistée. Assure une ventilation adéquate aux clients qui
sont ou risquent de ne pas pouvoir respirer sans aide. Comprend tout système de ventilation artificielle en système clos, électrique ou mécanique.
c. Autres traitements respiratoires. Comprennent l’utilisation d’oxygène, d’appareils de
ventilation assistée et les autres, tels qu’inhalateurs, nébuliseurs chauffant, drainage postural,
exercice de respiration profonde, traitements aérosols, etc., qui doivent être dispensés par
un professionnel qualifié. Ne comprennent pas les appareils apportant des médications manuellement (par exemple, pulvérisations nasales).
d. Traitement antialcoolique ou antidrogue. Programme de substitution médicamenteuse
dans lequel est prévu un soutien psychologique, émotionnel ou médicamenteux.
e. Transfusion sanguine. Transfusion de sang total ou d’un produit sanguin (culot globulaire)
pour remplacer une perte de sang, quelle qu’en soit l’origine.
f. Chimiothérapie. Tout type de chimiothérapie (anticancéreuse) prescrite par n’importe
quelle voie.
g. Dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale). L’hémodialyse vise à éliminer les déchets
du sang d’un client ayant une insuffisance rénale grâce à une machine. La dialyse péritonéale
a recours à un dialysat dans la cavité péritonéale en utilisant l’abdomen comme un filtre.
h. Perfusion intraveineuse (centrale). Médicament donné par injection ou par pompe.
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MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
i. Perfusion intraveineuse (périphérique). Médicament donné par injection ou goutte à
goutte intraveineux. Ne comprend pas un lavage par solution saline ou par héparine pour maintenir un cathéter en état.
j. Injections de médicament. Médicament délivré par une injection intramusculaire, intradermique, intraveineuse.
k. Soin de stomie (orifice artificiel). Ne concerne que les soins qui requièrent l’assistance
d’une infirmière. Ne comprend pas les soins pour trachéotomie. Comprend toutes les méthodes de recueil des excrétions corporelles, par exemple, colostomie, iléostomie, y compris
en cas d’alimentation par gastrostomie.
l. Radiothérapie. Traitement d’une maladie par radiation ionisante.
m. Soins de trachéotomie. Comprend la désinfection de la trachéotomie et de la canule.
THÉRAPIES :
n. Exercices physiques de réadaptation. Un programme planifié d’exercices prescrits pour
soutenir ou accroître l’endurance, l’équilibre, la résistance.
o. Ergothérapie. Soins dispensés ou directement supervisés par un cadre ergothérapeute.
Un assistant ergothérapeute qualifié peut dispenser les soins mais ne peut pas superviser des
soins donnés par d’autres (aides ou bénévoles).
p. Kinésithérapie/physiothérapie. Soins dispensés ou directement supervisés par un kinésithérapeute (physiothérapeute) qualifié. Un kinésithérapeute assistant peut dispenser les
soins mais ne peut pas superviser des soins donnés par d’autres (aides ou bénévoles).
PROGRAMMES :
q. Centre de jour. Programme (en dehors du domicile) où le client reçoit un soutien social,
récréatif, médical ou fonctionnel (par exemple, centre de soins de jour dans un centre de
gérontologie).
r. Hôpital de jour. Programme (en dehors du domicile) où le client reçoit un soutien social,
médical ou fonctionnel. Programme communément utilisé quand le client a besoin d’une
observation médicale ou d’un « réglage fin » mais ne requiert pas une hospitalisation.
s. Soins palliatifs. Le client est reconnu comme bénéficiant d’un programme de soins palliatifs dont les prestations ne sont plus curatives mais ont pour but de gérer la maladie terminale et les troubles qui lui sont associés.
t. Consultation médicale. Comprend la consultation au cabinet d’un médecin ou en service
de consultation externe d’une clinique ou d’un hôpital, et la visite du médecin à domicile.
u. Séjour temporaire (de répit) en établissement. Le programme de soins comprend un
bref séjour dans un établissement dans le but de procurer un répit aux aidants à domicile
d’une personne qui relèverait d’un établissement de soins de longue durée.
PROCÉDURES SPÉCIALES FAITES À DOMICILE :
v. Surveillance quotidienne par infirmière (ECG, émission d’urine). La surveillance
quotidienne par une infirmière peut avoir lieu au domicile, dans une clinique, un centre de
jour, etc. Elle peut avoir lieu pour des problèmes psychosociaux ou psychologiques. La surveillance peut utiliser des moyens « technologiques sophistiqués » tels que la transmission
d’un ECG par fax ou par modem.
w.Surveillance non quotidienne par infirmière. La surveillance non quotidienne par une
infirmière peut avoir lieu au domicile, dans une clinique, un centre de jour, etc. Elle peut avoir
70
lieu pour des problèmes psychosociaux ou psychologiques. La surveillance peut utiliser des
moyens « technologiques sophistiqués » tels que la transmission d’un ECG par fax ou par modem.
x. Système d’alarme ou d’alerte. Tout système d’identification ou appareil qui alerte des
tiers sur la localisation ou l’état de santé du client.
y. Traitement de la peau.Toute intervention programmée pour prévenir ou traiter des ulcérations de la peau.
z. Régime alimentaire spécial. Supplément nutritionnel ou régime modifié mécaniquement.
Codage :
Codez la réponse la plus appropriée. S’il n’y a pas de traitement programmé, cochez P 2 a.a.,
AUCUNE DE CES RUBRIQUES :
Case vide = ne s’applique pas, non prescrit
1. Prescrit, adhésion totale à la prescription
2. Prescrit, adhésion partielle à la prescription
3. Prescrit, non reçu
3. MANIEMENT DES APPAREILS, GESTION DES ÉQUIPEMENTS
Objectif :
Enregistrer la performance personnelle du client (c’est-à-dire ce que le client fait lui-même
ou l’aide requise) dans l’utilisation des appareils, leur maniement et leur entretien (cathéter
intraveineux, oxygène…) durant les 3 derniers jours.
Procédure : Évaluez la performance du client sur 24 heures. Comment le client manie-t-il les équipements
le jour, le soir, la nuit ? Interrogez le client et les aidants disponibles sur les activités faites
durant les 3 derniers jours et non sur ce qui aurait pu être fait si les conditions avaient été
différentes.
Définition : a. Oxygène. Par intermittence ou en continu pour soutenir, promouvoir ou maintenir la fonction vitale et le confort. Comprend la gestion de la bouteille, du tube, du débit, de l’entretien
de propreté du matériel.
b. Cathéter intraveineux. Tout cathéter placé dans une veine centrale ou périphérique dans
le but de surveillance et d’administration de médicaments et de liquides. Inclut l’évaluation
et la surveillance de la perméabilité intraveineuse, le changement des pansements, l’évaluation des effets secondaires indésirables (par exemple, infection, infiltration sous-cutanée) et
l’administration de produits pour maintenir la perméabilité de la voie veineuse.
c. Sonde. Comprend toute sonde permanente placée dans la vessie par les voies naturelles.
Cet item inclut les sondages intermittents pour assurer une évacuation vésicale.
d. Stomie. Orifice artificiel obtenu par chirurgie qui est le site de sortie connectant côlon,
intestins, système urinaire à l’extérieur du corps.
Codage :
Pour chaque équipement listé, codez la réponse appropriée à la performance du client pendant
les 3 derniers jours.
0. Pas utilisé. Le client n’utilise pas ce type d’équipement.
1. Géré par lui-même. Le client manie de façon indépendante tous les équipements (par
exemple, change le pansement au point d’insertion du cathéter intraveineux ; change le flacon de la perfusion placée par cathéter quand il est terminé ; régule l’oxygène).
2. Géré par lui-même si préparé par autrui ou après rappels. Le client peut manier
tous les équipements si ceux-ci sont préparés par quelqu’un ou si on le lui rappelle verbalement (par exemple, le client nettoiera la sonde nasale de l’appareil d’oxygène si la solution
de nettoyage et les tampons sont placés à proximité ; le client changera le flacon de la perfusion placée par cathéter quand il est terminé et si on le lui rappelle).
71
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
3. Géré partiellement par autrui. Le client peut s’occuper de quelques aspects de son équipement mais a besoin de quelqu’un dans l’ensemble. Cela peut signifier que le client va se
débrouiller seul pendant 5 jours mais aura besoin d’aide les 2 autres jours ou bien que le
client ne peut faire que quelques tâches et a besoin d’une assistance supplémentaire. Par
exemple, dans le cas de pansement pour cathéter intraveineux, le client est capable de retirer l’ancien pansement et d’ouvrir le nouvel emballage. Sa femme doit ensuite nettoyer le
point d’insertion et appliquer le pansement.
4. Géré entièrement par autrui. Le client ne participe pas au maniement de ses équipements.
4. HOSPITALISATIONS, URGENCES
a. Hospitalisations
Objectif :
Noter le nombre de fois où le client a été admis à l’hôpital au moins une nuit pendant les
90 derniers jours (ou depuis la dernière évaluation).
Définition : Le client a été formellement admis comme patient (sur prescription médicale) et est resté
hospitalisé 1 nuit ou plus. Cela ne comprend pas la chirurgie de jour, les consultations externes,
ambulatoires, etc.
Procédure : Passez en revue les hospitalisations antérieures avec le patient et sa famille. Reportez-vous aux
dossiers cliniques s’ils sont disponibles. Parfois, les doubles du dossier ou des factures d’une
hospitalisation récente sont disponibles.
Codage :
Entrez le nombre d’hospitalisations dans la case correspondante. Codez 0 s’il n’y a pas eu
d’hospitalisation.
b. Service d’urgence
Objectif :
Indiquer le nombre de fois, pendant les 90 derniers jours, où le client a eu recours à un service d’urgence (pour un traitement ou une évaluation) mais n’a pas été admis à l’hôpital pour
1 nuit ou plus.
Définition : Recours à un service d’urgence. Entrée dans un service d’urgence mais non accompagné
d’une hospitalisation supérieure à 1 nuit.
Procédure : Demandez au client et à la famille et consultez les dossiers transmis.
Codage :
Entrez le nombre de recours au service d’urgence durant les 3 derniers mois. Codez 0 s’il n’y
a pas eu de consultation aux urgences.
c. Soins (imprévus)
Définition : Visites d’un professionnel de soins (médecin, infirmière…) non programmées, compte tenu du
caractère d’urgence de la situation. La visite peut avoir lieu au domicile du client ou au cabinet
du professionnel.
Codage :
Nombre de visites non programmées au cours des 3 derniers mois. Codez 0 s’il n’y a pas eu
de visite.
5. ATTEINTE DES OBJECTIFS
Objectif :
Identifier si au moins un des objectifs des traitements appliqués au client, établis dans les 3 derniers mois par les infirmières, travailleurs sociaux, médecins, ou autres soignants, ont été atteints
(ou depuis la dernière évaluation si celle-ci est plus récente).
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Q. MÉDICAMENTS
Procédure : Consultez les plans de soins et discutez avec les professionnels et le client. Les discussions avec le
client doivent mettre l’accent sur les changements fonctionnels, le retour à la santé. Les discussions avec les professionnels peuvent être biaisées par le type de paiement (par exemple, paiement à l’acte) ou la nature des soins (par exemple, un programme de maintien jusqu’en fin de vie).
Codage :
0. Non ; 1 Oui
6. CHANGEMENT GLOBAL DES BESOINS D’AIDE ET DE SOINS
Objectif :
Surveiller le changement de l’état fonctionnel global des clients au cours des 3 derniers mois
(ou depuis la dernière évaluation si celle-ci est plus récente).
Définition : État fonctionnel. Comprend la performance dans les activités quotidiennes avec ou sans aide,
la continence, la participation aux traitements, etc.
Procédure : Discutez avec le client de ce qu’il pense de l’évolution de ses capacités fonctionnelles durant les
trois derniers mois.Vous pouvez avoir besoin de consulter les membres de la famille.
Codage :
0. Pas de changement.
1. Amélioration, reçoit moins d’aide.
2. Détérioration, reçoit davantage d’aide.
7. DIFFICULTÉS FINANCIÈRES
Objectif :
Déterminer si des difficultés financières ont empêché le client de recevoir des aides médicales
ou environnementales au cours du dernier mois.
Définition : En raison de difficultés financières, le client a dû renoncer, pendant les 30 derniers jours, à tout
ou partie des achats ou services suivants : achats pour l’alimentation et le chauffage, médicaments prescrits, soins médicaux, aide à domicile.
Procédure : Demandez au client ou aux aidants si les difficultés financières ont empêché l’achat des médicaments prescrits, un chauffage suffisant, les soins médicaux nécessaires, une nourriture appropriée ou les soins à domicile nécessaires. Posez des questions relatives à la situation financière
peut être délicat. Le questionnement doit être simple et respectueux du client.
Codage :
0. Non ; 1. Oui
Section Q
Médicaments
1. NOMBRE DE MÉDICAMENTS
Objectif :
Déterminer le nombre des différents médicaments (prescrits et autoprescrits) que le client a
pris durant les 7 derniers jours.
Procédure : Demandez au client toutes les boîtes et flacons de médicaments. Dites au client que vous voulez voir tout ce qu’il prend ou utilise, que ce soit prescrit ou non par un médecin. Demandez au
client s’il a pris les médicaments comme ils étaient prescrits.Vous pourrez être amené à compter les médicaments dans les boîtes. Comptez le nombre des différents médicaments (notez les
73
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
doses ou les différents dosages) administrés par toutes les voies. Si le client prend un médicament générique et une spécialité du même produit, ne comptez qu’un médicament. Cet item
inclut les topiques, les pommades, les onguents et les crèmes utilisés pour le traitement des
plaies, les gouttes oculaires et les vitamines.
Codage :
Écrivez le nombre approprié dans la case correspondante. Ne comptez que les médicaments
réellement pris durant les 7 derniers jours. S’il y a plus de 9 médicaments, codez 9, s’il n’y
en a aucun, codez 0.
2. PRISE DE MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES
Objectif :
Notez si le client a pris un médicament psychotrope (antipsychotique, neuroleptique, anxiolytique, antidépresseur, hypnotique) durant les 7 derniers jours. Sont inclus tous les médicaments, quelle que soit la voie d’administration (per os, intramusculaire ou intraveineuse) dans
n’importe quel lieu (par exemple, au domicile, aux urgences de l’hôpital).
Définition : a. Antipsychotiques/neuroleptiques. Médicaments qui affectent les fonctions psychiques,
le comportement ou l’expérience. Cette classe thérapeutique agit sur le système nerveux
central.
b. Anxiolytiques. Classe thérapeutique destinée à réduire ou éliminer l’anxiété.
c. Antidépresseurs. Classe thérapeutique qui agit en diminuant ou en éliminant les manifestations de dépression.
d. Hypnotiques. Médicaments qui produisent une insensibilité à la douleur en inhibant les
impulsions afférentes ou en inhibant les récepteurs des impressions sensitives dans les centres corticaux du cerveau. Ils provoquent ainsi une inconscience partielle ou totale. Les hypnotiques comprennent des sédatifs, analgésiques, anesthésiques et des substances toxiques.
Procédure : Demandez au client ou à un membre de la famille ; demandez à voir les flacons de médicaments.
Codage :
Si le client prend des médicaments à action prolongée, ils sont souvent pris moins d’une fois par
semaine, (par exemple, Pipotiazine (Pipatil L4 IM) ou Haldol (Haloperidol décanoate IM) donné
toutes les 2 ou 3 semaines ou mensuellement). Codez 1.
3. SUIVI MÉDICAL DES MÉDICAMENTS
Objectif :
Cet item aide à déterminer si le client a discuté de tous les médicaments (et dès lors des problèmes de santé) avec un médecin durant les 6 derniers mois. Il peut être nécessaire pour
le médecin ou l’équipe soignante de revoir avec le client tous les médicaments et d’effectuer les
changements ou arrêts nécessaires.
Procédure : Questionnez le client directement. Il peut être nécessaire de consulter un membre de la famille
à ce propos.
Codage :
0. En a parlé avec au moins un médecin (ou pas de prise de médicament).
1. Aucune vérification de l’ensemble des médicaments par un médecin unique.
4. ADHÉSION/OBSERVANCE AUX PRISES DE MÉDICAMENTS
Objectif :
Déterminer si le client reçoit les médicaments tels qu’ils sont prescrits par le médecin.
Définition : « Observance » signifie que le client prend effectivement les médicaments tels qu’ils sont prescrits, qu’il s’est conformé à la prescription.
74
Q. MÉDICAMENTS
Procédure : Sollicitez le client pour l’information sur les médicaments. Commencez par une question générale ouverte : « Quels médicaments avez-vous pris aujourd’hui ? » ; « Quels médicaments avezvous pris hier ? » ; « Quels médicaments prendrez-vous demain ? » Posez la question à l’aidant
si le client a une déficience cognitive ou si ce sont des aidants qui administrent les médicaments
au client.
Croisez les réponses entre les médicaments disponibles et ceux prescrits. Est-ce que ce qui reste
semble correspondre à ce que l’ordonnance prescrivait ? Rappelez-vous que cette question ne
vise pas à porter un jugement ni sur le client, ni sur le médecin qui a fait la prescription.
Codage :
0. Toujours observant (s’est toujours conformé).
1. Observant 80 % du temps ou plus. Le client a dévié du régime de prescription 20 % ou
moins du temps durant les 7 derniers jours, compte tenu des 24 heures quotidiennes.
2. Observant moins de 80 % du temps. Le client a dévié du régime de prescription plus de
20 % du temps durant les 7 derniers jours, compte tenu des 24 heures quotidiennes.
3. Aucun médicament prescrit. Le client n’a aucune médication prescrite.
5. LISTE DE TOUS LES MÉDICAMENTS
Objectif :
Faciliter l’évaluation de la prise de médicaments en établissant une liste unique de tous les médicaments pris.
Définition : Les médicaments incluent tous ceux prescrits ou auto-administrés que le client a pris au cours
des 7 derniers jours.
Procédure : Demandez au client et aux soignants, quand cela est approprié, l’identification des médicaments
effectivement pris au cours des 7 derniers jours. Assurez-vous que tous les médicaments sont
inclus sur la liste quelle que soit la façon dont ils sont obtenus.
Codage :
Listez le nom et la dose des médicaments, la voie d’administration (gélule, comprimé, tablette,
intraveineuse, intramusculaire, inhalation, topique, liquide per os) et la fréquence.
Définition : a. Nom. Nom (générique ou du commerce) des médicaments et doses prescrits.
Codage :
Notez les doses et le nom des médicaments prescrits.
Définition : b. Dose. Dose prescrite par le médecin.
Codage :
Notez les doses prescrites.
Définition : c.Voie d’administration. Mode de prise du médicament.
Codage :
Codez la voie d’administration en utilisant la liste suivante :
11. Per os, par la bouche (PO)
12. Sublinguale (SL)
13. Intramusculaire (IM)
14. Intraveineuse (IV)
15. Sous-cutanée (SC)
16. Rectale (R)
17. Topique (T) (comprend collyre et onguent)
18. Inhalation (I)
19. Sonde entérale (TE)
10. Autre (A)
75
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Définition : d. Fréquence. Codez le nombre de fois par jour, semaine ou mois où le médicament est administré, en utilisant la liste suivante :
PRD = à la demande
1/h = toutes les heures
2/h = toutes les 2 heures
1/j = 1 fois par jour
1/2j = tous les deux jours
1/s = 1 fois par semaine
1/m = 1 fois par mois
2/m = 2 fois par mois
ER = en réserve
EC = en continu
A = autre
Section R
Informations sur l’évaluation
1. SIGNATURE DES PERSONNES AYANT EFFECTUÉ L’ÉVALUATION
Objectif :
Toute personne ayant rempli une partie de l’évaluation doit signer le MDS et en certifier l’exactitude.
Codage :
Le coordonnateur de l’évaluation signe son nom sur la ligne R1a, puis indique la date qui atteste
que l’évaluation est complète et terminée à la ligne R1c. Notez que cette date peut être différente de la date de référence de l’évaluation (item A1). La date indiquée à l’item A1 est celle
qui fixe la période pendant laquelle on a observé le client afin d’évaluer sa performance (dans
les 3 derniers jours par exemple). La date indiquée à l’item R1c peut lui être postérieure si
l’évaluatrice a encore dû obtenir des renseignements complémentaires ou discuter avec d’autres intervenants afin de remplir complètement le MDS.
76
CHAPITRE 4
Introduction à l’utilisation des guides d’analyse par
domaine d’intervention (GAD) et résumé des GAD
Ce chapitre procure une vue d’ensemble sur la façon dont les GAD s’insèrent dans le processus d’évaluation de la situation des clients et de planification des interventions. Les GAD sont développés dans les
chapitres suivants: ils contiennent des suggestions pour l’exploration approfondie des problèmes du client.
Chaque GAD suit la forme standard suivante :
Objectif :
Un bref exposé décrit les objectifs du GAD. Ces objectifs se réfèrent aux moyens d’éviter
le problème, à sa résolution, à la restauration ou au maintien de la fonction.
Signaux d’alarme
(ou clignotants) : Ils identifient les items du MDS-domicile qui alertent le professionnel sur les problèmes
ou besoins potentiels des clients. Une fois les problèmes identifiés (signalés par un
clignotant), il s’agira d’examiner plus en profondeur les facteurs responsables de ces problèmes et des besoins ainsi créés.
Définition : Elles portent sur les mots-clés.
Contexte : Il s’agit de la description des informations qu’il faut réunir afin de mieux préciser l’étendue
et la nature des problèmes, les facteurs responsables connus et les stratégies thérapeutiques possibles.
Recommandations :
Les recommandations pour l’évaluation des situations problématiques repérées incluent
les questions à poser et les instructions à suivre en vue de regrouper les informations
nécessaires pour le passage aux étapes suivantes. Une analyse approfondie établira la
nature du problème, identifiera les facteurs responsables que l’on doit tenter de corriger (ou de prévenir), indiquera quand le recours à des examens complémentaires devient
nécessaire et suggérera les stratégies d’intervention possibles.
Une évaluation complète du client avec le MDS-domicile procure un grand nombre d’informations sur
lesquelles s’appuiera votre exploration approfondie des problèmes du client au moyen des GAD. Quand
un supplément d’information peut être utile, il est signalé dans le GAD correspondant. Dans certains cas,
les GAD vous conduiront à des revues détaillées des facteurs responsables potentiels et des options à prendre pour l’intervention. Dans d’autres cas, l’évaluation complémentaire doit être effectuée par un spécialiste (habituellement un médecin) et le but de votre évaluation est de vous permettre de comprendre qu’un
recours est nécessaire et de vous suggérer l’information qui devrait être apportée lors de ce recours.
Tous les GAD sont bâtis dans une visée utilitaire : procurer une information qui facilite l’intervention.
En les lisant, vous devriez mieux comprendre comment effectuer systématiquement le tour du problème
ou de l’état pathologique en cause. Dans certains cas, les informations recherchées vous seront très familières, dans d’autres cas, non. Il y a de nombreux GAD : voici quelques suggestions sur la façon d’apprendre à les utiliser pour mieux répondre aux besoins de vos clients.
77
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
• Vous ne pourrez pas intérioriser toutes les informations contenues dans les GAD par une simple
lecture de ces instruments. Vous allez commencer un processus interactif : lisez les GAD, appliquez
les procédures recommandées à vos clients et relisez les GAD après en avoir effectué un certain
nombre.
• Commencez par quelques GAD, travaillez sur ce matériel à partir d’un cas concret. Essayez. Utilisez
ces GAD pour un deuxième, puis un troisième client. Ceci vous aidera à vous familiariser avec ces
GAD et leur principe d’utilisation.
• Au fur et à mesure que vous progresserez, essayez de vous appuyer sur les recommandations des
GAD qui vous aideront à mieux cerner les problèmes :
– Certaines questions ou certains problèmes peuvent être simples, communs ou sans objet. Néanmoins,
examinez-les soigneusement. Une question simple, évidente, peut donner lieu à une trouvaille
inattendue.
– D’autres questions ou problèmes qui sont référencés dans les GAD seront très proches de la façon
dont vous concevez une situation donnée. Ce qui vous est suggéré peut rejoindre vos réflexions.
• Si les questions soulevées sont nouvelles pour vous, revoyez le contexte et les parties des recommandations du GAD qui peuvent vous fournir les explications nécessaires.
• Les signaux d’alarme des GAD identifient chez les clients des situations ou des états problématiques qui vous sont familiers, qui sont attendus et pour lesquels vous ferez un examen plus approfondi. Mais il se peut aussi que les problèmes repérés vous étonnent. Ne soyez pas alors désespéré :
ceci est normal. Pour que le système identifie correctement tous les clients qui ont tel ou tel problème, il peut lui arriver de pointer des signaux d’alarme chez quelques clients qui n’ont pas ce
problème (on les appelle les « faux positifs »). Mais il se peut aussi que la situation problématique
repérée existe contrairement à votre attente. Dès lors, il est important que tous les clients qui ont
des signaux d’alarme d’un problème potentiel soient évalués soigneusement. Parfois, les problèmes ne sont pas évidents et requièrent votre investigation.
• Les recommandations des GAD attirent votre attention sur les facteurs potentiellement responsables d’un problème. Elles explorent comment le problème est ressenti et pourquoi il est présent. Les
GAD s’efforcent d’aller au-delà de la simple formulation du problème. Par exemple, un client peut
être agité après le déjeuner de façon quotidienne pour de multiples raisons (douleur, fatigue, faible
consommation de nourriture, etc.) et votre évaluation a pour but de vous assurer que l’ensemble des
facteurs possibles sont contrôlés et pris en compte si nécessaire.
Si vous n’aviez qu’une idée à retenir pour l’instant, ce serait que les GAD vous aideront à préciser
les domaines problématiques et à identifier le pourquoi sous-jacent à ces problèmes.
• Si vous pouvez identifier la cause principale aussi bien que des facteurs mineurs associés, les GAD
devraient alors vous aider à comprendre les étapes suivantes à entreprendre. Un avis complémentaire sera peut-être nécessaire : par exemple, les médicaments devront être changés, une nouvelle
maladie devra être traitée et les maladies anciennes devront être réexaminées. En même temps, pour
de nombreux problèmes chez vos clients, vous serez à même d’initier un plan d’intervention de
votre propre chef, sans avis ou consultation supplémentaire.
Dans tous les cas, les GAD visent à vous donner des recommandations pour les étapes suivantes. Ils vous
indiquent ce sur quoi il faut agir, le pourquoi de votre intervention et la façon dont elle doit être pratiquée.
78
INTRODUCTION À L’UTILISATION DES GAD ET RÉSUMÉ DES GAD
Vous trouverez ci-après une résumé des GAD 1. Ce résumé vous donne sous forme abrégée et synthétique
le contenu des 30 GAD qui sont présentés dans les chapitres suivants. Dans cette synthèse figurent, sur la
droite du tableau, deux colonnes vides utiles pour le travail de mise sur pied du plan d’intervention.
1. Ndt : ce résumé n’existe pas dans la version originale américaine. Il a été rajouté dans la version française sur l’insistance de professionnels du terrain qui souhaitaient pouvoir disposer d’un moyen rapide de consultation des GAD. Nous
remercions M. André Crousaz de l’Office médico-social vaudois à Lausanne qui nous a aidés dans l’établissement de ce
résumé.
79
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Guide d’analyse par domaine d’intervention (GAD)
RÉSUMÉ DES GAD
OBSERVÉ
GAD DOMAINE D’INTERVENTION
FACTEURS DE RISQUES THÉORIQUES
1
AVQ, potentiel de réadaptation Problèmes de santé concomitants
Physiques progrès rapide de maladie chronique
arthrose
accident vasculaire
insuffisance cardiaque
maladie coronarienne
déshydratation
emphysème
Psychoétat confusionnel aigu, delirium
sociaux
trouble du comportement
dépression
non-observance des traitements
contention physique
problème psychiatrique
isolement social
hospitalisation
Autres
accidents
problèmes effets secondaires des médicaments
fracture
infection
malnutrition
douleur
maladie de Parkinson
abus de drogues, d’alcool
maladie de la thyroïde
santé instable, épisode aigu
déficience visuelle
Étiologie
Facteurs mentaux (confusion, anxiété…)
Facteurs physiques (faiblesses, douleur…)
Environnement social (absence, surprotection…)
Environnement physique (obstacles, dangers…)
2
AIVQ, augmentation de l’aide
Physiques
Mental
maladies
fracture du col du fémur
arthrose
Parkinson
ostéoporose
AVC
chutes
déshydratation
malnutrition
obésité
abus d’alcool
dépression
repli sur soi
anxiété
solitude
80
CHEZ LE
CLIENT (MDS)
PRIORITÉ
OBSERVÉ
Effets des anxiolitiques
médicaments somnifères
antidépresseurs
neuroleptiques
autres
Ressources personnelles (motivation, capacités
dans d’autres domaines)
réseau informel
environnement physique, culturel,
économique
3
Habitudes ce que le client aime/n’aime pas
Promotion de la santé :
endurance et sevrage tabagique de vie
préférences, souhaits
(ressources) disponibilité,motivation au changement
valider/positiver ce que le client fait
4
Risque d’institutionnalisation
5
Troubles de la communication Conscience du problème par client/famille
Difficulté à entendre
Moyens auxiliaires (vue, ouïe)
Compréhension
Communication orale
Environnement social
Environnement physique
6
Fonction visuelle
Déficience visuelle
Limite ou difficulté d’ordre visuel
Détérioration de la vision
Médicaments responsables de troubles
Moyens de rééducation
7
Abus d’alcool et dangers liés
à l’alcool
Dépendance à l’alcool
Buveur de longue date ou buveur tardif
Consommation modérée
Aspects psychologiques
Problèmes de santé
Interaction alcool/médicaments
8
Cognition
Mémoire
9
Comportement
Errance
Violence verbale
Violence physique
Conduite dérangeante ou inconvenante
Résistance aux soins
Placement antérieur en institution
Changement des fonctions mentales
Incapacité pour les AVQ
Incontinence
Diagnostic neurologique
problème à court terme
mémoire procédurale
Déficience dans les décisions quotidiennes
Changement soudain d’humeur ou d’attitude
Agitation, désorientation, démence, delirium
81
CHEZ LE
CLIENT (MDS)
PRIORITÉ
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
OBSERVÉ
10
Dépression et anxiété
Critère
de
définition
perte d’intérêt
insomnie, somnolence
perte d’appétit, de poids
perte d’estime de soi, culpabilité
fatigue, perte d’énergie
difficulté à se concentrer
agitation ou ralentissement
idées suicidaires
Causes
deuil récent
perte de capacité fonctionnelle
perte de rôles sociaux
perte de capacité intellectuelle
déménagement récent
etc.
Rechercher sévérité des symptômes
ancienneté des symptômes
changement de l’état de santé
traitement
progression des symptômes dans
les 3 derniers mois
période exempte de symptômes
abus d’alcool avéré
effets de traitements précédents
qualification suffisante des soignants ?
11
Violence faite aux personnes
âgées
Violence
physique
12
Fonctionnement social
Rôles et engagements sociaux qui ont changé
Facteurs associés à ces changements
Ancienneté du sentiment de solitude
Ressources dont le client faisait preuve auparavant
Facteurs
déclin dans les AVQ,AIVQ
liés
limitation audition, expression
changement de l’état cognitif
humeur triste, méfiante, agressive
craintes, peurs
repli sur soi
maltraitance
environnement physique défavorable
soutien défaillant de l’entourage
Ressources modes de relations sociales
sens de l’initiative
identification avec des rôles passés
préférences quant aux activités
besoin de pratiques spirituelles
blessures inexpliquées, fractures,
brûlures
mauvais traitements
négligence
contrainte
Violence
peur d’un membre de la famille
psychologique ou d’un fournisseur de soins
humiliation
intimidation
abus d’ordre financier
82
CHEZ LE
CLIENT (MDS)
PRIORITÉ
OBSERVÉ
13
Problèmes cardio-respiratoires Symptômes essoufflement, dyspnée
cardiodouleur thoracique
vasculaires palpitations
pouls irrégulier
enflure de membres inférieurs
évanouissement, syncopes
Symptômes essoufflement
respiratoires toux, production d’expectorations
crachements de sang
sifflements respiratoires
douleur thoracique
14
Déshydratation
Absorption insuffisante de liquides
Diminution de la quantité d’aliments consommés
Fièvre
Facteurs
accès aux liquides
extrinsèques médicaments
limitation de l’apport en liquides
environnement (chaleur)
Facteurs
dépression
intrinsèques infection
manque de coordination
difficulté à mouvoir la bouche
15
Chutes
Facteurs
neuromusculaire
de risque
cardio-vasculaire
intrinsèques orthopédique
sensoriel
psychiatrique et comportemental
Facteurs
médicaments
de risque
usage d’alcool
extrinsèques risque lié à l’environnement physique
Circonstances de la chute : passer en revue
Facteurs
organes des sens
liés
état cognitif
humeur
moyens auxiliaires
maladie aiguë
douleurs aux pieds
mauvaises chaussures
16
Nutrition
Variation de poids
Perte de poids involontaire
Causes
diminution de la quantité d’aliments
consommés
absorption insuffisante de liquides
cancer
malnutrition sévère
manque de motivation à manger
et/ou à se préparer à manger
dépression
83
CHEZ LE
CLIENT (MDS)
PRIORITÉ
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
OBSERVÉ
17
Santé buccale
Problème pour avaler, mâcher
Problème d’hygiène dentaire d’où un mauvais
état des gencives et des dents
Bouche sèche
Lésion des lèvres ou de la bouche
18
Douleur
Description
début de la douleur
changement, évolution
localisation
type et fréquence
intensité
caractère
facteur aggravant ou soulageant
Revue des médicaments et de leur action
Revue des causes
Revue des conséquences
19
Escarres (ulcères de pression)
Facteurs
de risque
intrinsèques
Facteurs
de risque
extrinsèques
20
Problème de peau et de pieds
immobilité
inactivité
incontinence
altération de l’état mental
malnutrition
pression
friction
cisaillement
macération
Observation du problème (résistance éventuelle
du client)
infection
maladie
cancer de la peau
Petit problème ou grand problème ?
Facteurs
mauvaise hygiène
de risque
humidité
poux, gale
affection systémique
réaction aux médicaments
diabète (pieds)
Pieds
infection
douleur (déterminer la cause)
coupe des ongles
troubles circulatoires
21
Adhésion aux traitements
Évaluation de l’observance du client
Problèmes
troubles cognitifs
concernant
limitations fonctionnelles
le client
détresse psychosociale
déficience sensorielle
Traitement ou programme complexe
Surveillance inadéquate
84
CHEZ LE
CLIENT (MDS)
PRIORITÉ
OBSERVÉ
22
Défaillance du système d’aide
informelle
Famille ignorante du problème ?
Non-acceptation de l’aide par le client
Aidants incapables de plus de participation
Plan d’in- services de rééducation
tervention information ou service de santé mentale
soins de répit
soins professionnels supplémentaires
23
Gestion des médicaments
Risques
24
Soins palliatifs
Amélioration de la qualité
Soins
aspect extérieur
généraux hygiène
pratique religieuse
sexualité
nutrition et hydratation
incontinence d’urine
diarrhée, constipation
mobilité, chutes
soins de la peau
soins oculaires
sommeil
déficience intellectuelle
agitation
problèmes respiratoires
attaques
25
Mesures de santé préventives : Vaccins et
vaccination et dépistage
dépistage
interactions médicamenteuses
effets indésirables
inobservance
Symptômes confusion mentale
chutes
dépression
incontinence, constipation
état d’agitation
troubles de la mémoire
sécheresse de la bouche
nausée, étourdissement
éruptions cutanées, démangeaisons
diarrhée
fatigue
syndrome extrapyramidal
grippe
hypertension
cancer du sein
cancer colorectal
cancer gynécologique
cancer de la prostate
ostéoporose
tuberculose
Sevrage tabagique (promotion de la santé)
85
CHEZ LE
CLIENT (MDS)
PRIORITÉ
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
OBSERVÉ
26
Médicaments psychotropes
Symptômes
idées délirantes
perte cognitive, perte de la
communication
problèmes d’humeur
aggravation du comportement
difficulté à marcher, instabilité
incontinence
Parkinsonisme
hallucinations
chutes
27
Réduction des services
professionnels
Moins de soutien étant donné l’amélioration
de l’état du client
Objectifs du traitement partiellement ou
entièrement atteints
Système d’aide informel suffisant
28
Évaluation de l’environnement Passer en revue les problèmes
Modifier ce qui peut l’être (le coût est bien moindre
que celui des accidents éventuels)
29
Régulation intestinale
Troubles
30
Incontinence urinaire et sonde Causes
à demeure
potentiellement
réversibles
incontinence fécale
constipation
constipation aiguë
diarrhée
changements inhabituels
état confusionnel aigu
infection des voies urinaires
urétrite et vaginite atrophique
médicaments
troubles psychiques
émission d’urine excessive
mobilité restreinte
fécalome
86
CHEZ LE
CLIENT (MDS)
PRIORITÉ
CHAPITRE 5
GAD liés à la performance fonctionnelle
GAD 1. Potentiel de réadaptation pour les activités de la vie quotidienne (AVQ)
GAD 2. Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ)
GAD 3. Promotion de la santé
GAD 4. Risque d’entrée en institution
87
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 1
Potentiel de réadaptation pour les activités de la vie quotidienne
(AVQ)
Objectif
Identifier les individus qui ont la possibilité de retrouver plus d’indépendance dans les activités de
base de la vie quotidienne. Des recommandations sont données pour aider à la reconnaissance des causes réversibles d’incapacité et instaurer des programmes de réadaptation-rééducation pour les personnes
motivées ou chez lesquelles le déclin est récent. On se concentrera principalement sur les programmes
qui peuvent être accomplis par la personne ou sa famille.
Signaux d’alarme
Une amélioration de la performance pour les AVQ est suggérée si les trois conditions
suivantes sont remplies :
1.Le client présente une réduction de performance dans les AVQ :
• Il est supervisé ou reçoit une aide physique d’autres personnes
pour au moins 2 AVQ
2.ET a une bonne capacité à comprendre les autres.
[H2a à j = 2-6,8]
[C3 = 0-2]
3.ET a un ou plusieurs des éléments suivants :
[H3 = 1 ou P6 = 2]
• Déclin de l’état fonctionnel par rapport à 90 jours auparavant
• Le client, l’aidant ou la personne qui évalue pense qu’une
[H7a, b ou c = coché]
amélioration de l’état fonctionnel est possible.
[K8b, c, ou d = coché]
• État instable ou problème aigu.
Faire face aux restrictions d’activités (dans les cas où il n’y a pas les conditions correspondant aux
signaux d’alarme)
Quand une personne ayant une restriction pour les AVQ ne correspond pas aux définitions des signaux
d’alarme, la façon d’y faire face ou de la compenser doit être discutée avec elle. En cas de présence de
signaux d’alarme relatif à « la fragilité du système d’aide informel », référez-vous aux recommandations
du GAD correspondant pour évaluer les besoins en services supplémentaires.
Contexte
Pouvoir accomplir les activités de base de la vie quotidienne est un déterminant essentiel de la qualité
de la vie. Une restriction pour les AVQ peut donner lieu à une détresse psychologique, un isolement et
une diminution de l’estime de soi. En outre, au fur et à mesure que la dépendance augmente, le risque
88
GAD 1. POTENTIEL DE RÉADAPTATION POUR LES ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ)
d’entrée en institution et de complications (telles que perte musculaire, contractures et chutes, incontinence, escarre) s’accroît.
La réadaptation a pour objectif d’aider les personnes à maintenir ou atteindre le niveau fonctionnel le plus
élevé possible dans la pratique quotidienne. Les personnes ayant le même diagnostic montrent souvent
différents degrés de limitation fonctionnelle, et l’on ne doit pas confondre les performances habituelles
avec les capacités potentielles pour effectuer les AVQ. La présence de co-morbidité ou de problèmes de
santé associés à d’autres facteurs constitue un défi pour l’identification des potentialités de la personne
âgée, dans la perspective de l’aider à atteindre une indépendance accrue. L’appréciation des potentialités
de réadaptation d’une personne suppose l’évaluation des états morbides réversibles.
La motivation est également un élément important pour le succès de la réadaptation. Les sujets confiants
dans leur capacité d’améliorer leur indépendance ou ceux dont l’entourage est optimiste à ce propos sont
de bons candidats pour des programmes intensifs. Dans cette perspective, il faut savoir que même des personnes âgées ayant un déficit intellectuel peuvent faire un effort pour ralentir le processus qui les conduit
vers un état de plus grande dépendance dans les AVQ.
Recommandations
Stratégie générale
Pour les clients qui ont des signaux d’alarme, trois types de stratégie sont possibles :
1. S’attaquer aux problèmes de santé concomitants. Suivre cette approche quand il y a un déclin
fonctionnel récent et que le client a un problème de santé instable ou aigu.
2. Atteindre une plus grande indépendance. Suivre cette approche quand il y a un déclin fonctionnel récent mais sans problème de santé instable ou aigu.
3. Maintenir les niveaux d’indépendance actuels. Suivre cette approche quand l’état fonctionnel
du client pour les AVQ a été stabilisé.
S’ATTAQUER AUX PROBLÈMES DE SANTÉ CONCOMITANTS
Rechercher des problèmes de santé concomitants et sur lesquels on peut agir peut favoriser une amélioration notable de l’état fonctionnel :
• Déterminez s’il y a concordance entre la survenue d’une aggravation d’un état morbide et le déclin
fonctionnel du client. De nombreuses associations peuvent ne pas être immédiatement visibles.
• Vérifiez la liste des problèmes les plus communs du tableau 1 (p. 90). Quand un problème est présent, demandez-vous comment (ou si) il a été pris en considération. Si les besoins correspondants
n’ont pas été pris en compte, faites le signalement médical nécessaire et reportez le programme
de réadaptation jusqu’à ce que le problème soit résolu.
• Soyez conscient que le traitement d’un problème peut entraîner d’autres problèmes : par exemple, l’administration d’opiacés visant à réduire des douleurs peut limiter la participation aux AVQ
et donner lieu à une sédation mais aussi à une confusion, des vertiges et des chutes.
• Déterminez si le GAD d’adhésion aux traitements est appliqué. De nombreux clients n’adhèrent
pas aux programmes thérapeutiques prescrits et vous devez tenir compte de cette possibilité qui
89
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
retentit sur les niveaux d’indépendance dans les AVQ. Discutez-en avec le client et sa famille et
mettez en œuvre un plan d’intervention en accord avec les recommandations du GAD d’adhésion
aux traitements. Plusieurs raisons peuvent conduire le client à ne pas suivre le programme thérapeutique proposé. Interrogez-vous au minimum au sujet des facteurs suivants :
1. Manque de confiance dans le traitement proposé ou refus de considérer que ce problème de
santé est présent (par exemple : le client ne croit pas qu’il est déprimé).
2. Le client éprouve des difficultés à suivre le traitement en raison des inconvénients qu’il
procure, ou parce qu’il a mal.
3. Absence de soutien, d’encouragement, de rappels ou de félicitations de la part de la famille.
4. Le client craint les effets secondaires du traitement.
5. Le client ne peut pas se permettre financièrement de suivre le traitement (par exemple : pas de
couverture de la part de l’assurance maladie).
TABLEAU 1 : Maladies et problèmes communément associés à un déclin fonctionnel
PROBLÈMES PSYCHOSOCIAUX
ET LIÉS À L’ENVIRONNEMENT
PROBLÈMES PHYSIQUES
Progression rapide d’une maladie chronique
Arthrose
Accident cérébro-vasculaire
Insuffisance cardiaque
Maladie coronarienne
Déshydratation
État confusionnel aigu (delirium)
Emphysème, syndrome obstructif chronique
Fracture
Infection
Malnutrition
Douleur
Maladie de Parkinson
Abus de drogues
Maladie de la thyroïde
Problème de santé instable ou aigu
Accidents
Troubles du comportement
Dépression
Non-observance des traitements
Contention physique
Problème psychiatrique
Isolement social
Effets secondaires indésirables des médicaments,
en particulier des psychotropes et des analgésiques
Hospitalisation
ATTEINDRE UNE PLUS GRANDE INDÉPENDANCE
Votre tâche est de fournir une information pratique pour corriger une perte fonctionnelle récente. Les clients
et les familles recevront des recommandations concrètes sur des points précis du programme de restauration fonctionnelle. Pour faciliter la création d’un tel programme, vous trouverez ci-après une liste de
processus clés d’un programme de réadaptation réussi, ainsi qu’une série de recommandations pour faire
le choix des AVQ sur lesquelles on concentrera les efforts.
• La rééducation doit se centrer sur les activités qui ont un sens pour le client et la famille. Le client
ou l’aidant familial principal doit devenir un allié dans le processus de réadaptation. Si les deux sont
opposés à une plus forte implication du client dans la réalisation des AVQ, il y a peu de chance de
succès. Si tel est le cas, reportez-vous aux autres GAD (par exemple, Dépression, AIVQ).
90
• L’apprentissage permet d’acquérir ou de regagner certains savoir-faire. Chaque fois que possible,
appuyez-vous sur les résultats positifs des programmes de réadaptation en cours. Notez les dimensions sur lesquelles l’amélioration fonctionnelle résulte de la participation du client. Ceci donne de
la pertinence aux activités du programme et permet des variations qui peuvent apporter des gains supplémentaires. Le simple fait de mettre en évidence les progrès réalisés motivera la famille de continuer d’encourager le client dans son effort pour recouvrer son indépendance. Lorsqu’un programme
formalisé de réadaptation n’est pas mis en place, centrez-vous sur les dimensions ayant décliné
récemment et pour lesquelles le client a commencé à récupérer un certain niveau d’indépendance.
• Les exercices de pratique des AVQ doivent être formalisés, ce qui facilite l’apprentissage par le
client de nouvelles tâches.
• Des périodes de repos entre les exercices de réadaptation seront encouragées.
• Après quelque temps, encouragez le client (avec l’aide de la famille) à pratiquer certaines AVQ
ciblées dans diverses situations.
• Organisez une série de sessions d’exercices.
• Progressez lentement vers une plus grande participation du client dans les soins personnels pour
éviter les échecs.
• Attention : des changements brutaux dans le programme de réadaptation peuvent donner lieu à une
perte fonctionnelle.
Déterminer quelles AVQ doivent être ciblées pour la réadaptation. Pour réaliser un programme effectif de réadaptation, il faut identifier l’AVQ ou les AVQ clés sur lesquelles se centrer et savoir comment la
famille aidera à introduire ce programme dans un emploi du temps.
• En général la plupart des personnes conservent un peu d’indépendance pour certaines AVQ. On
observe chez la plupart des personnes dont la capacité fonctionnelle décline une gradation dans les
AVQ : certaines sont plus difficiles à réaliser et les déficiences fonctionnelles s’y manifestent en
premier. Les dernières AVQ pour lesquelles l’indépendance subsiste sont la capacité à manger et à
se mobiliser dans le lit. Les AVQ médianes sont les activités de transfert (au fauteuil, au WC) et la
marche. Les premières activités perturbées sont l’habillement et l’hygiène personnelle. Ainsi, si le
client a besoin d’une aide pour manger et s’habiller, il sera en général plus facile de restaurer sa
capacité fonctionnelle en commençant par l’activité de manger, car c’est la fonction pour laquelle
l’indépendance subsiste le plus longtemps.
Décomposer en sous-tâches fragmentées les AVQ que vous aurez choisies dans votre programme de réadaptation permet au client et à la famille de repérer les progrès réalisés sur une période brève. Le tableau 2
de la page 92, donne une liste des sous-tâches pour les AVQ clés. Choisissez deux AVQ pour lesquelles le
client a gardé une indépendance partielle (mais pas totale) et, sur la base des informations fournies par
le client et sa famille, complétez les colonnes du tableau 2.
Vous obtiendrez de ce fractionnement deux types d’informations :
1. Les tâches spécifiques pour une AVQ donnée sur lesquelles la réadaptation doit se concentrer.
2. Un consensus sur l’origine du problème : est-elle d’ordre intellectuel, physique environnemental ?
Pour certains clients, l’impossibilité d’être complètement indépendant dans les sous-tâches des AVQ que
vous aurez choisies peut être due au fait que la famille aide trop le client, parce qu’elle estime que cela lui
demande trop d’efforts ou de temps pour les réaliser seul et de façon régulière. Dans ce cas, insistez auprès
du client et de la famille sur l’intérêt de réaliser ces activités sans aide inutile. Pour ces personnes, la clé
de la réadaptation consiste à augmenter le nombre de fois où le client fait l’activité. Afin d’apprécier
les progrès, demandez à la famille d’écrire régulièrement sur un cahier les performances du client.
91
92
WC
S’HABILLER
BAIN/DOUCHE
MOBILITÉ
TRANSFERT
1. En cas de chaise roulante, cochez ❏ dans la case correspondante.
1. d’un maintien pour préve- éclair
nir le déclin de la performance du client pour Met ses vêtements Se rince le corps
chacune des tâches ;
dans le bon ordre
2. d’un programme pour
atteindre l’indépendance la Saisit, enlève chaque S’essuie avec une serplus élevée.
pièce de vêtement
viette
Cerclez la capacité immédiatement supérieure à celle Range les vêtements
que le client peut actuelle- correctement
ment accomplir ou à laquelle
il peut participer.
SE DÉPLACER 1
TRANSFERT LIT
ALIMENTATION
MANGER
Se déplace à l’exté- Fait le transfert (se Mâche, boit, avale
rieur
lève, s’assied, se sou❏ lève, se tourne)
Prépare la chaise ou le Pèle les fruits/pique la
lit : arrange les cous- nourriture (utilise les
sins, ouvre les couver- doigts si nécessaire)
tures
Ajuste ses vêtements,
se lave les mains
Tire la chasse d’eau
Utilise une serviette,
s’essuie lui-même
Déchire/utilise le papier Se déplace sur des sur- Se met en bonne posi- Continue jusqu’à ce
pour se nettoyer
faces irrégulières
tion/s’arrange seul
qu’il ait tout mangé
❏
Élimine dans le WC
Se transfère/se met en Se déplace dans l’imposition seul
meuble (utilise l’ascenseur)
❏
Enlève/ouvre les vête- Se déplace dans l’ap- S’approche de la chaise/ Saisit les ustensiles et
ments en se préparant partement
❏ du lit
les tasses
Va aux toilettes (inclut Se déplace dans la Se met en position Ouvre, verse, déballe,
chaise percée/urinal la chambre
seul et se prépare au coupe, etc.
nuit)
❏ transfert
UTILISATION WC
PARTIE 2 : Segmentation des tâches
Pour les clients qui sont sus- Localise, choisit, prend Entre dans la baignoire/la douche
ceptibles de bénéficier d’un les vêtements
programme de réadaptation
ou de prévention d’un déclin
des fonctions, entourez d’un Saisit/enfile la partie Ouvre l’eau/ajuste la
cercle l’activité spécifique que supérieure/inférieure température
chaque AVQ peut nécessiter Manie bouton-pres- Se savonne le corps
dans le but :
sion et fermeture (excepté le dos)
INSTRUCTIONS
BAIN
TABLEAU 2 BIS : Objectifs possibles pour la réadaptation aux AVQ
S’HABILLER
VERSION
Conditions de l’environnement, du support social : environnement physique défavorable, nature du support informel (par exemple
surprotection, etc.)
Limitations physiques : faiblesse, limitation de
l’amplitude de mouvements, mauvaise coordination, déficience visuelle, douleur, etc.
Erreurs d’origine mentale : problèmes
séquentiels (suite logique des tâches), performance incomplète, limitations du fait de l’anxiété,
etc.
Dans les AVQ où une aide physique est procurée, indiquez la(les) raison(s) probable(s) de
cette aide
PARTIE 1 : Évaluation des causes de la déficience pour les AVQ
TABLEAU 2 : Segmentation des tâches pour les AVQ
(complétez 2 AVQ pour lesquelles le client montre un savoir-faire partiel)
MANUEL RAI-DOMICILE
2.0
Pour atteindre cet objectif, il peut être nécessaire de modifier l’organisation des soins quotidiens afin de
permettre au client d’avoir le temps de réaliser l’activité de façon indépendante (par exemple, se lever
plus tôt, se baigner à un moment différent).
Lorsque l’objectif à atteindre ne se limite pas à offrir au client les meilleures conditions pour recouvrer
son indépendance pour une AVQ, vous passerez à l’étape suivante, c’est-à-dire la revue des capacités
nécessaires pour la réalisation d’une AVQ, ou de tâches élémentaires identifiées pour cette activité, par
une série de questions fermées qui aident à déterminer comment aider le client (cf. tableau 3 ci-dessous).
Beaucoup de ces questions concernent les capacités mentales du client et la volonté de la famille à apporter des aides pour surmonter le déficit. Dans d’autres cas, concernant les capacités physiques, on doit se
demander si une évaluation thérapeutique fiable a été accomplie.
TABLEAU 3 : Exemple de revue des capacités
Évaluez les capacités en passant en revue les étapes suivantes :
ÉTAPE 1. Le client est-il capable d’accomplir l’activité AVQ dans l’ordre approprié ? Par exemple, piquer la nourriture avec une fourchette et la porter à la bouche, la manger ; mettre les vêtements du dessous avant ceux du
dessus.
• L’aidant1 accepte-t-il de procurer une aide à la préparation de l’AVQ (par exemple, placer une assiette
avec de la nourriture et les couverts devant le client, étendre les vêtements dans un ordre qui facilite la
suite des opérations) ? Cela permettrait-il au client d’accomplir l’activité sans aide ?
ÉTAPE 2. Le client est-il capable d’accomplir l’activité AVQ sans être distrait ?
• L’aidant accepte-t-il de procurer une aide à la préparation ou de donner des indications qui facilitent l’indépendance du client ?
ÉTAPE 3. Le client est-il capable de suivre un simple commandement ? Le client peut-il accomplir des tâches élémentaires, compte tenu de ses limitations physiques, lors d’un commandement simple (par exemple, boire
quand l’aidant le lui demande) ?
• Si oui, l’aidant est-il prêt à procurer des stimulations verbales ponctuelles ?
ÉTAPE 4. Le client est-il capable d’initier de lui-même une tâche AVQ ? Par exemple, si on lui donne un objet usuel
(une fourchette), le client le manie-t-il de façon appropriée (porte la fourchette à sa bouche) ?
• Si non, convient-il de procéder à une évaluation thérapeutique ?
ÉTAPE 5. Le client est-il capable de poursuivre l’activité une fois démarrée ? Par exemple, continue-t-il à manger
une fois qu’il a commencé ?
• Si oui, l’aidant est-il prêt à procurer des incitations verbales ou physiques ponctuelles ?
ÉTAPE 6. Le client est-il capable d’imiter les gestes de l’aidant ? Quand l’aidant en face-à-face avec le client obtient
un contact par le regard et commence une activité simple, familière et correspondant aux capacités physiques
du client (applaudir, se toucher la bouche), le client peut-il mimer ces gestes ?
• Si oui, l’aidant est-il prêt à faire les gestes qui aident le client à accomplir l’activité ?
ÉTAPE 7. Le client est-il capable de continuer une activité dans les limites de ses capacités physiques une fois que l’aidant a initié une telle activité ? Par exemple, l’aidant ayant mis la nourriture sur la fourchette, placé la fourchette
dans la main du client et guidé la main du client et la fourchette vers la bouche, le client continue-t-il à manger ?
• Si oui, l’aidant est-il prêt à procurer un tel guidage pour aider le client à accomplir l’activité ?
1. Le terme « aidant » se réfère aussi bien au professionnel intervenant à domicile qu’aux aidants familiaux.
93
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Quand la personne ne peut réaliser une AVQ que partiellement, cherchez quelles méthodes ou incitations
sont les plus efficaces pour aider le client à accomplir une partie des tâches d’une AVQ. Parmi ces méthodes, on citera, de façon non limitative, les instructions verbales, l’assistance physique, la décomposition
de l’AVQ en tâches segmentées, l’encouragement au repos entre la réalisation des tâches, le fait de procurer suffisamment d’occasions d’exercices pratiques. Pour ces clients, la clé d’un programme de réadaptation consiste à travailler sur des tâches segmentées d’AVQ avec l’accord de la famille et sur la
compréhension par cette dernière qu’elle peut motiver avec succès le client à s’impliquer dans la réalisation des AVQ. Ce type de programme sera d’autant plus efficace s’il est suivi quotidiennement, de façon
constante.
Finalement, si l’accomplissement d’une activité par le client seul lui demande trop d’efforts ou trop de
temps, une aide technique (un moyen auxiliaire) peut s’avérer efficace. Les problèmes liés aux aides techniques sont de trois types. Premièrement, le client peut ne pas disposer d’aide technique pour compenser
le déficit. Deuxièmement, il peut en utiliser une, mais celle-ci est inadaptée à son déficit. Troisièmement,
le client peut ne pas l’utiliser tout le temps ou l’utiliser de façon incorrecte.
MAINTENIR LES NIVEAUX D’INDÉPENDANCE ACTUELS
Les personnes ayant des limitations fonctionnelles reçoivent souvent des soins inappropriés donnés avec
affection par des aidants familiaux croyant bien faire. En recevant de telles aides inutiles ou une assistance inadéquate, ces personnes risquent de devenir dépendantes. En outre, les aidants risquent de craquer physiquement ou moralement. Aussi, une question centrale est de savoir si le client est désireux de
faire davantage par lui-même. Acquérir plus d’indépendance a-t-il un sens pour ce client? Alternativement,
le client n’est-il pas quelqu’un pour lequel la famille ou les professionnels ont abandonné tout espoir d’amélioration ? Et dans ce cas, le client reste-t-il motivé ou intéressé par plus d’indépendance ? Si une de
ces deux situations apparaît, passer en revue les éléments des tableaux 2 et 3. D’autre part, lorsqu’il est
clair que le client ne semble pas souhaiter accroître son indépendance, les efforts pour améliorer telle fonction précise deviennent inutiles, contre-productifs et frustrants pour le client et les soignants. Dans ce cas,
plutôt que de se centrer sur des AVQ spécifiques, un programme d’exercices plus généraux peut être envisagé. Les éléments structurants d’un tel programme sont les suivants :
• Si l’endurance est limitée, un programme d’exercices qui améliore la résistance cardiaque et le
souffle (marcher, danser, jardiner) peut être ajouté.
• Si le déficit d’amplitude des mouvements limite la fonction, des aides techniques (moyens auxiliaires) ou un ameublement adapté peuvent être utiles. En outre, un programme d’exercices appropriés peut augmenter la souplesse et l’amplitude des mouvements.
• S’il existe un déficit de la force (apprécié par l’incapacité à la mobilisation active de pleine amplitude en l’absence de tout déficit de l’amplitude lors de la mobilisation passive), un programme suivi
d’entraînement progressif de la force peut être prescrit, avec un ajustement d’apports nutritifs.
• Si le contrôle de l’équilibre ou de la posture est limité, des sessions pratiques supervisées sont à
envisager.
• Finalement, si une douleur limite la fonction, les interventions en cours doivent être révisées (reportez-vous au GAD Douleur).
94
Références
Beck C, Heacock P, Rapp CG, Mercer SO (1993). Assisting cognitively impaired elders with activities of daily living.
American Journal of Alzheimer’s care and related disorders and research. November/december, pp. 11-20.
Cet article propose des stratégies pratiques détaillées pour maximaliser les performances pour les AVQ, chez
les personnes ayant une atteinte cognitive.
Needham JF (1993). Gerontological Nursing : a restorative approach. Delmar publishers, Albany, NY.
Cet ouvrage met l’accent sur l’approche holistique et interdisciplinaire des interventions des personnels soignants. Il propose des suggestions spécifiques pour les interventions et du matériel éducatif pratique approprié
pour les aides-soignants.
Organisation mondiale de la santé (1980). Classification des déficiences, incapacités, désavantages, Traduction
française, INSERM, 1987.
Texte de référence pouvant être utilisé pour classer l’état fonctionnel des clients.
AUTEURS
Katharine Murphy, R.N., M.S.
Katherine Berg, Ph.D.
Steven Littlehale, R.N., C, C.S., M.S.
John N Morris, Ph.D.
95
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 2
Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ)
Objectif
Deux types de clients sont identifiés :
• ceux qui ont une grande probabilité de répondre positivement aux interventions visant à restaurer ou améliorer les performances personnelles dans les AIVQ ;
• ceux qui ont toute probabilité de nécessiter l’augmentation des aides professionnelles pour les
AIVQ (par exemple pour la préparation des repas, les tâches de ménage et d’entretien).
Signaux d’alarme
Les signaux d’alarme pour un problème avec les AIVQ ont deux composants qui se
recoupent tout en ayant une signification différente. Il est possible que, pour un même
client, un seul clignotant s’allume (soit le 1er, soit le 2e), ou que les 2 clignotants s’allument simultanément.
1. Une probabilité accrue d’amélioration dans les AIVQ est présente quand les
trois conditions suivantes sont remplies :
a. Le client comprend toujours ou le plus souvent les autres.
b. Le client, l’aidant ou la personne qui évalue pense qu’une
amélioration de l’état fonctionnel est possible.
[C3 = 0-2]
[H7a, b ou c = coché]
ET
c. Présence d’au moins une des situations suivantes :
• n’est pas indépendant pour la préparation des repas,
ET l’implication du client dans la préparation des repas est possible.
• n’est pas indépendant pour utiliser l’argent,
ET l’implication du client pour utiliser l’argent est possible.
[H1aA = 1-3]
[H1aB = 0,1]
[H1cA = 1-3]
[H1cB = 0,1]
[H1dA = 1-3]
• n’est pas indépendant pour gérer la prise des médicaments,
ET l’implication du client pour gérer la prise des médicaments est possible. [H1dB = 0,1]
2. Une probabilité accrue d’une nécessaire augmentation des aides professionnelles pour les AIVQ (par exemple,préparation des repas tâches de ménage et d’entretien) est présente quand au moins 3 des conditions suivantes sont remplies :
• Quelque/grande difficulté dans la préparation des repas.
• Quelque/grande difficulté pour gérer la prise des médicaments.
• Quelque/grande difficulté pour faire les courses.
• Quelque/grande difficulté pour prendre les moyens de transports.
96
[H1aB = 1,2]
[H1dB = 1,2]
[H1fB = 1, 2]
[H1gB = 1, 2]
GAD 2. ACTIVITÉS INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE (AIVQ)
Contexte
Les difficultés rencontrées pour l’accomplissement des AIVQ sont souvent la première manifestation d’incapacité. On estime que 17 % à 30 % de la population âgée vivant à domicile ont des difficultés pour les
AIVQ. Le taux d’incapacité augmente avec l’âge.
Les AIVQ comprennent, d’une part, des activités ménagères « de base » (faire les courses, préparer un
repas, faire le ménage, prendre les transports), d’autre part, des activités plus « complexes » qui font appel
à des capacités cognitives ou de fonctionnement mental (par exemple, utiliser le téléphone et gérer ses
médicaments). En fait, ces deux aspects sont liés dans toutes les AIVQ et les sources de difficultés pour
les accomplir sont multiples. Des possibilités d’intervention bénéfiques sont nombreuses. On trouvera
souvent des causes réversibles à ces incapacités ou susceptibles d’amélioration. Dans d’autres cas, on
devra se contenter de résultats plus modestes.
Recommandations
STRATÉGIES DES INTERVENTIONS
Pour tous ceux qui ont des signaux d’alarme pour ce GAD, trois types de stratégie d’intervention sont
possibles. Sélectionnez en premier celle qui s’applique à partir de la liste ci-dessous. Pour certains clients,
les incapacités seront temporaires, pour d’autres, elles seront le témoin d’un état chronique.
1. Prise en compte des problèmes physiques et mentaux. Suivez cette démarche quand le client a
un problème de santé instable ou aigu.
2. Prise en compte des problèmes fonctionnels. Suivez cette démarche quand le client a subi un
déclin récent des niveaux d’indépendance fonctionnelle et qu’au moins un des points suivants est
présent : n’est pas totalement indépendant pour les AVQ ou a un problème lors de l’usage de ses
membres (contracture, douleur, etc.).
3. Saisir les chances d’augmenter l’indépendance dans les AIVQ. Suivez cette démarche quand
les deux précédentes ne s’appliquent pas.
PROBLÈMES PHYSIQUES ET MENTAUX
• Maladies. Chez les personnes âgées vivant à domicile, une fracture du col du fémur, une arthrose,
une maladie de Parkinson, de l’ostéoporose, un accident vasculaire cérébral sont les problèmes
médicaux qui comportent les plus grands risques d’association à des incapacités pour les AIVQ. Si
un tel problème est présent, son traitement peut restaurer la fonction d’AIVQ atteinte (par exemple, vaincre la peur de tomber). Référez-vous aux GAD Déshydratation, Prise en charge des problèmes cardio-respiratoires, Chutes. Des comportements nocifs pour la santé sont également
associés à un plus grand risque d’incapacité pour les AIVQ tels que l’usage intempestif d’alcool et
l’obésité. Reportez-vous aux GAD Abus d’alcool et Nutrition.
• Médicaments. Certains médicaments ont pour effet secondaire de diminuer les capacités pour les
AIVQ. Ce sont en particulier les anxiolytiques, les somnifères, les antidépresseurs, les hypnotiques
et d’autres encore qui peuvent produire des vertiges, de l’hypotension, des syncopes, des problèmes d’équilibre, des troubles de la statique et des chutes. Le non-respect des plans de traitement
peut également modifier les capacités. Référez-vous aux GAD Médicaments psychotropes, Gestion
des médicaments et Adhésion aux traitements pour identifier des causes réversibles d’incapacité
dans les AIVQ.
97
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
• Humeur. La dépression peut affecter les performances des personnes âgées pour les AIVQ parce
qu’elle est souvent associée à un retrait des activités, à un état de fatigue. Référez-vous au GAD
Dépression. Il est également important de se souvenir que les problèmes liés à l’humeur et au malêtre peuvent provenir de la diminution de l’indépendance de la personne, particulièrement au moment
où le plan d’intervention prévoit de nouveaux moyens auxiliaires ou l’aide d’une autre personne.
Ainsi, c’est l’intervention qui peut être la cause de signes de dépression. C’est alors que le GAD
« Dépression » peut être un ajout approprié aux interventions sur les AIVQ.
PROBLÈMES FONCTIONNELS
• Incapacités pour les AVQ. Si le client a un signal d’alarme pour le protocole de rééducation des
AVQ, l’évaluation doit être complétée car elle peut identifier des facteurs associés aux limitations
pour les AVQ et les AIVQ sur lesquels on peut agir. Dans de nombreux cas, le plan d’intervention
sur les AVQ sera la première stratégie pour initier le programme qui améliorera les AIVQ.
• Manifestations fonctionnelles. Elles incluent vertiges positionnels, déclin des performances neuromusculaires (poigne et force musculaire), réduction de la vitalité (« stamina ») et diminution de
l’amplitude des mouvements (pour se pencher, pour saisir). Reportez-vous aux GAD Douleur et
Promotion de la santé.
CHANCES POUR AUGMENTER L’INDÉPENDANCE DANS LES AIVQ
Évaluer les capacités pour les AIVQ conduit à s’interroger dans trois domaines :
• La motivation du client et l’implication antérieure de la famille.
• Les capacités du client dans d’autres domaines (sensoriel, cognitif, physique).
• L’état de l’environnement.
Chacune de ces questions est envisagée ci-dessous.
Motivation. Déterminer si l’implication du client dans les AIVQ est liée à une sollicitude des membres
de la famille ou au besoin du client d’affirmer sa volonté d’indépendance.
• Des membres de la famille peuvent accomplir les fonctions d’AIVQ pour lesquelles la personne
âgée conserve une certaine capacité (pour faire les courses, la cuisine, le ménage…). Quand cela
arrive, discutez avec la famille de l’importance du maintien par le client de l’accomplissement des
AIVQ. Établissez un meilleur partage entre l’implication de la famille et celle du client.
• Beaucoup de clients tentent d’éviter les « blessures morales » engendrées par la dépendance ; cela
peut les conduire à endurer douleur et inconfort ou à utiliser des stratégies ou des moyens auxiliaires. De plus, lorsqu’ils ont besoin de l’assistance d’une personne, ils préfèrent souvent s’adresser à
leur famille. Parfois, les préférences du client vont à l’encontre de l’avis des professionnels quant
à ses capacités et ses besoins (ou ceux de sa famille). Ces circonstances nécessitent une attention
particulière pour comprendre le pourquoi de ces divergences et parvenir à les dépasser. La façon de
procéder à l’évaluation n’est pas toujours évidente. Plusieurs dimensions doivent être considérées
conjointement : l’amélioration de l’indépendance, la prise d’initiatives minimum par le service et
la famille, et le bien-être du client.
• Toutes les personnes âgées ne sont pas motivées pour continuer à s’impliquer autant que par le
passé dans les AIVQ. Elles peuvent maintenant demander de l’aide. Il est important d’évaluer les
capacités pour les AIVQ même chez une personne dont on sait qu’elle est aidée. Les personnes
âgées estiment souvent qu’elles auraient besoin de davantage d’aide qu’elles n’en reçoivent.
Certaines auront besoin de se réentraîner, et d’aide pour cela, d’autres seulement des conseils ou
98
GAD 2. ACTIVITÉS INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE (AIVQ)
auront simplement besoin d’être réassurées. Se substituer trop vite au client dans les AIVQ qu’il
accomplit encore doit être évité : faire à la place du client n’est pas toujours la meilleure solution.
Disponibilité et adéquation du réseau informel. Dans certains cas, les incapacités de la personne nécessitent une aide importante ou totale pour les AIVQ. Quand c’est le cas, les personnes préfèrent souvent
l’intimité familiale à l’aide de services.
• La disponibilité d’un aidant potentiel n’est pas suffisante pour garantir une prise en charge effective. Par exemple, le manque de ressources financières, une assurance inadéquate, une compétition
entre les obligations professionnelles et familiales ou simplement un manque de compétence peuvent limiter ou empêcher l’intervention de l’aidant potentiel. De plus, les aidants potentiels peuvent
ne pas repérer les besoins du client. C’est souvent le cas lorsque l’incapacité est nouvelle ou qu’elle
survient dans une fonction qui ne faisait pas partie « traditionnellement » des attributions de cette
personne, ou lorsque les visites de la famille sont peu fréquentes. Dans de tels cas, l’échange d’informations est le point essentiel pour stimuler le système d’aides informelles. Enfin, il se peut que
les membres du réseau informel ne souhaitent pas procurer l’aide nécessaire à long terme.
Capacités du client. Les capacités individuelles comprennent plusieurs dimensions: sensorielles, physiques
et cognitives.
• Déficiences sensorielles. Une déficience visuelle peut créer des difficultés, en particulier pour l’utilisation du téléphone, pour les courses, pour la préparation des repas et la gestion des médicaments.
De même, des déficiences auditives ou de la communication peuvent gêner la capacité de comprendre des instructions verbales concernant la posologie des médicaments ou la réalisation d’autres tâches liées aux AIVQ. Référez-vous aux GAD Communication et Fonction visuelle.
• Incapacité cognitive. Des exercices pratiques ou des répétitions peuvent aider des personnes peu ou
moyennement atteintes dans la mesure où les AIVQ sont des tâches « surentraînées », basées sur l’habitude ; elles peuvent être remémorées et exécutées de manière indépendante avec de l’entraînement
et des adaptations de l’environnement. Référez-vous au GAD État cognitif. Soyez particulièrement
attentif à la question de la gestion de l’argent, car c’est un des principaux problèmes chez la personne
cognitivement atteinte. Il y a risque permanent d’abus, surtout pour celles vivant seules. Si la question d’une tutelle légale se pose, vous devriez en parler au client. Consultez le GAD Maltraitance.
• Évaluez les besoins du client en ce qui concerne les aides techniques et les modifications de l’environnement. L’utilisation d’un équipement spécial ne nécessitant aucune intervention d’un tiers
est souvent la solution préférée par le client qui a des difficultés à accomplir les AIVQ. Les personnes âgées sont en général d’accord pour utiliser ces moyens auxiliaires. Aussi, l’évaluation devra
porter sur les problèmes spécifiques associés à l’incapacité à accomplir les AIVQ, de manière à
déterminer quelles seront les aides techniques ou les modifications de l’environnement qui contribueront à améliorer cette fonction.
• Évaluez en détail les performances du client et les chances d’augmenter son implication dans les
AIVQ. Décomposez chaque activité pour laquelle le client éprouve des difficultés en une série de
tâches. Par exemple, la préparation des repas peut être décomposée en plusieurs étapes : sortir les
aliments des lieux de rangement, préparer chaque aliment, combiner les ingrédients, les cuire et servir le repas. Chaque tâche peut encore être subdivisée en segments distincts comprenant des actions
élémentaires (par exemple, soulever), des postures (se pencher), des manières de saisir un objet (précision), des aliments ou des objets manipulés et des emplacements (rayonnages). À partir de cette
analyse, essayez d’identifier quelle est la tâche ou l’élément spécifique de l’AIVQ pour laquelle il
faut prévoir une aide technique, une modification de l’environnement ou un programme d’entraînement. Reportez-vous au GAD AVQ.
99
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
• Le ménage, les courses et la préparation des repas sont typiquement les premières AIVQ affectées
par des difficultés physiques. Les mouvements et positions que l’on retrouve le plus souvent dans
l’accomplissement de ces tâches sont le fait de soulever, descendre ou sortir un objet, mais aussi de
se tenir debout pendant une durée prolongée, lors de la préparation des repas. Faire la queue dans
un magasin peut être particulièrement pénible pour des personnes âgées dont l’endurance diminue.
Dans ce cas, une intervention efficace peut consister en la programmation des courses à un moment
où les files d’attente sont moins longues, en la prévision de repas dont la préparation est plus rapide,
en l’acquisition de moyens techniques tels qu’un four à micro-ondes. Dans les cuisines standard,
les étagères supérieures sont hors d’atteinte de la plupart des femmes âgées, de même que le maniement des robinets de l’évier et de la salle de bain demande souvent de la force. En procédant à l’évaluation, il est important de relever également des informations sur les exigences cognitives et
sensorielles nécessaires à l’accomplissement de l’activité.
• Évaluez les connaissances et l’habileté du client. Il arrive que l’incapacité à accomplir une AIVQ
relève d’une absence de connaissances ou d’habileté parce que l’activité était auparavant accomplie par une autre personne, par exemple par l’épouse (décédée récemment). C’est en particulier le
cas des hommes lorsqu’ils se trouvent devoir faire le ménage, la cuisine ou les courses. Cela arrive
également à des femmes en ce qui concerne le travail au jardin ou la gestion de l’argent (paiements
de factures, chéquiers). Dans de telles circonstances, l’évaluation portera conjointement sur la
volonté du client et sur sa capacité à apprendre de nouveaux savoir-faire nécessaires à une plus
grande indépendance pour les AIVQ.
Adaptation de l’environnement. L’incapacité pour les AIVQ est aussi influencée par la culture, les conditions économiques, et les conditions de vie. Une personne pauvre peut être plus handicapée parce qu’elle
vit dans des conditions plus difficiles. De même, dans certaines cultures, une manière différente d’effectuer les activités peut augmenter le degré d’incapacité. Par conséquent, il convient d’identifier les barrières architecturales ou environnementales qui rendent l’accomplissement des AIVQ difficiles pour le client.
Soyez attentif à ce qui pourrait être modifié et aux équipements mieux adaptés susceptibles de faciliter la
vie du client et lui permettre le meilleur fonctionnement possible dans les tâches courantes.
Références
Manton K.G. (1988). A longitudinal study of functional change and mortality in the United States. Journal of
Gerontology, Social Sciences, 43 : 153-161.
Faletti M.V. (1984). Human factors research and functional environments for the aged. In Altman I., Lawton M.P.,
Wihlwill J.F. (eds). Elderly people and the Environment.
Spirduso W.W., MacRae, P.G. (1990). Motor performance and aging. In Birren JE, Schaie K.W. (eds). Handbook
of the Psychology of Aging (3rd edition). San Diego, CA : Academic Press.
Leon, J., Lair, T. (1990). Functional Status of the Non institutionalized Elderly : Estimates of ADL and IADL
Difficulties. DHHS Publication No. (PHS) 90-3462. Rockville, MD.
AUTEURS
Catherine Hawes, Ph.D.
Brant E. Fries, Ph.D.
John N. Morris
100
GAD 3. PROMOTION DE LA SANTÉ
GAD 3
Promotion de la santé
Objectif
Promouvoir le bien-être et l’indépendance de la personne par une endurance (résistance physique) accrue
et le sevrage tabagique.
Signaux d’alarme
La présence de l’un ou l’autre des sous-ensembles suivants peut indiquer un problème
de style de vie ou de manque d’endurance.
1. L’endurance est considérée comme déficiente et pourrait être améliorée quand
les deux conditions suivantes sont présentes :
[B2a = 0,1]
• Une certaine indépendance dans la prise de décision.
• Au moins un des problèmes d’endurance suivants est présent :
[H6a = 2 ou 3]
– sorties peu fréquentes hors du domicile ;
[H6b = 1]
– moins de 2 heures d’activité physique dans les 3 derniers jours ;
[H5 = 1-2]
– incapacité de monter seul les escaliers.
2. Le tabagisme pourrait être combattu en présence des deux conditions suivantes :
[B2a = 0,1]
• Une certaine indépendance dans la prise de décision.
[K7c = 1]
• Avoir fumé ou chiqué du tabac quotidiennement.
Contexte
Malgré l’intérêt croissant porté à la promotion de la santé comme moyen positif de contrer les menaces
pour la santé de la population, bien peu d’importance est accordée à l’identification des comportements
nuisibles au bien-être et à l’indépendance des personnes, et aux mesures correctives à prendre à leur égard.
Et cela est particulièrement vrai pour les personnes âgées fragiles qui, généralement, ne font pas partie
des principaux groupes visés par les efforts de promotion de la santé.
Quatre fausses conceptions entraînent souvent l’exclusion des aînés des programmes de promotion de la
santé. D’abord, on croit que la détérioration de la santé des personnes âgées est trop avancée, donc irréversible, et que celles-ci ne peuvent plus profiter de changements tels que cesser de fumer. Deuxièmement,
on pense souvent que les personnes âgées sont intransigeantes quant à leurs habitudes en matière de santé,
d’où la très grande difficulté de les leur faire abandonner. Troisièmement, on a l’impression que les personnes âgées ayant des habitudes mauvaises pour la santé forment une population particulière qui serait
résistante aux effets néfastes de ces habitudes. Enfin, on s’inquiète que le fait de cesser de fumer puisse
priver les personnes âgées d’un de leurs derniers plaisirs dans la vie (NdT : ce qui est une inquiétude
recommandable).
101
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Les recherches menées sur les effets de l’activité physique et du sevrage tabagique sur la qualité de vie
des personnes âgées sont relativement récentes. Néanmoins, plusieurs évidences se dégagent déjà des études publiées jusqu’à ce jour. Premièrement, les personnes âgées peuvent retirer de nombreux bienfaits
d’une hausse même modeste de l’activité physique et de l’abandon du tabac. Cependant, les bienfaits pour
les personnes âgées ne sont pas nécessairement les mêmes que ceux que connaissent les personnes plus
jeunes. Par exemple, l’amélioration de la capacité respiratoire et de l’endurance peut être obtenue en peu
de temps, tandis que la réversibilité des risques de cancer du poumon peut prendre de nombreuses années.
Deuxièmement, un grand nombre de personnes âgées sont nettement motivées pour améliorer leur niveau
de bien-être et d’autonomie, mais ont besoin, au moment d’entreprendre des programmes d’activité ou
de modification des comportements, d’encouragement et de suggestions qui tiennent compte de leur état
de santé actuel. Troisièmement, même parmi des personnes âgées ou fragiles, on remarque de nettes différences entre la santé de ceux qui mènent des vies sédentaires ou qui fument et celle des personnes qui
sont actives, même modérément, mais qui ont cessé de fumer. Enfin, il est de plus en plus reconnu que
les programmes de promotion de la santé doivent s’intéresser aux raisons pour lesquelles les gens adoptent certains comportements de manière à pouvoir proposer, en tenant compte de ces motivations, des
comportements alternatifs favorisant le bien-être et l’indépendance.
Quelle que soit l’intervention destinée à promouvoir l’adoption de changements dans les habitudes en
matière de santé, il est essentiel de maintenir et de respecter l’autonomie de la personne. Le professionnel de la santé travaillant avec une clientèle âgée doit faire prendre conscience des options offertes et des
avantages de modifier certaines habitudes, ainsi que fournir l’appui nécessaire à celles et ceux qui décident d’adopter une ligne de conduite leur permettant d’améliorer leur endurance et d’abandonner le tabac.
Il ne faut jamais imposer les changements dans les comportements touchant la santé car cela va à l’encontre du respect de l’autonomie personnelle et offre peu de chances de succès dans la promotion de la
santé à long terme.
Recommandations
Rencontre avec le client
La visite d’évaluation au domicile du client fournit l’occasion de s’entretenir avec lui (ou avec sa famille)
au sujet de son niveau d’endurance et de ses habitudes en matière de consommation de tabac. Il faut veiller
à offrir un soutien et non à laisser l’impression de porter des jugements. Une approche modérée est plus
susceptible d’amener le client (ou sa famille) à reconnaître et à accepter la nécessité d’un changement et
à s’engager dans ce sens. La discussion devrait fournir aux deux parties l’occasion d’obtenir de nouvelles idées sur la manière d’améliorer le bien-être et l’indépendance de la personne. Si le client refuse nettement d’aborder ces sujets, il vaudrait sans doute mieux remettre la discussion à une autre visite.
Si le client consent à discuter de facteurs relatifs au style de vie, exposez-lui les bienfaits pour la santé de
modifier certains comportements; suggérez-lui des moyens de surmonter les obstacles à un mode de vie plus
sain et présentez-lui des stratégies possibles pour changer son comportement tant chez lui qu’à l’extérieur.
La discussion de nature préventive à l’occasion de la visite à domicile comprendra ce qui suit :
• une conversation structurée (voir ci-dessous les sujets à aborder) ;
• une mise en garde contre les facteurs de risque pouvant entraîner une attitude passive ;
• l’élaboration conjointe (avec le client) de propositions sur des mesures alternatives ;
• le suivi des discussions précédentes et des mesures prises.
102
Au moment approprié, il est important de demander à la personne âgée ce qu’elle pense de l’activité physique, du tabagisme et des autres habitudes pouvant avoir une incidence sur sa santé et ses relations sociales. Cette discussion devrait être structurée de manière à donner aux deux parties l’occasion de parler des
aspects positifs et négatifs de la vie du client. En effet, il est crucial de connaître les aspects de ses habitudes courantes en matière de santé qui sont importants ou revalorisants pour lui (par exemple : « Qu’estce que vous aimez dans le fait de fumer ? ») et ceux qui sont une source de préoccupation (par exemple :
« Dans quelle mesure pensez-vous que fumer nuit à votre santé ? » ; « Souhaiteriez-vous pouvoir aller
dehors plus souvent pour profiter du grand air ? »). Vous devriez aussi déterminer dans quelle mesure le
client est prêt à changer de comportement. Pour certains, le mieux pourrait être de leur fournir juste assez
d’informations pour les aider à comprendre les risques pour la santé d’une vie sédentaire ou du tabagisme
et augmenter ainsi leur niveau général de sensibilisation à cet égard. Pour d’autres, il serait peut-être plus
indiqué de les encourager à penser à s’engager dans un programme destiné à leur faire changer leurs habitudes en matière d’activité et de tabagisme. D’autres encore seront tout à fait prêts à faire plus d’activités
physiques ou à arrêter de fumer et auront besoin de renseignements pratiques sur la manière d’y parvenir, compte tenu de leur état de santé actuel.
Les personnes âgées qui s’occupent peu de leur santé ont parfois tendance à sous-évaluer leurs propres
efforts. Le professionnel des soins à domicile doit veiller à ce que le client ne soit pas empêché de réaliser des progrès, même modestes, dans son indépendance, son autonomie ou ses activités. Comme toujours, il importera de fournir appui et suggestions au besoin. Prêtez attention à tout changement de
comportement et réagissez positivement à tous les efforts que fait le client pour s’engager dans des pratiques pouvant améliorer son indépendance et son bien-être.
L’encouragement et l’appui prodigués à une personne pour l’amener à changer les comportements ayant
une incidence sur sa santé doivent toujours se faire dans le respect de son autonomie personnelle. Il faut
bien comprendre que la conversation axée sur la promotion de la santé peut être une intervention en soi
et qu’elle ne débouchera pas nécessairement sur des changements. En plus de la discussion avec le client,
il importe de faciliter le soutien que peuvent apporter la famille, des amis ou d’autres prestataires de services traitant avec le client. Ce dernier sera d’autant plus apte à changer les habitudes touchant à sa santé
s’il peut compter sur l’appui d’un milieu social capable de l’encourager à prendre les mesures nécessaires pour faire plus d’activité physique et cesser de fumer.
La conversation sur la promotion de la santé pourrait se dérouler comme suit :
• Créez un climat amical et détendu pour la conversation.
• Donnez au client l’occasion de parler de sa situation personnelle, de ses habitudes quotidiennes, ses
activités, ses stratégies pour composer avec ses préoccupations sociales et ses problèmes de santé.
Prévoyez une discussion consacrée aux problèmes quotidiens, aux activités habituelles, à l’engagement social et aux questions liées au fonctionnement dans les AVQ/AIVQ.
• Demandez au client de parler des activités auxquelles il peut s’adonner de manière autonome. Évaluez sa capacité fonctionnelle et son besoin possible de soutien accru et tentez d’arriver à une entente
quant aux activités nécessitant de l’aide.
• Discutez de l’état de santé du client et demandez-lui de parler de symptômes qu’il a observés, de
craintes ou douleurs qu’il a pu avoir, d’une éventuelle humeur dépressive, et de sa consommation
de médicaments. Soutenez-le dans son sentiment d’estime de soi.
• Parlez de l’alimentation, des habitudes en matière d’exercice physique et de la consommation de
tabac.
103
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
• Évoquez les problèmes au sein de la famille et des autres rapports sociaux ainsi que des obstacles
posés par le milieu, y compris les préoccupations concernant la solitude, les quartiers dangereux,
l’isolement social et la surprotection.
• Soyez attentif à tout ce qui peut motiver le client. Il est souvent difficile d’évaluer la motivation, car
on a tendance à sous-estimer la force intérieure des personnes âgées frêles.
Intervention proposée concernant le plan d’intervention
CHOIX D’ACTIVITÉS PHYSIQUES
Si le client est sédentaire, il convient d’examiner les facteurs qui réduisent son activité physique mais qu’il
est possible de modifier. Si le client est motivé, une discussion portant sur l’inclusion d’activités physiques
appropriées dans la routine quotidienne en plus de programmes d’entraînement personnalisés à la maison ou au sein d’un groupe donnent souvent de bons résultats. Les activités physiques recommandées doivent tenir compte des capacités actuelles du client et reposer sur des méthodes de mise en œuvre réalistes.
Il importe de reconnaître que tout accroissement des activités, aussi modeste soit-il, peut avoir des effets
bénéfiques. Les programmes d’entraînement trop exigeants risquent d’être abandonnés et peuvent représenter des risques immédiats pour la santé du client.
L’exercice physique peut empêcher ou retarder l’apparition de nombreuses maladies (par exemple, les
maladies cardio-vasculaires, l’ostéoporose, le diabète non insulo-dépendant, l’obésité, les douleurs lombaires) et améliorer les capacités fonctionnelles. Les efforts destinés à améliorer ou à conserver la souplesse, la coordination, la démarche et l’équilibre sont tous des éléments importants d’un programme
d’exercice physique général. Une surveillance professionnelle appropriée est nécessaire pour les gens
appartenant au troisième ou au quatrième âge.
• À tout âge, les exercices doivent être faits raisonnablement pour éviter les blessures et les complications. Il semble prudent d’examiner les personnes âgées sédentaires avant de leur faire entreprendre tout programme important d’exercices.
• Il est préférable d’éviter de faire des exercices lorsqu’il y a risque d’exacerbation de maladies chroniques sous-jacentes telles que le diabète, ou lors de maladies en phase aiguë. L’équilibre hydroélectrolytique doit être assuré.
• Pour éviter les blessures musculo-squelettiques, il faut prévoir une période adéquate d’échauffement et éviter les mouvements pouvant causer des dommages (par exemple, les flexions de la colonne
vertébrale pour les personnes souffrant d’ostéoporose).
• Les activités de groupe sont recommandées, s’il y en a dans le quartier, étant donné qu’elles sont
supervisées par un instructeur et qu’elles favorisent en même temps l’interaction sociale.
L’entraînement physique portant sur des groupes de grands muscles comprend souvent des marches rapides de 20 à 30 minutes, au moins trois ou quatre fois par semaine, et produisant un rythme
cardiaque d’environ 90 battements par minute. La natation est aussi une possibilité.
• Il est possible d’améliorer le tonus musculaire par des programmes d’entraînement avec poids légers
standardisés comme on le voit à la télévision. Par exemple, une personne âgée frêle peut commencer avec une boîte de tomates dans chaque main et faire cet exercice jusqu’à ce qu’elle puisse les
lever 15 fois aisément. On peut également installer des poids aux chevilles pour faire des exercices
en position assise.
• Les séances de marche et d’accroissement du tonus musculaire devraient se terminer par une période
d’exercices plus doux (par exemple, une marche lente, des étirements).
104
SEVRAGE TABAGIQUE
Cesser de fumer peut réduire les risques de maladies bien connues liées au tabac (par exemple, l’infarctus du myocarde, la claudication intermittente, la bronchite chronique) dans tous les groupes d’âge, et ce,
même chez de nombreuses personnes présentant déjà les symptômes de ces maladies. Cependant, en ce
qui concerne les adultes plus âgés, il est important d’insister aussi sur les bienfaits à court terme pour la
santé de l’abandon du tabagisme. Par exemple, le risque d’une mort cardiaque subite peut être ramené,
après seulement quelques jours d’abandon, au niveau de celui des personnes qui n’ont jamais fumé, en
raison de l’élimination du monoxyde de carbone dans le système circulatoire. Le tabagisme est aussi un
important facteur de risque d’ostéoporose du fait qu’il réduit la densité osseuse maximale chez les jeunes
adultes et qu’il accroît le taux de déperdition osseuse plus tard dans la vie. Il est particulièrement important d’insister sur l’incidence du tabagisme sur les fonctions respiratoires, lesquelles ont un effet direct
sur les niveaux d’endurance et d’indépendance du client.
Déterminez dans quelle mesure le client est prêt à changer ses habitudes vis-à-vis du tabagisme. S’il ne
désire pas envisager un changement, abordez le sujet très doucement et proposez de lui fournir des renseignements généraux sur les bienfaits qu’il pourrait tirer de l’abandon du tabagisme. Si le client doute
de pouvoir changer ses habitudes mais qu’il se montre prêt à recevoir de l’information, parlez-lui plus en
détail des bienfaits précis pour sa santé personnelle. En outre, encouragez-le à commencer par prendre
note des situations dans lesquelles il fume, des raisons pour lesquelles il fume, des inquiétudes que le fait
de fumer suscite chez lui et sa famille, et du genre d’activités auxquelles il lui est difficile de s’adonner
en raison de son état de santé actuel ou de son niveau d’endurance. Dans tous les cas, il convient d’aborder les risques d’incendie que comportent certaines habitudes dangereuses de consommation de tabac,
telles que le fait de fumer au lit. En ce qui concerne les clients se disant prêts à cesser de fumer, les étapes
suivantes devraient être prises en considération :
• Demandez au client de prendre note de ses habitudes de fumeur pendant une période de deux semaines afin qu’il puisse déterminer les facteurs liés à sa consommation de tabac. Il s’agira, entre autres,
de noter les moments de la journée où il fume, ses humeurs, les activités en cours et les personnes
en compagnie desquelles il fume. Cette information peut révéler des données utiles sur les antécédents, les conséquences et les récompenses liés au fait de fumer.
• Aidez le client à élaborer un plan pour cesser de fumer. Ce plan doit comprendre le genre de méthode
pouvant le mieux convenir aux raisons pour lesquelles il fume. Identifiez les personnes pouvant le
soutenir dans les moments difficiles après l’abandon de fumer et précisez le moment exact de l’abandon. Bien que certaines personnes réussissent à cesser de fumer du jour au lendemain (sevrage
brutal), cette méthode présente un taux de réussite relativement faible par rapport à d’autres moyens
plus prudents.
• La motivation du client et un entourage qui l’appuie constituent les plus importants facteurs de réussite d’un programme de sevrage tabagique. Le succès est accru si tout le monde dans la maison cesse
de fumer en même temps.
• Il existe une variété de stratégies pour faciliter le sevrage tabagique, mais elles ne présentent pas
toutes les mêmes chances de réussite. Il est recommandé de s’enquérir auprès de l’organisme local
faisant la promotion de la santé et de l’abandon du tabagisme pour obtenir de l’information sur les
méthodes recommandées. En plus des groupes de soutien et des stratégies comportementales pour
cesser de fumer, il existe des moyens pharmaceutiques de remplacement de la nicotine. En outre,
une nouvelle méthode repose sur l’utilisation d’un antidépresseur (Zyban) pour contrer les propriétés de dépendance du tabac. Chaque fois qu’une méthode pharmaceutique est utilisée, même si
elle ne nécessite pas une ordonnance, il est extrêmement important que le médecin de famille du
client détermine s’il y a risque pour la santé.
105
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
• L’incidence de bronchites accompagnées de toux et de crachats peut être accrue durant les premiers
mois suivant l’abandon du tabac. On peut aussi enregistrer une modeste augmentation de poids et
des changements d’humeur de courte durée attribuables à la privation de nicotine. Il est important
que le professionnel de soins à domicile, la famille et les amis témoignent d’un grand support au
client après qu’il a cessé de fumer. Cependant, il faut également veiller à établir un réseau de personnes capables de soutenir le client à moyen et à long terme une fois que la motivation initiale pour
cesser de fumer s’est estompée.
Références
Maxwell, C.J., Hirdes J.P. (1993). The prevalence of smoking and implications for quality of life among the community-based elderly. American Journal of Preventive Medicine, 9 (6) : 338-345.
Hirdes J.P., Maxwell C.J. (1994). Smoking cessation and quality of life outcomes among older adults in the Campbell’s
Survey on Well-being. Canadian Journal of Public Health, 85 (2) : 99-102.
Fletcher P.C., Hirdes, J.P. (1996). A longitudinal study of physical activity and self-rated health in Canadians over
55 years of age. Journal of Aging and Physical Activity, 4 : 136-150.
AUTEURS
Marianne Schroll, M.D., Ph.D.
John P. Hirdes, Ph.D.
Carsten Hendriksen, M.D., Ph.D.
106
GAD 4. RISQUE D’ENTRÉE EN INSTITUTION
GAD 4
Risque d’entrée en institution
Objectif
Identifier les personnes ayant des capacités fonctionnelles réduites qui sont à haut risque d’entrée en institution dans les trois mois qui suivent et suggérer des stratégies qui aident ces individus à rester à domicile.
Signaux d’alarme
Les problèmes suivants suggèrent que la personne âgée a un risque relativement
élevé de placement en institution dans les trois mois qui suivent si au moins quatre
des éléments suivants sont présents :
• Placement antérieur en institution de long séjour.
• Changement soudain ou nouveau des fonctions mentales.
[CC 7 = 1]
[B3a = 1]
• La préparation des repas et les courses n’ont pas été effectuées
[H1aA et H1fA = 8]
durant les 7 derniers jours.
• Au moins une incapacité dans les AVQ atteintes précocement
(s’habiller, hygiène personnelle, toilette complète)
[H2 e, f, i, j = 2-6, 8]
• Déclin fonctionnel dans les 3 derniers mois.
[H3 = 1 ou P6 = 2]
• Sort de chez lui une fois par semaine ou moins.
• Incontinence d’urine occasionnelle ou plus.
[H6a = 2, 3]
[I1 = 3-5]
[J1g-i, k = 1-2]
• Diagnostic neurologique.
Contexte
L’incidence et la prévalence de maladies chroniques nécessitant l’intervention durable de services augmentent avec l’âge. La majorité de ceux qui nécessitent des soins sont maintenus à domicile avec l’aide
de ressources informelles (aide de l’entourage) ou, pour certains, avec l’aide à la fois de ressources informelles et professionnelles. Il n’en reste pas moins que le placement en institution de soins de longue durée
(comprenant établissements sociaux d’hébergement et de soins, services hospitaliers de soins de longue
durée) est souvent requis.
Quand les programmes de maintien à domicile sont correctement ciblés, s’agissant de personnes exposées au risque d’entrer en institution, ils sont susceptibles de retarder la nécessité du placement. Alors que
certains facteurs sont, de loin, plus importants que d’autres, c’est en général la conjonction d’événements
qui détermine la décision de placement. Certains diagnostics tels que cancer, accident vasculaire cérébral
et d’autres maladies neurologiques, des indicateurs de mauvaise santé tels que le nombre de chutes, une
107
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
hospitalisation récente et un antécédent de placement en établissement apparaissent comme prédictifs du
placement. Le fonctionnement physique comprenant les incapacités à effectuer les activités de base et les
AIVQ prédit également le placement en institution. D’autres problèmes sont bien moins tolérés par les
aidants familiaux, en particulier l’incontinence et les troubles du comportement qui perturbent le sommeil et nécessitent une surveillance constante et très exigeante en termes d’action. Tout cela rend ces personnes particulièrement exposées à un placement institutionnel, tout spécialement celles atteintes de
démence, ayant une désorientation temporo-spatiale ou des troubles mentaux significatifs.
Avoir un conjoint, des enfants (particulièrement lorsque ceux-ci vivent à proximité), et entretenir des relations régulières avec les membres de sa famille sont autant de facteurs qui diminuent les risques de placement institutionnel. Des relations positives entre la personne aidante et la personne aidée, ainsi que
l’ancienneté des liens et un grand nombre d’aidants informels diminuent également le risque d’entrée en
institution.
Recommandations
Résoudre les problèmes à partir des autres protocoles d’analyse
Pour les personnes considérées comme à risque de placement, le but est d’identifier les problèmes qui
peuvent être maîtrisés à domicile. La plupart, sinon tous, seront signalés par les autres GAD : Troubles
cognitifs, Incontinence, Chutes et AVQ. Pour ces GAD, votre première tâche est de vous assurer que le
risque est bien pris en compte quand vous programmez votre plan d’intervention dans d’autres domaines.
Bien connaître les facteurs de placement permet un contrôle systématique : ces facteurs existent-ils chez
le client et ont-ils bien été intégrés au plan d’intervention ?
Rôle de la famille
Vous devez passer en revue les questions relatives aux aidants informels. Certains réseaux informels seront
faibles (voir le GAD Défaillance du système d’aide informelle), d’autres seront forts, et vous pouvez
aider les familles à une meilleure planification de leur rôle dans les deux cas. Dans le cas des interventions à domicile, les plans de soins et d’aide comprennent une analyse des besoins de la personne déficiente, des relations entre ces besoins et ceux des aidants et les ressources disponibles. La programmation
des interventions doit tenir compte des initiatives qui apportent des bénéfices de longue durée pour l’aidant et la personne aidée, notamment celles de faible coût qui font appel aux inclinations naturelles et renforcent le réseau informel.
Avant d’initier une intervention, il est important de déterminer quels sont les aspects des soins qui perturbent le plus l’aidant principal. Il est également important d’évaluer les capacités de l’aidant et de déterminer si l’aidant a besoin de formation en savoir-faire pour augmenter son efficacité et sa satisfaction.
L’attention devrait être portée sur les formations visant à diminuer l’énergie physique demandée aux soignants informels. Les GAD AVQ et AIVQ peuvent être utiles dans ce but. Certains services professionnels sont particulièrement importants lorsque les aidants informels ont des problèmes de santé et des
problèmes fonctionnels, par exemple les services de répit lorsque les aidants sont responsables 24 h/24
pour les soins à apporter au client.
108
GAD 4. RISQUE D’ENTRÉE EN INSTITUTION
Services temporaires qui peuvent être appelés de façon urgente ou périodiquement
Quand les familles sont en état de détresse grave pendant une période temporaire, d’autres peuvent avoir
à assurer la responsabilité intégrale des aides et soins. Dans certains cas, ces services peuvent être procurés à domicile ou dans des programmes de jour. Dans d’autres cas, la personne âgée doit être placée temporairement dans un autre lieu de vie parce que l’aidant principal n’est pas disponible, pour cause de
maladie ou de travail. L’attention devrait être centrée sur le pourquoi de tels placements et sur l’aide à l’aidant informel pour définir de façon réaliste ses attentes en matière de responsabilités, préférences et obligations une fois que le client est rentré au domicile (les démarches suggérées dans le GAD Fragilité du
système d’aide informelle pourront également vous être utiles à ce sujet).
Habitations ou logement spécialement aménagés
Avant de décider d’un placement institutionnel, il pourrait être utile de songer à déménager dans un logement spécialement aménagé — à condition que de tels logements existent à proximité — notamment pour
les personnes n’ayant pas un réseau de support informel solide. Des logements collectifs (sous forme d’appartements indépendants sans barrière architecturale mais avec services de soutien à disposition) peuvent
avoir un effet significatif sur la réduction des placements. Pour les personnes déficientes mais qui bénéficient d’un réseau d’aide informel, certains pays ou régions offrent la possibilité de déménager dans des
résidences pour retraités et de choisir des options individualisées fixant un mode de partenariat spécifique
entre le réseau informel et les services professionnels.
Enfin, des modifications à l’intérieur du logement actuel du client peuvent tout autant faciliter le travail
et le confort des aidants qu’augmenter les capacités fonctionnelles de la personne déficiente (se reporter
au GAD Évaluation de l’environnement).
AUTEURS
Sylvia Sherwood, Ph.D.
John N. Morris, Ph.D.
Shirley A. Morris, M.A.
David Challis, Ph.D.
109
CHAPITRE 6
GAD liés au fonctionnement sensoriel
GAD 5.Troubles de la communication
GAD 6. Fonction visuelle
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MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 5
Troubles de la communication
Objectif
Identifier les problèmes de communication chez les clients, déterminer quand ceux-ci devraient être dirigés vers des spécialistes afin :
• d’évaluer en profondeur leurs facultés d’audition et de communication ;
• de trouver les mesures correctives pouvant leur convenir ;
• d’élaborer des stratégies spécifiques destinées à faciliter la communication efficace entre les
clients et leur entourage.
Signaux d’alarme
La présence d’au moins l’une des conditions suivantes peut indiquer l’existence
d’un problème de communication :
[C1 = 1-3]
• Difficulté à entendre
[C2 = 1-4]
• Problème à se faire comprendre
[C3 = 1-4]
• Problème à comprendre les autres
Définitions
Aptitudes à la communication. Capacité à recevoir, interpréter et émettre des messages par des moyens
verbaux et non verbaux tels que la parole, l’écoute, la lecture, l’écriture et le geste. Les aptitudes dépendent de la qualité et de la coordination des composantes de la parole et de l’ouïe, des habiletés cognitives
requises pour comprendre et énoncer des messages et de la connaissance des règles d’interaction avec
autrui.
Efficacité de la communication. Capacité d’une personne à recevoir et à transmettre avec succès des
messages sans tenir compte des aptitudes à la communication. Cette capacité dépend de l’utilisation de
systèmes alternatifs de communication tels que le geste, l’intonation et les dispositifs techniques facilitant l’expression et l’écoute.
Occasions de communiquer. Présence de partenaires souhaités, d’activités attrayantes et d’autres personnes accordant de l’importance à être en contact avec le client. Cette condition représente un élément
important d’une communication sensée.
Presbyacousie. Perte bilatérale symétrique de l’audition qui porte surtout sur les sons à haute fréquence.
L’apparition de ce trouble est insidieuse et entraîne souvent la difficulté à distinguer les sons et à comprendre
ce qui se dit.
112
GAD 5.TROUBLES DE LA COMMUNICATION
Contexte
La prévalence des problèmes d’audition liés à l’âge chez les personnes âgées aux États-Unis est de l’ordre de
27% pour les 65 à 75 ans et de 40% pour les 75 ans et plus. Beaucoup de gens souffrent, vers le milieu de la
vie, de légers problèmes d’audition qui s’aggravent avec les années et qui sont souvent associés à l’acouphène,
une sensation de sifflement, de tintement et de bourdonnement dans les oreilles. La prévalence des problèmes
d’élocution et de langage dans cette population est d’environ 1% pour les 65 à 74 ans et de 2% pour les 75 ans
et plus. Une étude canadienne révèle que la prévalence des problèmes de communication est trois fois plus
élevée chez les plus de 75 ans. En 1990, on estimait qu’environ 1 million de personnes âgées vivant à domicile aux États-Unis avaient des problèmes d’élocution. Chez les personnes âgées frêles et recevant des soins
à domicile, ces taux sont encore plus élevés, 6 sur 10 présentant de tels problèmes.
Une communication efficace implique la transmission et la réception de messages verbaux et non verbaux. Elle consiste en la réception d’une information auditive et visuelle, suivie de l’intégration de cette
information, et enfin de la formulation d’une réponse, accompagnée d’une combinaison d’expressions
orales, écrites ou non verbales. Or il arrive qu’une rupture survienne quelque part dans ce processus,
d’où la difficulté pour les gens de communiquer avec succès.
La rupture peut être causée par des défaillances dans la communication ou par l’incapacité de la famille,
des amis ou des fournisseurs de soins d’utiliser des stratégies qui maximisent les aptitudes existantes du
client à la communication. Elle peut aussi être due à une insuffisance d’occasions de communiquer qui
pourraient permettre aux personnes âgées d’entretenir des relations sociales significatives. Les capacités à communiquer des aînés peuvent changer en raison du processus de vieillissement lui-même ou
d’une maladie telle que la démence. Enfin, les problèmes de communication sont exacerbés par une
vision défaillante, la dépression, les difficultés sociales ou celles liées à l’état de santé.
Recommandations
Conscience du problème
Certains clients et certains membres de leur famille ne seront pas conscients de l’existence ou de la gravité d’un problème de communication, même si celui-ci est important. Ils diront que les difficultés sont
attribuables à un discours embrouillé, au marmonnement ou à l’attitude de leurs partenaires. Ou bien ils
seront d’avis qu’il n’y a rien à faire en ce qui concerne les difficultés d’audition ou de communication.
Les familles ne se rendent pas compte que de simples modifications de leur propre style de communication peuvent parfois rendre l’interaction plus facile, même avec les clients les plus gravement atteints.
Clients qui ont de la difficulté à entendre
• Une évaluation audiologique complète aurait déjà dû être effectuée, sinon, il convient de prendre
un rendez-vous avec un médecin afin de déterminer s’il y a des contre-indications à la réalisation
d’une telle évaluation ou s’il y a présence de cérumen (bouchon de cire) dans les oreilles. Ne suggérez jamais à un client ni aux membres de sa famille de procéder à une évaluation eux-mêmes
ou d’insérer quelque objet que ce soit dans le conduit auditif externe pour enlever le cérumen.
• Il serait bon d’envisager une évaluation audiologique complète par un audiologiste. Ce spécialiste
peut en effet fournir des conseils sur divers appareils tels que les prothèses auditives, les amplificateurs de téléphone et les dispositifs d’alerte pour personnes malentendantes.
113
MANUEL RAI-DOMICILE
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2.0
• Des séances de conseil devraient être envisagées si une prothèse auditive, ou un dispositif technique pour malentendants, est recommandée.
Clients qui utilisent un dispositif technique pour malentendants ou malvoyants 1
• Déterminez si le dispositif ou l’appareil en question est accessible en permanence.
• Assurez-vous que le dispositif ou l’appareil fonctionne correctement.
• Voyez si le client (ou d’autres personnes de son entourage) refuse d’utiliser le dispositif ou l’appareil
en question. (Il se peut que les clients âgés s’attendent à ce que la prothèse auditive n’amplifie que la
parole et non les autres bruits de fond. Si l’appareil auditif ne fonctionne pas ou si le client n’a pas
l’intention de le porter, l’utilisation d’un simple amplificateur personnel pourrait faciliter la communication.)
• Beaucoup de problèmes d’appareils auditifs peuvent être résolus aisément. Le tableau 1 expose
des problèmes fréquents et les solutions appropriées.
TABLEAU 1 : Prothèses auditives. Problèmes fréquents et solutions
PROBLÈME
CAUSE
SOLUTION
Sifflement ou mugissement.
Embout auriculaire mal inséré.
Tube rompu ou trop lâche.
Embout auriculaire mal ajusté.
Volume de l’appareil trop élevé.
Réinsérer l’embout auriculaire.
Vérifier ou remplacer le tube.
Remplacer l’embout auriculaire.
Réduire le volume.
Son éraillé, appareil s’arrêtant de fonctionner à tout
moment.
Fil défectueux (appareil de corps seulement).
Mauvais contact de l’interrupteur.
Remplacer le fil.
Actionner l’interrupteur plusieurs fois.
Retirer et réinsérer la fiche (appareil
de corps seulement).
Son faible.
Pile usée.
Tube tordu ou bouché.
Embout auriculaire mal inséré.
Excès de cérumen dans le conduit
auditif externe.
Remplacer la pile.
Vérifier le tube.
Réinsérer l’embout auriculaire.
Faire examiner les oreilles.
Aucun son.
Appareil en position arrêt.
Embout auriculaire bouché.
Pile à plat.
Pile mal insérée.
Contacts des piles corrodés.
Mettre l’interrupteur sur « M » ou « ON ».
Nettoyer l’embout auriculaire.
Remplacer la pile.
Réinsérer la pile correctement.
Nettoyer les contacts (si on a appris
comment faire).
Vérifier ou remplacer le tube.
Remplacer le fil.
Tube tordu ou bouché.
Fil craqué ou cassé (prothèse de corps
seulement).
Si les solutions proposées ci-dessus s’avèrent infructueuses ou si vous êtes dans le doute quant à la
marche à suivre, consultez un audiologiste. Le client ne devrait pas essayer de réparer lui-même
l’appareil auditif.
1. Par exemple, lunettes, aides visuelles, prothèse auditive et autres moyens de suppléance à l’audition.
114
Compréhension
Il se peut que des clients aient de la difficulté à comprendre la signification de ce qu’ils entendent ou
voient. Dans le cas des personnes qui ont subi un accident cérébro-vasculaire ou une lésion traumatique
du cerveau, la compréhension peut s’améliorer avec le temps et à la suite d’une thérapie. Pour ce qui est
des gens souffrant de démence, il faut s’attendre à une détérioration progressive. Même s’il est atteint
d’une affection neurologique, le client peut être en mesure d’améliorer sa communication, ce qui justifie une évaluation.
Communication orale
Les problèmes de communication orale peuvent prendre plusieurs formes et doivent tous faire l’objet
d’une évaluation par un orthophoniste (logopédiste). Une fois cette évaluation faite, il conviendra de
s’assurer que les résultats de l’examen seront communiqués à la famille et aux intervenants professionnels afin qu’ils puissent ajuster leur comportement.
• La dysarthrie (difficulté de s’exprimer clairement) peut provenir du support respiratoire à la
parole, de la qualité du son produit et de la capacité à émettre des sons distincts clairs. Le discours
est souvent une combinaison de sons imprécis et rauques, ou une suite de sons débités trop rapidement ou trop lentement.
• L’aphasie (difficulté à comprendre le langage parlé ou écrit, à se rappeler des mots précis ou à
mettre des mots dans une phrase) peut être légère et consister en différents degrés de difficulté à
comprendre le langage parlé ou écrit, ou grave et entraver sérieusement la parole, l’écoute, la lecture et l’écriture.
• L’apraxie (difficulté à pouvoir combiner des sons pour former des mots, même si le client connaît
les mots recherchés) consiste en un discours qui semble tâtonnant et hésitant.
Certains clients présenteront une combinaison de ces problèmes, lesquels pourront être compliqués par une
perte auditive ou une démence. Il est cependant important de savoir que les personnes atteintes d’aphasie ne
sont pas nécessairement démentes.
La plupart des clients souffrant de démence, surtout aux stades avancés de la maladie, auront de la difficulté à communiquer. Au début de la démence, les problèmes de communication sont souvent subtils
et consistent en des difficultés à penser à des mots spécifiques, à suivre des conversations complexes et
à comprendre le langage abstrait tel que les idiomes, les proverbes et les inférences. À mesure que la
maladie progresse, les difficultés à trouver les mots, à comprendre, à lire, à écrire et à participer à des
conversations sont de plus en plus évidentes. Une communication sensée devient pratiquement impossible dans les dernières phases de la démence.
Occasions de communiquer
En plus des aptitudes de base à la communication, le client ne pourra communiquer que s’il en a l’occasion!
Ceci implique la prise en compte de facteurs physiques et sociaux. Il est donc important de savoir:
• s’il est facile pour le client de prendre part à des activités et de faire des rencontres favorisant la
communication ;
• si son environnement physique limite la capacité de communiquer facilement – en raison d’un faible éclairage, de bruits de fond – ou même la possibilité de tenir une conversation privée ;
115
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
• si son entourage limite les occasions de communiquer du fait que la personne âgée n’est pas incluse
dans les conversations ;
• si la personne âgée est victime de violence verbale ou tournée en ridicule ou encore si on l’empêche
de parler.
Stratégies générales d’amélioration de la communication
Un certain nombre de stratégies devraient être incluses dans les conseils donnés à la famille et aux intervenants professionnels sur la manière de composer avec les problèmes de communication :
• Ne hurlez pas et ne parlez pas trop fort. Utilisez des mots et des sons clairs et formez distinctement les syllabes.
• Encouragez la communication avec la personne âgée.
• Évitez de montrer des signes de frustration (verbaux ou non verbaux) lors de la communication
avec la personne.
• Évitez de parler au nom de la personne, de dire continuellement les mots à sa place ou d’anticiper ses paroles.
• Ne critiquez pas la personne âgée pour ses problèmes de communication.
• Ayez une intonation, un vocabulaire et une conversation d’adulte.
• Ne parlez jamais en présence d’un client en présumant qu’il ne comprend pas.
• Faites en sorte que la personne vous voie bien et faites-lui savoir que vous désirez parler.
• Assurez-vous que l’éclairage est adéquat afin que la personne âgée puisse voir votre visage pendant que vous parlez.
• Éliminez ou réduisez les bruits de fond qui perturbent l’écoute.
• Utilisez un vocabulaire concis et évitez le jargon.
• Parlez lentement et faites des pauses fréquentes pour vérifier si vous vous faites bien comprendre.
• Lorsque vous abordez un nouveau sujet, indiquez-le clairement. Évitez de changer de sujets abruptement.
• Soyez prêt à répéter l’information ou à la reformuler dans d’autres mots.
• Appuyez les paroles en faisant des gestes, en pointant du doigt ou en ayant recours à des démonstrations.
• Fournissez des versions écrites claires de l’information transmise oralement afin de pouvoir procéder à une révision plus tard, au besoin.
• Encouragez la personne âgée à utiliser d’autres moyens de communication tels que les gestes, l’écriture, le dessin ou un dispositif technique facilitant la communication.
• Encouragez la personne âgée à parler lentement et à faire une pause entre les phrases. Elle devra
peut-être reprendre son souffle plus souvent que prévu pour pouvoir parler.
• Encouragez la personne âgée à continuer de parler du sujet si un mot particulier lui échappe.
• Si le discours est inintelligible, posez des questions auxquelles on peut répondre par oui ou par
non ou d’une façon non verbale.
116
• Lorsque le client doit faire de grands efforts au point d’être frustré de ne pas pouvoir trouver un
mot précis ou prononcer des paroles intelligibles, laissez le sujet de la conversation temporairement de côté, quitte à le reprendre plus tard.
• Encouragez les formules de politesse et autres paroles « automatiques » telles que les salutations,
les mots de politesse et la conversation au sujet de banalités.
• Incitez les membres de la famille et les autres intervenants professionnels à ne répondre au nom
de la personne âgée que lorsque c’est absolument nécessaire, sinon ils risquent de décourager le
client dans ses efforts de communication.
AUTEURS
Rosemary Lubinski, D. Ed.
Carol Frattali, Ph.D.
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MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 6
Fonction visuelle
Objectif
Guider l’évaluation des clients présentant l’une des caractéristiques suivantes :
1. Perte récente de la vision.
2. Perte irréversible et de longue date de la vision.
3. Négligence du client concernant les traitements des troubles visuels.
Signaux d’alarme
Une vérification de la fonction visuelle est recommandée en présence d’au moins
un des éléments suivants :
[D1 = 1,2,3]
• Déficience visuelle.
[D2 = 1]
• Limite ou difficulté d’ordre visuel.
[D3 = 1]
• Détérioration de la vision.
Contexte
Étant donné que bon nombre de maladies de l’œil peuvent être traitées ou corrigées avec succès – du
moins en partie –, il est important de détecter les maladies traitables. En cas d’insuccès des interventions
faites dans ce sens, il est recommandé de procéder à une réadaptation ophtalmologique.
Avec l’âge, beaucoup de gens connaissent une perte graduelle de l’acuité visuelle à la suite de changements anatomiques dans l’œil. La cornée s’épaissit et devient plus sensible à l’éblouissement, le cristallin devient plus dense et moins élastique d’où une réduction de son pouvoir d’accommodation, et la
pupille se rétrécit permettant à moins de lumière de pénétrer dans l’œil. Toutes ces transformations réduisent la capacité de la personne âgée à bien voir et, surtout, à s’ajuster aux changements de lumière. En plus
des changements attribuables au vieillissement, beaucoup de personnes âgées souffrent de maladies
de l’œil, dont les cataractes, le glaucome, la rétinopathie diabétique et la dégénérescence maculaire.
Néanmoins, la plupart des gens âgés peuvent jouir d’une vision suffisamment bonne pour bien fonctionner.
Recommandations
La discussion présentée ci-après est organisée selon la nature du problème visuel du client : baisse de la
vision et indication de réadaptation visuelle.
118
GAD 6. FONCTION VISUELLE
Identification des clients ayant une baisse de la vision
Les personnes âgées qui ont une baisse de la vision non traitée doivent être examinées attentivement car
de nombreuses pertes d’acuité visuelle peuvent être corrigées ou stabilisées au moyen d’un traitement.
Si la personne a connu récemment un changement rapide de sa vision, si sa vue est brouillée ou si elle
voit double depuis quelque temps, si elle ressent une douleur dans les yeux, les paupières ou les tissus
entourant l’œil, ou encore si elle présente un gonflement, des rougeurs ou un écoulement dans les yeux
ou autour des yeux, il est recommandé qu’elle consulte un médecin sans tarder.
Si la personne âgée connaît un changement progressif ou ancien de sa vision (c’est-à-dire qui remonte
à plus de 90 jours) et qu’elle n’a pas subi d’examen récemment, il faudra faire en sorte qu’un examen
ophtalmologique complet soit effectué. Même les déficiences anciennes peuvent être traitées ou corrigées par le traitement de la cause sous-jacente (par exemple, correction des erreurs de réfraction, correction des cataractes, traitement du glaucome et de la rétinopathie diabétique).
Demandez au client (et aux aidants familiaux) de parler du retentissement des troubles visuels sur les
activités quotidiennes. Ce signal d’alarme révèle l’existence d’un problème. L’objectif visé est de déterminer si le retentissement est apparu récemment et de juger dans quelle mesure il peut nuire au client
dans d’autres aspects de sa vie. Cela est particulièrement important car de nombreuses personnes âgées
s’habituent à leur déficience visuelle ou finissent par croire que la détérioration n’est qu’une conséquence
normale du vieillissement.
Il n’est pas rare que les troubles visuels soient détectés à la suite d’une diminution de la participation à
d’autres activités. Si le client ne communique pas d’emblée la nature du problème, voyez s’il n’a pas réduit
récemment sa participation à des activités sociales, religieuses ou personnelles. Il est particulièrement
important de déterminer si la personne âgée s’adonne moins à des activités intenses sur le plan visuel (par
exemple, la lecture, le tricot, la couture) ou si, depuis quelque temps, il a tendance à demander aux autres
de lire les cartes de vœux ou les étiquettes de flacons de médicaments. Parfois, la baisse de la vision sera
signalée par une incapacité à effectuer des travaux ménagers avec la rigueur habituelle (par exemple, on
remarquera des tâches non nettoyées sur le plancher). Si les problèmes de vue sont graves, le client pourrait
avoir de la difficulté à se déplacer dans des endroits familiers et à s’asseoir de lui-même sur une chaise.
Certaines manifestations spéciales de troubles visuels rendent nécessaire un examen médical plus poussé.
Par exemple, le client qui laisse régulièrement une moitié de sa nourriture au moment des repas peut avoir
un problème de champ de vision attribuable à une atteinte du système nerveux central. Une mauvaise coordination visuo-manuelle peut révéler l’existence d’une affection neurologique. On peut la remarquer dans
l’apparition d’erreurs de nature vestimentaire, telles que le fait de mal boutonner les chemises, de choisir des
vêtements sales, de mal agencer les couleurs et les ensembles ou de mal appliquer le maquillage. Les
hommes atteints d’un handicap visuel urineront souvent à côté de la toilette. Tous ces changements peuvent
s’accompagner d’une crainte de marcher dans des endroits non familiers ou emplis de monde.
Évaluation de l’observance par le client de la prescription thérapeutique pour
ses troubles de la vision
Étant donné la grande importance de l’acuité visuelle, la plupart des gens recommandent que les personnes
âgées consultent un spécialiste de la vue au moins une fois tous les deux ans. Si le client a subi un examen
de la vue dans le courant des deux dernières années, voyez s’il suit les recommandations qu’on lui a faites.
Si on lui a prescrit des lunettes, vérifiez s’il les porte pour les activités visées (par exemple, conduire une
voiture). Si des médicaments ont été prescrits, assurez-vous qu’il les prend correctement. Il convient de
119
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
noter, plus particulièrement, le degré d’observance des prescriptions thérapeutiques locales et générales pour
le traitement du glaucome. Si la personne âgée n’observe pas les prescriptions, cherchez à en déterminer
les raisons (voir aussi le GAD sur l’adhésion aux traitements). Par exemple, il peut lui être difficile de
se mettre des gouttes dans les yeux.
PASSEZ EN REVUE TOUS LES MÉDICAMENTS POUVANT CAUSER DES TROUBLES VISUELS
Certains médicaments prescrits pour le traitement de maladies non oculaires peuvent causer des changements irréversibles dans la vision. Souvent, il est possible d’éviter de tels effets secondaires en réduisant la dose ou en remplaçant le médicament par un autre tout aussi efficace mais mieux toléré. Une revue
des ordonnances du client par un professionnel approprié est recommandée si on pense que la vision
risque d’être perturbée par un agent pharmaceutique.
Identification des clients pouvant bénéficier d’une rééducation visuelle
Beaucoup de clients ayant une faible vision depuis longtemps sont tout de même capables de bien fonctionner dans leur environnement immédiat, de continuer à faire ce qu’ils veulent et doivent faire sans
trop de difficulté. Ils semblent « s’être adaptés » à leur déficience visuelle. Toutefois, ces personnes n’en
courent pas moins le risque de faire des chutes ou d’être victimes d’autres accidents, comme prendre
une dose inadéquate en cas de nouveau médicament. En outre, elles risquent de subir un isolement social
si elles se limitent à leurs activités routinières et évitent toute nouvelle activité sociale ou récréative. De
nombreux clients peuvent bénéficier d’une meilleure réfraction procurée par de nouvelles lunettes ou
d’autres aides visuelles (par exemple, une loupe). Cependant, si la vision demeure déficiente, même
après une correction optique, la réadaptation visuelle pour malvoyants peut être indiquée.
Il peut être intéressant de maximiser les fonctions visuelles restantes et d’accentuer les relations avec le milieu
environnant qui font davantage appel à l’ouïe et au toucher. Pour mieux protéger les personnes âgées et accroître leur sentiment de sécurité, il peut s’avérer utile d’avoir recours à certains objets adaptés, tels que téléphones munis de chiffres grossis ou surélevés et offrant la pré-programmation des numéros à composer le
plus souvent, calendriers en gros caractères, montres sonores et sièges de toilette de couleur. De même, des
planchers et des surfaces de table à faible reflet, des lampes de nuit facilitant l’ajustement aux changements
d’éclairage et des lampes de lecture à bras articulé dotées d’ampoules de 300 watts peuvent aider grandement les personnes âgées à mieux fonctionner. Toutes les personnes atteintes d’anomalies visuelles graves
devraient cesser de conduire, mais il reste que beaucoup de gens âgés peuvent continuer à le faire en se servant des dispositifs correcteurs appropriés.
Certains appareils adaptés ou aides techniques peuvent améliorer grandement l’indépendance d’une personne (par exemple, un pèse-personne parlant, un compte-gouttes oculaire, un chargeur de seringue, un
pilulier).
Références
Fangmeier R. (1994). The World Through Their Eyes. New York, NY : The Lighthouse, Inc.
Faye E.E. (ed.) (1984). Clinical Low Vision. Boston : Little, Brown.
Faye E.E., Stuen C.S. (eds) (1992). The Aging Eye and Low Vision : A Study Guide for Physicians. New York :
The Lighthouse Inc.
Finkelstein E., Murphy K.M. Vision. In : Morris J.N., Lipsitz L.A., Murphy K.M., Belleville-Taylor P. (eds) (1997).
Quality Care in the Nursing Home : the HRCA Manual. Mosby International.
120
GAD 6. FONCTION VISUELLE
Flax M.E., Golembiewski D.J., McCaulley B.L. (1993). Coping with Low Vision. San Diego, CA: Singular Publishing
Group, Inc.
Genensky S., Berry S., Bikson T.H., Bikson T.K. (1979). Visual Environmental Adaptive Problems of the Partially
Sighted. Santa Monica, CA : Center for the Partially Sighted.
Lighthouse Low Vision Catalog (1992). 7th edition. New York : Lighthouse Low Vision Products.
Meyer, Maren E. (1993). Coping with Medications. San Diego, CA : Singular Publishing Group, Inc.
Pavan-Langston D., Dunkel E. (1991). Handbook of Ocular Drug Therapy and Ocular Side Effects of Systemic
Drugs. Boston : Little, Brown.
Rosenbloom A., Morgan M. (eds) (1986). Vision and Aging : General and Clinical Perspectives. New York :
Professional Press Books.
AUTEURS
Katharine Murphy, Ph.D., R.N.
Elliot Finkelstein, M.D.
121
CHAPITRE 7
GAD liés à la santé mentale
GAD 17. Abus d’alcool et dangers liés à l’alcool
GAD 18. Cognition
GAD 19. Comportement
GAD 10. Dépression et anxiété
GAD 11. Maltraitance
GAD 12. Rôle et fonction sociale
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MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 7
Abus d’alcool et dangers liés à l’alcool
Objectif
Identifier l’abus d’alcool ou la dépendance à l’alcool. Examiner aussi les dangers que fait courir à
la personne âgée une consommation non excessive d’alcool du fait du métabolisme réduit attribuable
au vieillissement par des complications en matière de santé ou par des interactions avec des médicaments.
Signaux d’alarme
Un problème d’abus d’alcool ou de dépendance à l’alcool est suggéré par la présence de l’un ou l’autre des éléments suivants :
• La personne âgée a ressenti le besoin ou d’autres lui ont dit de réduire sa
consommation d’alcool, ou son entourage se dit inquiet de sa consommation d’alcool
[K7a = 1]
• Le client doit prendre un verre dès son lever pour se calmer les nerfs,
– ou il a connu des troubles quelle qu’en soit la nature à cause de sa
consommation d’alcool
[K7b = 1]
Définitions
Abus d’alcool (alcoolisme) et dépendance à l’alcool. « Abus d’alcool » ou « alcoolisme » s’entend
de tout niveau de consommation qui entraîne des troubles de santé physique ou mentale ou du bien-être
social ou économique. La « dépendance à l’alcool » se caractérise par une incapacité à maîtriser la
consommation, par une incessante envie de boire, par la consommation continue d’alcool malgré ses
effets nocifs ou par des déformations de la pensée et, plus particulièrement, par le déni.
Buveurs de longue date et buveurs tardifs. On peut distinguer deux groupes de personnes âgées alcooliques. Le premier est composé de personnes ayant un abus d’alcool depuis longtemps, qui sont maintenant âgées et qui conservent leurs habitudes de consommation. Ce sont les « buveurs de longue date ».
Le second regroupe les personnes âgées n’ayant pas de passé de consommation alcoolique, mais qui
commencent à boire après l’âge de 60 ans. Il s’agit des « buveurs tardifs ». On est loin de s’entendre
sur la prévalence des cas de buveurs tardifs, mais les recherches révèlent que ce groupe est plus stable
psychologiquement et observe les traitements plus longtemps que les buveurs de longue date.
Consommation modérée d’alcool. Boire un verre se définit comme la consommation de 15 ml d’alcool
pur (éthanol). On trouve cette quantité d’éthanol dans 350 ml de bière, 140 ml de vin ou 45 ml de spiritueux.
Aux États-Unis, les guides alimentaires établissent la consommation modérée pour les hommes à pas plus
124
GAD 7. ABUS D’ALCOOL ET DANGERS LIÉS À L’ALCOOL
de deux verres par jour et, pour les femmes, à pas plus d’un verre par jour 1. Au Royaume-Uni, cependant,
on recommande un maximum de 21 et de 14 verres par semaine respectivement pour les hommes et pour
les femmes.
Contexte
La détection d’un abus d’alcool ou d’une dépendance à l’alcool est souvent difficile en raison du déni
du client. Dans la plupart des cas, pour les buveurs âgés, c’est la famille qui s’aperçoit du problème. Par
exemple, un membre de la famille remarquera le visage empourpré du client, la perturbation d’une fonction ou la présence de bouteilles ou de canettes vides à la maison. Heureusement, la prévalence des cas
d’abus d’alcool ou de dépendance à l’alcool est relativement basse chez les gens âgés. De 50 à 60 % des
Américains âgés s’abstiennent de consommer de l’alcool. On estime que l’abus d’alcool ou la dépendance à l’alcool touche entre 2 et 5 % des hommes de 60 ans ou plus, et un nombre approximativement
4 fois moindre de femmes du même âge.
Cependant, la possibilité qu’une personne âgée ait des complications liées à l’alcool est beaucoup plus
élevée. Les non-abstinents peuvent courir des risques considérables en adoptant une conduite en matière
de consommation d’alcool que la plupart des observateurs qualifieraient de faible ou de modérée sans
élément de dépendance, et ce, pour trois raisons. Premièrement, une variété d’effets psychologiques du
vieillissement rend la consommation d’alcool nettement plus dangereuse chez eux que chez les adultes
plus jeunes. Deuxièmement, les personnes âgées sont plus susceptibles d’avoir des maladies sur lesquelles l’alcool a des effets défavorables. Troisièmement, de nombreux médicaments pris par les personnes âgées combinés avec de l’alcool leur font courir le risque d’une interaction nocive entre les deux.
Recommandations
Lors de l’évaluation de la consommation d’alcool du client âgé, déterminez tout d’abord s’il est alcoolique ou dépendant à l’alcool. S’il y a évidence d’abus ou de dépendance, les effets globaux du problème
(physiques, psychologiques, sociaux, économiques) doivent être déterminés, et le plan de traitement élaboré pour venir à bout de l’alcoolisme, de ses effets physiologiques et de ses conséquences psychologiques. L’évaluateur doit ensuite, même en l’absence d’abus d’alcool ou de dépendance, évaluer la
quantité d’alcool ingérée par le client.
L’étape suivante consiste à déterminer si la personne a un problème de dépendance à l’alcool ou non. Dans
l’affirmative, c’est qu’elle est incapable de maîtriser la quantité et la fréquence de ses consommations. Même
si elle connaît les conséquences fâcheuses de sa consommation d’alcool, cela ne l’empêche pas de boire et,
une fois qu’elle a commencé, elle ne peut pas se limiter à un ou deux verres. Faute de preuve de dépendance,
l’évaluateur doit étudier plus à fond les circonstances dans lesquelles le problème de consommation s’est
posé. Les recommandations sont données séparément pour ceux ayant des signaux d’alarme d’alcoolisme
ou de dépendance à l’alcool et pour ceux étant exposés à de possibles dangers liés à l’alcool.
1. Cependant, pour certains organismes américains, compte tenu des dangers particuliers que représente l’alcool
pour les aînés, la consommation modérée chez ceux-ci est fixée à pas plus d’un verre par jour pour les deux sexes.
125
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Évaluation additionnelle de l’abus ou de la dépendance. Les points à examiner sont les suivants :
• La fréquence et la quantité des consommations d’alcool, de même que les habitudes types de
consommation.
• Les antécédents de traitement pour abus d’alcool.
• L’ampleur des conséquences de l’abus d’alcool ou de la dépendance sur la vie de la personne (santé
physique, bien-être psychologique, relations familiales, sociales et condition financière).
• Intérêt manifesté par la personne à suivre un traitement pour son problème lié à l’alcool.
Cette analyse peut nécessiter la consultation d’autres sections du MDS-domicile à la lumière de la découverte du problème d’abus d’alcool.
Problèmes possibles liés à l’abus d’alcool
Problèmes psycho-sociaux. L’abus d’alcool peut mener à un enchevêtrement de nombreux problèmes
sociaux, psychologiques et économiques. Il peut devenir un problème social majeur si le client alcoolique conduit. Il peut nuire tant au client qu’aux soignants professionnels et aux aidants familiaux. Plus
particulièrement, il peut fragiliser le système d’aide informelle. Il est recommandé de tenir compte des
signes d’alcoolisme lors de la consultation des GAD où ce problème entre en jeu.
Problèmes de santé. Les effets de l’abus d’alcool sur la santé physique d’une personne âgée peuvent
être considérables. Bien qu’il y ait des arguments en faveur du rôle positif pour la santé d’une consommation légère d’alcool, les niveaux correspondant à un abus ou à une dépendance à l’alcool peuvent avoir
des effets secondaires indésirables dans la plupart des appareils de l’organisme. Beaucoup de problèmes
de santé apparaissent davantage chez les buveurs de longue date. Une consommation excessive d’alcool
peut avoir de profonds effets sur le système nerveux central, perturbant la mémoire à court terme, le raisonnement abstrait et la fonction cognitive ainsi que sur les systèmes gastro-intestinaux et cardio-vasculaires. Les troubles nutritionnels, la cirrhose et le cancer de l’œsophage sont également plus fréquents.
Il existe aussi un risque accru de chute et de blessure, même chez les buveurs légers. Enfin, soulignons
que les clients présentant un problème lié à l’abus d’alcool ou à la dépendance à l’alcool risquent davantage de faire une consommation abusive d’autres drogues.
Interventions possibles lorsqu’il y a abus d’alcool
Parmi les interventions possibles, notons le traitement en milieu hospitalier, l’usage de médicaments
psychotropes, la thérapie comportementale et les méthodes d’ordre psychosocial telles que la participation aux Alcooliques anonymes :
• Le traitement de courte durée en milieu hospitalier peut s’avérer nécessaire pour une « désintoxication » ou pour composer de façon adéquate avec les symptômes de sevrage.
• Les médicaments psychotropes servent souvent de complément à la « désintoxication », quoiqu’il
faille faire preuve de prudence dans l’administration de tels médicaments à des personnes âgées.
• La thérapie de groupe est un traitement fréquent. Elle permet de renforcer l’image de soi, de partager les angoisses et de restaurer la capacité d’établir des rapports interpersonnels. Les alcooliques âgés qui participent à une thérapie de groupe ont tendance à connaître plus de succès quand
le groupe est composé de sujets de même âge. De même, il semblerait que les groupes unisexes
donnent les meilleurs résultats.
126
GAD 7. ABUS D’ALCOOL ET DANGERS LIÉS À L’ALCOOL
• L’abus d’alcool, surtout chez les alcooliques de longue date, est une maladie chronique longue et
difficile à surmonter. Il peut même s’avérer nécessaire d’adresser la personne qui en est atteinte à
un professionnel spécialisé dans la prise en charge des toxicomanies qui, de préférence, a de l’expérience avec des malades gériatriques.
• Comme pour toute toxicomanie, l’engagement de la famille et du réseau de soutien de la personne
âgée dans le programme de traitement est essentiel. En effet, il est possible que l’intervention doive
viser la famille, du moins au départ. Il en est ainsi non seulement aux fins du traitement du client
mais aussi parce que les membres de la famille souffrent peut-être de graves problèmes psychologiques et parfois même d’un traumatisme physique en raison du comportement du client.
Dangers liés à la consommation d’alcool : interactions néfastes de l’alcool avec
des médicaments
Étant donné que l’interaction de l’alcool avec des médicaments courants peut causer de graves problèmes,
il convient de vérifier s’il y a une corrélation temporelle entre les états observés, un médicament et une
consommation modifiée d’alcool. Par exemple, les erreurs de jugement, un déclin de la vigilance, de la
confusion ou des symptômes s’apparentant à ceux de la démence peuvent survenir quand il y a consommation simultanée d’alcool et de tranquillisants légers (par exemple, la chlordiazépoxide), d’antipsychotiques (la chlorpromazine), de barbituriques (le phénobarbital), d’analgésiques (Pentazorine : Fortal ;
Dextropropoxyphène : Antalvic) et d’antihistaminiques. L’alcool peut aussi accentuer les réactions à certains médicaments du fait qu’il influe sur la vitesse à laquelle les médicaments sont métabolisés. L’alcool
combiné à de l’aspirine peut entraîner des problèmes gastro-intestinaux tandis que l’alcool consommé avec
des diurétiques peut, dans certains cas, abaisser la pression artérielle et causer des étourdissements. De
façon plus générale, toute drogue métabolisée dans le foie peut causer des problèmes aux buveurs excessifs. Il ne s’agit là que d’une liste partielle des interactions néfastes possibles de l’alcool avec des médicaments. Il est recommandé de porter une attention à cette question dans le cadre du GAD Gestion des
médicaments.
Interventions possibles visant les dangers liés à la consommation épisodique
d’alcool
Contrairement à ce qui est le cas pour l’abus et la dépendance, un traitement pour toxicomanie n’est habituellement pas nécessaire à l’égard de la consommation épisodique d’alcool. Il suffit souvent de dire à
la personne âgée que le clinicien sait qu’elle n’a pas de problème d’abus d’alcool et de l’informer sur les
interactions de la consommation d’alcool avec ses problèmes de santé.
Références
Ewing J.A. (1984). Detecting alcoholism : The CAGE questionnaire. Journal of the American Medical Association,
252 : 1905-07.
Discussion sur la conception et la mise à l’essai du CAGE.
Liberto J.G., Oslin D.W., Rushkin P.E. (1992). Alcoholism in older persons : A review of the Literature. Hospital
and Community Psychiatry, 43 : 975-84.
Revue des comptes rendus de recherche sur la causalité épidémiologique et la cause des maladies.
National Institute on Aging (1988). Age page : Aging and alcohol abuse. US Department of Health and Human
Services. US Government Printing Office, 195-218.
127
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Données sur le vieillissement et l’abus d’alcool.
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (1987). Alcohol and Health. Rockville, MD : US Department
of Health and Human Services. DHHS publ. (ADM) 87-1519.
Discussion sur les effets sur la santé de l’abus d’alcool.
Schiff S.M. (1988). Treatment approaches for older alcoholics. Generations, 12 : 41-45.
Discussion sur les options en matière de traitement et sur certaines recherches faites sur les traitements.
Widner S., Zeichner A. (1991). Alcohol abuse in the elderly : Review of the epidemiology research and treatment.
Clinical Gerontologist, 11 : 3-18.
Revue des comptes rendus de recherche sur l’épidémiologie et le traitement des problèmes d’alcool et des personnes âgées.
AUTEURS
Charles Phillips, Ph.D., M.P.H.2
Naoki Ikegami, M.D.
2. Les travaux de Charles Phillips sur ce GAD ont bénéficié d’un Alzheimer Association Award #TRG-93-022,
« Assessment and Outcomes for Community Based Cognitively Impaired Elderly ».
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GAD 8. COGNITION
GAD 8
Cognition
Objectif
Repérer l’existence d’un problème cognitif, déterminer s’il est aigu ou chronique et, dans ce dernier
cas, réfléchir à des mesures pour compenser les déficits.
Signaux d’alarme
Un problème cognitif est suggéré si au moins un des éléments suivants est présent :
[B1a = 1]
• Problème de mémoire à court terme
[
• Déficience modérée ou sévère dans les décisions quotidiennes
B2 = 2 à 4]
[B3a = 1]
• Changement soudain ou répété des fonctions mentales
• Le client a été agité ou désorienté durant les 3 derniers mois au risque
de mettre sa sécurité en danger ou de nécessiter des mesures de protection [B3b = 1]
Définitions
Une déficience cognitive se caractérise par un large éventail d’incapacités qui affectent tous les aspects
et toutes les fonctions de la vie : les oublis des événements récents et anciens, la confusion, la difficulté
à trouver ses mots ou à comprendre les autres paroles, les manifestations de comportements socialement
inadaptés.
Delirium. L’état confusionnel aigu est caractérisé par des périodes de fluctuation de l’état de conscience
et de l’activité mentale associées à une désorganisation de la pensée et à une déficience de la mémoire à
court terme, des perturbations des phases de sommeil et de la perception. Les causes les plus fréquentes
à l’origine du delirium sont : infections, effets secondaires des médicaments, déshydratation ou autres
affections médicales aiguës. Des recherches récentes (Inyoue, 1999) ont montré que le risque de delirium peut être réduit lorsqu’on traite de façon adéquate les facteurs de risque tels que la déficience cognitive, l’absence de sommeil, l’immobilité, la déficience visuelle ou auditive et la déshydratation. Bien que
restreintes au milieu hospitalier, ces recherches sont applicables à tous les environnements. Un diagnostic
précis requiert le recours immédiat à un médecin. De 30 % à 40 % des personnes ayant un état confusionnel aigu présentent une agitation et d’autres troubles du comportement ; 30 à 40 % présentent des
hallucinations ou des idées délirantes.
Démences. Les démences sont irréversibles et peuvent être anciennes. Elles peuvent se définir comme
un déclin dans les multiples domaines de la cognition chez une personne sans troubles de la vigilance.
Les démences progressives, telle la maladie d’Alzheimer, ont habituellement un début insidieux et une
129
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
évolution graduelle. Les démences vasculaires liées à de multiples infarctus cérébraux évoluent par
paliers ; chaque déclin majeur correspond à un événement notable avec des plateaux sans changements
marqués entre ces épisodes.
Contexte
Il est fréquent que les personnes âgées soient fières de leurs capacités intellectuelles (penser clairement,
raisonner, apprendre de nouvelles tâches et prendre des décisions les concernant). Des trous de mémoire
peuvent être considérés comme faisant partie « du vieillissement normal » ou dus à un appauvrissement
de la communication avec les autres. En fait, des défaillances pour se remémorer des informations précises (par exemple, le nom d’un lieu visité, la séquence exacte d’événements antérieurs) sont communes chez des personnes de tous âges. Les changements subtils du début de la démence sont difficiles à
détecter. Ce n’est parfois que rétrospectivement que l’on est amené à attribuer telle signification à des
signes et à des symptômes précoces d’un déficit intellectuel devenu avéré.
À un stade précoce, de nombreux membres de la famille peuvent nier ou simplement ne pas remarquer
le changement de l’état cognitif d’un parent âgé. C’est seulement après une crise et lorsqu’un clinicien
a identifié le déficit que la famille peut être préparée à faire face à ce problème. À ce moment, informations et recommandations pratiques sont essentielles.
Il n’est pas dans l’objectif de l’évaluation de déterminer l’étendue du déficit cognitif présent et ses causes.
Il devrait néanmoins être possible, la plupart du temps, d’estimer si le client a un déficit cognitif, s’il y
a eu des changements récents et quel est le degré de retentissement dans le fonctionnement quotidien.
Si un problème de mémoire est noté, il est important de savoir si la personne âgée a consulté un professionnel de santé approprié pour évaluer ses troubles et rechercher les causes éventuelles. Un signalement
immédiat est justifié s’il y a un changement brutal de l’état cognitif. Si le déficit est repéré depuis des
mois ou des années, une nouvelle consultation sera conseillée quelle que soit l’évolution du déficit. Si
le client n’a jamais consulté pour ce problème, un bilan doit être fait afin de tenter de prévenir une détérioration future et de déterminer si des facteurs contributifs peuvent être corrigés (par exemple, un changement de dosage pour les médicaments).
Recommandations
PREMIÈRE APPROCHE DES PLANS D’INTERVENTION
Si vous pensez que le client a un problème cognitif, cherchez tout d’abord à déterminer s’il souffre d’un
état confusionnel aigu. S’il n’y en a pas, voyez s’il existe un problème cognitif marqué qui n’a pas été
vu récemment par un médecin. Enfin, si un tel examen récent a été effectué, le but de votre intervention
est de dispenser les mesures simples appropriées et de réduire les signes de détresse.
IDENTIFICATION DE L’ÉTAT CONFUSIONNEL (DELIRIUM)
Le delirium est un état confusionnel caractérisé par des périodes de fluctuation de l’état de conscience.
Les deux items constituant des signaux d’alarme sont un changement soudain dans le fonctionnement
mental ou une accentuation de la désorientation dans les 3 derniers mois. En outre, la personne confuse
a vraisemblablement une désorganisation marquée de la pensée et une perte de la mémoire à court terme,
130
GAD 8. COGNITION
ainsi que des perturbations de la perception et des phases de sommeil. S’il existe le moindre signe indiquant un delirium possible, le client doit être référé à un médecin de façon urgente.
Les questions suivantes aident à identifier les clients qui ont des symptômes de perte soudaine et aiguë
des capacités cognitives, pour lesquels le recours à un médecin est justifié (questions reprises et adaptées de Inyoue, 1999).
• Par rapport à son état mental habituel, le client montre-t-il un changement brutal ? Ces comportements inhabituels fluctuent-ils durant la journée (apparaissent et disparaissent, augmentent et diminuent) ?
• Le client a-t-il de la peine à concentrer son attention (par exemple, est facilement distrait, suit difficilement ce qui se dit)?
• Si le client éprouve de la peine à fixer son attention, cela s’est-il produit pendant votre entretien
d’évaluation ?
• La pensée du client était-elle (pendant votre entretien) désorganisée ou incohérente (propos hors
du sujet, flot d’idées peu claires ou illogiques, saute inattendue d’un sujet à un autre) ?
• Au total, comment caractériseriez-vous l’état de conscience du client : alerte (normal), vigilant (hyperalerte, sursensible aux stimuli environnementaux, sursaute facilement), léthargique (somnolent mais
facilement réveillable), stupeur (difficilement réveillable), comateux (non réveillable), incertain ?
• Le client a-t-il montré des signes de désorientation durant votre entretien (se croit ailleurs qu’à la
maison, confond le moment de la journée) ?
• Le client a-t-il montré des signes de perte de mémoire durant votre entretien (ne se souvient plus
d’événements récents ou d’instructions données) ?
• Le client a-t-il montré des signes de trouble de la perception (idées délirantes, hallucinations, fausses
perceptions : voit bouger un objet immobile)?
• Le client a-t-il montré des signes d’agitation motrice durant votre entretien (ne pas rester en place,
triturer ses habits, taper des doigts, changer continuellement de position) ?
• Le client a-t-il montré des signes de perte d’activité motrice durant votre entretien (apathie, regarder
dans le vide, mouvements très lents)?
• Le client a-t-il souffert de troubles du sommeil ou du cycle d’éveil (être somnolent la journée et
insomniaque la nuit) ?
RECHERCHE D’UN ÉTAT DE DÉMENCE
La démence peut revêtir de nombreuses formes. La majorité des maladies démentielles sont progressives et
ne se manifestent pas par des changements brutaux majeurs. Bien que toute personne ayant une démence
doive être vue par un médecin, il peut ne pas être possible de déterminer la cause exacte de cette déficience
cognitive, même après une évaluation approfondie. Il faut seulement s’assurer que toutes les causes réversibles ont été prises en considération et traitées autant que possible. Si le client est moyennement ou sévèrement perturbé dans la prise de décisions et n’a pas été vu par un médecin pour cet état durant les 12 derniers
mois, une consultation médicale s’impose.
131
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Stratégies appropriées
En admettant qu’une évaluation médicale approfondie ait été effectuée chez des sujets atteints d’une
déficience cognitive ancienne et qu’un déficit cognitif aigu ne soit pas présent, vous trouverez particulièrement utile :
• de délimiter, avec une précision raisonnable, les AVQ affectées par les déficits cognitifs constatés.
• d’identifier parmi les tâches courantes (par exemple, téléphoner) que le client accomplit actuellement
de façon incohérente, celle pour laquelle il voudrait être plus apte. Proposez alors au client et à sa
famille un programme ou des mesures aidant le client à accomplir plus facilement et correctement
cette tâche, ou palliant ses incapacités (par exemple, installer un téléphone avec des touches programmées).
• déterminer les effets de ces incapacités sur la personne âgée et les aidants familiaux. Évaluer en
particulier l’examen des capacités fonctionnelles en vous reportant au GAD AVQ.
• déterminer ce qui pourrait être fait pour améliorer les capacités du client et limiter le « stress » des
aidants familiaux. Discuter avec la famille des types de stimulations et d’aides qui pourraient être
utiles au client pour le déroulement de la journée. Aider la famille à réaliser ces mesures régulièrement.
Il est important de questionner le client (et ses aidants) sur ce qu’il peut faire seul ou avec une aide. Il
faut se rappeler qu’une légère perte de la mémoire à court terme au retentissement modéré est commune
chez les personnes âgées et ne s’aggrave habituellement pas. De tels changements cognitifs mineurs se
traitent par de la réassurance et des aide-mémoire (carnet de notes, calendrier, habitudes ; laisser les clefs
du logement dans une boîte près de la porte, par exemple). Les questions suivantes peuvent être utiles
pour identifier les domaines qui nécessitent de l’aide.
• Quel est le degré d’indépendance du client pour les AIVQ et les AVQ ? Est-ce qu’il est important
pour lui de maintenir un niveau fonctionnel aussi élevé que possible dans les AVQ, notamment
pour s’alimenter et pour utiliser les toilettes ? Ces deux activités peuvent être améliorées par une
série de pense-bêtes personnalisés (voir le GAD AVQ).
• Le client risque-t-il de se blesser ou de causer des dommages à autrui ou à son environnement du
fait de son atteinte cognitive ? Dans ce cas, outre la mise en place de mesures de sécurité appropriées et la sensibilisation des aidants à ce risque, l’évaluation de l’environnement (voir le GAD
Évaluation de l’environnement physique) pourra s’avérer utile. Des aides pour les AVQ et AIVQ,
ainsi qu’un programme de soutien comportemental seront mis en place.
En outre, il est assez habituel que des membres de la famille se sentent le devoir de surcompenser les
déficits cognitifs de leurs parents et fassent les tâches de façon excessive, à la place de la personne âgée,
augmentant ainsi son degré de dépendance et diminuant son estime de soi. Néanmoins, du fait de l’aggravation lentement progressive du déficit cognitif chronique, il vient un moment où les personnes âgées
jusque-là capables de gérer leurs propres finances n’en sont plus capables. Maintenir l’autonomie fonctionnelle du client le plus longtemps possible est bien sûr le but de l’intervention, mais il peut devenir
nécessaire de renoncer à certaines activités, lorsqu’elles ne sont effectuées normalement que de façon
intermittente. Cela est évident quand la sécurité est en jeu. Les personnes ayant un déficit cognitif sont
exposées, de façon notable, aux brûlures en utilisant une cuisinière, aux blessures dans différentes situations,
à la déambulation excessive et au fait de se perdre. La conduite automobile est manifestement dangereuse
pour la personne âgée démente et pour les tiers ; des mesures devraient être prises, avec autant de tact que
possible, pour l’éviter.
132
GAD 8. COGNITION
EFFETS DES DÉFICITS COGNITIFS ET ACTIONS POUR MAXIMISER LES FONCTIONS
Il est assez habituel qu’une personne ayant un déficit cognitif modéré, voire moyennement sévère soit en
colère, déprimée ou anxieuse quant à ce déficit. L’idée largement partagée selon laquelle une personne
ayant une maladie d’Alzheimer n’est pas consciente de la diminution de ses capacités est fausse. L’attention
doit être attirée sur l’intérêt de maximiser les fonctions sociales (voir le GAD Rôle et fonction sociale) et
de minimiser le stress (voir le GAD Dépression et anxiété). Entre 10 à 25 % des personnes démentes souffrent aussi de dépression, bien avant l’apparition des symptômes psychotiques. Pratiquement toutes auront
des troubles du comportement durant le cours de la maladie et de nombreuses personnes feront l’expérience
d’hallucinations et/ou d’idées délirantes, y compris paranoïaques.
Dès lors, on fera particulièrement attention à soulager, autant que possible, les composantes émotionnelles du déficit cognitif par des conseils qui pourront aussi concerner les membres de la famille.
AIDER LA FAMILLE
La tâche première est d’évaluer le comportement de la personne âgée, d’apprécier le rôle et les possibilités des familles pour ensuite élaborer un plan d’intervention avec la personne âgée et sa famille.
Si les symptômes sont sévères, les familles peuvent être « en bout de course ». Elles peuvent penser que seules des actions extrêmes sont possibles (par exemple, limitation des activités de la personne âgée durant la
journée, la placer dans un établissement). Une tâche importante est de procurer à la famille des explications
sur l’évolution de la maladie et ses différentes phases. Pour la maladie d’Alzheimer et les autres démences,
telles celles d’origine vasculaire, les familles ont besoin d’être informées sur ce à quoi il faut s’attendre, sur
la façon d’aider la personne atteinte à utiliser ses capacités restantes et plus généralement sur la nature de
cette pathologie et sur les traitements possibles pour les différents symptômes. Dans le cas de démence vasculaire (par multiples infarctus cérébraux), les familles doivent connaître certaines mesures (contrôle de la
tension artérielle, exercices physiques, réduction du stress) qui peuvent prévenir le déclin progressif.
Il faut également souligner la nécessité pour les aidants principaux de prendre soin d’eux-mêmes dans la
mesure où le processus pathologique peut être long et qu’ils sont eux-mêmes vulnérables aux maladies.
Les familles qui se mobilisent pour s’occuper d’une personne atteinte de déficit cognitif peuvent trouver
la situation très « stressante » : il faut alors leur apporter aides et conseils, notamment en leur fournissant
toute l’information et les connaissances nécessaires, et si possible en leur offrant des services de répit (voir
le GAD Fragilité du système d’aide informelle).
Références
Alzheimer’Association (1993). Products ans Resources 1993-94 : A listing of items to Assist Alzheimer’s caregivers, Chicagon Il.
Dans chaque pays, on trouvera des brochures équivalentes publiées par les associations locales.
Dawson P., Wells D.L., Kline K. (1993). Enhancing the Abilities of Persons with Alzheimer’s and Related Dementias.
Nex York : Springer Publishing Company.
Se concentre sur les activités et les AVQ.
Mace N.L. (ed.) (1989). Dementia Care : Patient, Family and Community. Baltimore, MD : The Johns Hopkins
University Press.
Mace N.L., Rabins P.V. The 36-hours Day : A family guide to Caring for persons with Alzheimer’s Disease,
Dementing illness and Memory loss in Later Life. Baltimore, MD : The Johns Hopkins University Press, 1981,
2nd edition, 1991.
133
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Disponible en plusieurs langues. Conseils aux familles s’occupant d’un parent dément.
Morency C.R., Levkoff S., Lipsitz L. (1992). Delirium or Dementia ? A Nursing Challenge. National Institute on
Aging.
Matériel pour cliniciens qui souhaitent approfondir l’évaluation dans ce domaine.
AUTEURS
Pauline Belleville-Taylor, R.N., C.S., M.S.1
John N. Morris, Ph.D.
Nancy Emerson Lombardo Ph.D.
1. Les travaux de Pauline Belleville-Taylor et John N. Morris sur ce GAD ont été partiellement financés
par un subside dû au Alzheimer’s Association Award #TRG-93-022, «Assessment and Outcomes for Communitybased Cognitively Impaired Elderly».
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GAD 8. COGNITION
Annexe au GAD 8
Cognition
NdT : Le GAD 8 (cognition) du manuel RAI-domicile constitue une refonte complète du GAD 2 (perte cognitive/démence) du manuel RAI-institution, afin de l’adapter aux conditions de l’intervention à domicile. Il nous a
paru utile de reproduire ci-dessous le GAD 2 du RAI-institution, dans sa version remaniée et augmentée par une
équipe interdisciplinaire de soignants bordelais, car il contient moult éléments, définitions, conseils pour une évaluation plus approfondie et des pistes de réflexion qu’on ne trouve pas dans les pages précédentes. Il complète
ainsi le GAD 8 du RAI-domicile et, malgré quelques redites, peut aider l’intervenant à domicile dans son intervention chez les clients atteints de démence.
Problème
Définition de la démence
Il ne s’agit pas d’une maladie unique mais d’un syndrome, c’est-à-dire d’un ensemble de symptômes pouvant être
rattachés à plusieurs causes. On se trouve en présence d’un syndrome démentiel si les trois critères suivants sont
réunis 2 :
• Troubles de la mémoire à court et long termes
ET
• Troubles d’au moins une autre fonction cognitive (pensée abstraite, jugement, orientation, langage,
comportement, altération de la personnalité, etc.)
ET
• Troubles entraînant un retentissement sur les activités quotidiennes.
Il faut, d’autre part, prendre en compte les notions de déclin et de trouble chronique :
• S’il y a déclin mais que l’ensemble des trois critères ci-dessus n’est pas réuni, on parlera seulement de « déficience cognitive » ou de « perte cognitive ».
• Si les troubles ne sont pas chroniques mais fluctuants, il s’agit plus vraisemblablement d’un syndrome confusionnel (delirium).
Causes de démence
On distingue :
• les démences primitives : dégénératives (par exemple, maladie d’Alzheimer, démence fronto-temporale, etc.),
vasculaires ou mixtes ;
• les démences secondaires à une autre cause : toxiques, endocriniennes, infectieuses, etc.
2. Critères A, B et C du syndrome démentiel selon le DSM-III-R, American Psychiatric Association. DSM-III-R. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Paris : Masson, 1989.
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MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
La maladie d’Alzheimer représente 60 à 80 % de l’ensemble des démences. Les causes vasculaires viennent ensuite
avec 10 à 15 % des cas, mais il existe de nombreuses formes « mixtes » associant ces deux étiologies. Les autres
causes sont plus rares, mais elles doivent être recherchées car certaines sont potentiellement curables, notamment
parmi les démences secondaires.
Les principales causes de démence secondaire sont :
• neurochirurgicales (tumeur, hydrocéphalie à pression normale, hématome sous-dural chronique) ;
• infectieuses (Creutzfeld-Jakob, sida, syphilis, tuberculose, séquelles de méningite) ;
• toxiques (alcool, médicaments en excès) ;
• endocriniennes ou métaboliques (hypothyroïdie, hypocalcémie, carences vitaminiques) ;
• post-anoxiques (arrêt cardiaque, intoxication au CO) ;
• psychiatriques (dépression).
Le problème diagnostique posé par les démences est donc triple :
1. Éliminer d’abord un éventuel syndrome confusionnel, qui doit être traité en priorité (cf. schéma p. 142). Quelle
que soit la cause du syndrome confusionnel, le traitement est important car il diminue le risque d’évolution
ultérieure vers la démence. Par exemple, l’influence du traitement antihypertenseur a été démontrée dans l’évolution des fonctions cognitives et le risque d’apparition de la démence chez les sujets âgés présentant une
hypertension artérielle isolée.
2. Identifier les causes potentiellement réversibles de démence.
3. Faire la part des éventuels handicaps congénitaux.
Conséquences
Les soins appropriés sont ceux centrés sur l’amélioration de la qualité de vie, l’entretien des capacités fonctionnelles, la réduction des risques d’aggravation et la préservation de la dignité.
Les syndromes confusionnels et les problèmes comportementaux sont des facteurs majeurs de complications pour
les soins. L’identification et le traitement de ces états permettent de mieux évaluer dans quelle mesure des déficits
cognitifs chroniques affectent la vie de la personne.
Pour les personnes atteintes de déficiences cognitives, un environnement thérapeutique est celui où l’on soutient
plutôt qu’on ne traite, et où le personnel, diplômé ou non, est encouragé (et formé) à comprendre l’expérience de
perte que vit le résident.
Dans cette perspective, l’équipe3 développera des plans de soins centrés sur trois objectifs principaux :
1. Permettre à la personne de vivre des expériences positives (par exemple, des activités agréables)
qui n’impliquent pas des tâches et un stress excessifs.
2. Définir pour chaque membre de l’équipe s’occupant du client un rôle de soutien approprié.
3. Fournir les éléments de base pour que l’équipe et la famille aient des attentes raisonnables concernant les capacités et les besoins du client.
3. L’« équipe » désigne l’équipe soignante. (Rappelons que ce GAD est écrit pour les soignants des établissements de long séjour).
136
GAD 8. COGNITION
Recommandations
Les experts français ont formulé des recommandations pour la prise en charge des patients atteints de démence4.
Passez en revue les rubriques du MDS pour rechercher les liens possibles entre les problèmes, les pertes cognitives du client et sa qualité de vie. Même pour les plus déficients, la démarche RAI cherche à identifier les domaines dans lesquels une intervention de l’équipe pourrait être utile.
Problèmes neurologiques
SIGNES ET SYMPTÔMES COGNITIFS FLUCTUANTS/ÉTAT NEUROLOGIQUE
La coexistence d’un état confusionnel aigu (syndrome confusionnel) et d’une perte cognitive progressive peut
conduire à une mauvaise interprétation de la nature des limitations chroniques du client. Ce n’est que lorsque l’état
confusionnel aigu et les problèmes de comportement auront été traités ou quand ce traitement aura été jugé aussi
efficace que possible que l’on pourra mesurer exactement les déficits cognitifs chroniques.
CHANGEMENT RÉCENT DES SIGNES/SYMPTÔMES DU PROCESSUS DE DÉMENTIFICATION
Identifier ces changements peut améliorer la sensibilité de l’équipe à la nature des limitations cognitives et fonctionnelles de la personne. Cette connaissance peut aider l’équipe à développer des attentes raisonnables vis-à-vis
des capacités du client et à établir des programmes en vue d’améliorer la qualité de sa vie. Cette connaissance peut
aussi encourager l’équipe à identifier les causes potentiellement réversibles de récentes pertes cognitives (affections aiguës associées).
RETARD DE DÉVELOPPEMENT MENTAL, MALADIE D’ALZHEIMER, AUTRES DÉMENCES S’INSTALLANT
À L’ÂGE ADULTE
Les diagnostics neurologiques les plus fréquents chez les personnes qui présentent une déficience cognitive sont
la maladie d’Alzheimer et la démence vasculaire due à des AVC multiples. Mais certaines personnes présentant
un retard de développement mental ou une trisomie 21 (syndrome de Down) semblent développer une démence
en vieillissant. Le diagnostic différentiel de ces affections est utile pour rappeler à l’équipe les capacités intellectuelles dont ces personnes continuent à disposer.
Humeur et comportement
La première étape consiste à éliminer une dépression qui prendrait une forme pseudo-démentielle : toujours vérifier s’il existe des signes associés correspondant aux domaines « Troubles de l’humeur » ou « Problèmes de comportement ». Ces domaines d’intervention sont à prendre en compte même s’il existe un diagnostic de démence
avérée.
Si les traitements spécifiques des troubles du comportement et celui de l’état confusionnel aigu peuvent limiter ou
même faire disparaître un problème de comportement, certains de ces problèmes sont irréversibles et l’équipe
devra être préparée (et encouragée) à apprendre à vivre avec les manifestations de ces troubles. Dans certaines
situations, quand les problèmes/troubles du comportement persistent, l’équipe peut juger que le comportement ne
présente pas de risques pour la sécurité, la santé ou le mode d’activité du client et ne perturbe pas son entourage.
4. Voir bibliographie en annexe de ce GAD.
137
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Chez la personne qui présente un affaiblissement intellectuel et un problème de comportement, vous
pouvez vous poser les questions suivantes :
• Les facultés intellectuelles ont-elles diminué à la suite de la mise en œuvre d’un plan de soins concernant le comportement (par exemple, médicament psychotrope ou contention physique) ?
• L’altération est-elle due au traitement (par exemple, toxicité du médicament ou réaction négative à
l’usage de moyens de contention) ?
• Les facultés intellectuelles se sont-elles améliorées suite à un plan de soins concernant les troubles
de comportements ?
• L’aide de l’équipe a-t-elle amélioré les modes de fonctionnement et la performance de la personne
dans la vie courante ?
Problèmes médicaux concomitants
PROBLÈMES MAJEURS
L’état cognitif et la qualité de vie de la personne peuvent être améliorés par l’identification et le traitement des problèmes somatiques. Le traitement efficace d’une insuffisance cardiaque, d’une broncho-pneumopathie chronique
ou d’une constipation peut, par exemple, apporter une amélioration de l’état fonctionnel et intellectuel. Lorsqu’un
client dément présente des affections aiguës ou chroniques, il faut en premier lieu s’assurer de son confort, soulager ses douleurs afin de pouvoir ensuite le traiter. Les communications verbales du client sont une source d’information (mais non la seule). Certains seront incapables de définir précisément leur douleur. L’utilisation d’échelles
d’évaluation de la douleur par les soignants (hétéro-évaluation) permet d’apprécier la présence ou l’absence de
douleur chez la personne âgée non communicante (voir par exemple l’échelle DOLOPLUS©5).
En l’absence de résultats
L’affaiblissement intellectuel d’un client peut atteindre un stade tel que les problèmes médicaux et psycho-intellectuels cumulés comportent pour lui des risques de complications cliniques (escarres) ou de décès. À ce stade,
l’équipe peut passer en revue les points suivants :
• Les facteurs émotionnels, sociaux et/ou environnementaux jouent-ils un rôle important ?
• Si le résident ne mange pas, cela est-il dû à :
– un problème d’humeur réversible ?
– un problème de personnalité ?
– une réaction négative à l’environnement ?
– l’atmosphère des repas ?
– une déficience neurologique (par exemple, un trouble de la déglutition ou l’impossibilité de coordonner les mouvements des mains) ?
• Pourrait-on remédier à un problème identifié par :
– une meilleure formation de l’équipe ?
– un essai de médication antidépressive ?
– l’appel à un ergothérapeute ?
– un programme d’assistance ?
• Si des causes ne sont pas identifiées, quelles complications cliniques réversibles peuvent être évitées à
l’approche de la mort (par exemple, fécalome, infection urinaire, diarrhée, fièvre, douleur, escarres)?
• Quelles interventions sont ou pourraient être mises en œuvre pour atténuer ces complications ?
5. Échelle disponible sur le site www.doloplus.com.
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GAD 8. COGNITION
Limitations fonctionnelles
ÉVOLUTION DES CAPACITÉS FONCTIONNELLES DU RÉSIDENT
Les changements fonctionnels sont souvent les premiers signaux d’alarme de l’affaiblissement intellectuel. Il est
nécessaire d’en identifier les causes réversibles. Dans la démence débutante, ils se manifestent surtout par des problèmes de manque d’initiative, de planification et d’exécution correcte de la tâche.
Il est utile de vous poser les questions suivantes :
• Dans quelle mesure le client est-il dépendant pour les déplacements, l’habillage, l’alimentation et la
toilette ?
• Le client pourrait-il être plus indépendant ? Bien distinguer le besoin d’aide et la simple supervision.
Penser systématiquement à la segmentation des tâches.
• L’état du client se détériore-t-il (par exemple, détérioration dans le domaine de la continence, des
déplacements, de l’habillage, de la vision, du temps nécessaire aux activités) ?
Déficiences sensorielles
DIFFICULTÉS DE PERCEPTION
Beaucoup de personnes, affaiblies intellectuellement, ont des difficultés à identifier de petits objets, à mettre en
place une assiette pour manger ou à se mettre en position pour s’asseoir. De telles difficultés peuvent les rendre
prudentes et, à long terme, les amener à cesser d’accomplir les activités quotidiennes. Si les problèmes sont liés à
la vision, des mesures correctives peuvent être efficaces. Malheureusement, beaucoup de personnes ont de la peine
à indiquer l’origine de leur problème. Le dépistage d’éventuels troubles visuels peut ainsi souvent s’avérer utile
pour les personnes atteintes de pertes cognitives.
CAPACITÉ À COMMUNIQUER
Beaucoup d’individus souffrant de déficits intellectuels semblent incapables de communiquer raisonnablement.
Des comportements apparemment incompréhensibles (cris, comportement agressif) dans lesquels ces personnes
s’installent peuvent représenter leur seul mode de communication. En observant le comportement et son mode
d’apparition, on arrive souvent à comprendre les besoins de la personne démente. Par exemple, les individus attachés pour garantir leur sécurité peuvent devenir bruyants à cause d’un besoin urgent d’uriner ou d’aller à la selle.
Il est utile de vous poser les questions suivantes :
• Le client est-il désireux/capable d’établir une communication sensée ?
• L’équipe utilise-t-elle des techniques de communication non verbale (par exemple, le toucher, les gestes) pour encourager le client à répondre ?
Médicaments
Les médicaments psychotropes – mais ce ne sont pas les seuls – peuvent entraîner une altération des facultés intellectuelles. Si nécessaire, passez en revue la liste de ces médicaments et reportez-vous au GAD n° 17 « Utilisation
des médicaments psychotropes ».
Quelques médicaments pouvant entraîner des signes de déficience cognitive sont répertoriés dans le tableau 1.
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MANUEL RAI-DOMICILE
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2.0
TABLEAU 1 : Médicaments avec effets secondaires possibles sur l’état cognitif
CLASSE MÉDICAMENTEUSE
Les anticholinergiques :
• antidépresseurs tricycliques
• antiparkinsoniens
GÉNÉRIQUE
NOM DE SPÉCIALITÉ
Clomipramine
Amitriptyline
Trihexyphénidyle
Anafranil®…
Laroxyl®…
Artane®…
Les anticonvulsivants
Acide valproïque
Carbamapézine
Phénobarbital
Dépakine®…
Tégrétol®…
Gardénal®…
Les neuroleptiques type Phénotiazines
Chlorpromazine
Lévomépromazine
Thioridazine
Largactil®…
Nozinan®…
Melléril®…
Cionidine
Digoxine
Catapressan®…
Digoxine®…
Cimétidine
Ranitidine
Tagamet®…
Raniplex®…
Les benzodiazépines en excès
Certains médicaments à visée cardiologique :
• anti-hypertenseurs
• digitaliques
Les antihistaminiques gastriques
Si l’on veut arrêter ces médicaments, cet arrêt doit être progressif.
Participation aux activités
OCCASIONS D’ACTIVITÉS INDÉPENDANTES
L’équipe encouragera les clients à participer aux occupations proposées et sera attentive à ne pas avoir une attitude surprotectrice envers eux. L’altération des capacités fonctionnelles dans un domaine n’implique pas que toute
la tâche doive être accomplie par le personnel. Par ailleurs, elle ne doit pas être interprétée comme le signe d’un
inévitable déclin dans les autres domaines.
Passez en revue les informations du MDS pour les questions suivantes :
• Le client pourrait-il participer davantage à ses soins (par exemple, désir d’être plus indépendant, circonstances dans lesquelles il pourrait être plus indépendant, capacité d’apprendre maintenue, conservation du contrôle du tronc, des membres et/ou des mains) ?
• Le client pourrait-il participer davantage aux décisions touchant à sa vie quotidienne ?
• Le client a-t-il conservé quelque capacité à prendre une décision ?
• Le client est-il passif ?
• Le client s’oppose-t-il aux soins ?
• Les activités sont-elles segmentées en tâches partielles ?
140
GAD 8. COGNITION
DEGRÉ D’IMPLICATION DANS LES AVQ
Chez certains clients, des programmes centrés sur l’organisation de leur vie peuvent atténuer les symptômes perturbants liés à l’affaiblissement intellectuel.
Posez-vous les questions suivantes :
• Le client qui a conservé des compétences intellectuelles et n’a pas de problème majeur de comportement est-il associé à la vie du monde environnant ?
• Pourrait-il tirer bénéfice d’une modification dans la manière de lui demander sa participation ou d’un
changement du cadre dans lequel il accomplit certaines tâches ?
• Encourage-t-on les activités en petit groupe ?
• Existe-t-il des stimuli (repères) particuliers dans l’environnement (par exemple, fléchages, éclairage
particulier, calendrier, horloge, nom de la personne sur la porte, etc.) ?
• Le client est-il régulièrement assisté par son entourage de manière à lui permettre de conserver son
plus haut niveau de capacité intellectuelle (par exemple, rappels verbaux, stimulation physique et
supervision régulière pour aider le résident à accomplir les AVQ, segmentation des tâches en donnant au résident suffisamment de temps pour répondre aux stimulations, dialogue agréable, encourageant) ?
• Le client a-t-il subi une perte récente (décès du conjoint, changement du personnel directement
impliqué dans les soins, admission récente dans l’établissement, espacement des visites de sa famille
ou de ses amis) ?
Références
1. American Psychiatric Association (1989). DSM-III-R. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Paris :
Masson.
2. Verny M. (2000). Approche diagnostique d’un syndrome démentiel chez le sujet âgé. Deuxième partie : les démences dites
curables. Rev. Geriatr, 25 : 379-384.
3. Seux M.-L., Thijs L., Forette F. (1997). Hypertension artérielle systolique des sujets âgés et fonctions cognitives. Expérience
de l’étude Syst-Eur. Arch. Mal Cœur, 90 : 1169-1172.
4. Seux M.-L., Staessen J.-A., Forette F. (1999). Traitement de l’hypertension artérielle systolique isolée et prévention de la
démence chez les sujets âgés. À propos de l’étude multicentrique européenne Syst-Eur. Arch Mal Cœur, 92 : 1083-1087.
5. Petit H., Bakchine S., Boulliat J. et al. (2000). Travaux d’un groupe d’experts sur la maladie d’Alzheimer. Convergences
d’un groupe pluridisciplinaire d’experts français sur les modalités du diagnostic et des thérapeutiques de la maladie
d’Alzheimer au stade démentiel. Rev. Geriatr., 25 : 397-412.
Ce GAD a été retravaillé par un groupe de travail pluridisciplinaire composé de :
Pascale Barberger-Gateau (médecin épidémiologiste)
Chantal Comte (cadre infirmier en SSIAD)
Karine Conti-Vaquet (infirmière en soins de longue durée)
Arnaud Decamps (neurogériatre)
Françoise Maréchal (cadre infirmier en soins de longue durée)
Florence Saillour-Glénisson (médecin épidémiologiste)
Anne-Marie de Sarasqueta (infirmière et ingénieur d’études)
141
142
Neurochirurgie
Hématome
sous-dural
aigu
(HSD)
Positif
Négatif
– Hydratation
– VIT B1 IM au
moins 10 jours
– Traitement
adapté des
carences
(vitamines, fer,
renutrition…)
Encéphalopathie
de
Gayet-Wernicke
Ethylisme ± Dénutrition
Négatif
Traitement
adapté
Épilepsie
Positif
EEG : épilepsie ?
Lacune
(infarctus
cérébral minime
et profond
1 cm)
– Bilan cardiovasculaire et
neurologique
– Traitement
adapté
– Vasodilatateur
Infarctus
cérébral
Accident ischémique
Neurologue
Positif
Scanner : AVC ?
– Traitement
– Neurologue
AntiHTA
± Neuro
(prévention
chirurgie
d’une démence
– Traitement
vasculaire)
de la cause
– Antiagrégant
(éthylisme, HTA, – Rééducation
diabète…)
– Vasodilatateur
Hématome
intracranien
Négatif
Non
Avis neurochirurgical
Tumeur de
révélation brutale
Déficit isolé de la mémoire récente
– Antiagrégant
– Vasodilatateur
Ictus
amnésique
Résolution en
quelques heures
Examen clinique:
– même(s)
question(s)
répétée(s)
– désorientation
temporelle
– anxiété
réactionnelle
– Arrêt des
traitements
incriminés
(anticholinergiques,
anticonvulsivants,
neuroleptiques,
benzodiazépines,
antihypertenseurs,
digitaliques,
antihistaminiques
gastriques…)
Cause iatrogène
(médicaments,
intervention
chirurgicale…)
Oui
Traitement
adapté
– Encéphalite
– Autre maladie
infectieuse
Oui
Traitement
adapté
Autre pathologie
intriquée
(cardiovasculaire,
endocrinienne,
insuffisance rénale,
déficits
sensoriels…)
Non
Maladie infectieuse associée
Non
Recherche d’une cause iatrogène*
(changement récent
des habitudes thérapeutiques)
VERSION
Scanner : hématome ?
Oui
Recherche d’un antécédent
récent de traumatisme
Signes neurologiques en foyer
(hémiplégie…) ➯ Scanner
INTERROGATOIRE : Début des troubles = de quelques jours à 3 mois
MANUEL RAI-DOMICILE
2.0
SCHÉMA : Démence et syndrome confusionnel. Diagnostic différentiel
GAD 9. COMPORTEMENT
GAD 9
Comportement
Objectif
Identifier les personnes âgées présentant des troubles comportementaux affligeants tant pour ellesmêmes que pour autrui et suggérer des moyens de traitement.
Signaux d’alarme
Il est suggéré de procéder à un examen du comportement lorsque la somme
des scores des éléments ci-dessous est égale ou supérieure à 1 (chaque item pouvant avoir un score de 0, 1 ou 2) :
• Errance/déambulation
• Agressivité verbale
• Agressivité physique
• Comportement socialement inadapté/perturbateur
• Résistance aux soins
[E3a]
[E3b]
[E3c]
[E3d]
[E3e]
Définitions
Errance. Déplacement sans but logique, dans l’oubli apparent des besoins ou de la sécurité. L’errance
nocturne est souvent particulièrement déconcertante pour les membres de la famille.
Agressivité verbale. Cris, jurons, répétition de mots incompréhensibles, production de bruits insolites.
Agressivité physique. Coups de poing et coups de pied, morsures, pincements, gifles.
Comportement socialement inadapté/perturbateur. Cris, production de sons dérangeants, conduite
sexuelle inopportune ou déshabillage en public, maniement ou lancement de nourriture ou d’excréments,
accumulation d’objets, habitude à fouiller dans les affaires des autres.
Résistance au traitement. Refus des médicaments ou des injections, rejet de l’aide pour mener les AVQ,
manger ou changer de posture. Cet item ne comprend pas les cas où le client a fait sciemment le choix
de ne pas suivre un traitement particulier.
Contexte
Les troubles comportementaux sont fréquents, quoiqu’on ne les retrouve que chez une minorité de clients
recevant des soins à domicile (environ 15 %). Parmi ceux-ci, seulement 1 personne sur 3 présente des
143
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
troubles non réfractaires. Heureusement, en effet, des traitements sont souvent possibles. Il ne faut pas
présumer que ces comportements font partie du processus normal de vieillissement. En fait, les chances
de succès d’une intervention sont grandement accrues si la personne âgée et les membres de sa famille
sont conscients que le comportement peut être traité.
Les personnes âgées et les membres de leur famille ont des connaissances et des réactions différentes en
ce qui a trait aux problèmes de comportement naissants ou existants. Les voisins sont parfois les premiers
à se plaindre de l’horaire étrange de la personne âgée et de ses comportements qui dérangent. La visite d’un
enfant adulte peut aussi être l’occasion de constater qu’un comportement particulier représente un problème. La dénégation de la part de la personne âgée n’est pas rare, en raison souvent d’une déficience cognitive. Dans certains cas, le client fournira une série d’explications pour rationaliser ses agissements.
Habituellement, les signes apparaissent graduellement et sont souvent associés à une déficience cognitive, telle que la maladie d’Alzheimer. Parmi les autres facteurs liés à l’apparition et à l’existence de comportements plus difficiles à corriger, notons l’incapacité accrue à s’exprimer ou à comprendre les autres,
le fait d’être mal à l’aise en groupe, le délire, les fantasmes, les hallucinations ou la peur d’être victime
de violence de la part de membres de la famille.
Certaines familles craignent parfois d’être déshonorées par les comportements perturbateurs ou ont de la
difficulté à accepter la maladie mentale pour des raisons religieuses ou culturelles. Il se peut aussi qu’elles
ne voient pas le problème ni le fait que leurs actions sont peut-être la cause principale de la situation.
Ordinairement, c’est un ami qui conseille aux membres de la famille de demander de l’aide quand il
devient évident que ceux-ci ne peuvent plus composer avec le comportement ni le tolérer.
À mesure que les comportements deviennent plus fréquents ou plus dérangeants, la possibilité pour le
client de s’adonner à des activités significatives décroît, et les membres de la famille subissent un stress
de plus en plus grand. Ceux-ci peuvent en venir à se demander s’ils sont capables de s’occuper convenablement de la personne âgée. Le fait de reconnaître les conséquences fâcheuses d’un comportement
donné facilite souvent l’adoption d’un programme de soins appropriés.
Recommandations
Il est nécessaire de connaître le comportement habituel de la personne âgée tant pour avoir un point de
référence que pour comprendre l’importance des changements, qui sont peut-être les conséquences d’une
maladie en phase aiguë. Ainsi, une famille pourrait mentionner avec un certain soulagement qu’une personne âgée habituellement agitée et pressée est maintenant soumise et repliée sur elle-même, et donc ne
pas relier ce changement de comportement à l’apparition d’une nouvelle maladie. De même, il se peut
qu’un changement progressif ne soit pas remarqué par les membres de la famille.
Les familles ont ordinairement déjà eu recours à une série d’interventions pour composer avec les troubles
comportementaux. Par conséquent, il convient de déterminer :
• les réussites et les échecs des mesures prises pour atténuer les troubles comportementaux et le
stress des aidants ;
• si le problème empire ;
• si l’attitude des membres de la famille à l’égard du problème a changé ;
• s’il y a eu des changements dans les circonstances familiales (par exemple, un changement d’emploi,
le déménagement d’un aidant);
144
GAD 9. COMPORTEMENT
• si d’autres changements importants dans les conditions de vie sont envisagés ;
• si les comportements constatés ne sont apparus que récemment à la suite d’une hospitalisation
pour un nouveau problème ou l’aggravation d’un ancien problème.
Il est souvent bon que les familles et les professionnels tiennent un registre dans lequel sont consignés les
agissements de la personne âgée 24 h/24 pendant quelques jours. Cela permet à l’évaluateur et à la famille
de voir s’il y a des liens entre le trouble comportemental et la disponibilité de l’aidant, le moment de la
journée et le lieu où sont survenus des événements préalables, et d’autres circonstances. Il pourrait ainsi
être possible d’établir des interventions bien précises sur la base des causes identifiées du comportement.
Analyse causale générale
Il est intéressant de noter que de nombreux comportements dérangeants peuvent être occasionnés par
une foule de circonstances. À cet égard, mentionnons :
ÉTAT DE SANTÉ
• Nouveaux médicaments.
• Médicaments consommés de façon chronique dont les effets secondaires se déclarent maintenant
en raison de la durée de leur utilisation ou d’un changement dans l’état clinique du client.
• Tout nouveau trouble de santé aigu pouvant causer de la douleur ou de l’inconfort.
• Fatigue tant du client que des membres de sa famille.
• Déshydratation.
INCONFORT
• Changement dans les habitudes de toilette, surtout si le client ne peut pas faire lui-même sa toilette.
• Douleur, surtout si elle est quotidienne ou si elle est plus intense.
• Douleur localisée ou éruptions prurigineuses.
• Chaussures ou vêtements trop grands ou trop petits.
• Faim ou soif sans la possibilité d’exprimer ce besoin.
• Sommeil perturbé.
FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
• Réaction de la personne âgée à la visite de ses enfants.
• Moments où la personne âgée est laissée seule (par exemple, pendant que le conjoint ou le membre de la famille est au travail).
• Toute association de symptômes avec le retour de membres de la famille.
• Nouveau fournisseur de soins (aide domestique).
• Maison bruyante.
• Stress dans le milieu environnant.
• Éclairage inadéquat.
• Température ambiante.
FACTEURS PSYCHOSOCIAUX
• Manque d’organisation dans la journée de la personne âgée.
• Hallucinations.
145
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
• Réapparition du délire : ce symptôme exige que la personne soit adressée immédiatement à un
médecin (voir le GAD Cognition).
• Paranoïa.
• Confusion : incapacité à comprendre les instructions, à reconnaître les gens.
• Type d’intervention par suite des plaintes de la personne âgée et degré de satisfaction de celle-ci
à cet égard.
• Recours à des contraintes physiques.
• Degré de la peur exprimée par le client (ou estimation de cette peur si elle n’est pas exprimée), y
compris l’état de surprise suscité par un contact physique soudain.
• Quantité de stimulation : excès ou insuffisance de stimulation.
• Degré de frustration du client dans ses tentatives de s’adonner à des activités nécessaires ou désirées.
• Hypertension sensorielle attribuable à la présence d’un trop grand nombre de personnes, à trop de
bruit.
Il faut, bien sûr, veiller à ce que toute maladie physique ou mentale, aiguë ou chronique pouvant causer
le trouble comportemental soit d’abord identifiée et traitée dans la mesure du possible par un médecin.
Même en l’absence de remèdes curatifs, les troubles comportementaux peuvent être atténués par l’utilisation adéquate d’antipsychotiques, d’antidépresseurs ou d’autres médicaments. À cet égard, il est
recommandé de consulter un psychiatre.
Beaucoup de clients présentant des problèmes comportementaux pourraient bénéficier des programmes
sociaux officiels et non officiels mis sur pied précisément pour traiter le mieux possible ces comportements perturbateurs. Par exemple, on pourrait inscrire le client à un programme conçu expressément
pour aborder le problème de l’errance. La famille pourrait se voir conseiller de garder une photo récente
de la personne âgée et de doter le client de pièces d’identité. Par ailleurs, certaines mesures, comme
réduire le temps où l’aîné est laissé seul, changer les loquets et cacher les portes derrière des rideaux ou des
paravents, peuvent diminuer la fréquence de l’errance. Un programme d’exercices quotidiens et l’établissement d’une heure fixe pour le coucher sont d’autres solutions possibles à ce problème. La violence
verbale est souvent très stressante pour les aidants, et les interventions faites pour corriger cette situation sont souvent peu fructueuses. Dans la mesure du possible, on recommande de veiller à ce que la personne comprenne la raison pour laquelle les choses se font d’une certaine manière, à ce que les tâches
soient simplifiées et à ce que les aidants restent calmes et détournent l’attention du client quand la frustration, la peur ou l’incapacité provoque des troubles comportementaux.
Aidez la famille à dresser une liste de stratégies visant à aborder ou à prévenir les troubles comportementaux. Il a été précisé plus haut les facteurs causaux pertinents. Assurez-vous de rechercher d’autres facteurs
causaux évidents ou plus subtils. Le but de cet exercice est de prévenir ou de diminuer l’incidence des
troubles comportementaux ou encore d’aider la famille à mieux tolérer les troubles qui se manifestent souvent mais sur lesquels les programmes d’intervention ont peu d’effet.
Voici quelques CONSEILS utiles pour les familles aux prises avec ces situations :
• Assurez-vous que le client suit les traitements prescrits de santé physique et mentale.
• Prenez des mesures pour éviter les bouleversements (par exemple, amener le client aux toilettes
avant les repas), veillez à ce qu’il comprenne pourquoi les choses se font d’une certaine manière,
dans la mesure du possible.
• Répondez aux questions posées. Assurez-vous que les communications sont formulées clairement
et qu’aucun message erroné n’est transmis.
• Demandez de l’aide au besoin.
146
GAD 9. COMPORTEMENT
• Veillez à ce que tous les membres de la famille et les professionnels se comportent avec le client
de la même manière.
• Retirez le client des situations bouleversantes, enlevez les objets autour de lui qui peuvent servir
d’armes.
• Encouragez les activités qui procurent du plaisir au client (promenades dans le voisinage, consommation d’aliments qu’il aime, visite d’enfants).
• Dans certaines situations, il peut être préférable de laisser « passer » certains comportements.
Traitez l’événement d’une manière calme et ferme. Essayez de détourner l’attention du client.
Références
Robinson A., Spencer B., White L. (1992). Understanding Difficult Behaviors. Geriatric Education Center of
Michigan, Ypsilanti, Michigan.
Guide de ressources et d’enseignement supérieur à l’intention des fournisseurs de soins auprès de clients présentant des problèmes de comportement.
Bowlby C. (1993). Therapeutic Activities with Persons Disabled by Alzheimer’s Disease and Related Disorders.
Aspen Publishers, Inc., Gaithersburg, Maryland.
Ce livre propose de nombreuses interventions aux fournisseurs de soins familiaux à l’égard de personnes âgées
atteintes de démence.
Alzheimer’s Association of Eastern Massachusetts Family Care Guide (1992). Alzheimer’s Association, Cambridge,
MA.
Un excellent ouvrage de référence pour les fournisseurs de soins familiaux travaillant auprès de clients atteints
de démence.
AUTEURS
Pauline Belleville-Taylor, R.N., C.S., M.S.1
John N. Morris, Ph.D.1
Catherine Hawes, Ph.D.1
Naoki Ikegami, M.D.1
1. Les travaux de Pauline Belleville-Taylor, John N. Morris et Catherine Hawes sur ce GAD ont bénéficié,
entre autres, d’un Alzheimer’s Association Award #TRG-93-022 « Assessment and Outcomes for Community
Based Cognitively Impaired Elderly ».
147
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 10
Objectif
Aider à identifier les personnes vivant à domicile qui souffrent de symptômes d’anxiété ou de dépression
et identifier les options thérapeutiques possibles. Les symptômes de dépression ou d’anxiété sont fréquents notamment chez les personnes âgées, bien que l’expression complète du syndrome de dépression
majeure apparaisse comme moins fréquente avec l’avance en âge dans la population résidant à domicile.
Signaux d’alarme
Un problème d’humeur existe et mérite une intervention, si la somme des scores
des items suivants est égale ou supérieure à 2 (le score de chacun des 7 items varie
de 0 à 2) :
• Sentiment d’être triste ou déprimé
• Perpétuelle colère envers soi-même ou envers les autres
• Expression de craintes paraissant non fondées
• Plaintes répétées au sujet de sa santé
• Plaintes anxieuses répétées, inquiétude
• Visage exprimant tristesse, douleur, inquiétude
• Larmes et pleurs fréquents
[E1a]
[E1b]
[E1c]
[E1d]
[E1e]
[E1f]
[E1g]
Contexte
En France, des travaux issus de la cohorte « personnes âgées en Aquitaine » (PAQUID) ont évalué la prévalence des symptômes dépressifs à 13,2 % chez les hommes et 14,3 % chez les femmes âgés de 65 ans et plus,
et environ 5 % des hommes et 10,5 % des femmes déclarent un état dépressif. Aux États-Unis, la prévalence
d’une dépression majeure chez les personnes âgées vivant à domicile est estimée à environ 2 %. Cependant,
environ 15 % des personnes âgées de 65 ans et plus ont des symptômes significatifs de dépression. Environ
40 % des clients des services de soins à domicile seront signalés comme ayant ce problème.
L’importance de la dépression est renforcée par le fait que les personnes âgées, dans plusieurs pays, ont
un taux élevé de suicide. En outre, les personnes âgées malades et fragiles sur le plan fonctionnel ont
une probabilité accrue de développer une dépression.
En France, environ 6 % des hommes et 11 % des femmes âgés de 65 ans et plus déclarent des symptômes
témoignant d’un trouble anxieux. Les troubles phobiques sont les symptômes les plus fréquents et les
réactions de panique les moins fréquents.
Alors que les troubles dépressifs et anxieux sont souvent discutés séparément, ils apparaissent fréquemment ensemble.
148
GAD 10. DÉPRESSION ET ANXIÉTÉ
L’évaluation de ces deux problèmes est compliquée par une variété de facteurs. Tout d’abord, la personne
âgée peut nier tout sentiment de détresse ou de dépression. Ensuite, de nombreuses personnes âgées souffrent de séries de problèmes physiologiques qui peuvent être pris pour une dépression ou à l’inverse peuvent masquer des troubles de l’humeur. La dépression, par exemple, est très fréquente chez les personnes
âgées atteintes de maladie chronique ou d’incapacité fonctionnelle. En fait, de tels problèmes sont ceux
qui apparaissent constamment comme facteurs de risque de dépression les plus significatifs chez les personnes âgées vivant à domicile. En plus, les personnes âgées sont souvent traitées avec des médicaments
qui peuvent produire des symptômes de dépression ou d’anxiété. Enfin, la prévalence élevée de la démence
chez les individus âgés (4,4 % des hommes et 6,2 % des femmes de la cohorte PAQUID) vient compliquer le diagnostic et le traitement.
Dépression
La dépression est un terme utilisé pour décrire tout ce qui va d’un état de morosité transitoire à un épisode aigu ou un état dépressif chronique, lequel peut donner lieu à de multiples conséquences, depuis
une modeste incapacité fonctionnelle jusqu’au suicide. La dépression est une maladie qui a des manifestations psychologiques, physiologiques et intellectuelles. Une dépression majeure suppose habituellement qu’au moins 4 des 8 critères suivants soient présents, associés à une humeur dépressive ou à une
perte de toute joie depuis au moins deux semaines :
• Perte d’intérêt pour la vie et pour les activités habituelles.
• Insomnie ou augmentation des périodes de somnolence.
• Perte d’appétit ou de poids.
• Sentiment de culpabilité ou perte de l’estime de soi.
• Fatigue ou perte d’énergie.
• Diminution des capacités à penser, se concentrer ou à prendre des décisions.
• Agitation psychomotrice ou ralentissement.
• Idées suicidaires incluant tout projet de mettre fin à ses jours.
Cependant, même s’il n’existe que quelques symptômes, leur sévérité et leurs conséquences fonctionnelles sur la qualité de vie des personnes doivent être évaluées.
Il faut également noter que des symptômes physiques peuvent être le reflet d’une forme masquée de
dépression. Des symptômes tels que fatigue, faiblesse, essoufflement, vertiges, incontinence, douleurs
diffuses et perturbations de la mémoire sont particulièrement évocateurs d’un tel problème.
Anxiété
L’anxiété est le terme utilisé pour décrire un état d’appréhension et d’incertitude qui perturbe le fonctionnement quotidien de l’individu affecté. Une telle préoccupation ou crainte est à considérer quand elle apparaît avec une intensité injustifiée. L’anxiété peut être une composante de nombreux désordres incluant phobies,
crises de panique, troubles de stress post-traumatique et troubles obsessionnels compulsifs.
L’anxiété (généralisée), dont le début est relativement rare dans la vieillesse, est reconnue quand au moins
3 des symptômes suivants sont notés pendant au moins un mois :
• Être agité, surexcité, avoir les nerfs en boule.
• Être facilement fatigué.
• Difficulté à se concentrer, facilement distrait.
• Être irritable.
149
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
• Avoir les muscles tendus.
• Avoir des troubles du sommeil.
Même si elle ne répond pas exactement à tous ces critères, la personne âgée peut souffrir de détresse qui
peut et doit être traitée.
Recommandations
Le problème le plus important quand on fait le diagnostic de dépression et d’anxiété est d’apprécier les
interactions entre l’état physique et cognitif de la personne, les médicaments et l’environnement social.
Il est tout d’abord essentiel d’apprécier si le client est susceptible d’avoir une dépression majeure ou un
degré d’anxiété tel qu’il empêche la réalisation des fonctions même les plus élémentaires. Un appel
urgent à un spécialiste des maladies mentales est alors indiqué. S’il y a des manifestations suicidaires,
une prise en charge immédiate par un spécialiste est requise. Dans les autres circonstances, l’intervention médicale appropriée doit être programmée et les facteurs physiques et sociaux qui peuvent contribuer à l’état actuel doivent être identifiés et améliorés chaque fois que possible.
Revue des problèmes
Il est particulièrement utile de déterminer l’ancienneté des symptômes et s’ils peuvent être liés à des problèmes physiques ou sociaux ponctuels précis. Le deuil récent d’un être aimé, la perte d’une capacité
fonctionnelle et la perte de rôles sociaux sont des causes fréquentes de dépression réactionnelle chez les
personnes âgées. Le déménagement dans un nouvel environnement peut également générer une dépression ou de l’anxiété. De façon fort compréhensible, un déclin physique ou fonctionnel peut être associé
à des symptômes dépressifs. Une déficience intellectuelle progressive peut s’accompagner d’anxiété et
parfois de crise de panique. Changer de lieu de résidence et déménager dans un nouvel environnement
peut également produire anxiété et dépression. Dans de nombreux cas, cependant, aucun événement ou
changement d’état précis ne peut être associé avec le début du problème.
Néanmoins, rechercher les points suivants peut apporter une aide au recueil d’information sur ces deux états :
• Sévérité des symptômes.
• Ancienneté de chaque symptôme.
• Changement dans l’état de santé, les traitements, l’environnement.
• Progression ou non des symptômes durant les 90 jours écoulés.
• Périodes exemptes de symptômes.
• Manifestations d’idées suicidaires (déclaration par la personne qu’elle serait mieux morte, qu’elle a
envisagé les façons de se supprimer ou même a tenté de le faire) même apparaissant comme mineures.
• Symptômes psychotiques, spécialement s’ils sont récents.
• Changement brusque dans l’état fonctionnel tel que confinement au lit sans cause médicale ou
refus de converser avec les autres.
• Consommation d’alcool excessive avérée.
• Causes de symptômes identifiées par la personne âgée ou le soignant.
• Perte d’appétit évidente ou de diminution dans la prise de nourriture ou de boisson.
• Perte de poids avérée.
• Passer en revue les effets des interventions mises en place antérieurement.
• Est-ce qu’un soignant qualifié est au courant des domaines dont relèvent les symptômes ?
150
GAD 10. DÉPRESSION ET ANXIÉTÉ
Interventions potentielles
Les symptômes de dépression et d’anxiété demandent à la fois une reconnaissance du problème et un
plan thérapeutique approprié. Si un tel plan est en place, évaluer son efficacité ainsi que la collaboration
du client et/ou de sa famille. Suivant les résultats de l’intervention, il peut s’avérer nécessaire de discuter à
nouveau du problème avec le client et son réseau social, ainsi que des avantages et inconvénients de toute
intervention. Si un tel plan fait défaut, pourquoi est-ce le cas ? Si le client montre un état d’humeur ou
de bien-être perturbé, encouragez la consultation auprès d’un spécialiste en santé mentale et initiez, en
attendant, une discussion sur les mesures immédiates qui pourraient être prises.
Il faudra se demander si, pour des symptômes mineurs, encourager l’intervention de l’entourage ne représente pas la solution la plus appropriée.
Si les médicaments actuels n’apportent pas l’effet attendu, il conviendrait de faire vérifier la médication
et de songer éventuellement à une psychothérapie.
Des modifications pratiques de l’environnement physique et social peuvent améliorer la situation en traitant des problèmes responsables sous-jacents. Par exemple, s’il y a un déclin fonctionnel significatif, on
peut introduire des changements dans les modalités de visite, le recours à une chaise roulante pour aller
à des activités sociales, à des groupes de lecture. Il faut également chercher à offrir au client l’opportunité de remplir de nouveaux rôles sociaux. Dans cette perspective, l’interaction avec le milieu familial
est d’importance primordiale. Parfois même, traiter la dépression du client peut conduire à une thérapie
de tout le groupe familial.
Références
Blazer D.G. (1990). Anxiety Disorders, in Abrams W.B., Berkow R., Fletcher A.J. (eds) The Merck Manual of
Geriatrics. Rahway, NJ : Merck Sharp & Dohme Research Laboratories.
Depression Guideline Panel (1993). Depression in Primary Care : Volume 1, Detection and Diagnosis. AHCPR
Publication n° 93-0550. Rockville, Maryland : US Department of Health and Human Services, Public Health
Service, Agency for Health Care Policy and Research.
Depression Guideline Panel (1993). Depression in Primary Care : Volume 2. Treatment of Major Depression.
AHCPR Publication No. 93-0551 Rockville, Maryland : US Department of Health and Human Services, Public
Health Service, Agency for Health Care Policy and Research.
Fisher J.E., Zeiss A.M., and Carstensen, L.L. (1993). Psychopathology in the Aged. in Sutker P.B., Adams H.E.
(eds) Comprehensive Handbook of Psychopathology. New York, NY : Plenum Press.
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Kane R.L., Ouslander, J.G., and Abrass, I.B. (1994). Essentials of Clinical Geriatrics, Third Edition. New York,
NY : McGraw-Hill.
Victor C.R. (1991). Health and health care in later life. Open University Press, Milton Keynes.
AUTEURS
Charles D. Phillips, Ph.D., M.P.H.
Roberto Bernabei, M.D.
Adam Burrows, M.D.
151
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 11
Maltraitance
Objectif
Identifier les clients qui se trouvent dans des situations de violence ou de négligence ou qui courent un sérieux
risque d’être victimes de violence et déterminer si ces situations nécessitent une intervention immédiate.
Dans certains pays et certaines régions, il est obligatoire de rapporter de tels cas à un organisme désigné.
Signaux d’alarme
Il est suggéré de procéder à un examen lorsqu’au moins une des conditions suivantes est présente :
• Peur d’un membre de la famille ou d’un soignant.
• Blessures, fractures, brûlures inexpliquées
• Négligence, violence ou mauvais traitement
• Contrainte physique
[K9a = coché]
[K9c = coché]
[K9d = coché]
[K9e = coché]
Définition
Malgré toute l’attention portée ces dernières années à la violence faite aux personnes ce phénomène reste
mal connu. Aucune définition simple ne peut englober ses nombreuses dimensions. Les mauvais traitements infligés aux personnes peuvent consister en une action (violence) ou en une omission (négligence).
Il peut s’agir d’un acte intentionnel, soit une tentative consciente d’infliger de la douleur, ou d’un acte
non intentionnel, attribuable à l’ignorance, à une infirmité, à l’épuisement ou à la paresse du soignant
ou de l’auteur des mauvais traitements.
Dans ce GAD, le terme « soignant » désigne toute personne appelée à donner de l’aide ou des soins
au client, que cette personne appartienne à l’entourage du client ou qu’elle soit un(e) professionnel(le) de la santé ou du social, membre ou non du service à domicile intervenant chez le client.
Contexte
Il existe quatre principaux types de maltraitance :
• Violence physique. Acte consistant à infliger des douleurs ou des blessures physiques, y compris
les attentats à la pudeur.
• Violence psychologique. Acte consistant à susciter des angoisses mentales démesurées, y compris
l’humiliation et l’intimidation.
152
GAD 11. MALTRAITANCE
• Négligence. Refus ou omission de remplir les obligations en matière de prestation de soins, y compris
le refus, par exemple, de donner la nourriture nécessaire, de prodiguer les services en matière de santé,
de fournir des équipements nécessaires (par exemple : lunettes) ainsi que l’abandon de la personne.
• Abus d’ordre financier. Exploitation ou utilisation illégale ou incorrecte de fonds ou de biens.
Les facteurs de risque pouvant contribuer à la violence faite aux personnes âgées comprennent :
• La condition physique ou cognitive de la victime.
• Le fait pour la victime d’être sous la dépendance de l’auteur des mauvais traitements.
• Le fait pour l’auteur des mauvais traitements d’être sous la dépendance de la victime, surtout financièrement.
• L’état psychologique de l’auteur des mauvais traitements (par exemple, antécédents de toxicomanie ou de maladie mentale).
• L’isolement social de la famille.
Jusqu’à présent, les preuves portant sur deux facteurs (une vie stressante et des antécédents de violence)
étroitement liés à la violence faite aux enfants et aux conjoints, sont peu concluantes. Néanmoins, ces
facteurs demeurent importants dans l’élaboration de l’intervention possible en vue d’un traitement.
Recommandations
Revue du problème
Qualifier un comportement de violent, de négligent ou de profiteur peut dépendre de sa fréquence, de sa
durée, de son intensité, sa gravité et ses conséquences. La détermination du type de comportement dépend
souvent de la façon dont la personne âgée le perçoit, c’est-à-dire si, à ses yeux, il y a abus et si elle est
ouverte à l’idée de procéder à une intervention corrective.
Pour déterminer s’il y a violence ou négligence, il faut se poser les questions suivantes :
• Quel est le problème en cause ?
• Y a-t-il risque de violence, de négligence ou d’exploitation ?
• Les problèmes, de par leur nature, sont-ils graves ? Se posent-ils souvent ?
• Quelle est l’imminence du risque ?
• Le soignant est-il un auteur de mauvais traitements en puissance ?
• L’aide et les soins apportés par la famille sont-ils logiques et de bonne qualité ?
• Y a-t-il des antécédents de violence, d’abus, de négligence ou d’exploitation de la part du soignant,
y compris de la violence physique faite à d’autres personnes ?
• Les services professionnels sont-ils fiables ?
• Le personnel du service professionnel a-t-il pris les mesures nécessaires pour s’occuper des problèmes sous-jacents à la maltraitance ?
• La famille est-elle désireuse de collaborer à la correction de ces problèmes ?
• La toxicomanie est-elle en cause, soit chez le prétendu auteur des mauvais traitements, soit chez
le client ?
• La situation est-elle urgente ?
Cette évaluation a pour but de déterminer :
1. s’il y a eu négligence ou exploitation ;
153
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
2. la capacité du client à prendre lui-même des décisions quant à son bien-être et à comprendre les
conséquences de ces décisions ;
3. l’ampleur du risque que court le client ;
4. le besoin d’interventions immédiates telles que des services sociaux, des soins médicaux, un
recours aux forces de l’ordre, des ordonnances de protection émises par un tribunal.
La première étape du processus d’évaluation consiste à obtenir des preuves à l’appui des allégations de mauvais traitements. Vous pourriez découvrir que la personne âgée est en proie à des fantasmes de persécution
malgré les bonnes intentions du soignant. Dans un tel cas, le client devrait être adressé à un psychiatre.
• Interviewer le client. Il s’agit d’interroger d’une manière rassurante le client sur les allégations
ou les signes observés de violence, selon l’évaluation des signaux d’alarme du MDS-domicile.
Il importe que le client soit interrogé seul (et non en présence du prétendu ou possible auteur des
mauvais traitements), quoique cela puisse être impossible au début. La vérification des mauvais
traitements faits au client est un important facteur servant à déterminer si une intervention ultérieure s’avère nécessaire. Il se peut que le client nie l’allégation, auquel cas il faut prendre une
décision sur le bien-fondé de l’accusation.
• Déterminer les capacités du client. Les personnes qui ont des troubles de mémoire et des problèmes
fonctionnels ne sont pas toutes incapables de prendre des décisions appropriées en ce qui concerne
leur sécurité. Observer le client dans son milieu naturel pendant un certain temps peut aider à juger de
sa capacité à prendre des décisions. Il faudra déterminer si la victime est en sécurité dans son milieu
naturel. Si elle est en danger, les tribunaux pourraient devoir être saisis de la désignation d’un tuteur
temporaire ou du placement involontaire dans un établissement de santé mentale.
• Enquêter sur les allégations ou la violence présumée. Afin d’obtenir suffisamment de renseignements pour prendre une décision quant aux allégations, interventions ou signes possibles de
mauvais traitements observés, il peut s’avérer nécessaire de s’adresser à des professionnels de la
santé, aux membres de la famille de la victime ou à des fournisseurs de services. Interviewez ces
intervenants secondaires le plus tôt possible. Une rencontre (si cela paraît approprié) avec l’auteur
présumé des mauvais traitements pourrait faciliter l’élaboration d’une stratégie d’intervention fructueuse. Expliquez-lui que le processus d’interview habituel prévoit des rencontres séparées avec
le client et le soignant. Ce faisant, déterminez si ce dernier est de bonne foi et évaluez son état de
santé et ses capacités. Il se pourrait qu’un client jouissant de toutes ses facultés refuse que ces personnes soient consultées pour de multiples raisons. En effet, la personne âgée pourrait trouver que
les allégations sont injustifiées ou craindre des représailles, d’être placée dans un foyer d’accueil, de
mettre la famille dans l’embarras ou encore de perdre le « soutien » d’êtres aimés ou son indépendance. Sauf pour les cas flagrants, évaluer l’ampleur d’un abus d’ordre financier peut s’avérer difficile. Cependant, l’extorsion de la personne âgée par un soignant peut mener à la violence physique
et psychologique.
Traitement
L’intervention appropriée pour les cas de violence, de négligence ou d’exploitation dépend des circonstances particulières et des lois du pays. Souvent, le personnel des services sociaux travaillera de concert
avec la famille pour atténuer les facteurs susceptibles d’entraîner la violence ou la négligence. Ainsi, des
services d’aide-ménagère ou un séjour temporaire en établissement peuvent permettre d’éloigner pour
un temps du client le soignant risquant d’être violent ou négligent. Cependant, les points suivants doivent être examinés dans tous les cas :
154
GAD 11. MALTRAITANCE
• Le client court-il un danger physique immédiat ? Dans l’affirmative, l’évaluateur doit veiller sans
tarder à ce que la personne âgée soit retirée de son milieu actuel.
• Le client acceptera-t-il une intervention ?
• La prestation de (plus de) services de soins officiels améliorera-t-elle la situation ?
• Le soignant a-t-il besoin d’aide psychologique, de soutien ou d’un traitement médical pour supporter
le fardeau ?
• Le client a-t-il besoin d’une évaluation ou d’un traitement psychiatrique supplémentaire si les allégations s’avèrent non fondées ?
Dans tous les cas, il faut procéder à des réévaluations périodiques, y compris lorsque les preuves de violence
ont été jugées non fondées. Si le client refuse d’être aidé, il peut s’avérer nécessaire de l’éduquer et de lui
fournir des informations écrites sur les numéros de téléphone à composer pour obtenir de l’assistance
d’urgence et sur les ressources professionnelles auxquelles il peut s’adresser. Se reporter aux GAD AIVQ
et Fragilité du système d’aide informelle pour en savoir plus sur les questions connexes.
AUTEURS
Rosalie Wolf, Ph.D.
Flavia Caretta, M.D.
Deborah Sturdy, R.N., M.S.
155
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 12
Rôle et fonction sociale
Objectif
Aider la personne à maintenir ou à reprendre des rôles satisfaisants dans la vie, des rapports sociaux
ou des activités agréables ou à en développer de nouveaux. Le dysfonctionnement social peut être
causé par des facteurs liés à la santé ou relevant d’aspects mentaux, spirituels, fonctionnels ou environnementaux. Il peut aussi être causé par des échanges sociaux problématiques entre les gens. De telles
difficultés sont une source possible de malheur, d’angoisse et de solitude. Afin de minimiser le mécontentement et le dysfonctionnement et de maximiser les occasions de socialisation, il est nécessaire
d’identifier et de corriger, dans la mesure du possible, les problèmes qui causent des difficultés et de
compenser ceux qui sont immuables.
Signaux d’alarme
La présence d’au moins une des conditions suivantes peut indiquer un problème
de fonctionnement social :
• Souffrance causée par la diminution, dans les 90 derniers jours, de la participation à des
activités sociales, religieuses, professionnelles ou à d’autres occupations que le client aimait
faire
[F2 = 2]
• Sentiment de solitude.
[F3b = 1]
Contexte
Le concept de fonctionnement social désigne la façon dont la personne s’entend avec les autres, et vice
versa, ainsi que les interactions avec les institutions sociales et l’adaptation aux us et coutumes sociaux.
Le fonctionnement social se mesure habituellement par la façon d’exercer les rôles sociaux. Ceux-ci peuvent être répartis en deux catégories : les rôles liés à l’occupation de la personne et à ses activités quotidiennes ordinaires telles que les travaux ménagers, et ceux se rapportant aux activités sociales, culturelles
ou religieuses ainsi qu’aux relations maritales et parentales.
Chaque individu a son mode propre pour entretenir des relations et des activités sociales, et chacun est
attaché à ses habitudes. Tout changement, même mineur, peut entraîner une perte marquée de l’estime
de soi et du bien-être au sein de la société. Par conséquent, il est recommandé, surtout dans le cas des
personnes qui vivent des changements importants dans leur vie, de déterminer les ressources pouvant
les aider à fonctionner de manière autonome dans la société ainsi que les comportements qui devraient
être encouragés à cette fin.
156
GAD 12. RÔLE ET FONCTION SOCIALE
Recommandations
Approches possibles pour l’intervention
Il faut d’abord et avant tout s’occuper des problèmes récents et qui perturbent actuellement le client. Les
difficultés de longue date, c’est-à-dire qui ont caractérisé le comportement social du client pendant sa
vie antérieure, sont moins susceptibles de pouvoir être corrigées et sont donc reléguées au second rang.
Vous ne devriez vous pencher sur ces facteurs que de manière indirecte, en ayant recours aux autres GAD
(par exemple, celui portant sur la fragilité du système d’aide informelle et celui portant sur les AVQ).
Dans votre évaluation, concentrez-vous sur les points suivants :
• Déterminez si les sentiments de solitude ou de gêne existent depuis longtemps.
• Identifiez les rôles et les engagements sociaux qui ont changé.
• Identifiez, dans la mesure du possible, les facteurs qui peuvent être associés à ces changements. Parmi
les facteurs, notons les problèmes d’ordre fonctionnel (par exemple, peur de sortir à l’extérieur), les
déficiences cognitives, les troubles de la vision ou de l’audition, les sautes d’humeur, les questions
de nature spirituelle (par exemple, une perte du sens à la vie ou de valeurs) ainsi que les changements de l’environnement social.
• Passez en revue les « ressources » dont la personne faisait preuve autrefois (rôles, initiatives, comportements passés) et autour desquelles peuvent s’articuler des solutions ou des modifications des
relations, rôles et activités.
Cet exercice a pour but d’explorer des moyens de compenser les rôles perdus et de promouvoir toute
occasion possible de créer de nouveaux rôles et de nouvelles activités.
Facteurs liés au fonctionnement social et pouvant être abordés à travers d’autres
GAD
Si vous remarquez un changement récent dans le fonctionnement social, prenez en considération les
solutions mises en évidence dans les GAD suivants :
• AVQ/AIVQ. Analysez dans quelle mesure un déclin dans la performance des AVQ/AIVQ a correspondu dans le temps avec un déclin parallèle dans le fonctionnement social. Si le déclin fonctionnel dans les AVQ/AIVQ est apparu en premier, songez aux façons dont la famille pourrait
réengager le client dans des activités, comme, par exemple, l’amener à des événements familiaux,
l’inscrire à un centre d’hébergement de jour. Pensez également à des stratégies bien précises pour
compenser les déficiences dans des AVQ spécifiques, comme montrer au client à se servir d’un
fauteuil roulant de sorte qu’il puisse participer à des activités.
• Communication. Si les facultés d’audition et d’expression orale sont limitées, reportez-vous au
GAD portant sur les troubles de la communication.
• État cognitif. S’il y a eu un changement récent dans l’état cognitif, reportez-vous au GAD portant sur la cognition.
• Humeur et comportement. Il se pourrait que la personne soit repliée sur elle-même, triste, méfiante,
agressive, etc. Consultez alors les GAD portant sur le comportement et la dépression.
• Maltraitance. La personne peut être victime de négligence, d’exploitation ou de contraintes qui
la limitent dans son fonctionnement social. Consultez le GAD portant sur la maltraitance.
157
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
• Environnement physique. Reportez-vous au GAD portant sur l’évaluation de l’environnement
physique.
• Soutien de l’entourage. Consultez le GAD portant sur la fragilité du système d’aide informelle.
Possibilités d’amélioration du fonctionnement social
Passez en revue les ressources et les possibilités en matière d’amélioration du fonctionnement social.
Voyez si le client exprime le désir d’être utile aux autres et si on peut lui offrir un rôle, une responsabilité ou une participation dans la vie sociale. Cherchez à savoir si les membres de sa famille ou des amis
proches sont désireux d’établir de nouveaux rapports avec lui. Cette intervention a pour but de tabler,
dans la mesure du possible, sur les forces du client, et il faut savoir ici que son niveau de motivation peut
être le facteur déterminant.
• Rôle de la personne malade. Il faut se demander pourquoi le client a choisi d’assumer ce rôle et
chercher à savoir comment modifier ses aspects négatifs. Un exemple fréquent est celui du client
soigné par son conjoint.
• Mode de relation sociale. Le client dispose-t-il au moins d’une personne dans son entourage à
qui il puisse se confier ou demander du réconfort ? Il est possible que la seule chose qui manque
au client soit simplement la possibilité d’avoir une telle relation. Un programme visant à créer les
conditions pour que le client puisse réintégrer ou recréer une vie familiale peut représenter une
grande force de changement.
• Sens de l’initiative. Voyez si le client prend encore des décisions à l’égard au moins de certaines
choses. Concevez un plan pour étendre cette initiative, surtout dans les domaines où le client semble
moins engagé. Par exemple, si la solitude ou une absence d’activité religieuse semble auto-imposée
(par exemple, refus de sortir), étudiez les possibilités permettant au client de se réinsérer dans la
vie sociale locale.
• Spiritualité. Les changements dans les pratiques spirituelles (par exemple, la perte de relations religieuses ou culturelles, l’incapacité de participer à des activités ou des offices religieux) peuvent
résulter d’une dépression (voir le GAD portant sur la dépression). Il est possible de corriger ces
changements de nature spirituelle au moyen d’une discussion appropriée, compte tenu de l’importance que la plupart des personnes âgées accordent à de telles activités. Pour ce qui est des clients
confinés à domicile, essayez d’organiser une visite d’un ministre du culte ou de membres d’une
Église ou d’une synagogue ou suggérez au client de participer à des services religieux à la télévision ou à la radio, ou encore, invitez-le à participer à un groupe de discussion mensuelle à une
Église ou à une synagogue du quartier. Assurez-vous que les membres de la famille sont au courant de ces plans et veillez à la coordination nécessaire de ces activités.
• Identification avec des rôles passés. Renseignez-vous sur ce qui a aidé le client dans le passé, ce
qui l’a motivé, ce qui était important pour son estime personnelle. Passez en revue les rôles familiaux, sociaux, religieux et sexuels que le client a eus dans le passé.
• Préférences quant aux activités. Déterminez, dans la mesure du possible, les préférences du client
pour différents types d’activités sociales (par exemple, petits groupes ou grands groupes, occupations actives ou occupations passives, activités habituelles ou activités nouvelles, physiques ou
sédentaires).
• Crainte. La crainte est une raison possible des changements constatés dans le fonctionnement
social. Il n’est pas rare que le client refuse, au début, d’avouer des craintes, du fait qu’elles sont
158
GAD 12. RÔLE ET FONCTION SOCIALE
souvent reliées à des aspects très émotionnels de sa vie (par exemple, crainte touchant l’intimité
sexuelle par suite de l’apparition de douleurs dans la poitrine, crainte de tomber ou de quitter la
maison). Souvent, le simple fait de bien renseigner le client sur les risques en cause suffit à lui fournir l’aide nécessaire pour surmonter ce type de problèmes.
Les solutions simples sont recommandées. Commencez par prendre en considération les intérêts et les
capacités du client. La motivation de celui-ci est un facteur crucial ; il sera plus ouvert aux suggestions
touchant ses intérêts qu’à celles portant sur des activités plus abstraites. Obtenez la participation de membres de la famille et d’amis proches dans ces efforts, ou de gens qui ont une tendance naturelle à souhaiter la compagnie du client. Le simple fait d’accroître les occasions de contact humain peut s’avérer
très profitable.
Les modifications qu’on pourrait apporter au milieu physique constituent une autre stratégie d’intervention, indirecte mais peut-être tout aussi importante (par exemple, modifier l’aménagement du logement, fournir le transport pour aller à des événements à l’extérieur de la maison).
AUTEURS
Jean-Noël DuPasquier, Ph.D.
John N. Morris, Ph.D.1
1. Les travaux de John N. Morris sur ce GAD ont bénéficié, entre autres, d’un Alzheimer’s Association
Award #TRG-93-022, « Assessment and Outcomes for Community Based Cognitively Impaired Elderly ».
159
CHAPITRE 8
GAD liés à un problème de santé
GAD 13. Problèmes cardio-respiratoires
GAD 14. Déshydratation
GAD 15. Chutes
GAD 16. Nutrition
GAD 17. Santé buccale
GAD 18. Douleur
GAD 19. Escarres (ulcères de pression)
GAD 20. Problèmes de la peau et des pieds
161
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 13
Problèmes cardio-respiratoires
Objectif
Sensibiliser le professionnel des soins de santé à domicile aux problèmes du système cardio-vasculaire ou
respiratoire devant faire l’objet d’un suivi médical. Un grand nombre de personnes âgées souffrant de troubles cardio-respiratoires seront déjà suivies par le médecin. Cependant, d’autres attribueront leurs symptômes à la vieillesse et pourraient par conséquent ne pas recevoir les soins qu’exige leur état de santé.
Signaux d’alarme
Procédez à une investigation pour déterminer l’existence possible de problèmes
cardio-respiratoires en présence d’un ou de plusieurs des symptômes suivants :
[K3a = coché]
[K3e = coché]
[J1e = 1,2]
• Douleurs thoraciques, oppression
• Essoufflements, dyspnée
• Irrégularités du pouls, arythmie
Contexte
Dans les sociétés occidentales, la prévalence des maladies du cœur croît rapidement avec l’âge à partir
de 65 ans. En fait, 75 % des patients souffrant d’insuffisance cardiaque sont âgés de plus de 60 ans. Selon
certaines études, jusqu’à 20 % des patients de plus de 75 ans ont des antécédents de crise cardiaque ou
d’angine. Même si le taux d’incidence de telles maladies tend actuellement à reculer, l’importance de la
cardiopathie ischémique au sein de la population âgée ne fait aucun doute.
Les personnes souffrant de maladies cardio-vasculaires et respiratoires peuvent ou non être en traitement. Les limitations fonctionnelles associées à de telles maladies peuvent passer inaperçues ou être
attribuées au processus de vieillissement. Un grand nombre de symptômes, tel l’essoufflement, peuvent
être tolérés parce qu’ils sont jugés normaux.
Il est donc important de procéder à l’évaluation des symptômes cardio-respiratoires, compte tenu du grand
nombre d’options thérapeutiques qui existent aujourd’hui. L’insuffisance cardiaque, par exemple, répond
bien au traitement, entraînant une amélioration de la qualité de vie caractérisée par une meilleure tolérance
à l’effort, la réduction de la fatigue et l’amélioration de l’appétit, voire un accroissement de l’espérance de
vie. Certaines formes de maladies du cœur entraînent des symptômes qui, souvent, ne sont pas immédiatement diagnostiqués comme étant à l’origine de maladies cardio-vasculaires. C’est ainsi, par exemple, que
l’évanouissement à l’effort ou au repos peut être causé par des anomalies valvulaires ou des arythmies susceptibles d’être corrigées par un traitement médicamenteux ou une intervention chirurgicale.
162
GAD 13. PROBLÈMES CARDIO-RESPIRATOIRES
En outre, bien que l’on constate normalement une élévation de la pression artérielle avec l’âge, la personne âgée est particulièrement vulnérable aux chutes subites de la pression artérielle du genre de celles qui peuvent accompagner un changement de position (se lever brusquement, après un repas ou lors
de la prise d’un nouveau médicament), rendant ainsi le risque de chutes d’autant plus grand.
Les infections pulmonaires aiguës peuvent être plus difficiles à diagnostiquer et à traiter chez la personne
âgée que chez le jeune adulte. Des affections pulmonaires chroniques telles que la bronchite chronique
ou l’emphysème peuvent gravement compromettre la qualité de vie et devraient faire l’objet d’un suivi
médical régulier afin d’en minimiser les effets sur les capacités de la personne atteinte. L’aggravation
des symptômes chroniques ou un rétablissement plus lent suivant une infection pulmonaire aiguë sont
souvent dus à une infection que le traitement médical approprié saura maîtriser.
Recommandations
On distingue cinq principaux symptômes associés à la maladie cardio-vasculaire et six associés à la maladie
respiratoire, quoique ces symptômes soient très souvent communs aux deux types de maladies et qu’il
arrive souvent qu’une personne éprouve des symptômes à la fois de maladie cardio-vasculaire et de maladie
respiratoire pouvant ou non être reliées.
• Maladie cardio-vasculaire : Essoufflements (dyspnée), douleur thoracique, palpitations, enflure
des membres inférieurs, évanouissement (syncope).
• Maladie respiratoire : Essoufflements, toux, production d’expectorations, crachement de sang,
sifflements respiratoires et douleur thoracique. Habituellement, il est difficile de distinguer entre
les causes cardio-vasculaires et respiratoires d’une affection sans procéder à un examen médical
complet.
Irrégularités du pouls
Un pouls irrégulier est souvent associé à un risque accru d’accident cérébro-vasculaire. La personne qui
a un pouls irrégulier, qui ne prend pas d’aspirine (ou autre médicament analogue) et qui n’a pas discuté
de ses irrégularités du pouls avec un médecin devrait être adressée à un médecin.
Toux, production d’expectorations et sifflements respiratoires
La toux, qu’elle s’accompagne ou non de production d’expectorations, est due à une irritation des muqueuses des voies respiratoires et est de loin le symptôme le plus fréquent d’atteinte respiratoire. Certains médicaments, notamment ceux utilisés couramment dans le traitement de l’hypertension et de l’insuffisance
cardiaque, provoquent parfois la toux. Si la grande majorité des gros fumeurs ont des problèmes de toux,
celle-ci peut aussi être due, entre autres causes, à une infection (pneumonie, bronchite), à l’insuffisance cardiaque ou à la présence de tumeurs ou d’allergènes. Elle peut également être un symptôme d’asthme léger.
Toute personne souffrant d’asthme ou d’une affection pulmonaire chronique, tel l’emphysème, peut aussi
se plaindre de sifflements respiratoires qui traduisent une difficulté à assurer le mouvement de l’air dans les
poumons, notamment à l’expiration.
Chez les sujets en bonne santé, la quantité des expectorations accompagnant la toux est plutôt faible.
En présence de maladie toutefois, les expectorations sont plus abondantes. La quantité et la couleur des
expectorations sont souvent de bons indicateurs de la gravité ou du stade d’évolution de la maladie.
163
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
• Des expectorations brunes ou foncées indiquent la présence de sang.
• Les expectorations caractéristiques d’une infection, surtout de nature bactérienne, sont généralement colorées et souvent épaisses et visqueuses.
• Des expectorations spumeuses et rosées révèlent le plus souvent une insuffisance cardiaque, quoiqu’elles puissent être le signe de beaucoup d’autres affections.
• Des expectorations blanchâtres ou claires peuvent être dues à la bronchite chronique ou à l’asthme,
en l’absence d’infection.
• Les expectorations peuvent être teintées de sang, voire fortement sanguinolentes. Il arrive parfois
que le sujet ne puisse dire avec certitude s’il a craché ou vomi le sang. La présence de sang dans
les expectorations peut être imputable à une infection aiguë, à une infection chronique (tuberculose), à une tumeur, à un caillot de sang dans les poumons ou à bien d’autres affections encore.
Une augmentation de la production d’expectorations, un changement dans la couleur blanchâtre ou dans
la viscosité fine de celles-ci ou le crachement de sang constituent autant de signes qui appellent une évaluation par le médecin.
Douleur thoracique
La douleur caractéristique de la cardiopathie (ischémique) est une sensation de serrement ou d’écrasement intense. Elle est souvent ressentie au milieu de la poitrine, mais peut irradier vers la gorge, un seul
ou les deux bras, la mâchoire et la dentition inférieure, voire le dos. La douleur peut être associée à l’effort
ou à des palpitations et peut se manifester de nouveau dans des circonstances similaires. Une douleur
aiguë peut s’accompagner d’une sensation de décès imminent, alors qu’une douleur légère peut être à
peine perceptible ou être attribuée à l’indigestion. La douleur peut être persistante (comme cela arrive
fréquemment dans le cas de crise cardiaque) ou passagère (comme c’est habituellement le cas lorsqu’elle
est due à l’angine de poitrine). Il y a beaucoup d’autres causes à la douleur thoracique qui peuvent être
confondues avec la douleur d’origine cardiaque. Parmi celles-ci, mentionnons : le spasme de l’œsophage
(gorge), les infections pulmonaires, l’embolie pulmonaire (caillot de sang logé dans les poumons), l’anévrisme disséquant de l’aorte (rupture de la paroi de l’artère principale), l’arthrite siégeant au niveau
de la nuque ou atteignant le haut de la colonne vertébrale et même le syndrome de Tintez (inflammation
du cartilage des côtes). Par conséquent, toute douleur thoracique doit faire l’objet d’une évaluation médicale. Lorsque la douleur thoracique empire progressivement sur une période de plusieurs jours ou de plusieurs semaines, il importe de consulter d’urgence un médecin.
Étourdissements, vertiges, syncope ou perte de connaissance
Les étourdissements, les vertiges, les évanouissements subits suivis d’une reprise de conscience spontanée (évanouissement ou syncope) sont presque toujours causés par un problème cardio-vasculaire.
La syncope (évanouissement) peut survenir sans aucun avertissement ou être accompagnée de palpitations ayant elles-mêmes une origine cardiaque. Les causes les plus fréquentes incluent l’hypotension
due à un changement de position (plus particulièrement le passage à la position debout après un repas
ou une station assise prolongée), la prise de certains médicaments, la crise cardiaque ou une anomalie
d’une valve du cœur, les arythmies cardiaques (battements de cœur rapides ou lents) ou certains réflexes
cardio-vasculaires (hypersensibilité de la carotide, réactions vaso-vagales déclenchées par la toux ou la
défécation). Des épisodes d’étourdissements ou de vertiges au cours desquels le sujet craint de perdre
connaissance ou tout épisode réel de syncope appellent une investigation médicale. Parfois, de tels
malaises s’accompagnent d’une faiblesse dans les bras ou dans les jambes ou encore de troubles
164
GAD 13. PROBLÈMES CARDIO-RESPIRATOIRES
d’élocution, signes caractéristiques d’un « accident ischémique transitoire », forme légère d’accident
cérébro-vasculaire. En pareil cas, la consultation médicale est impérative.
Œdème, enflure des chevilles et des jambes
L’enflure des chevilles ou des jambes, caractérisée par la persistance d’une dépression de la peau lorsqu’on
y exerce une pression avec un doigt, peut être causée par nombre d’états pathologiques, y compris l’insuffisance cardiaque ou veineuse et les affections du foie ou des reins. D’ordinaire, l’œdème est moins apparent, voire totalement absent en début de journée, et s’aggrave en fin de journée. Lorsque l’œdème est lié à
une insuffisance cardiaque, il s’accompagne généralement de dyspnée (essoufflements) ou d’un sentiment
de fatigue. Si l’œdème s’est manifesté récemment ou qu’il s’accompagne de douleurs, il peut être dû à une
infection ou encore à la présence d’un caillot sanguin dans une veine – c’est-à-dire à la thrombose veineuse
profonde. En cas d’œdème douloureux, unilatéral (affectant un seul côté) ou progressif, ou encore en cas
d’œdème s’étendant au-dessus de la cheville ou suintant, il importe d’adresser le client à un médecin.
Essoufflement, dyspnée
Si l’on respire tous plus fort à l’effort, on ne se sent pas nécessairement à court de souffle. Ce symptôme
se caractérise par la sensation d’une respiration laborieuse ou anormale. La dyspnée est la manifestation
la plus fréquente d’une maladie du cœur ou d’une maladie respiratoire quoiqu’elle puisse traduire également une mauvaise forme physique.
L’examen par un médecin est indiqué si le sujet :
• ressent des essoufflements qui nuisent à sa capacité de marcher ou encore de parler après une marche
de 30 mètres en terrain plat ;
• constate un essoufflement inhabituel et nouveau après une activité donnée, comme monter une
volée d’escaliers ;
• ne peut s’allonger à cause de la dyspnée (la gravité de celle-ci étant déterminée d’après le nombre
d’oreillers nécessaires pour dormir) ;
• se réveille pendant son sommeil à cause des essoufflements.
Autres facteurs à considérer en cas d’essoufflement important
L’essoufflement important dû à une maladie du cœur ou à une affection pulmonaire peut entraîner une
perte d’appétit et la sous-alimentation. On associe naturellement l’essoufflement important avec la diminution de l’activité physique. Cependant, l’exercice demeure primordial et il importe de faire de l’exercice régulièrement en respectant ses limites.
Lorsque le sujet souffre d’une affection pulmonaire, des facteurs environnementaux, tels l’humidité, la
fumée (de cigarette), la poussière et les allergènes, contribuent de façon importante à l’aggravation de
son état et devraient être réduits au minimum.
Palpitations
Ce terme qualifie la perception des battements du cœur. Un tel symptôme doit presque toujours faire
l’objet d’une évaluation médicale. Si les palpitations sont apparues récemment, qu’elles sont rapides
ou associées à d’autres symptômes telle la syncope, une sensation d’évanouissement ou une douleur thoracique, il importe d’adresser d’urgence le client à un médecin.
165
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Hypertension artérielle
L’hypertension artérielle doit être traitée chez les personnes âgées car elle est associée à une incidence
accrue d’infarctus et d’accidents cérébro-vasculaires. Lorsque la pression sanguine est supérieure à
160/90, il y a lieu d’adresser le client à un médecin.
Consommation de tabac
Fumer est une des origines des maladies du cœur et des maladies pulmonaires. L’abandon immédiat du
tabac diminue les risques de crise cardiaque et le rythme de détérioration de la fonction respiratoire chez
les sujets atteints d’affections pulmonaires. Persuader une personne âgée de cesser de fumer se révèle
souvent difficile. Cependant, il peut être utile de lui expliquer les avantages à arrêter de fumer de même
que les problèmes associés à la consommation continue du tabac. Bon nombre de personnes qui fument
depuis plusieurs années croient, à tort, qu’il est trop tard pour cesser de fumer ou que ça ne vaut pas la
peine (voir le GAD Promotion de la santé).
Références
Pathy M.S. (1991). Principles and Practice of Geriatric Medicine. 2nd edition, Chichester, England, John Wiley.
AUTEURS
Iain Carpenter, M.D., F.R., C.P.
Lewis Lipsitz, M.D.
166
GAD 14. DÉSHYDRATATION
GAD 14
Déshydratation
Objectif
Sensibiliser le professionnel de l’aide et des soins à domicile à l’existence de la déshydratation, aux facteurs de risque qui prédisposent le client à la déshydratation, et fournir des recommandations de plans
d’intervention en vue de résoudre le problème ou de minimiser la probabilité qu’il ne survienne.
Signaux d’alarme
La présence d’au moins un des symptômes ci-dessous peut indiquer un problème
de déshydratation :
• Fièvre au cours d’au moins deux des trois derniers jours
• Diminution de la quantité d’aliments ou de liquides consommés
• Absorption insuffisante de liquides
[K2c = coché]
[L2b = 1]
[L2c = 1]
Définition
Déshydratation. Affection survenant lorsque la perte hydrique excède l’apport hydrique. La déshydratation peut revêtir trois formes :
• La déshydratation hypertonique survient lorsque la perte hydrique excède les pertes de sel, entraînant une concentration élevée de sel dans le sang. Le client fiévreux ou exposé à un environnement très chaud, qui élimine des quantités importantes d’eau par les poumons et la peau, peut
souffrir de cette forme de déshydratation.
• La déshydratation isotonique, caractérisée par des pertes à la fois d’eau et de sel, se manifeste par
des niveaux de sodium normaux mais un volume sanguin réduit. Toute personne qui perd l’appétit
et absorbe à la fois moins d’aliments et de liquides (diminution des quantités d’eau et de sel absorbées) ou qui présente des symptômes de vomissements et de diarrhée (pertes excessives d’eau et
de sel) peut souffrir de cette forme de déshydratation.
• La déshydratation hypotonique survient lorsque les pertes de sel excèdent la perte hydrique ou
lorsque la déshydratation isotonique a été traitée à l’aide de solutions d’eau uniquement, entraînant une baisse des niveaux de sodium dans le sang.
Il n’existe aucune façon de distinguer entre ces trois formes de déshydratation sans faire appel à des
examens de laboratoire. En outre, l’importance des pertes d’eau du client et la capacité de ce dernier à
compenser de telles pertes dépendent à la fois de la fonction rénale et des autres fonctions du corps ainsi
que de la gravité de l’état de déshydratation au moment du diagnostic.
167
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Contexte
L’eau joue un rôle essentiel dans un nombre incalculable de réactions métaboliques complexes, incluant
le soutien mécanique des tissus, la distribution des nutriments aux cellules, l’élimination des déchets et
la régulation de la température du corps. La déshydratation peut être à l’origine d’un grand nombre de
symptômes alarmants, dont des étourdissements en position debout ou assise, le dessèchement de la bouche
et la constipation. Elle peut avoir des conséquences graves incluant la confusion mentale, la diminution
des capacités fonctionnelles, la dégénérescence cutanée, une prédisposition à l’infection et aux chutes,
l’insuffisance rénale et le décès. Souvent fréquente chez les personnes âgées atteintes de maladies aiguës,
la déshydratation constitue une cause de mortalité élevée chez les vieillards hospitalisés.
Dans le compartiment d’eau extracellulaire du corps, la concentration de sel (principalement du sodium)
et d’eau est régulée de près par une série de réactions hormonales, cardiaques et rénales. La déshydratation survient lorsque l’un ou plusieurs de ces mécanismes de régulation éprouvent des défaillances et
que l’apport en liquides est inadéquat. Chez la personne âgée, la déshydratation est le plus souvent imputable à un apport insuffisant de liquides plutôt qu’à des pertes d’eau excessives.
Plusieurs changements dans la régulation des liquides liés à l’âge prédisposent les personnes âgées à la
déshydratation :
• Les reins de la personne âgée ne peuvent plus produire une urine aussi concentrée que ceux d’une
personne plus jeune. En cas d’apport de liquides inadéquat ou d’augmentation des pertes de liquides,
il se peut que la personne âgée ne puisse retenir des quantités d’eau suffisantes pour prévenir la
déshydratation.
• La sensation de soif a tendance à diminuer avec l’âge ; il est donc important que la personne âgée
reconnaisse la nécessité de boire des quantités de liquides adéquates propres à compenser les pertes
liquidiennes.
• Certains médicaments destinés aux adultes plus âgés peuvent causer une diminution de l’appétit
ou des nausées, amenant le sujet à réduire encore davantage sa consommation de liquides.
• Certaines personnes peuvent délibérément limiter leur consommation de liquides dans l’espoir
d’atténuer des troubles de la déglutition ou des problèmes d’incontinence urinaire.
• Les niveaux d’un grand nombre d’hormones qui contribuent à maintenir un volume et une consistance adéquats des liquides organiques diminuent avec l’âge.
Recommandations
Indicateurs d’une déshydratation possible
Beaucoup de symptômes de la déshydratation apparaissent seulement lorsque des quantités importantes
de liquides ont déjà été perdues. De plus, un grand nombre de signes et de symptômes avant-coureurs ont
tendance à être peu fiables et non spécifiques. Le dessèchement de la bouche peut être attribué aux effets
secondaires d’un médicament ou à la respiration par la bouche. Il est difficile de bien évaluer la signification du maintien du pli cutané chez la personne âgée du fait de la perte d’élasticité de la peau associée
au vieillissement normal. La constipation peut être imputable à d’autres causes que la déshydratation.
De 20 à 30 % environ des personnes âgées vivant à domicile éprouvent des variations de pression artérielle
liées à un changement de position qui ne sont pas attribuables à la déshydratation. Cependant, dans la
168
quasi-totalité des cas, la détérioration des capacités fonctionnelles ou mentales peut être interprétée
comme le premier signe d’un état de déshydratation. En outre, un tel changement peut constituer en soi
un facteur précipitant de l’état de déshydratation, surtout si le client doit désormais dépendre d’autres
personnes pour assurer ses besoins liquidiens.
Lors de l’évaluation de la possibilité de déshydratation chez une personne âgée,
tout changement dans l’état normal de celle-ci doit habituellement être jugé
plus significatif que n’importe quel signe spécifique
Les signes suivants peuvent indiquer un état de déshydratation :
• Détérioration récente des capacités cognitives (apparition d’un état de confusion mentale ou d’agitation ou accroissement de l’état de confusion mentale ou d’agitation par rapport à l’état normalement constaté chez le client).
• Bouche sèche ou pâteuse ou plaintes de la part du client que sa bouche est plus sèche ou plus pâteuse
que d’habitude.
• Manque d’équilibre, étourdissements ou vertiges en position assise ou debout pendant plus d’une
minute (surtout s’il s’agit d’un symptôme nouveau ou récent).
• Mictions moins fréquentes et quantité d’urine moins abondante que d’habitude.
• Constipation ou selles dures et sèches, surtout si ces symptômes sont apparus récemment.
• Plaintes d’une sensation de soif.
• Mictions plus fréquentes ou obligation de se lever plus souvent que d’habitude la nuit pour uriner.
Dans le cas où une infirmière procède à l’évaluation : s’il est possible de prendre la pression artérielle et
le pouls du client, demandez à ce dernier de s’allonger pendant cinq minutes. Prenez la pression artérielle
et le pouls, puis demandez au client de se tenir debout tranquillement (ou de s’asseoir, s’il est incapable
de demeurer debout) pendant une minute. Prenez de nouveau la pression et le pouls alors que le client est
debout (ou assis, le cas échéant). Une chute de la pression artérielle systolique de 20 mm Hg ou plus ou
une augmentation du pouls de 20 battements ou plus à la minute peuvent être des signes indicateurs d’un
état de déshydratation.
Il peut y avoir déshydratation corporelle totale même lorsque le sujet souffre d’œdème. Chez la personne
âgée, l’œdème se manifeste le plus souvent par une enflure des chevilles ou des pieds.
Au nombre des signes indicateurs d’une déshydratation grave, il y a lieu de mentionner une léthargie
profonde (torpeur) et la stupeur (diminution de la sensibilité à la douleur), un pouls rapide et faible audelà de 90 à 100 battements à la minute ainsi qu’une respiration superficielle de plus de 24 mouvements
respiratoires à la minute. La déshydratation grave appelle un traitement médical d’urgence.
Facteurs pouvant causer la déshydratation ou y contribuer
FACTEURS EXTRINSÈQUES
Il s’agit de problèmes auxquels il est possible de remédier par un dialogue avec le client ou en adoptant
des solutions qui seront mises en place en concertation avec l’aidant.
169
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Accès aux liquides
• Le client peut-il s’approvisionner en liquides dans le but de les consommer chez lui ? Par exemple, est-il en mesure de se rendre au magasin ?
• Le client a-t-il physiquement accès aux liquides chez lui ? Peut-il se rendre à la cuisine, atteindre
le robinet, ouvrir le réfrigérateur, dévisser le couvercle d’une bouteille ? Si le client est confiné à
un fauteuil roulant ou au lit, comment se procure-t-il les liquides dont il a besoin ?
• Si le client ne peut de lui-même s’approvisionner en liquides et y avoir accès, qui se charge de les lui
procurer et quelles mesures ont été prises pour les lui fournir si l’aidant habituel doit s’absenter ?
• Le client dispose-t-il de ressources financières suffisantes pour acheter de la nourriture et des liquides
(eau et jus en bouteille) ?
Médicaments
• Demandez à voir tous les médicaments que prend actuellement le client, y compris les médicaments sur ordonnance, les médicaments en vente libre, les remèdes maison et autres médicaments
dont le client peut avoir fait l’essai récemment. Notez toute différence entre les doses et la fréquence
des prises prescrites et ce que le client prend réellement.
• Déterminez ce que fait le client lorsqu’il saute une dose dans le cadre d’un traitement régulier :
par exemple, prend-il deux fois la dose prescrite un peu plus tard ?
• Déterminez si le client a fait exécuter ses ordonnances dans différentes pharmacies ou si les médicaments sur ordonnance ont été prescrits par plus d’un médecin. Lorsque les médicaments proviennent de sources diverses, c’est parfois signe qu’il n’y a pas eu d’examen exhaustif du programme
de médication du client.
• Demandez au client si l’un ou l’autre des médicaments qu’il prend lui cause une perte d’appétit
ou des nausées.
Il importe d’adresser le client à un médecin dans le cas où ses médicaments pourraient contribuer à l’état
de déshydratation.
Limitation de l’apport de liquides
• Vérifiez si le client est conscient de la nécessité d’ingérer des quantités suffisantes de liquides.
• Demandez au client s’il comprend qu’il lui est nécessaire de boire régulièrement et non seulement
lorsqu’il a soif, surtout si le temps est exceptionnellement chaud car la sensation de soif peut diminuer avec l’âge.
• Déterminez si le client (ou l’aidant) limite intentionnellement l’apport de liquides afin d’éviter
l’incontinence urinaire ou la nécessité de se lever la nuit pour uriner.
• Déterminez si c’est le médecin qui a prescrit la limitation de l’apport des liquides ; il peut parfois
être nécessaire de vérifier auprès du médecin directement.
• Demandez au client s’il limite sa consommation de liquides par crainte de s’étouffer ou en raison
d’une difficulté à avaler.
Environnement
• La possibilité de déshydratation doit être une préoccupation majeure lorsque le temps est excessivement chaud ou lorsqu’il fait très chaud à l’intérieur du domicile du client.
FACTEURS INTRINSÈQUES
Il s’agit de facteurs qui peuvent justifier une évaluation par le médecin :
• Évidence d’une infection, surtout en présence de diarrhée, de fièvre, de vomissements, de nausées,
de respiration rapide et de transpiration excessive.
170
• Antécédents indiquant que le client est incapable de prendre la décision d’ingérer des liquides et
de les obtenir lorsqu’il en a besoin.
• Dépression amenant le client à refuser la nourriture et les liquides.
• Problème de communication empêchant le client d’exprimer son envie de liquides.
• Manque de coordination suffisante entre la main et la bouche pour ingérer les liquides seul.
• Incapacité d’ouvrir les contenants de liquide et de verser les liquides dans un récipient servant à
boire. Incapacité de manger ou de boire sans renverser une grande quantité de liquide ou sans laisser
échapper beaucoup de nourriture.
• Difficulté à mâcher, à mouvoir la bouche ou à avaler.
Recommandations générales pour l’intervention
La meilleure ligne de défense contre la déshydratation est la prévention. Le meilleur programme de prévention consiste à repérer les clients courant des risques élevés de déshydratation et à les informer, ainsi
que les personnes qui en ont la charge, des facteurs de risque associés à la déshydratation. Il est important
d’informer à la fois le client (s’il est jugé apte) et sa famille de la nécessité d’une hydratation adéquate.
En règle générale, il importe de suppléer les repas habituels de 1 000 à 1 500 ml de liquide par jour. Bien
entendu, une telle quantité peut varier pour des raisons médicales.
Parmi les stratégies permettant d’aider le client à recevoir une hydratation adéquate, mentionnons les
suivantes :
• Notez la quantité de liquides ingérés pendant un ou deux jours afin d’aider l’intervenant professionnel, le client et la famille à évaluer la consommation de liquides. Une telle démarche peut
aboutir à une visite chez un professionnel approprié si l’objectif d’hydratation n’est pas atteint. La
tenue d’un relevé de la consommation peut se révéler particulièrement utile lorsque le client est
traité chez lui par voie orale en raison de déshydratation. En pareil cas, il convient de noter également
le type de liquide ingéré (jus, soupe, eau, etc.) afin d’être en mesure de mieux évaluer l’efficacité de
la réhydratation par voie orale.
• Encouragez le client à boire un ou deux verres pleins d’eau ou de jus lorsqu’il prend des médicaments.
• Prévoyez un plan consistant à augmenter la quantité de liquides ingérés au moindre signe d’affection
aiguë (fièvre, vomissements, perte d’appétit).
• Si le client dépend d’une tierce personne pour assurer ses besoins en nourriture et en liquides, aidez
la famille à élaborer un plan d’intervention dans les cas où l’aidant n’est pas en mesure de prendre soin du client.
• Obtenez une consultation avec un ergothérapeute lorsqu’un moyen technique auxiliaire peut s’avérer
bénéfique pour rendre au client son autonomie dans les gestes quotidiens de manger et de boire.
AUTEURS
Loretta C. Fish, R.N., M.S.
Kenneth L. Minaker, M.D.
171
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 15
Chutes
Objectif
Rechercher si les chutes sont survenues récemment et si le client est exposé au risque de tomber et faire
des recommandations en vue d’un plan d’intervention visant à réduire le risque de chutes et à limiter
l’ampleur du risque de blessure.
Signaux d’alarme
Facteurs potentiels de chute supplémentaire ou risque d’une première chute
évoqués en cas de présence d’un ou plusieurs des éléments suivants :
• Chutes dans les 3 derniers mois
• Changement soudain ou nouveau des fonctions mentales
• Traité pour maladie d’Alzheimer
• Traité pour syndrome parkinsonien
• Démarche instable
ET pas de limitation des sorties
[K5 = 1 ou plus]
[B3a = 1]
[J1g = 2]
[J1l = 2]
[K6a = 1]
[K6b = 0]
Définition
On définit la chute par un changement de position involontaire tel que la personne se retrouve sur le plancher ou le sol. Une chute peut résulter de facteurs intrinsèques, extrinsèques ou des deux. Les chutes
représentent un important syndrome gériatrique, non seulement du fait de leur prévalence, de leurs conséquences morbides et mortelles, mais aussi parce qu’elles peuvent être la partie visible d’un iceberg de
maladies sous-jacentes et méconnues. Les chutes procurent l’opportunité de diagnostiquer des maladies
et des incapacités méconnues dont le traitement peut éliminer un déclin fonctionnel imminent.
Contexte
Chaque année, un tiers des personnes âgées vivant à domicile chutent, la moitié d’entre elles chutant
plus d’une fois. Le risque de chute augmente avec l’âge, de même que les conséquences morbides et la
mortalité. Environ 5 % des chutes sont responsables de fractures, dont l’une des plus sérieuses est la fracture du col du fémur. Des blessures significatives surviennent dans environ 10 % des chutes.
Les chutes génèrent de la peur, entraînant fréquemment une réduction des activités. La peur de tomber est
rapportée chez 40 % des personnes ayant chuté, tandis que 40 % de ces personnes peuvent s’attendre à faire
l’expérience d’une restriction d’activité dans les 6 mois qui suivent.
172
GAD 15. CHUTES
Dans quelques cas, un facteur peut expliquer la chute, le plus souvent de multiples facteurs peuvent être
identifiés. De nombreux états pathologiques chroniques sont en arrière-fond des chutes, la chute survenant
alors lorsque l’environnement expose à un danger ou lorsqu’une maladie aiguë se déclare.
FACTEURS INTRINSÈQUES
1. Neuromusculaire : trouble de la démarche (maladie de Parkinson, démence vasculaire et faiblesse
musculaire localisée ou généralisée).
2. Cardio-vasculaire : hypotension posturale, postprandiale et médicamenteuse (une syncope peut
être considérée comme un cas particulier de chute).
3. Orthopédique : déformations et douleurs du squelette, difficultés podologiques, inégalité de
longueur des membres inférieurs, déplacement du centre de gravité secondaire à une maladie
orthopédique, une fracture, une arthrose.
4. Sensoriel relatif à la perception : combinaisons variées de déficiences visuelles et labyrinthiques
tout autant qu’une perturbation du sens postural.
5. Psychiatrique et comportemental : dépression, état confusionnel, démence pouvant causer une
erreur de jugement responsable d’un comportement dangereux.
FACTEURS EXTRINSÈQUES
1. Médicaments : sédatifs, neuroleptiques, antidépresseurs, cardio-vasculaires responsables d’hypotension, d’effets secondaires extrapyramidaux ou d’une réduction du niveau de vigilance.
2. Usage d’alcool : non seulement intoxication éthylique mais aussi incapacités qui résultent d’une
consommation continue d’alcool, telles que les neuropathies périphériques.
3. Risques variés liés à l’environnement : faible éclairage, tapis à motifs, pli de tapis, escalier, sol
glissant, surface irrégulière (voir le GAD Évaluation de l’environnement).
Recommandations
Revue des problèmes
En ce qui concerne les personnes ayant chuté, passez en revue les informations se référant à la chute et
adressez-les à un médecin pour un bilan détaillé. Passez en revue les circonstances de la chute, survenue :
• lors d’une activité habituelle ou inhabituelle ;
• dans un environnement habituel ou inhabituel ;
• à quel moment de la journée ;
• lors de la présence de symptômes tels qu’une envie d’uriner impérieuse ou un éblouissement ;
• en position debout ou assise.
Il convient de préciser :
• la façon dont la personne évalue sa chute ;
• ce qu’elle suggère comme mesure préventive logique.
Pour toutes les personnes qui ont été repérées, y compris celles qui ne sont pas tombées, compléter l’évaluation pour identifier les facteurs de risque intrinsèques et extrinsèques, et les craintes de tomber qui en
173
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
résultent. De nombreuses procédures nécessitent le recours à un médecin. Des précautions de sécurité
sont essentielles chez les personnes âgées et la personne qui a chuté doit être examinée minutieusement
en première intention par un médecin s’il y a une quelconque suspicion de fracture, de contusion ou de
sérieuses lésions des tissus mous secondaires à une chute.
REVUE DES FACTEURS INTRINSÈQUES
Évaluation cardio-vasculaire
• Examinateur infirmier. Mesure de la TA couché et debout immédiatement après la station couchée
et 3 minutes après.
• Recherche d’une hypotension orthostatique systolique égale ou supérieure à 20 mm de Hg ou une
TA inférieure à 90 mm de Hg en position debout.
• Recherche d’une perte brutale de conscience (syncope).
• Recherche d’une douleur récente ou l’aggravation d’une douleur thoracique ou d’une dyspnée.
Recourir à un médecin si une de ces anomalies est trouvée.
Évaluation neuromusculaire
• Examinateur infirmier. Des modifications seront nécessaires si des aides techniques sont requises. Rechercher une faiblesse musculaire localisée, une hypertonie ou une perte du sens postural.
Il est utile d’observer la démarche et l’équilibre et éventuellement d’observer la personne lorsqu’elle pratique l’activité qui a provoqué la chute.
• Vérifier si la personne peut se lever d’une chaise bras croisés; une incapacité témoigne d’une faiblesse
éventuelle des muscles des membres inférieurs et représente un risque de chute.
• Observer la démarche au démarrage, la vitesse, la hauteur, la longueur et la symétrie du pas, le
balancement des bras. Observer l’accélération et le ralentissement. Noter si la personne marche
droit.
• Rechercher les difficultés d’équilibre lorsque la personne s’assied, se lève d’une chaise et fait un
tour sur elle-même.
• Observer la personne debout, jambes jointes, yeux ouverts puis fermés. Exercer une légère poussée
sur la poitrine et observer la réaction. Accorder une attention toute particulière à la sécurité.
• Observer la personne debout sur une jambe ou marchant sur une ligne.
Faire une synthèse des difficultés et se reporter aux tableaux 1, 2 et 3 à la fin de ce GAD pour
la recherche de solutions.
• Organes des sens : (pour une déficience visuelle se reporter au protocole vision). Interroger le
sujet sur la présence de vertiges, d’une perte d’équilibre et en cas de réponse positive, préciser les
circonstances de survenue.
• État cognitif : GAD Troubles cognitifs.
• Évaluation de l’humeur : GAD Dépression.
• Évaluation du besoin d’aides techniques : GAD AVQ.
• Rechercher la présence de signes ou symptômes d’une maladie aiguë : en cas de maladie aiguë,
en référer à un médecin.
174
GAD 15. CHUTES
REVUE DES FACTEURS EXTRINSÈQUES
• Médicaments : une revue des médicaments doit être entreprise en consultation avec un médecin
dans le but de simplifier la prescription, d’éliminer des médicaments devenus inutiles et de prescrire les doses les plus faibles. En outre, chaque médicament doit être évalué quant à sa contribution éventuelle à une chute ou à un risque de chute (GAD Gestion des médicaments).
• Alcool : GAD Problèmes liés à l’abus d’alcool.
• Dangers liés à l’environnement : voir le GAD Évaluation de l’environnement physique et les
tableaux 1, 2 et 3 ci-après. Évaluer l’environnement en se référant spécifiquement aux capacités
du sujet qui est examiné.
Dans la mesure où de multiples facteurs peuvent contribuer aux chutes, de façon souvent cumulative,
chaque facteur de risque extrinsèque et intrinsèque doit être examiné dans la mesure du possible. Plusieurs
possibilités de réadaptation axées tout particulièrement sur le renforcement de la force des extrémités
inférieures et sur l’amélioration de l’équilibre sont d’un grand apport. Le recours à la rééducation ou à des
conseils sur des aides techniques peut être utile. Le recours à l’ophtalmologiste est indiqué pour les clients
déficients visuellement qui n’ont pas été examinés récemment (voir les tableaux 1, 2 et 3 pour plus de
suggestions complémentaires).
175
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
TABLEAU 1 : Facteurs de risque intrinsèques pouvant être responsables
de chutes et interventions possibles
POSSIBILITÉ D’INTERVENTION
FACTEUR DE RISQUE
MÉDICALE
RÉÉDUCATIVE OU
SUR L’ENVIRONNEMENT
Examen ophtalmologique : réfraction, correction de cataracte.
Évaluation de la sécurité du domicile.
Trouble de la fonction vestibulaire (vertige).
Éviter les médicaments affectant le système vestibulaire ; examen neurologique
ou ORL, si besoin.
Rééducation de la marche.
Trouble de la fonction proprioceptive d’origine cervicale dégénérative et neuropathie périphérique.
Recherche de déficience en vitamine B12
et cervicarthrose.
Rééducation de la marche; aide technique
à la marche ; chaussures de taille correcte
avec des semelles solides ; évaluation de
la sécurité du domicile.
Démence.
Recherche des causes réversibles ; éviter
les sédatifs ou les drogues agissant sur le
système nerveux central.
Supervision lors de l’exercice physique et
la déambulation ; évaluation de la sécurité
du domicile.
Troubles de l’appareil locomoteur.
Recherche des diagnostics appropriés.
Entraînement de l’équilibre et de la marche ; exercices de renforcement musculaire ; aides techniques à la marche ;
évaluation de la sécurité du domicile.
Problèmes de pieds (cors, oignons, déformations).
Abrasion des cors ; ablation des oignons.
Coupure des ongles ; soins appropriés.
Hypotension orthostatique.
Évaluation des médicaments ; réhydratation;modifications possibles des situations
de la vie quotidienne (repas, changements
de position).
Exercices de flexion dorsale; élévation de
la tête du lit ; bas de contention.
Utilisation de médicaments (sédatifs :
benzodiazépines, phénothiazines, antidépresseurs anti-hypertenseurs ; autres :
anti-arythmiques, anticonvulsifs, diurétiques, alcool).
Mesures à prendre :
1.Tentative de réduction du nombre total
de médicaments.
2. Évaluation des risques et des bénéfices
de chacun.
3. Sélection des médicaments, si nécessaire, les moins actifs sur le système
nerveux central (SNC), les moins associés à l’hypotension orthostatique, de
durée de vie plus courte.
4. Prescription de doses efficaces plus faibles.
5. Réévaluation fréquente des risques et
bénéfices.
176
GAD 15. CHUTES
TABLEAU 2 : Éléments pour l’évaluation de l’équilibre et de la démarche
INTERVENTIONS À VISÉE
ANOMALIE
DIAGNOSTIC POSSIBLE
RÉÉDUCATIVE
OU ENVIRONNEMENTALE
ÉQUILIBRE
Difficulté pour se lever d’une chaise ou
s’asseoir.
Myopathie ; arthrose ; Parkinson ; hypotension orthostatique ; perte de la fonction.
Exercices pour renforcer les membres
inférieurs ; entraînement aux transferts ;
fauteuils fermes ; élévation du siège des
toilettes.
Manque de stabilité lors de la rotation et
de l’extension du cou.
Affections dégénératives cervicales (discopathie, arthrose cervicale…).
Exercices de la nuque ; collier cervical ;
rangement approprié des objets dans la
cuisine et la chambre.
Manque de stabilité lors d’une poussée
sur le sternum.
Parkinson ; hydrocéphalie à pression normale ; autre maladie du système nerveux
central (SNC) ; problèmes de dos.
Exercices d’équilibre, exercices du dos ;
environnement libre de tout obstacle ;
aides techniques à la marche appropriées;
lumière la nuit.
DÉMARCHE
Diminution de la hauteur du pas.
Maladie du SNC ; déficits sensoriels multiples (visuel, vestibulaire, sensibilité proprioceptive) ; peur de tomber.
Évaluation sensorielle minutieuse ; rééducation de la marche ; chaussures appropriées ; aides techniques à la marche
appropriées ; pas de plis dans les tapis ou
de tapis épais.
Instabilité sur les surfaces irrégulières.
Diminution de la sensibilité proprioceptive ; trouble de l’équilibre ; faiblesse des
chevilles.
Rééducation de la marche ; chaussures
appropriées ; aides à la marche appropriées ; évitement des tapis épais.
Instabilité lors d’un changement de direction.
Syndrome parkinsonien ; déficits sensoriels multiples ; maladie cérébelleuse ;
hémiparésie ; perte du champ visuel.
Rééducation de la marche; exercices pour
la sensibilité proprioceptive ; aides à la
marche ; environnement sans obstacle.
Déviation lors du cheminement.
Maladie cérébelleuse ; trouble de l’équilibre ; ataxie sensorielle ou motrice ; multiples déficits sensoriels.
Rééducation de la marche; aides à la marche.
177
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
TABLEAU 3 : Facteurs environnementaux exposant au risque de chute à domicile
DOMAINE DE L’ENVIRONNEMENT
OU FACTEUR
OBJECTIFS ET RECOMMANDATIONS
Éclairage
Absence de zones d’éblouissement et d’ombres ; interrupteurs accessibles à l’entrée
des pièces ; lumière nocturne dans la chambre, l’entrée, la salle de bains et les toilettes.
Sols
Pas de tapis épais avec plis, troués; cire non glissante; appui le long des cheminements;
pas de petits objets sur le sol.
Escaliers
Lumière suffisante, interrupteurs en haut et en bas des escaliers ; barre de sécurité
bilatérale fixée au mur ; haut et bas des marches nettement éclairés, couleurs contrastées ; hauteur des marches inférieure à 15 cm ; marches en bon état ; pas d’objet rangé
sur les marches.
Cuisine
Instruments rangés de telle façon qu’il n’est pas nécessaire de se baisser ou de s’élever;
escabeau bien sûr; table solide et bien immobilisée.
Salle de bains et toilettes
Poignée de maintien pour la baignoire, la douche ; tapis ou fond antidérapant pour la
baignoire, la douche ; siège de douche avec une douche se tenant par la main ; tapis
antidérapant ; élévation du siège des toilettes ; enlèvement des verrous pour faciliter
l’accès en cas d’urgence.
Cour et entrée
Réparation des trous dans la pelouse, des fissures du pavement ; enlèvement des pierres, outils et autres objets dangereux ; allées bien éclairées sans glace ni feuilles mortes ; escaliers et marches comme ci-dessus.
Institutions
Tout ce qui est ci-dessus ; lit à hauteur appropriée ; sols lavés rapidement après renversement de liquide ; usage approprié des aides techniques pour la marche et des fauteuils roulants.
Chaussage
Chaussures avec des semelles fermes, non glissantes et sans friction ; talons plats (à
moins que la personne soit accoutumée à avoir des talons hauts) ; éviter de marcher
en chaussettes ou avec des pantoufles trop lâches.
AUTEURS
Palmi V. Jonsson, M.D.
Douglas P. Kiel, M.D.
Lewis A. Lipsitz, M.D.
178
GAD 16. NUTRITION
GAD 16
Nutrition
OBJECTIF
Repérer les personnes souffrant de malnutrition et celles à risque élevé de développer des troubles nutritionnels.
Signaux d’alarme
La présence d’au moins un des symptômes ci-dessous peut indiquer un problème
nutritionnel :
• Perte de poids involontaire de 5 % ou plus au cours des 30 derniers jours
ou de 10 % ou plus au cours des 180 derniers jours
• Diminution de la quantité d’aliments consommés
• Absorption insuffisante de liquides
• Cancer
• Malnutrition sévère
[L1a = 1]
[L2b = 1]
[L2c = 1]
[J1x = 1,2]
[L1b = 1]
Contexte
La nutrition est essentielle au bien-être des personnes vivant à domicile. Des troubles nutritionnels peuvent
constituer un facteur de risque associé à une multitude de maladies, à une diminution des fonctions physiques ou mentales ainsi qu’à des problèmes sociaux. Des troubles nutritionnels peuvent être à l’origine ou
le résultat de ces divers problèmes.
Bien que la notion de nutrition adéquate sous-entende la consommation d’une quantité adéquate d’aliments et de nutriments, l’acte de manger constitue une des composantes fondamentales de la plupart des
structures sociales. Dans presque toutes les cultures, le fait de manger ensemble constitue une indication de bonnes interactions sociales. Il s’ensuit qu’une nutrition adéquate appelle habituellement une
évaluation des circonstances sociales dans lesquelles évoluent les personnes. Une bonne nutrition englobe
les notions suivantes :
• avoir du plaisir à manger (motivation) ;
• pouvoir se procurer de la nourriture ;
• pouvoir préparer les aliments ;
• être capable de manger ;
• le fait de consommer suffisamment d’aliments pour satisfaire les besoins énergétiques de la personne et fournir la gamme des nutriments essentiels (minéraux, vitamines, protéines).
179
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Facteurs associés à un mauvais état nutritionnel
Alors que les besoins caloriques diminuent avec l’âge, les besoins de quantités adéquates de protéines,
de vitamines et de minéraux demeurent. Une mauvaise nutrition peut revêtir plusieurs formes :
• apport calorique insuffisant ;
• apport protéique insuffisant ;
• consommation insuffisante d’un ou de plusieurs nutriments ;
• apport calorique excessif.
S’il peut être difficile de maîtriser certaines des causes de la mauvaise nutrition, d’autres sont relativement faciles à corriger au moyen d’une grande variété d’interventions allant de l’information à la complémentation nutritionnelle de pointe. Des troubles nutritionnels graves appellent une intervention rapide
et énergique car leur issue est parfois fatale. Il importe d’accorder une attention particulière aux signes
suivants :
• L’appétit et le goût de manger sont diminués en raison d’une maladie chronique ou de la prise de
médicaments.
• Le plaisir de manger est altéré du fait de l’incapacité de sentir et de goûter la nourriture ou de
l’absence d’un compagnon de table.
• La capacité de se procurer des aliments est compromise du fait d’une atteinte démentielle, d’une
incapacité à faire ses courses ou de ressources financières limitées.
• La capacité de préparer les repas est entravée par des troubles cognitifs, un handicap physique ou
l’aménagement inadéquat de la cuisine.
• La capacité de manger est compromise par des troubles de cognition, de vision ou de dextérité,
une affection dentaire ou une difficulté à avaler.
Recommandations
Le bilan nutritionnel vise à déterminer à la fois les carences du régime alimentaire du client et ses habitudes et comportements, le régime alimentaire ou la situation sociale qui fait courir le risque de troubles
nutritionnels. Le bilan nutritionnel peut révéler la nécessité d’un examen plus approfondi et d’une consultation médicale de même qu’une intervention spécifique, par exemple la modification du régime alimentaire assortie de conseils pertinents.
Une anamnèse alimentaire détaillée prend au moins une heure. Toutefois, une évaluation des risques ou
une évaluation nutritionnelle effectuée à domicile permettra de repérer les clients dont l’état nutritionnel
devra faire l’objet d’une investigation plus approfondie. Le bilan nutritionnel tient compte de trois composantes : la variation de poids et le poids, les indicateurs diététiques et les autres indicateurs de troubles nutritionnels.
Variation de poids
• Le client a-t-il pris ou perdu du poids au cours des six derniers mois ? Toute perte de poids importante justifie une consultation professionnelle immédiate. Les cas de malnutrition grave mettent
la vie en danger. Il importe donc d’adresser directement à un médecin, à des fins d’évaluation,
toute personne ayant subi une perte de poids importante.
180
GAD 16. NUTRITION
• Le client est-il obèse ou au contraire très maigre ? Le diagnostic de malnutrition est confirmé par
l’obtention d’une valeur seuil lorsqu’on calcule l’indice de la masse corporelle (IMC, en anglais
« Body Mass Index » ou BMI), ratio entre la taille et le poids. Cet indice peut être déterminé au
moyen du graphique suivant :
Poids
kg
lb
Nomogramme de l’IMC
205
25
IMC
40
100
110
50
130
60
150
170
190
210
230
250
280
310
340
195
30
80
90
80
200
60
70
Taille
cm po
70
80
90
100
110
130
150
190
75
185
11
12
13
14
15
16
17
18
20
22
24
26
28
30
32
34
180
70
175
170
165
65
160
155
150
Sur l’échelle du poids, trouvez le poids de la personne âgée,
en livres (lb) ou en kilogrammes (kg), et marquez l’endroit
d'un point. De même, sur l’échelle de la taille, trouvez la
taille de la personne âgée, en pouces (po), ou en centimètres (cm), et marquez l’endroit d’un point.
À l’aide d’une règle, tracez une ligne entre ces deux points.
L’endroit où la ligne croise l’échelle de l’IMC donne l’IMC
de la personne âgée.
60
145
140
55
135
130
Un IMC égal ou inférieur à 21 ou une perte de poids de 10 % ou plus au cours des six derniers mois dénotent une dénutrition. Un IMC égal ou inférieur à 21 nécessite une investigation plus poussée par le médecin. Même lorsque la variation de poids est volontaire, les conséquences sur la santé peuvent être sérieuses.
Il peut être nécessaire de consulter pour faire modifier le régime alimentaire.
Un IMC égal ou supérieur à 31 signale un excédent de poids frappant. Toute personne ayant un IMC supérieur à 27 est considérée souffrir d’obésité, facteur de risque important pour une multitude de maladies. Une
obésité aussi sévère prend d’ordinaire toute une vie à se développer. Il convient de consulter un spécialiste
pour obtenir une recommandation sur le programme d’exercice physique et le régime alimentaire à adopter.
Si l’IMC se situe dans les limites normales, mais que des carences alimentaires ont été décelées, une
simple discussion peut parfois se révéler efficace pour régler le problème. À l’heure actuelle, un grand
nombre de personnes ne consomment ni légumes, ni fruits, ni céréales en proportion suffisante et certaines consomment des quantités excessives de graisses et de sucres simples. Pour certaines personnes,
181
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
la consistance ou la texture des aliments devront être modifiées. Une assistance pour préparer les repas
ou la participation à un programme de distribution de repas à domicile ou à d’autres programmes similaires peuvent aussi se révéler bénéfiques. Si, pour quelque raison que ce soit, la personne s’oppose à
tout changement de son régime alimentaire, il peut s’avérer utile d’inclure des suppléments nutritionnels ou des micronutriments dans son alimentation. Il convient de faire un suivi du poids et de l’état nutritionnel de la personne quatre semaines après la modification du régime alimentaire.
Indicateurs de l’état nutritionnel
Des indicateurs diététiques ont été définis pour chaque groupe d’aliments – les produits céréaliers, les
produits laitiers, etc. Dans chaque groupe, des choix de consommation sont proposés, qui reflètent les
différences entre les divers groupes culturels. Un trouble nutritionnel est observé lorsqu’aucun des aliments parmi le choix proposé n’a été consommé dans la proportion indiquée. Par conséquent, si un trouble nutritionnel a été signalé dans tous les sous-groupes d’un groupe donné, une information nutritionnelle
s’impose dans ce domaine.
En cas de déficit nutritionnel chronique, une évaluation plus approfondie des habitudes alimentaires du sujet
de même qu’une variété d’analyses de laboratoire seront nécessaires selon la gravité de la malnutrition.
Au moment de l’évaluation, cependant, il peut être utile de discuter des repas pris au cours de la dernière
journée et d’ouvrir le réfrigérateur et les armoires pour vérifier quels types d’aliments sont disponibles
et en quelle quantité. L’on se doit d’obtenir au préalable la permission du client ou de son aidant principal pour ce faire.
REPAS
• Combien de repas la personne prend-elle habituellement par jour ? (Signalez le cas si le nombre
est inférieur à trois.)
Le nombre de repas doit être suffisant pour répondre aux besoins énergétiques du sujet. Si ce dernier
prend moins de trois repas par jour, il est utile de lui demander plus de renseignements sur les types et
les quantités d’aliments qu’il consomme.
PRODUITS CÉRÉALIERS
• Combien de tranches de pain la personne mange-t-elle habituellement par jour ? (Signalez le cas
si le nombre est inférieur à trois)
• À quelle fréquence la personne mange-t-elle des céréales au petit déjeuner ? (Signalez le cas si
c’est moins souvent que tous les deux jours.)
• Combien de fois par semaine la personne mange-t-elle des pommes de terre ? (Signalez le cas si
c’est moins de quatre fois.)
• Combien de fois la personne mange-t-elle du riz ou des pâtes ? (Signalez le cas si c’est moins de
trois fois par semaine.)
Les produits céréaliers s’avèrent essentiels parce qu’ils fournissent de l’énergie, des fibres et certains
micronutriments. Dans un grand nombre de cultures, le facteur le plus important parmi tous les produits
énumérés ci-dessus est la quantité de pain consommé. Les autres types d’aliments peuvent remplacer
les calories apportées par le pain. Dans les cultures où le riz constitue la principale source de produits
céréaliers, toute personne consommant du riz moins d’une fois par jour doit être suivie de près.
182
GAD 16. NUTRITION
PRODUITS LAITIERS
• Combien de verres de lait la personne boit-elle habituellement par jour ? (Signalez le cas si le nombre est inférieur à deux.)
• Combien de fois par semaine la personne mange-t-elle du fromage ? (Signalez le cas si c’est moins
de trois fois.)
• La personne mange-t-elle d’autres produits laitiers chaque jour, tels du yogourt, du fromage blanc
ou du séré ? (Signalez le cas si elle en mange moins d’une fois par jour.)
Dans bon nombre de cultures, les produits laitiers (de préférence à faible teneur en matières grasses)
constituent la principale source de calcium. Paradoxalement, selon les recommandations les plus récentes en la matière, la consommation de deux verres de lait par jour ne suffit pas à répondre aux besoins
calciques de la majorité des personnes.
À noter : dans certaines cultures et chez les personnes souffrant d’une intolérance au lactose, l’apport en
calcium est assuré par la consommation de certains légumes (chou, épinards) ou de petits os de poisson
(de sardine, par exemple).
FRUITS
• Combien de fois par semaine la personne mange-t-elle des fruits frais ou boit-elle des jus de fruits ?
(Signalez le cas si c’est moins de trois fois.)
Certains fruits sont riches en vitamine C. Cette vitamine est également présente dans un certain nombre
de légumes.
LÉGUMES
• Combien de fois par semaine la personne mange-t-elle des légumes cuits ou crus ? (Signalez le cas
si c’est moins de quatre fois.)
Certains légumes sont très riches en vitamine A et en carotène, en plus de renfermer d’importantes quantités de fibres.
POISSON
• À quelle fréquence la personne mange-t-elle du poisson ? (Signalez le cas si c’est moins d’une fois
toutes les deux semaines.)
Le poisson est riche en vitamine D. Dans certains pays, le lait est enrichi de vitamine D artificielle. L’exposition
à la lumière du soleil ou la supplémentation vitaminique peuvent aussi être nécessaires, surtout lorsqu’il n’y
a pas beaucoup d’heures de clarté ou lorsque le ciel demeure couvert pendant de longues périodes.
Autres indicateurs de troubles nutritionnels
Une mauvaise nutrition peut être causée par une variété de facteurs allant de la maladie à l’isolement social.
Une grande partie des causes immédiates de la malnutrition sera traitée plus en détail dans d’autres GAD.
MALADIES POUVANT ENTRAÎNER LA MALNUTRITION
• Douleur.
• Maladie au stade terminal (cancer, sida).
183
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
• Pathologies multiples causant l’anorexie, la nausée, la dysphagie.
• Apathie, malabsorption ou métabolisme plus rapide.
• Soins palliatifs.
POLYPHARMACIE
• Gestion de la médication.
DIMINUTION DES CAPACITÉS FONCTIONNELLES
• Dépréciation de statut social.
• AIVQ.
• Cognition.
• Hygiène buccale : douleur dans la cavité buccale, prothèses dentaires mal ajustées.
• Maîtrise des symptômes de troubles du transit intestinal.
DÉPRESSION
• Dépression et anxiété.
• Fonction sociale : solitude, isolement, deuil.
• Dépendance à l’alcool.
ENVIRONNEMENT
• Défaillance de l’entourage.
• Pauvreté.
• Difficultés liées à l’environnement physique.
Références
Horwitz A., MacFadyen D.M., Munro H., Scrimshaw N.S., Steen B., Williams T.F. (1989). Nutrition in the elderly.
On behalf of the World Health Organization, Oxford Press, Oxford.
Ouvrage donnant une bonne vue d’ensemble de la nutrition chez les personnes âgées.
The Nutrition Screening Initiative (1992). Nutrition Interventions Manual for Professionals caring for Older
Americans. Washington.
Elvbakken K.T. (1993). Mat-kortet. Et redskab for ernæringsarbejdet I : Mat, alderdom og eldreomsorg.
Kommuneforlaget, Oslo.
Un excellent ouvrage, mais en norvégien.
AUTEURS
Marianne Schroll, M.D., Ph.D.
Brant E. Fries, Ph.D.1
Ruedi Gilgen, M.D.
1. Les travaux de Brant E. Fries sur ce GAD ont bénéficié d’un Alzheimer Association Award #TRG-93-022,
« Assessment and Outcomes for Community Based Cognitively Impaired Elderly ».
184
GAD 17. SANTÉ BUCCALE
GAD 17
Santé buccale
Objectif
Détecter les troubles de l’état sanitaire de la bouche qui sont cause de douleurs, d’incapacité à manger ou à parler, de malnutrition et de troubles de l’estime de soi ou du plaisir de manger.
Signaux d’alarme
Un problème de santé buccale est suggéré en présence d’au moins un des points
suivants :
• Problème pour avaler
• Difficulté pour mâcher (douleur en mangeant…)
• Bouche sèche (pendant le repas)
• Problème pour brosser les dents ou l’appareil dentaire
[L3 = 1 à 4]
[M1a coché]
[M1b coché]
[M1c coché]
Définition
La cavité buccale remplit trois fonctions essentielles : mastication/déglutition, communication et protection de l’organisme contre les agents pathogènes et les substances dangereuses. Bouche et qualité de
vie sont par ailleurs intimement liées par le biais du goût, de l’odorat, de l’absence de douleur, de la mastication et, plus largement, de l’image de soi-même, de l’apparence extérieure et des relations interpersonnelles.
Contexte
Les maladies de la bouche sont fréquentes chez les personnes âgées. Au Royaume-Uni, trois personnes
âgées de 65 ans ou plus sur quatre ont des dents manquantes. Les deux tiers des personnes âgées aux
États-Unis ont des caries au niveau des racines, et 95 % ont une perte du tissu osseux de soutien péridentaire du fait d’une parodontose.
Les maladies de la bouche sont souvent asymptomatiques au début, mais peuvent progresser en l’absence
de traitement vers un état douloureux nécessitant une sanction chirurgicale. Certaines maladies systémiques
pouvant avoir des manifestations buccales, toute plainte relative à un problème de bouche peut également
suggérer l’existence d’une maladie organique sérieuse à distance. C’est pourquoi les plaintes du type gêne
ou trouble fonctionnel demandent une exploration approfondie.
185
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Les altérations de l’état sanitaire de la bouche ont de multiples causes : faible recours aux soins dentaires; insuffisance de ressources financières; diminution de l’acuité visuelle; baisse de la dextérité manuelle;
altération de la physiologie de la bouche ; manque d’information ou d’intérêt pour les soins dentaires et
les maladies de la bouche. Les maladies courantes comprennent : caries dentaires, dents infectées ou
endommagées, parodontose, maladies des muqueuses buccales, bouche sèche, troubles de l’odorat et du
goût, difficultés pour mâcher et pour déglutir, et douleur faciale péribuccale.
La détérioration des fonctions de la bouche a aussi un certain nombre de conséquences fâcheuses : difficulté pour manger, altération des apports nutritionnels, insuffisance de communication et de contacts
interpersonnels et, en dernier lieu, effondrement des mécanismes de défense du client.
La salive est importante pour le maintien d’un bon état bucco-dentaire, car elle offre une ample défense
contre de nombreux problèmes affectant la bouche. L’absence de salive peut provoquer des caries dentaires et prédisposer la personne à des problèmes parodontaux, des troubles des muqueuses, une altération du goût, des difficultés pour avaler, et à diverses maladies sérieuses. Une baisse de la fonction salivaire
est fréquente chez la personne âgée, en relation avec de nombreux problèmes médicaux et avec leurs
traitements (médicaments, chimiothérapie).
Recommandations
Dans la plupart des cas, les problèmes de santé de la bouche justifient les soins d’un professionnel.
Cependant, il arrive qu’aucun professionnel ne soit disponible. Toutefois, un grand nombre d’interventions peuvent être effectuées par le client, éventuellement aidé d’un aidant informel.
Pour chacun des problèmes traités plus bas, évaluer les points suivants :
• Nature de la difficulté (problème pour mâcher, pour mordre, pour avaler).
• Étendue du problème (touche la totalité du visage, un seul côté du visage, atteint toute la bouche,
atteint seulement la mâchoire supérieure, ou seulement la mâchoire inférieure, touche une seule dent).
• Origine perçue de la difficulté (dent cassée ou fracturée, dents branlantes, appareil dentaire mal
ajusté ou irritant, lésion des muqueuses, saignement des gencives).
• Apparition et durée de la difficulté (spontanée, seulement au cours des repas, seulement en mordant, seulement la nuit).
• Conséquences du problème (gêne mineure ; perturbation importante ; impossibilité de manger,
de déglutir ou de parler).
Problèmes pour mâcher ou pour déglutir
Les problèmes de mastication et de déglutition peuvent altérer l’ingestion d’aliments et de liquides, être
à l’origine de problèmes nutritionnels importants, et mettre le client en situation de risque lorsqu’il inhale
aliments et boissons. Parmi les facteurs responsables, on peut citer : douleur de la bouche, dents cassées
ou fracturées, saignement gingival, lésions buccales, bouche sèche, hygiène de la bouche insuffisante ou
mauvais usage d’un appareil dentaire. Il existe aussi des causes neurologiques et médicales aux troubles
de la déglutition et de la mastication.
Pour que l’alimentation reste possible en attendant que la source du problème buccal soit prise en charge
par un dentiste, un médecin ou un orthophoniste, on peut avoir recours aux stratégies suivantes :
186
GAD 17. SANTÉ BUCCALE
• Mâcher soigneusement les aliments et consommer une plus grande quantité de liquides pour aider
à faire passer les aliments.
• Utiliser des aliments tendres, finement coupés et faciles à mâcher.
• Déglutir deux fois ou tousser avant d’avaler, après chaque bouchée, pour aider à éviter les fausses
routes.
Une douleur buccale peut être le résultat d’un problème de mastication ou de déglutition, d’une dent
cassée ou fracturée, de gengivorragies, d’appareils dentaires mal ajustés, de lésions de la bouche, de bouche
sèche, ou généralement d’une mauvaise hygiène de la bouche. À l’heure d’établir un traitement :
• Les antalgiques locaux sans ordonnance devront être pris en quantité limitée, pour éviter que le
problème dentaire sous-jacent ne reste ignoré et ne progresse.
• Comme analgésique, on pourra prendre un comprimé d’aspirine, avec de l’eau en quantité suffisante, mais il ne faut pas le laisser dans la bouche près de la source douloureuse, car il peut provoquer des brûlures des muqueuses.
• Une douleur associée à des gonflements du visage, à un engourdissement, à une difficulté pour
respirer ou pour avaler, à de la fièvre, à une malnutrition ou à une déshydratation devra être confiée
immédiatement à un professionnel.
DENTS CASSÉES OU FRACTURÉES
Des dents dont la taille est réduite, du fait de la perte d’un morceau de dent ou d’une obturation, ne peuvent pas, d’une manière significative, contribuer à la mastication. Les clients ayant des dents cassées
devront être traités par un dentiste.
SAIGNEMENT DES GENCIVES
Un saignement au pourtour des dents peut être dû à une inflammation des gencives (gingivite) ou à une
inflammation destructive de l’os entourant la dent (parodontose), ainsi parfois qu’à une maladie systémique ou à un médicament. En général, l’une et l’autre des deux affections locales – qui résultent de la
concrétion de dépôts bactériens et de matières calcifiées sur les dents et sur leurs racines – sont responsables de saignements au moment des soins d’hygiène de la bouche (utilisation d’une brosse à dents,
d’un fil de soie ou d’un cure-dent), ou après la mastication d’aliments abrasifs. Un saignement spontané
des gencives résulte généralement d’une maladie systémique ou d’un traitement médicamenteux, et justifie la consultation d’un professionnel.
PROBLÈMES AVEC DES APPAREILS DENTAIRES MAL AJUSTÉS OU BLESSANTS
Les appareils dentaires sont fabriqués pour s’adapter aux berges osseuses qui maintenaient auparavant
les dents, mais, au fil du temps, avec la perte osseuse, ils le font moins solidement. Les appareils responsables d’une irritation doivent être examinés par un dentiste pour déterminer s’ils peuvent être ajustés
ou s’il est nécessaire de les remplacer. Les appareils dentaires devront être nettoyés à l’eau chaude, à
l’aide d’une brosse et d’un agent détersif du commerce pour dentiers. Des dépôts blancs tachetés, ou une
rougeur diffuse de la gencive recouverte par l’appareil, peuvent être dus à une infection fongique hébergée
dans les appareils dentaires. Si aucune irritation n’est en cause, mais que l’appareil tient mal et rend la
mastication difficile, une crème ou une poudre adhésive du commerce peut apporter une réponse temporaire
jusqu’à ce qu’un professionnel s’occupe du problème. Si l’on utilise un produit adhésif, l’appareil dentaire
doit en être complètement débarrassé par lavage au moins une fois par jour.
187
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
LÉSIONS DES LÈVRES OU DE LA BOUCHE (HERPÈS, BOUTONS DE FIÈVRE, ULCÉRATIONS, PROLIFÉRATIONS DANS LA BOUCHE)
Il y a beaucoup de lésions des lèvres et de la bouche qui affectent des adultes, même ceux qui par ailleurs
sont en bonne santé. Les lésions qui n’ont pas guéri complètement au bout de deux semaines devront
être examinées par un dentiste ou un médecin.
PROBLÈMES AFFECTANT LE GOÛT OU L’ODORAT
Les personnes âgées se plaignent fréquemment d’avoir des troubles du goût ou de l’odorat, et d’avoir
moins envie de manger. L’une des causes les plus ordinaires est une mauvaise hygiène de la bouche.
C’est pourquoi il peut être utile de brosser régulièrement les dents, le palais et la langue avec une pâte
dentifrice fluorée après chaque repas. Si la gêne persiste, il peut être nécessaire de procéder à un examen
médical plus approfondi.
BOUCHE SÈCHE
Cette affection peut être causée par des traitements médicamenteux et maladies multiples, de même que
par l’irradiation de la tête et du cou, et par la déshydratation. Les médicaments les plus communément
en cause comprennent les anti-hypertenseurs, les anxiolytiques, les antidépresseurs, les antipsychotiques,
les anticholinergiques et les anti-histaminiques. La respiration par la bouche et les appareils dentaires
mal ajustés peuvent aussi contribuer à la sensation de bouche sèche. À la suite d’une irradiation de la
tête et du cou pour cause de cancer, une consultation chez un dentiste s’impose.
Pour les adultes âgés se plaignant d’avoir la bouche sèche, plusieurs mesures peuvent être suggérées :
• Soins d’hygiène de la bouche après chaque repas et au coucher avec une pâte dentifrice fluorée.
• Bains de bouche fluorés après les repas et au coucher.
• Boissons non sucrées à plusieurs reprises pendant la journée, et utilisation de confiseries, pastilles
de menthe et gommes à mâcher sans sucre.
• Succédanés de la salive (bains de bouche, pulvérisations, pommades).
• Augmentation de la quantité de liquide ingérée pendant les repas.
Difficultés pour brosser les dents ou les appareils dentaires
Il est généralement possible d’améliorer les soins d’hygiène de la bouche avec l’utilisation de brosses à
dents à grand manche et de brosses à dents électriques, et à l’aide de miroirs grossissants et d’un meilleur
éclairage de la salle de bains. Chez les clients ayant des troubles cognitifs, des « pense-bêtes » verbaux
ou écrits peuvent être utiles.
AUTEURS
Jonathan Ship, D.M.D.
Kenneth Shay, D.D.S., M.S.
188
GAD 18. DOULEUR
GAD 18
Douleur
Objectif
Identifier les personnes âgées dont les capacités fonctionnelles sont limitées par une douleur. Il peut
s’agir d’un effet direct, d’une crainte de douleurs, d’une perturbation des relations interpersonnelles du client
à cause de la douleur ou d’effets secondaires des antalgiques. La plupart des personnes âgées peuvent être
classées comme ayant des douleurs aiguës ou chroniques bien qu’il soit parfois difficile de faire de telles distinctions. Les procédures d’évaluation et de prise en charge sont alors différentes. Ceux qui souffrent de douleurs aiguës requièrent une évaluation qui inclura des mesures diagnostiques et thérapeutiques au-delà de
l’histoire de la douleur. Il peut y avoir quelque urgence à pratiquer de telles explorations afin qu’une thérapeutique spécifique puisse être proposée. Les personnes atteintes de douleurs chroniques nécessitent aussi
une évaluation diagnostique. Beaucoup d’entre elles ont déjà entrepris une telle évaluation, et pour elles la
priorité est le contrôle de leur douleur avec le minimum d’effets secondaires.
Signaux d’alarme
Un problème de douleur est probable s’il existe :
• des plaintes ou signes évidents de douleur
[K4a = 1-3]
Définition
La douleur « est une sensation et une expérience psychologique désagréable associée à des altérations
tissulaires présentes ou potentielles, ou décrites en ces termes » (Association internationale pour l’étude
de la douleur).
La dimension initiale de la douleur est sensorielle, suivie d’un retentissement sur les plans psychologique, cognitif, comportemental et fonctionnel. La douleur étant une manifestation subjective, elle est
décrite au mieux par la personne qui en souffre, et il n’est pas possible de la mesurer de façon objective.
Dès lors les professionnels devront écouter ce que le client dit et prendre en considération ses plaintes,
en évitant de porter un jugement.
La douleur peut être décrite comme une sensation d’oppression, d’engourdissement, de raidissement,
une impression de froid, de chaleur, etc. L’observation du comportement et de l’état fonctionnel du client
est également une autre source utile d’information, notamment quand le client ne peut s’exprimer verbalement ou est incapable de décrire ses symptômes de façon adéquate.
189
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Contexte
De 60 à 80 % des clients des services à domicile déclarent qu’ils souffrent de douleurs et 30 à 40 % d’entre
eux déclarent que la douleur retentit sur la qualité de leur vie. Plus encore, dans la mesure où, pour un
grand nombre, la fréquence de la douleur persiste au cours du temps, il est clair que les professionnels
ne prêtent pas suffisamment d’attention à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur.
Certaines personnes âgées ne se plaignent pas de douleurs dans la mesure où elles les attribuent au vieillissement. De nombreux aidants, professionnels ou informels, peuvent dès lors croire que les personnes
âgées requièrent moins d’analgésiques qu’il ne serait nécessaire. Dans tous les cas, la douleur peut être
responsable de multiples conséquences physiques, fonctionnelles, psychologiques ou sociales. Elle peut de
même limiter les AVQ, perturber le sommeil, affecter l’appétit, altérer l’humeur et les fonctions mentales.
Finalement, la douleur peut restreindre la mobilité, d’où une perte de la force musculaire et une augmentation du risque de chute.
Dans la plupart des cas, le soulagement effectif de la douleur est possible et peut entraîner une amélioration dans de nombreux domaines ou fonctions, résoudre des problèmes considérés comme résistant à
toute intervention et augmenter le bien-être et la qualité de vie du client.
Recommandations
Étant donné la nature de ce problème, l’intervenant doit travailler en collaboration étroite avec la famille,
une infirmière et le médecin traitant. Dans des situations difficiles, le recours à une équipe spécialisée
dans le traitement des douleurs et les soins palliatifs peut être indiqué (quand de telles équipes existent).
Description de la douleur
Demandez au client ou à la famille de décrire la douleur :
• Début. Déterminez si la douleur est nouvelle (apparue dans les 7 derniers jours), récente (dans les
3 derniers mois) ou plus ancienne (depuis plus de 3 mois).
• Changement. Demandez si la douleur a changé de caractère ou d’intensité dans les 7 derniers
jours et dans ce cas, faites décrire les changements.
• Localisation. Déterminez aussi précisément que possible l’endroit du corps où la douleur se manifeste.
• Type et fréquence. Recherchez si la douleur est permanente ou intermittente et faites préciser la
fréquence, la durée et les circonstances dans lesquelles la douleur survient.
• Intensité. Déterminez l’intensité de la douleur en demandant au client de la graduer sur une échelle
allant de « 0 » (pas de douleur) à « 10 » (la pire douleur possible). Si le client ne peut s’exprimer
ou ne peut décrire la douleur de façon adéquate, demandez à la famille d’indiquer les signes et
symptômes dans le comportement du client qui peuvent indiquer la présence de douleur (posture,
difficulté à la marche, pleurs, limitation d’activités) et ce qui peut la soulager.
• Caractère. Décrivez la douleur à travers les dires du client. S’agit-il de piqûre, brûlure, coupure…?
• Facteur aggravant ou soulageant. Demandez au client quelles sont les circonstances qui aggravent
ou diminuent la douleur.
190
GAD 18. DOULEUR
• Médicaments. Cherchez à obtenir la liste des médicaments (qu’ils soient prescrits ou non) que le
client prend pour diminuer la douleur, demandez comment ils sont utilisés et s’ils soulagent effectivement la douleur.
Quelques mesures simples et immédiates à envisager
Il est important de déterminer, chaque fois que cela est possible, l’étiologie de la douleur, qu’elle soit
aiguë ou chronique. Cela requiert toujours l’implication d’un médecin. Néanmoins, rappelez-vous que
la douleur peut être soulagée en « stabilisant la cause », en donnant des médicaments ou en recourant à
d’autres modalités simples (par exemple, procurer de la chaleur ou du froid, changer de position, masser
l’endroit douloureux). De même, des modifications simples du mobilier (coussins, matelas, etc.) ou de
l’environnement (éclairage, bruit, aération, etc.) peuvent contribuer à soulager la douleur.
Conséquences de la douleur
Il est également souvent utile d’agir non seulement sur la douleur et ses causes, mais aussi sur ses conséquences. Ceci peut être utile pour évaluer l’intervention qui ne soulage que partiellement la douleur.
Soyez conscient des effets secondaires de nombreuses interventions (nausée, somnolence…). Il est aussi
essentiel de noter ce qui est approprié pour soulager la douleur, quelle que soit l’étiologie, même si la
cause n’est pas identifiée après une évaluation approfondie. Le travail en équipe avec le médecin traitant et l’infirmière pour les prescriptions, la périodicité des médicaments et pour les autres modalités
peut entraîner une amélioration spectaculaire de la douleur. Si la douleur n’est pas soulagée de façon
satisfaisante dans la période programmée, une évaluation complémentaire et un changement dans la prise
en charge peuvent être nécessaires.
AUTEURS
Jean-Noël DuPasquier, Ph.D.
Verena Luschinger, R.N.
Nathalie Steiner, M.D.
Catherine Favario-Constantin, R.N.
Charles-Henri Rapin, M.D.
Ian Blair Fries, M.D.
191
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 19
Objectif
Aider les services d’aide et de soins à domicile à identifier les clients qui sont à risque de développer une
lésion de la peau (ou requièrent un traitement d’escarre) et à mettre en route un plan d’intervention pour
la prévention et le traitement des escarres. La prévention des escarres est d’importance vitale dans les
soins à domicile. Une fois présentes, ces lésions peuvent être source d’un grand inconfort, nécessitant
beaucoup d’efforts et de temps pour obtenir la guérison et peuvent conduire à de sévères complications
médicales, y compris une augmentation de la mortalité.
Signaux d’alarme
Rechercher si un ou plusieurs des éléments suivants sont présents :
[H2a = 3 à 6, 8]
[I3 = 3 à 5]
[N2a = 1 à 4]
[N4 = 1]
• Problème de mobilité au lit
• Incontinence fécale
• Présence d’escarre
• Antécédent d’escarre
Définition
Les escarres résultent d’altérations ischémiques et de la nécrose des tissus sous-cutanés et souvent des
muscles recouvrant les proéminences osseuses (qui ont été soumis à une pression intense pour une brève
période ou à une pression plus faible pendant une longue période). La nécrose est la conséquence des
escarres au niveau de la peau. Plusieurs stades sont distingués pour décrire la sévérité de la rupture cutanée :
• Stade 1 : érythème ne blanchissant pas à la vitropression : annonce une ulcération cutanée. Une
réaction congestive ne doit pas être confondue avec le stade I de l’escarre. Ce stade est réversible.
• Stade II : altération superficielle de la peau touchant l’épiderme ou le derme. L’ulcère se présente
comme une abrasion, ou phlyctène ou un cratère superficiel. Ce stade est également réversible.
• Stade III : altération complète de la peau atteignant le tissu sous-cutané jusqu’aux faces sousjacentes. L’ulcère se présente comme un cratère profond avec ou sans envahissement des tissus
environnants. Ce stade peut menacer le pronostic vital.
• Stade IV : altération complète de la peau avec destruction atteignant les muscles, les os, les tendons
ou les capsules articulaires ; nécrose importante. Des fistules associées sont fréquentes à ce stade.
Une ostéomyélite ou une arthrite septique dans les articulations contiguës peuvent être fatales.
192
GAD 19. ESCARRES (ULCÈRES DE PRESSION)
Contexte
Aux États-Unis, la prévalence des escarres varie de 9 % dans les services de court séjour à 15 % parmi
les résidants des « nursing homes ». La prévalence n’est pas connue dans la population vivant à domicile.
Lorsqu’une personne âgée développe un ulcère, le coût des soins peut grimper de façon spectaculaire.
En dehors de l’augmentation de la durée du séjour dans les services de soins aigus et du temps nécessaire à
la réparation, il existe un risque de surmortalité chez les personnes âgées fragiles atteintes d’escarre.
Plusieurs facteurs de risque sont liés au développement d’une ulcération cutanée. Ils peuvent être intrinsèques ou extrinsèques.
Facteurs de risque intrinsèques
• Immobilité : diminution ou absence de capacité à changer ou contrôler les positions du corps.
• Inactivité : diminution du degré d’activité physique.
• Incontinence : urinaire ou fécale.
• Altération de l’état mental : conscience et capacité pour répondre de façon appropriée à l’inconfort
lié à une augmentation de la pression cutanée.
• Malnutrition : déséquilibre entre la quantité d’aliments ingérés et la quantité requise.
Facteurs de risque extrinsèques
• Pression : c’est le plus important facteur externe responsable d’ischémie et de nécrose tissulaire.
La pression capillaire au niveau des artérioles terminales est en moyenne de 32 mg de mercure.
Quand les tissus sont comprimés par une cause externe, cette pression peut être dépassée. Par exemple, l’alitement peut produire une pression 3 fois supérieure, et être assis sur une chaise sans coussin peut produire une pression 15 fois supérieure.
• Friction : la perte de cellules épidermiques résulte de la friction de la peau contre une autre surface. Ceci peut survenir quand des personnes glissent dans leur lit ou sont tirées à travers le lit.
• Cisaillement : peut survenir quand 2 couches de peau glissent l’une et l’autre dans des directions
opposées. Peut être responsable d’importants dommages cutanés. Ceci peut survenir dans les
mêmes situations que précédemment.
• Macération : est causée par une humidité excessive qui ramollit la peau et réduit les résistances. Ceci
peut survenir en cas d’incontinence urinaire ou fécale, de transpiration ou de drainage d’une plaie.
D’autres complications peuvent être associées aux facteurs de risque précédents ou survenir seules, prédisposant alors à la survenue d’ulcère de pression. Elles concernent : maladie vasculaire périphérique,
œdème, diabète, perturbation de la sensibilité tactile, médicaments (notamment ceux perturbant l’état
cognitif, la capacité à se tourner ou se retourner), contention physique, anémie, faible poids, tabagisme.
193
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Recommandations
Suggestion pour le plan d’intervention
Pour les personnes ayant des antécédents d’escarre, une recherche systématique des facteurs de risque extrinsèques et intrinsèques s’impose. Elle permettra de reconnaître et de mesurer les facteurs de risque potentiels
tels que faible perception sensitive, incontinence, immobilité, dénutrition, friction et cisaillement.
Après cette étape, un programme préventif devra être mis en œuvre. En outre, pour ceux qui ont une
escarre, elle devra être graduée en utilisant la classification décrite, et un plan de traitement devra être
mis en place par une infirmière ou un médecin. La plupart des ulcères peuvent s’améliorer ou cicatriser
complètement. La cicatrisation peut prendre des semaines ou des mois. Les traitements prescrits par le
médecin comprennent en général débridement, nettoyage de la plaie, pansement et contrôle de l’infection. Il convient d’adresser le client à son médecin s’il n’a pas été revu récemment, si une aggravation
est observée, s’il n’y a pas eu d’amélioration au cours des 30 jours précédents, ou si le client n’adhère
pas complètement aux traitements cutanés prescrits.
Pour la plupart des facteurs de risque suivants, vous vous référerez à un autre GAD pour suivre les recommandations qui s’y trouvent, le rôle principal de ce GAD concernant les escarres étant de noter le lien
avec les facteurs de risque.
Facteurs de risque intrinsèques
• Altération de l’état mental : rechercher la présence d’états qui limitent le niveau général de conscience de l’individu. Rechercher ce qui pourrait limiter sa capacité à répondre de façon appropriée
à l’inconfort généré par l’hyperpression en changeant par exemple de position. Ceci inclut, mais
sans limitation, les maladies neurologiques (la démence), le retard mental et les médicaments.
Lorsqu’un tel facteur existe, il faut développer un plan pour la famille de ce client afin de changer
la position de ce dernier au minimum toutes les deux heures.
• Immobilité : identifier les états qui prédisposent le client à des problèmes de mobilité. Savoir
quelle est sa capacité à changer et à contrôler la position de son corps (en particulier dans le lit).
Ceci inclut, mais sans limitation, les maladies neurologiques (accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques…), les fractures de hanche, la contention physique, les médicaments (antidépresseurs, neuroleptiques…) (voir le GAD AVQ).
• Inactivité : identifier tout état qui limite l’activité physique et la marche. Ceci inclut tous les problèmes listés ci-dessus (voir le GAD Promotion de la santé).
• Incontinence : les incontinences urinaire et fécale combinées à l’immobilité ou à l’inactivité peuvent surajouter leurs effets en prédisposant l’individu à une plaie cutanée. (voir les GAD
Incontinence urinaire et Régulation intestinale).
• Dénutrition : la dénutrition contribue à la formation d’ulcères de pression et retarde la cicatrisation
des ulcères (voir le GAD Nutrition).
Facteurs de risque extrinsèques
• Pression (évaluation par infirmière) : examinez tous les points de pression en contact avec la
chaise ou le lit, spécialement ceux au contact des proéminences osseuses. Les points de pression
194
GAD 19. ESCARRES (ULCÈRES DE PRESSION)
les plus communs sont le sacrum, les grands trochanters, les ischions, les condyles, les malléoles
et les talons. D’autres localisations concernent les coudes, les omoplates, les vertèbres, les côtes,
les oreilles et l’occiput. Assurez-vous que la famille et le client comprennent la nécessité de surveiller
ces points pour les personnes confinées au lit ou au fauteuil.
• Formes de friction et de cisaillement : notez si la personne âgée glisse dans le lit ou sur la chaise
ou prend une position qui prédispose à la friction ou au cisaillement. Donnez des instructions à la
personne ou à la famille sur la façon de se mouvoir entre deux surfaces.
• Macération : appréciez le degré avec lequel la peau du sujet est exposée à l’humidité (voir le GAD
Incontinence urinaire).
AUTEURS
Marilyn Pajk, R.N.
Gary H. Brandeis, M.D.
Gunnar L. Junggren, M. D.
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MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 20
Problèmes de la peau et des pieds
Objectif
Repérer les personnes ayant des problèmes de peau ou de pieds ou étant plus à risque d’en développer
et suggérer des plans d’intervention pour leur prévention ou leur traitement.
Signaux d’alarme
Un problème de peau ou de pied est suspecté si au moins un des éléments suivants
est présent :
• Tout problème cutané gênant ou tout changement dans l’état de la peau,
[N1 = 1]
au cours des 30 derniers jours
[
• Cors et callosités, troubles statiques, infections, champignons aux pieds N3e = coché]
[N3b = coché]
• Lésions ouvertes
Définitions
Problème de peau. Tout trouble qui affecte au moins une des trois principales fonctions de la peau : protection contre l’environnement, thermorégulation et perception sensorielle (douleur et plaisir).
Problèmes de pied. Tout trouble ou lésion qui compromet la force et l’équilibre adéquats du pied ou qui
occasionne une douleur.
Macule. Lésion plate de moins de 3 cm de diamètre ; papule : élévation superficielle ayant moins de
5 mm de diamètre ; plaque : identique à la papule mais de plus de 5 mm de diamètre ; nodule : lésion
avec élévation ferme de toute dimension, plus profonde que la papule; vésicule : lésion remplie de liquide
de moins de 5 mm de diamètre; bulle : identique à la vésicule mais de plus de 5 mm de diamètre; pustule :
lésion de toutes tailles remplie de liquide et contenant du pus.
Contexte
Bon nombre de personnes âgées considèrent que les problèmes cutanés sont une manifestation normale du
processus de vieillissement et évitent d’en parler même lorsque ceux-ci leur causent des ennuis de santé importants. Il faut savoir que presque tous les clients présentent à l’examen une anomalie de la peau, voire souvent
plus d’une. Les problèmes de pieds sont aussi très fréquents et, même s’ils ne mettent pas la vie en danger,
peuvent néanmoins limiter la mobilité et diminuer la qualité de vie du client. Il semble donc tout à fait approprié de donner une définition des termes les plus couramment utilisés pour décrire les lésions cutanées.
196
GAD 20. PROBLÈMES DE LA PEAU ET DES PIEDS
Recommandations
Toute nouvelle éruption cutanée, tout changement dans la pigmentation d’une lésion persistante, toute
anomalie de la peau qui tend à s’étendre mais qui n’est pas confinée aux zones exposées au soleil (par
exemple, le visage) justifient une évaluation par un médecin.
Évaluation par l’infirmière
Dans la mesure du possible, il importe de procéder à un examen complet de la peau si un tel examen n’a
pas été fait récemment. Cependant, la personne âgée ou sa famille peut s’opposer à une telle investigation. En pareil cas, la solution de rechange consiste à poser des questions sur tout changement dans l’apparence des lésions cutanées existantes et sur l’apparition récente de nouvelles lésions. Il peut être utile
d’encourager la famille à procéder elle-même à un tel examen complet et à signaler au médecin les anomalies observées. Les problèmes occasionnant des douleurs aux pieds ne sont pas seulement à l’origine
de limitations fonctionnelles mais constituent un facteur de risque prédisposant aux chutes. Il est donc
primordial d’interroger le client sur sa douleur, sur la perception de sensations anormales ou l’absence
de sensation dans le pied, de même que sur tout problème des pieds limitant les fonctions. Comme la
perception de la température (de la chaleur comme du froid) s’émousse avec l’âge, il importe d’aviser
le client de bien vérifier la température du bain et de se protéger les pieds, aussi bien par temps chaud
que par temps froid, par le port de chaussettes et de chaussures appropriées.
Analyse du problème et suggestions pour les plans d’intervention
La gravité des problèmes de peau est variable, allant de troubles mineurs et facilement maîtrisables (petites zones de mycoses souvent attribuables à une mauvaise hygiène et à une humidité excessive ; dermatites séborrhéiques caractérisées par un érythème et des squames graisseuses) à des troubles potentiellement
mortels (desquamation de la peau sur de grandes parties du corps, attribuable aux effets indésirables de
médicaments ou à une maladie cutanée grave). Toute lésion de la structure normale de la peau constitue
un site potentiel d’infection, tant locale que généralisée, d’où l’importance de procéder à une investigation des anomalies. Un suintement rougeâtre émanant d’une lésion, si minime soit-elle, doit inquiéter,
car il peut être le signe d’une infection susceptible de se propager de façon fulgurante, souvent en quelques
jours, voire en quelques heures à peine.
On distingue trois principaux types de cancer de la peau chez la personne âgée : le mélanome, le carcinome basocellulaire et le carcinome spinocellulaire. La tendance à l’Asymétrie, l’irrégularité du Bord,
le mélange de plusieurs Couleurs et un Diamètre de plus de 6 mm constituent l’a b c d du mélanome.
Des lésions fermes, arrondies ou ovales, entourées d’une bordure de papules sont caractéristiques du
carcinome basocellulaire, malignité la plus fréquente chez l’être humain. L’exposition au soleil prédispose au carcinome basocellulaire, 85 % des cancers de ce type se développant sur la tête et la nuque.
Le nez est le lieu de prédilection d’un quart d’entre eux.
La lésion peut s’accompagner d’une croûte ou d’une ulcération ; toute lésion de la peau, où qu’elle siège
sur le corps, qui est caractérisée par une plaque rosâtre ou rougeâtre, à contour bien délimité, allant de
quelques millimètres à plusieurs centimètres est typique du carcinome spinocellulaire. La prise en charge
par un médecin est impérative en pareilles circonstances.
La démangeaison (prurit) est un problème fréquent, souvent associé à une mauvaise hygiène, à une
infection fongique et même à une infestation par des poux ou par la gale. La plupart du temps, elle est
197
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
simplement due à une sécheresse de la peau, que viennent parfois aggraver, durant les mois d’hiver, les
systèmes de chauffage sans humidification suffisante. Toutefois, elle peut aussi être le signe tant d’une
maladie systémique (affection du foie) que d’une réaction indésirable sévère aux médicaments. Enfin,
bon nombre d’affections inflammatoires sont fréquentes chez la personne âgée, notamment l’ulcère veineux,
la xérose et la dermatite de contact.
Les études révèlent que 80 % des personnes âgées vivant chez elles éprouvent des symptômes au niveau
du pied, leur prévalence étant plus élevée chez les femmes. La douleur du pied peut être occasionnée par
un problème orthopédique ou par des problèmes de nature dermatologique, souvent corrigeables, ainsi
que par le port de chaussures inadaptées. Il importe donc d’insister auprès du client sur le fait que toute
douleur au pied justifie un examen par un professionnel compétent et que, souvent, l’identification de la
cause de la douleur aura pour résultat un soulagement marqué de celle-ci.
En général, si la douleur est occasionnée par le port de chaussures inadaptées, il peut être utile de se rendre
dans un magasin de chaussures proposant un vaste choix de chaussures ordinaires ou de sport à bout
ample offrant un soutien suffisant. Il arrive assez fréquemment par ailleurs que les pieds du client ne
soient pas tous les deux parfaitement identiques, d’où la nécessité d’épaisseurs légèrement différentes
afin de soulager au maximum la douleur. La coupe des ongles ne doit pas être prise à la légère et devrait
toujours être pratiquée avec un soin minutieux par une personne qualifiée. Si cette recommandation est
vraie pour toutes les personnes âgées, elle l’est d’autant plus pour celles atteintes de diabète. L’une des
complications les plus graves du diabète est l’atteinte de l’extrémité du membre inférieur, due à des anomalies des nerfs périphériques et à des troubles circulatoires, ainsi qu’à la prédisposition des diabétiques
à devenir infectés. Il importe donc de porter un soin particulier et constant aux pieds des diabétiques.
AUTEURS
Gunnar Ljunggren, M.D.
Britta Berglund, R.N.
198
CHAPITRE 9
GAD liés au suivi de l’intervention
GAD 21.Adhésion aux traitements
GAD 22. Fragilité du système d’aide informelle
GAD 23. Gestion des médicaments
GAD 24. Soins palliatifs
GAD 25. Mesures préventives, vaccinations, dépistage
GAD 26. Médicaments psychotropes
GAD 27. Réduction de l’intervention des professionnels
GAD 28. Évaluation de l’environnement physique
199
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 21
Objectif
Passer en revue les conditions déterminantes de l’adhésion aux traitements ou aux thérapies. Un grand
nombre d’études suggèrent que les personnes qui adhèrent aux traitements obtiennent de meilleurs résultats en termes de santé. L’adhésion fait appel à des caractéristiques non spécifiques ou concomitantes du
traitement ou, tout au moins, reflète l’attitude du client face à son traitement et sa volonté de guérir.
Il s’ensuit que la non-adhésion constitue un facteur de risque.
Signaux d’alarme
Un problème d’adhésion est suggéré si le client n’observe pas tout ou la plupart
du temps un des éléments suivants :
[P2a-p, t-z = 2,3]
• Un ou plusieurs des traitements ou thérapies prescrits
• L’observance aux médicaments prescrits par le médecin est inférieure à 80 % [Q4 = 2]
Définition
L’adhésion. Elle se définit comme le degré avec lequel une personne observe les recommandations médicales ou concernant sa santé, c’est-à-dire dans quelle mesure elle suit à la lettre les recommandations
des professionnels et les traitements qu’ils proposent. L’adhésion suppose la collaboration entre le client
et le prestataire de soins afin d’obtenir les résultats recherchés en matière de prévention ou de thérapie.
La partie théorique du présent GAD porte sur l’adhésion aux médicaments, aux thérapies et autres programmes.
Contexte
Épidémiologie du problème
La prévalence de la non-adhésion aux recommandations du médecin varie entre 20 et 70 %. Environ 40 %
des patients vus en consultation externe ou postérieurement à leur sortie de l’hôpital ne prendraient pas leurs
médicaments de la manière prescrite. Il n’existe que peu de données pour ce qui concerne l’observance aux
médicaments sur le long terme. La non-adhésion à un traitement médicamenteux est liée à l’incapacité de
lire les directives d’emploi sur l’étiquette (ne découlant pas toutefois de troubles de l’acuité visuelle), au
nombre de médicaments prescrits, au type de conditionnement des médicaments, à la dépression, à des troubles cognitifs, à une perception fausse de l’état de santé et au coût des médicaments.
200
GAD 21.ADHÉSION AUX TRAITEMENTS
Il y a peu d’information sur l’adhésion aux traitements non médicamenteux chez les personnes âgées, quel
que soit le milieu où elles vivent. À domicile, les patients souffrant d’affections chroniques qui se souviennent des recommandations respectent en général assez bien le traitement médicamenteux (plus de 90% du
temps). Cependant, le taux d’adhésion chute lorsque le traitement concerne le régime alimentaire (47
à 72 %), l’exercice (environ 20 %), la réduction de la consommation de tabac et d’alcool (de 5 à 40 %)
ou l’autosurveillance et les soins auto-administrés (de 53 à 77%). Ces pourcentages descendent encore
considérablement plus bas lorsque les patients ne se souviennent pas des recommandations de traitement.
Les patients qui perçoivent qu’ils ont accès à un service de transport et à un accompagnateur ont plus tendance à respecter leurs rendez-vous de consultations. Les données provenant de l’utilisation du MDS-domicile dans bon nombre de pays semblent indiquer que les clients dérogent le plus souvent aux prescriptions
du traitement lorsque celui-ci porte sur : un régime alimentaire spécial (18 %), la prise de médicaments
(17,4%), l’exercice (17,1%), le port d’un bracelet d’alerte médicale (16,3%), la thérapie respiratoire (13,4%),
la ventilation spontanée en pression positive continue (12,5%), la kinésithérapie (12,4%) et l’ergothérapie
(10,0 %) (en se rappelant qu’à l’exception des médicaments, tous les autres traitements et thérapies s’adressent uniquement à une minorité de clients bénéficiaires de soins à domicile). Parmi les autres domaines non mentionnés ci-dessus, 4,8 % ne respectent pas tous leurs rendez-vous chez le médecin ou à la
clinique et 2 % n’observent pas strictement les prescriptions de l’infirmière qui suit les traitements.
Comment évaluer l’observance
Seule l’observance aux médicaments a fait l’objet d’études approfondies. Certaines des méthodes adoptées pour évaluer le respect du traitement médicamenteux s’avèrent utiles pour évaluer l’observance à
d’autres traitements et programmes.
• Choix éclairé : le client a-t-il fait un choix éclairé de ne pas suivre le cours du traitement ? En
pareil cas, est-ce dû à un manque d’intérêt pour le problème sous-jacent, ou à une réticence à vouloir
s’exposer aux effets secondaires prévisibles du traitement ou à s’engager dans un traitement à long
terme ? Existe-t-il des alternatives ?
• Mesures comportementales : le fait de compter le nombre de pilules prises ou de flacons pour ensuite
noter la quantité de médicaments absorbés (en %) figure au nombre des méthodes largement répandues. Ces méthodes ne permettent pas d’identifier le consommateur de médicaments inconstant.
• Rapports de seconde main : il peut s’agir de rapports de médecins, d’infirmières ou d’autres professionnels de la santé ou encore d’amis ou de membres de la famille. La fiabilité de ces rapports
repose habituellement sur le degré de familiarité avec le client.
• Mesures biochimiques : ce ne sont pas tous les médicaments dont la présence peut être détectée précocement dans le sang ou dans l’urine. Cette méthode tient compte des voies métaboliques d’un médicament donné (est-il rapidement éliminé du sang?), du temps écoulé depuis la prise de la dernière dose
et de l’état de santé général du patient (y a-t-il eu des changements dans la fonction rénale du sujet?).
• Résultat clinique du traitement : il s’agit d’un indicateur possible de l’adhésion du client.
Cependant, même si le client suit à la lettre les prescriptions des fournisseurs de soins, il n’est pas
dit que son état ne puisse s’aggraver, du fait de l’évolution naturelle de la maladie.
• Rapport d’auto-évaluation : le patient est en mesure de rendre compte lui-même assez justement de
son degré d’adhésion. Le processus est facilité lorsque les questions sont claires, lorsque l’évaluateur
et le client entretiennent de bons rapports et lorsque les prescriptions écrites (sur les flacons de pilules,
par exemple) sont passées en revue avec le client. Néanmoins, cette méthode d’évaluation a manifestement des limites, notamment une tendance à la surestimation du degré d’observance au traitement.
201
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Souvent, il est préférable de recourir à une combinaison de ces méthodes. Si, pour des raisons pratiques,
il n’est pas possible de recourir à plusieurs méthodes pour évaluer le degré d’adhésion, la meilleure
façon de savoir exactement ce que le client a fait consiste à le lui demander directement. Lorsque
le client demeure à la maison, il est également possible d’interroger la famille et les aidants.
Recommandations
Vérifiez avec la personne âgée qui n’adhère pas à un traitement ou un programme ainsi qu’avec les autres
professionnels de la santé et le médecin si le traitement ou le programme en question est (toujours) approprié. Si tel est le cas, il convient alors de revoir les facteurs ci-dessous qui sont réputés jouer un rôle déterminant dans l’observance thérapeutique.
Problèmes concernant le client
TROUBLES COGNITIFS
Les clients qui ont un diagnostic d’arriération mentale, de maladie d’Alzheimer, d’autres démences ou
maladies psychiatriques survenant à l’âge adulte sont souvent dépendants de leur famille ou de soignants
pour l’administration de leurs médicaments ou l’application de leur programme thérapeutique. Il importe
donc de revoir l’étiologie des troubles cognitifs (voir le GAD Cognition) :
• Le client a-t-il démontré une aptitude à observer les programmes thérapeutiques ?
• La famille participe-t-elle au traitement ?
• La famille a-t-elle reçu des informations sur les prescriptions médicales ?
• À qui la famille croit-elle que revient la responsabilité de veiller au respect du traitement : à elle
ou au client ? Si la famille estime que ce rôle lui revient, quels obstacles perçoit-elle ?
• Si la famille ne se voit pas jouer un rôle de surveillance, est-elle prête à assumer un tel rôle ?
• Le client est-il prêt à recevoir l’aide de tiers ?
• Le client estime-t-il souffrir du problème pour lequel le traitement a été prescrit ou que le traitement en question lui sera bénéfique ?
LIMITATIONS FONCTIONNELLES
Beaucoup de personnes souffrant d’un manque de coordination, de limitations de l’amplitude des mouvements, de faiblesse ou de problèmes pour agripper et manipuler des objets peuvent éprouver de la difficulté
à observer les traitements prescrits. Une personne âgée qui a des difficultés pour marcher à l’extérieur peut
se sentir découragée à l’idée de devoir se rendre à des séances de rééducation physique. De même, un client
atteint de déformations des mains dues à la polyarthrite rhumatoïde peut être incapable d’ouvrir un flacon
de pilules. Il importe donc d’examiner les meilleurs moyens d’aider le client à accomplir de telles activités
(voir le GAD AVQ).
• Un programme adapté d’aide a-t-il été mis en place ?
• Les obstacles sont-ils liés au refus ou à la résistance du client, ou à l’inaccessibilité de sources d’aide?
• Y a-t-il des moyens d’aider le client à devenir plus indépendant ?
202
GAD 21.ADHÉSION AUX TRAITEMENTS
DÉTRESSE PSYCHOSOCIALE
Les clients qui font preuve d’apathie et de pessimisme, qui ont réduit leurs activités sociales (préférant
rester chez eux, ne voulant pas accueillir de visiteurs), qui manquent de soutien familial ou de ressources financières, qui se disent insatisfaits des services assurés par les prestataires de soins ou qui manquent de motivation sont plus à risques d’inobservance. Le but consiste donc à accroître leur motivation.
• Assurez-vous que le client comprend la nécessité et l’utilité d’un traitement donné, ainsi que
l’importance de sa collaboration.
• Reconnaissez que le client qui adhère faiblement peut avoir des raisons qu’il hésite à révéler (le
manque de ressources financières ou de soutien familial, par exemple). Une investigation menée
de manière sensible et avec tact contribuera à établir de bonnes relations entre le client et le soignant et, c’est à souhaiter, facilitera l’adhésion du client.
• Demandez souvent à la famille son avis sur le processus de surveillance en guise de solution à
court terme à un problème comme la dépression. Il est important d’informer la famille (ou de solliciter l’aide du médecin de famille à cette fin) de la nature du problème, de la méthode thérapeutique adoptée et des résultats attendus.
• Revoyez les recommandations des GAD portant sur la santé mentale.
DÉFICIENCE SENSORIELLE
Les clients souffrant d’une baisse de l’acuité visuelle, de vision trouble ou de diplopie (vision double)
peuvent ne pas être en mesure de gérer eux-mêmes leurs traitements médicamenteux ou de suivre seul
un traitement. Parfois, il est possible de traiter la ou les affections responsables de la déficience visuelle
(voir le GAD Fonction visuelle). Que les causes de la déficience soient identifiées ou non, le recours à
d’autres moyens, telles l’utilisation d’un calendrier grand format comme aide-mémoire des traitements
et l’utilisation d’étiquettes claires et faciles à lire, peut contribuer à favoriser l’adhésion.
Des problèmes liés à la réceptivité de la communication peuvent également être responsables d’une mauvaise adhésion. Il est particulièrement important d’examiner la possibilité de problèmes d’audition, de
discrimination des mots et de compréhension du vocabulaire.
Lorsque la communication est limitée, revoyez les causes sous-jacentes de la déficience, l’efficacité des
traitements correctifs et la capacité du client à compenser la déficience par des stratégies non verbales
(voir le GAD Communication). Le toucher, la physionomie, l’échange de regards et le timbre de voix
sont autant de moyens de communiquer.
Problèmes concernant les traitements et les programmes thérapeutiques
COMPLEXITÉ DU TRAITEMENT OU DU PROGRAMME
Une mauvaise adhésion peut être due à la complexité excessive du programme ou des recommandations
de traitement.
• Il importe d’évaluer tous les traitements et programmes prescrits afin de déterminer ceux susceptibles d’être simplifiés. Par exemple, le client qui doit suivre un traitement anti-hypertenseur et un
traitement diurétique peut tirer avantage des préparations à action prolongée ou des comprimés
contenant les deux médicaments ou plus.
203
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
• Le client ou l’aidant est-il en mesure de suivre l’intervention prescrite? Un programme simple et facile
à suivre est préférable à un programme plus ambitieux qu’il peut être impossible de mener à terme.
• Si le traitement doit être assuré dans un service ambulatoire, vérifiez si le client a accès aux services
de transport et à un accompagnateur.
L’évaluation de la complexité des traitements doit prendre en considération l’état de santé du client et
l’accessibilité du système d’aide informelle, d’où la nécessité de tenir compte de l’environnement physique
et social du client. Pour ce faire, il importe de dresser une liste des traitements possibles avec le client et
la famille et de demander au médecin de la revoir et, si possible, de la simplifier.
CARACTÉRISTIQUES DU TRAITEMENT
Les personnes âgées craignent souvent de prendre un nombre important de médicaments différents (voir
le GAD Gestion des médicaments).
• Le client accepte-t-il le plan de traitement ou est-il préoccupé par la fréquence des prises, par le
nombre de médicaments à prendre, par les caractéristiques des médicaments (présentation, couleur
ou goût) et par leurs effets secondaires possibles ?
• Les instructions écrites et les notices d’emploi conviennent-elles ?
• Les conditionnements sont-ils appropriés ?
• Les dispositifs de sécurité posent-ils un problème ? En cas de doute, adressez le client à un médecin pour obtenir des instructions particulières.
• Le client ou sa famille peuvent-ils supporter le coût des médicaments et des traitements ?
SURVEILLANCE INADÉQUATE
Il convient de s’assurer régulièrement de l’observance du client au traitement. Il est important que la
famille et le personnel soignant encouragent le client à entreprendre et à adhérer au traitement.
Références
Haynes R.B. (1979). Determinants of compliance : the disease and the mechanics of treatment. In Haynes R.B.,
Taylor D.W., Sackett D.L. (eds). Compliance in health care. The John Hopkins University Press, Baltimore.
Revue systématique de la question de l’observance au traitement selon une perspective méthodologique.
Homedes N. (1991). Do we know how to influence patients’behavior ? Tips to improve patients’adherence. Fam
Pract 8, 412-423.
Article donnant des conseils pratiques sur la façon d’augmenter l’adhésion des patients.
Leduc N., Tannenbaum T.N., Bergman H., Champagne F., Clarfield A.M., Kogan S. (1998). Compliance of frail
elderly with health services prescribed at discharge from an acute-care geriatric ward. Med Care 36, 904-914.
Article traitant du recours et l’observance des personnes âgées fragiles aux services de santé communautaires.
AUTEURS
Antonio Sgadari, M.D.
Vincent Mor, Ph.D.
204
GAD 22. FRAGILITÉ DU SYSTÈME D’AIDE INFORMELLE
GAD 22
Fragilité du système d’aide informelle
Objectif
Identifier les clients ayant une famille et des amis éprouvant des difficultés pour répondre aux besoins
d’aide, spécialement lorsque ceux-ci ne cessent d’augmenter. Lorsqu’une famille donne peu d’aide au
départ, il est possible qu’elle ne soit pas en mesure de l’augmenter par la suite, même si la situation
l’exige. Ce sont dans ces situations-là que l’on parle de défaillance du système d’aide informelle. Dans
les cas extrêmes, le nombre des membres de la famille impliqués dans l’aide à donner peut être très limité.
Dans ce cas, une demande d’aide accrue peut excéder leur capacité à y répondre. Dès lors, les besoins
du client risquent de ne plus être couverts de façon appropriée.
Signaux d’alarme
Recherchez les possibilités de défaillance du système de support informel quand
le client a :
• Une dépendance modérée pour les AIVQ
[au moins 1 item de H1aA à H1gA supérieur à 0]
• ET a au moins un des éléments suivants :
1. Absence d’aidant principal
2. A au moins deux des items suivants :
– seul durant toute la journée (matin et après-midi) ;
– ne reçoit pas d’aide pour les AIVQ
de la part de l’aidant principal
– ne reçoit pas d’aide pour les AVQ
de la part de l’aidant principal
[G1eA = 2]
[F3a = 3]
[G1hA = 1 ou absent]
[G1iA = 1 ou absent]
Définition
Fragilité du système d’aide informelle
La famille et les amis procurent l’aide nécessaire à la majorité des personnes âgées en état de santé précaire. Quand les besoins de cette personne augmentent, les réseaux familiaux répondent par une augmentation de la gamme et de l’intensité des aides. Parfois, cependant, la réponse se fragilise et la poursuite
de l’aide devient problématique. Les familles sont alors incapables de faire face à l’urgence ou à l’accroissement des besoins de la personne âgée. Quand ceci survient, la personne âgée fragile « risque » de voir
ses besoins non satisfaits.
205
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Contexte
Il n’y a pas de formule simple pour déterminer quelles sont les familles qui risquent d’être défaillantes.
Un réseau informel familial et amical peut défaillir quand leur parent à haut risque fait face à des futurs
incertains, à l’approche de la mort ou à de nouvelles maladies. La défaillance peut survenir quand la
responsabilité des soins devient trop ardue ou trop complexe pour que les aidants familiaux puissent la
gérer. En général, c’est un ensemble de facteurs complexes et une dynamique dont la cause remonte :
• aux caractéristiques du client et à leurs modifications ;
• aux caractéritiques de l’un ou l’autre des aidants principaux et à leurs modifications (par exemple,
altération de la santé de l’aidant principal, arbitrage avec les soins à un enfant arriéré mental ou
avec l’activité professionnelle, disponibilité d’un aidant remplaçant) ;
• aux relations passées entre le client et les aidants familiaux, à l’histoire de leurs liens affectifs ;
• à des changements dans les besoins du client plus ou moins mal anticipés par les aidants ;
• à la disponibilité des services professionnels pour partager les tâches d’aide.
Recommandations
De multiples cheminements peuvent conduire à l’augmentation de la charge pesant sur le réseau des
aidants familiaux. Avec les clignotants de ce GAD, on identifie des familles qui ont peu de chance de
répondre favorablement aux demandes d’aide informelle. Avec ces familles-là, les services professionnels devront plus s’impliquer qu’avec des familles coopérantes. En l’absence de ces soins, les clients
auront peu de chance que leurs besoins soient satisfaits de manière adéquate. Ayant établi un tel fait, l’intervenant cherchera à savoir pourquoi les familles ne répondent pas à la demande d’aide et quelles sont
les actions qui peuvent être entreprises pour remédier à une telle situation.
Des facteurs potentiels de « risque » et de « protection » doivent être recherchés dans le contexte de la
capacité à faire face aux besoins actuels et futurs en soins de longue durée. Ces facteurs sont discutés cidessous. Votre responsabilité implique d’identifier les réseaux qui ont de trop faibles atouts pour agir.
Souvent, de multiples facteurs négatifs sont responsables du passage d’un réseau qui fonctionne à sa
défaillance. Plus rarement, un seul facteur est responsable d’un changement majeur dans la réponse du
réseau. Le but du plan d’intervention est d’isoler les facteurs qui peuvent être corrigés ou compensés
(voir le plan d’intervention, p. 208).
Revue du problème
Elle se fera en deux étapes, chacune visant à isoler les réseaux informels réellement défaillants.
ÉTAPE 1. ÉVITER DE SE MÉPRENDRE SUR LE RÉSEAU
Posez les deux questions suivantes. Une réponse positive indique que la famille n’est pas consciente des
besoins du client.
1. La famille est-elle ignorante du (des) problème(s) du client ? Si oui, y a-t-il dans le réseau un ou
plusieurs membres qui voudraient aider de façon appropriée s’ils étaient mis au courant du besoin
de la personne âgée ?
206
2. Est-ce que la personne âgée accepte d’être aidée pour toutes les AVQ ? Certaines personnes âgées
refusent les efforts qui sont faits pour répondre à leurs besoins, quelle que soit l’origine de l’aide
(professionnelle ou informelle). Souvent, dans ce cas, l’intervenant ou la famille ne peut qu’assurer
une supervision et attendre un moment opportun pour offrir des conseils appropriés. Dans de telles
familles, vous trouverez que le client a une histoire antérieure de refus d’aide.
ÉTAPE 2. ÉVALUER LES SIGNAUX D’ALARME ET LES FACTEURS PROTECTEURS QUI PEUVENT
LES CONTREBALANCER
Faites une liste des deux types de facteurs. S’il y a de nombreux signaux d’alarme de tension des aidants
et peu de facteurs positifs, considérez que le réseau est défaillant et initiez un plan de soins correcteur.
SIGNAUX D’ALARME
Le caractère défaillant d’un réseau informel apparaît souvent plus évident quand l’état du client âgé se détériore. Il est alors toujours nécessaire de rechercher les facteurs ci-dessous qui peuvent contrebalancer ce
déclin. La présence de facteurs positifs variés est susceptible de neutraliser les signaux d’alarme et la réponse
de la famille ne sera pas un problème. Les signaux d’alarme à prendre en compte sont les suivants :
1. Les membres de la famille expriment des doutes concernant leur capacité à répondre aux
besoins qui se dévoilent. Ils répondaient aux besoins jusqu’à maintenant mais pensent que c’est
désormais le tour de quelqu’un d’autre et que ce n’est plus de leur responsabilité.
2. Les aidants sont incapables de plus de participation. Par exemple, personne n’est capable de
venir chaque jour ou de répondre à un besoin particulier (aider le client à prendre et surveiller
l’administration d’un ensemble de médicaments) ou d’apporter l’assistance aux soins personnels
tels que la toilette.
3. Les responsabilités des aides et des soins étaient éclatées entre différentes personnes par le
passé. Ce qui fonctionnait jusqu’à maintenant peut ne plus être suffisant ou efficace étant donné
les nouveaux types de besoins du client.
4. Les membres de la famille croient que la personne âgée continuera à décliner. L’âge avancé
d’une personne fragile peut conduire les membres de la famille à penser qu’elle va continuer à décliner rapidement et à questionner en conséquence leurs capacités à apporter les aides requises.
5. La personne âgée présente des troubles du comportement perturbateurs. Les réseaux s’occupant
de personnes âgées ayant des troubles de l’humeur et des comportements perturbateurs risquent
de s’effondrer à un stade précoce. Les personnes âgées qui se comportent bizarrement et crient,
frappent les autres ou montrent des signes d’hostilité ou de paranoïa sont spécialement difficiles
à soigner. La santé mentale des époux aidants peut être particulièrement affectée bien que seul
un petit nombre d’aidants subissent un retentissement psychologique ou sur leur santé mentale
(dépression, anxiété, insomnie).
6. L’aidant principal a une perception négative concernant l’adéquation de l’aide procurée
par d’autres. De telles visions sont liées à l’importance du stress et du mal-être de l’aidant. Il
peut y avoir une fragilité concomitante dans la relation aidant/personne aidée. Il peut aussi y avoir
un conflit ouvert entre les membres de la famille.
7. L’aidant principal échoue à procurer un environnement épanouissant. Dans ce cas, les aidants
ne cherchent pas à rendre heureuse la vie de la personne âgée et échouent à faire face aux « petits »
problèmes de la vie quotidienne.
8. L’état fonctionnel du client s’est gravement détérioré. Les tensions sont plus fréquentes lorsque
la personne âgée est sévèrement handicapée ou déficiente sur le plan cognitif. Cette tension peut
être aggravée par des troubles de la communication. En dehors de la tension psychologique,
demandez à l’aidant s’il est affecté par les tâches nécessitant des efforts physiques.
207
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
FACTEURS POSITIFS (OU PROTECTEURS) CORRECTEURS
ET INDICATIFS DE LA PERMANENCE DE LA STABILITÉ DU RÉSEAU
De nombreuses familles se débrouillent seules. Les réponses aux besoins des personnes âgées ne nécessiteront pas d’aide directe des services professionnels. Dans ce cas, les services peuvent se contenter
d’un rôle de supervision. Les capacités du réseau informel sont plus sûres quand les réponses à la plupart
des questions suivantes sont positives. Si tel n’est pas le cas, les signaux d’alarme mentionnés plus haut
sont des références pour le gestionnaire des soins professionnels.
11. La personne âgée est motivée pour prendre soin d’elle-même. Se perçoit-elle ou est-elle perçue par les autres comme capable de prendre soin d’elle-même à domicile ?
12. Un époux est présent.
13. Au moins un enfant, spécialement une fille, est disponible pour procurer de l’aide.
14. La personne âgée vit avec un époux ou un enfant. Une telle situation est un bon indicateur
d’affection et d’un sentiment de responsabilité.
15. Le réseau de support informel est constitué uniquement d’enfants. Le rôle protecteur de telles
relations peut être lié au sens de l’obligation envers les vieux parents ou à de forts liens en matière
de communication et d’attentes partagées.
16. La famille procure de l’aide dans les domaines où la personne âgée n’a pas d’incapacités
(par exemple, aide pour les tâches ménagères ou la préparation des repas quand la personne est
capable d’effectuer de telles tâches). Quand la santé et l’état fonctionnel se détériorent, de telles
familles sont susceptibles de procurer plus d’aides que celles reçues par d’autres personnes ayant
les mêmes déficits.
17. Les aidants clés savent comment effectuer les aides nécessaires (par exemple, les soins
personnels).
18. Les aidants clés savent comment négocier avec les services d’aide à domicile.
19. L’aidant principal rapporte que, bien que le fardeau de l’aide ait augmenté, il en est de
même pour le degré de satisfaction.
10. L’aidant principal croit en son rôle d’aidant.
11. L’aidant principal a de forts liens familiaux avec la génération plus âgée et une grande
affection pour la personne âgée handicapée.
Plan d’intervention
La réponse donnée à la charge des aidants ne permet pas de changer certains facteurs de risque de
défaillance du réseau. L’intervention des services professionnels peut alors être nécessaire si l’aide informelle est censée augmenter. De telles interventions ne sont pas nécessairement coûteuses, bien qu’elles
puissent nécessiter des changements majeurs dans les modalités du support, dans la gestion d’une aide
formelle intensive et le degré de supervision. En fonction des risques identifiés, il est possible :
• de procurer des services ciblés dans des domaines qui peuvent soulager la charge du support informel (par exemple, le bain) ;
• d’apporter des changements aux conditions de vie du client ;
• de procurer des services à domicile bénévoles pour le client ;
• de se centrer sur les besoins de l’aidant principal ou du réseau informel plus large.
208
Les initiatives suivantes, centrées sur des prestations de services, peuvent être utiles.
SERVICES DE RÉÉDUCATION
Estimez comment la personne âgée ou sa famille peuvent envisager les étapes qui améliorent l’autonomie fonctionnelle (voir les GAD Promotion de la santé et Potentiel de réadaptation pour les AVQ).
INFORMATIONS OU SERVICES DE SANTÉ MENTALE
• Instructions écrites pour les soins (notamment soins personnels) destinées à de nombreux aidants
principaux qui ont peu d’expérience dans l’aide aux malades (notamment les maris et à un degré
moindre les fils).
• Informations spécifiques à propos des services d’aide à domicile et sur la manière de négocier avec
le système professionnel.
• Prestations directes aux aidants des services de santé mentale quand il apparaît que l’aidant principal est déprimé, notamment du fait de sa situation d’aidant.
• Conseils directs et d’enrôlement dans des groupes d’aidants (par exemple, ceux pilotés par une
association Alzheimer) quand les aidants principaux pensent que l’aide apportée est inadéquate.
SOINS DE RÉPIT
La fourniture de service de répit et de soins à domicile doit être considérée comme une priorité pour les
aidants qui exercent une surveillance 24 h/24 h et ont des responsabilités de soins.
SOINS PROFESSIONNELS SUPPLÉMENTAIRES
• Pour les personnes n’ayant pas de ressources informelles adéquates, les aides des professionnels
peuvent souvent stimuler ou aider le réseau, contribuant à son maintien après le retrait des soins
professionnels.
• En général un plan d’intervention devrait considérer la fourniture de services professionnels comme
provisoire, s’adaptant chaque fois que nécessaire au soutien des efforts des aidants informels. Par
exemple, un besoin de soins transitoires peut être particulièrement utile quand :
– une personne assume de façon récente le rôle d’aidant principal ;
– l’aidant principal est malade et les aidants secondaires ne sont pas disponibles pour assurer temporairement la gamme complète des services nécessaires à la personne âgée atteinte d’incapacités.
– l’aidant principal a besoin d’instructions spéciales et d’une surveillance temporaire pour des
tâches particulières (par exemple, pour faire face à de nouvelles tâches de soins à la personne, à
l’administration d’injections ou à l’apparition de problèmes comportementaux chez une personne
âgée démente).
AUTEURS
John N. Morris, Ph.D., Sylvia Sherwood, Ph.D.
Shirley Morris, M.A., Naoki Ikegami, M.D.
209
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 23
Objectif
Dresser une liste exhaustive de tous les médicaments que prend le client et lui faire comprendre la nécessité de la faire évaluer régulièrement afin d’en maximiser l’efficacité et d’en minimiser les risques.
Signaux d’alarme
Un problème dans la gestion des médicaments est suggéré devant la présence
d’au moins un des deux éléments suivants :
1. Prise d’au moins un médicament ET absence de discussion
avec un médecin de l’ensemble des médicaments courants
[Q1 = 1 ou plus]
[Q3 = 1]
2. Prise de cinq médicaments ou plus ET possibilité
d’une pharmacothérapie inadéquate lorsqu’il y a présence
d’au moins un des symptômes suivants :
• Insuffisance rénale
• Syndrome extrapyramidal (acathisie liée au Parkinsonisme,
dyskinésie tardive)
• Diarrhée
• Sécheresse de la bouche
• Constipation (aucune selle depuis trois jours)
• Étourdissements
• Éruptions cutanées, démangeaisons, ecchymoses
[Q1 = 5 ou plus]
[J1aa = 1,2]
[J1l = 1,2]
[K2a = coché]
[M1b = coché]
[K3b = coché]
[K3c coché]
[N1 = 1]
Définition
Gestion des médicaments. Usage par le client des médicaments prescrits et non prescrits. La thérapie médicamenteuse chez la personne âgée est compliquée par un grand nombre de facteurs uniques à ce groupe
d’âge. De multiples processus morbides et des influences environnementales associés aux effets physiologiques du vieillissement contribuent à altérer la sensibilité des personnes âgées aux médicaments.
Contexte
Étant donné que les personnes âgées souffrent fréquemment d’une pluripathologie, elles prennent souvent
plusieurs médicaments. En effet, 60 à 80 % d’entre elles prennent des médicaments sur ordonnance,
210
GAD 23. GESTION DES MÉDICAMENTS
et 50 à 75 % prennent des médicaments en vente libre. Les médicaments les plus couramment prescrits
sont les produits cardio-vasculaires et anti-hypertenseurs, les préparations analgésiques et anti-inflammatoires, les sédatifs et les tranquillisants ainsi que les préparations gastro-intestinales, tels les laxatifs
et les antiacides. Environ 10 % des personnes âgées prennent 5 médicaments ou plus. Chez les clients
des services de soins à domicile, les taux d’utilisation des médicaments sont plus élevés que dans la population générale : plus de 90 % d’entre eux auront fait usage d’un médicament au cours de la semaine
écoulée. Alors que le taux d’utilisation moyen est de 5 médicaments, environ 20 % des clients des services
de soins à domicile prennent 9 médicaments ou plus.
La prise d’un grand nombre de médicaments augmente les risques d’interactions médicamenteuses, d’effets
indésirables, d’inobservance et d’une augmentation des coûts. Bon nombre de changements physiologiques liés au vieillissement altèrent la sensibilité des personnes âgées aux médicaments et augmentent
les risques de complications.
• Il y a diminution de la masse corporelle, caractérisée par une baisse de la masse maigre et une augmentation de la masse grasse, qui vient modifier la distribution et la biodisponibilité de certains
médicaments dans l’organisme.
• L’absorption de certaines préparations composées (passage du médicament du tractus gastro-intestinal au sang) peut se faire plus lentement chez la personne âgée que chez l’adulte (bien qu’il ne
s’agisse pas habituellement d’un facteur déterminant).
• Le taux de métabolisation par le foie de certaines préparations composées diminue.
• Le taux d’excrétion par les reins de certains médicaments diminue.
• La réactivité de certains tissus à un agent pharmaceutique donné peut différer chez la personne
âgée par rapport au sujet plus jeune.
On estime que l’incidence globale des effets indésirables des médicaments est pour le moins de 2 à 3 fois
plus élevée chez les personnes âgées que chez les jeunes adultes. Les personnes âgées reconnaissent souvent moins facilement les signes et symptômes d’effets indésirables car elles estiment que ceux-ci accompagnent le processus de vieillissement normal. Les facteurs à l’origine d’un risque élevé d’effets indésirables
incluent : l’utilisation de plusieurs médicaments, l’inobservance du patient, la gravité de la maladie, la présence de pathologies multiples, le petit volume de la masse corporelle et l’insuffisance hépatique ou rénale.
Recommandations
Lorsqu’un problème lié à la gestion des médicaments est soulevé, la priorité consiste à déterminer les facteurs qu’il peut être nécessaire de compenser ou auxquels il peut être nécessaire de remédier. Il y a lieu de
procéder à l’analyse suivante du problème.
Revue des médicaments
Plus le client prend de médicaments, plus il risque des effets indésirables. Il importe donc de déterminer en
premier lieu le nom précis de tous les médicaments qu’il prend. En cas de doute, n’hésitez pas à vous renseigner auprès de la famille.
Il est essentiel qu’un médecin au moins soit au courant de tous les médicaments que prend le client, des
raisons pour lesquelles chacun a été prescrit et des risques d’effets indésirables d’un médicament ou de
toute combinaison de ces médicaments. Les effets indésirables associés aux produits pharmaceutiques
vont de la confusion et de l’insuffisance rénale à des éruptions cutanées et à la constipation.
211
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Bon nombre de médicaments risquent de produire davantage d’effets indésirables chez la personne âgée
que chez le sujet plus jeune et devraient donc être prescrits parcimonieusement pour ne pas dire jamais.
Vous trouverez une liste partielle au tableau 1 ci-après des médicaments qui ne devraient pas être administrés aux personnes âgées ou ne devraient l’être que sous stricte surveillance médicale.
Interactions médicamenteuses
L’administration simultanée de médicaments différents peut parfois être source de problèmes. De telles
interactions peuvent en effet diminuer ou augmenter les effets, recherchés ou indésirables, d’un médicament donné. Il convient donc d’être particulièrement attentif aux risques d’interactions médicamenteuses. La thérapie médicamenteuse doit être revue par un médecin afin de découvrir tous les
médicaments susceptibles d’interagir entre eux.
Affections entravant le métabolisme ou l’excrétion de médicaments
En outre, beaucoup de maladies aiguës ou chroniques peuvent influer sur les effets des médicaments.
Ainsi, la déshydratation due à la fièvre peut entraîner une diminution de la sécrétion d’urine, d’où une
augmentation de la concentration de médicaments dans le sérum qui seraient normalement excrétés. Des
niveaux toxiques peuvent s’ensuivre. Certaines maladies ou perturbations physiologiques influent sur
l’absorption de certains médicaments (l’achlorhydrie, la diarrhée, la gastrectomie, la pancréatite). D’autres
maladies influencent le processus de distribution de certains médicaments dans l’organisme (l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance hépatique, l’insuffisance rénale, des œdèmes ou une ascite). Enfin, l’existence de certaines maladies peut également influer sur le métabolisme de médicaments (l’insuffisance
cardiaque, l’insuffisance hépatique, un cancer, une maladie thyroïdienne, une infection virale…).
Effets indésirables des médicaments
De nombreux médicaments produisent des effets indésirables graves, voire potentiellement invalidants ou
fatals. Comme leurs symptômes peuvent être non spécifiques ou imiter ceux d’autres maladies, les effets
indésirables sont susceptibles d’être négligés ou non diagnostiqués. En règle générale, tout changement de
nature récente dans l’état de santé habituel doit être interprété comme un possible effet indésirable de l’utilisation de médicaments. Il importe de déterminer s’il y a un rapport temporel précis entre l’affection en
cause et le début ou la modification de la thérapie médicamenteuse, et au besoin d’adresser le client à un
médecin. Une investigation plus poussée s’impose notamment en présence des problèmes suivants :
• confusion mentale ;
• chutes ;
• dépression ;
• incontinence ;
• constipation ;
• état d’agitation ;
• syndrome extrapyramidal (parkinsonisme, acathisie, dyskinésie tardive) ;
• troubles de la mémoire ;
• sécheresse de la bouche ;
• nausée ;
• étourdissements ;
• éruptions cutanées, démangeaisons, ecchymoses ;
• diarrhée ;
• fatigue.
212
GAD 23. GESTION DES MÉDICAMENTS
TABLEAU 1 : Médicaments potentiellement dangereux pour les personnes âgées
CLASSE DE MÉDICAMENTS
À ÉVITER…
Sédatifs hynoptiques
Benzodiazépines à action prolongée : chlordiazépoxide, diazépam, flurazépam (Librium,Valium,
Diazépam, Flurazépam, Dalmane)
Oxazépam (Serax, Oxazépam)
Benzodiazépines à action brève : oxazépam, triazolam, alprozolam (Serax, Halcion, Xanax)
Barbituriques à action brève : pentobarbital, sécobarbital
Triazolam (Nembutal, Seconal, Halcion)
Sauf chez ceux ayant développé
une accoutumance
Toute dose unique > 30 mg
Utilisation la nuit pendant plus
de 4 semaines
Sauf chez ceux ayant développé
une accoutumance
Antidépresseurs
Amitriptyline (Elavil, Etrafon, Limbitrol,Amitriptyline)
Associations antidépresseurs/antipsychotiques : amitriptyline et perphénazine (Triavil)
Toute dose unique > 0,25 mg
Antipsychotiques
Halopéridol (Haldol, Halopéridol)
Thioridazine (Mellaril)
Doses > 3 mg
Doses > 30 mg
Antihypertenseurs
Hydrochlorothiazide (Esidrix, Dyazide)
Méthyldopa (Aldomet)
Propranolol (Indéral)
Réserpine (Réserpine)
Doses > 50 mg
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Indométhacine (Indocid)
Phénylbutazone (Butazolidine)
Hypoglycémiants oraux
Chlorpropamide (Diabinèse, Chlorpropamide)
Analgésiques
Propoxyphène
Pentazocine (Talwin,Talacen)
Traitement de la démence
Cyclandélate (Cyclandélate)
Isoxsuprine (Isoxsuprine)
Inhibiteurs des plaquettes
Dipyridamole (Persantine, Dypiridamole)
Doses > 900 mg et utilisation
pendant plus de 12 semaines
Doses > 300 mg et utilisation
pendant plus de 12 semaines
Inhibiteurs du récepteur H2 de l’histamine
Cimétidine (Tagamet)
Ranitidine (Zantac)
Antibiotiques
Antibiotiques oraux
Traitement pendant plus de
4 semaines, sauf dans le cas
d’ostéomyélite, de prostatite,
de tuberculose ou d’endocardite
Décongestionnants
Oxymétazoline, phényléphrine, pseudoéphédrine (Dristan, Codimal, Entex, Donatussin,
Extendryl)
Fer
Relaxants musculaires - antispasmodiques
Cyclobenzaprine, citrate d’orphénadrine, méthocarbomol, carisoprodol (Flexeril, Robaxin,
Méthocarbamol, Soma)
Antispasmodiques gastro-intestinaux
Antiémétiques
Triméthobenzamide (Tigan)
213
Utilisation quotidienne pendant
plus de 2 semaines
Doses quotidiennes > 325 mg
Utilisation à long terme
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Références
Vestal RE. (1990). Clinical pharmacology in Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 2nd edition. Hazzard
WR, Andres R, Bierman EL, Blass JP (eds). McGraw-Hill.
Vestal RE. (1995). Clinical Pharmacology in the Merck Manual of Geriatrics, 2nd edition, Abrams WB, Beers MK,
and Berkow R (eds). Whitehouse Station, NJ.
Kane RL, Ouslander JG, and Abrass IB. (1994). Essentials of clinical geriatrics, 3rd edition, McGraw-Hill.
AUTEURS
Antonio Sgadari, M.D.
Palmi V. Jonsson, M.D.
Henriette Gardent, Ph.D.
214
GAD 24. SOINS PALLIATIFS
GAD 24
Soins palliatifs
Objectif
Évaluer les besoins globaux des personnes qui désirent recevoir des soins palliatifs à domicile.
Signaux d’alarme
En présence d’au moins une des situations ci-dessous, procédez à l’examen du
dossier pour savoir si des soins palliatifs sont indiqués :
• Maladie en phase terminale, avec six mois au plus à vivre
• Soins palliatifs
[K8e = coché]
[P2s = 1,2,3]
Définition
L’expression soins palliatifs désigne les soins de domaines multiples administrés à des personnes atteintes
d’une maladie en phase terminale dans le but non pas de les guérir, mais d’atténuer leurs symptômes et
d’améliorer la qualité du reste de leur vie.
Contexte
La décision de passer des soins curatifs aux soins palliatifs est souvent prise à la fin de la vie d’une personne,
lorsque le décès est imminent (quelques semaines ou mois). Il peut parfois arriver que des personnes aient
besoin de soins palliatifs avant la fin de leur vie. Décider du moment où il faut passer aux soins palliatifs peut
se révéler difficile, car la distinction à faire entre les personnes mourantes et celles qui ne le sont pas est
toujours subjective. Il est plus facile de faire cette distinction lorsque les traitements curatifs offerts aux
malades sont limités. Mais pour la plupart des personnes, en particulier celles qui souffrent d’une ou de
plusieurs maladies chroniques dont l’évolution peut être ralentie, il est moins évident de décider du
moment où devraient débuter les soins palliatifs.
Dans tous les cas, donner des soins palliatifs signifie pour les soignants qu’ils auront à prendre en considération, voire anticiper, une grande variété de besoins de leur client dans de nombreux domaines : symptomatiques, fonctionnels, psychologiques, sociaux, spirituels, financiers, environnementaux, etc. L’objectif
sera d’améliorer son confort et sa qualité de vie, et de valoriser les rôles sociaux accomplis au cours de son
existence, tout en tenant compte des souhaits exprimés par le client et de ses restrictions physiques. Il convient
d’établir une communication franche et ouverte entre tous les participants à cet épisode. Le client et sa famille
doivent être tenus au courant des techniques qui, pour chaque cas clinique, permettent d’améliorer le confort
et la qualité de vie.
215
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Recommandations
Les signaux d’alarme des soins palliatifs permettent d’identifier les personnes pour lesquelles un régime
de soins palliatifs pourrait être bienfaisant. La première étape consiste à déterminer si la personne atteinte
d’une maladie en phase terminale a donné son consentement, en toute connaissance de cause, au régime
de soins palliatifs. Si la décision n’a pas encore été prise, la famille ou le client peuvent profiter de l’occasion
pour envisager ce type de soins. Pour aider le clinicien à établir si des soins palliatifs sont indiqués et à
décider en quoi consisteront ces soins, les recommandations ci-après ont été établies en matière de soins
généraux et de santé. Toutefois, il importe de souligner qu’il faut obtenir le consentement éclairé de la
personne ou de son représentant avant d’envisager toute forme de traitement palliatif.
Comment obtenir un consensus en ce qui concerne les soins palliatifs ?
La décision de passer des soins curatifs aux soins palliatifs vient en général du médecin, du soignant, du
client ou de son entourage. Il est souhaitable qu’une communication franche et ouverte s’établisse entre
les diverses parties. Il peut arriver parfois que le client ne soit pas au courant de la gravité de son état ou
qu’il refuse d’y croire. Il est aussi possible qu’il ne puisse participer à la prise de décision, en raison
notamment d’une maladie mentale.
Il est possible également que le client ait prévu la situation et rédigé à l’avance une série de directives.
Il est évident que ces directives doivent, dans la mesure du possible, être respectées, pour autant qu’elles
soient légales.
Soins généraux
Les soins palliatifs exigent toujours la coordination de nombreux domaines de soins abordés dans d’autres
GAD. Toutefois, lorsque c’est possible, les méthodes d’évaluation et de traitement doivent toujours être
choisies en fonction des besoins et des préférences de chaque client. Avant même l’élaboration d’un programme de traitement, la personne doit recevoir tous les renseignements pertinents sur sa maladie et les
traitements possibles ainsi que sur les risques et les avantages de chaque méthode de traitement.
Bien que chaque personne ait le droit de choisir les soins qu’elle recevra, les recommandations qui suivent
pourraient se révéler utiles. Elles viennent compléter les autres GAD en plaçant chaque problématique
dans le contexte des soins palliatifs.
ASPECT EXTÉRIEUR
Encouragez le client à soigner son apparence, par exemple en se rasant ou en appliquant du vernis à
ongle. Si ce n’est pas contre-indiqué en raison de la douleur ou à la peur, le simple fait de sortir du lit et
de s’habiller peut procurer une certaine stimulation physique à la personne et accroître son sens de la
maîtrise des événements.
HYGIÈNE
Soutenez l’aidant et le client dans leurs efforts de maintenir une bonne hygiène. Cela contribuera à leur
donner l’impression de maîtriser les événements. De plus, le rituel du bain peut aider à meubler l’horaire de la journée tout en constituant une activité bienfaisante. Lorsque la personne est capable de prendre un bain ou une douche, il faut évidemment prévenir les chutes malencontreuses en installant des
216
barres d’appui et en offrant une surveillance appropriée. Il faut porter une attention particulière aux situations d’incontinence, de diarrhée, de mauvaise hygiène ou de plaies ouvertes afin d’éliminer les odeurs
et d’empêcher, autant que possible, que ces situations ne se reproduisent.
PRATIQUE RELIGIEUSE
Les besoins religieux et spirituels de la personne doivent être respectés.
SEXUALITÉ
Il se peut que des couples expriment le besoin de continuer à avoir des relations sexuelles. Les membres de
la famille ainsi que les soignants doivent respecter ce besoin.
NUTRITION ET HYDRATATION
Nourrir une personne mourante peut être l’une des tâches les plus frustrantes et affligeantes pour le soignant.
Les maladies en phase terminale, les produits pharmaceutiques et tout spécialement les antidouleur ainsi
que les thérapies supplémentaires peuvent nuire à la nutrition en provoquant des nausées et des vomissements ou des douleurs associées à la mastication.
Les soins doivent être adaptés à chaque personne. Mais en règle générale, il vaut mieux connaître les
mets et les liquides que préfère la personne, lui offrir fréquemment de petites quantités de nourriture et
éviter les aliments, les liquides et les odeurs qui provoquent une perte d’appétit ou des nausées. Il faut
également s’assurer avant les repas que le client est aussi bien que possible, en lui donnant les médicaments et en faisant sa toilette au moment approprié, en le remettant au besoin dans une position confortable et en rinçant avec des solutions anesthésiques les lésions buccales douloureuses avant les repas.
INCONTINENCE D’URINE
Beaucoup de personnes atteintes de maladie en phase terminale parviennent à demeurer continentes lorsqu’elles sont installées confortablement pour recevoir les soins d’hygiène personnelle. Il est suggéré,
par exemple, de réduire la distance à parcourir jusqu’aux toilettes par l’utilisation d’un fauteuil percé,
d’un urinal ou d’un bassin hygiénique et en offrant à la personne malade toute l’aide nécessaire. En cas
d’incontinence marquée, il est souvent utile d’installer une sonde à demeure chez les femmes ou d’utiliser
une sonde externe chez les hommes.
DIARRHÉE ET CONSTIPATION
Les personnes qui prennent des narcotiques pour soulager leurs douleurs deviennent fréquemment constipées de sorte qu’un laxatif ramollissant les selles est souvent recommandé à titre préventif. Les troubles de diarrhée associés à la maladie peuvent être particulièrement difficiles à supporter tant pour le
client que pour les aidants. Si ces problèmes persistent, ils devraient être portés à l’attention d’un professionnel de la santé compétent en la matière. Dans les cas extrêmes, il pourrait être nécessaire d’extraire
manuellement les selles.
MOBILITÉ ET CHUTES
Un soutien doit être fourni au malade qui est capable de se déplacer par lui-même sans douleur et qui en
exprime le désir. Une surveillance appropriée est requise si le malade éprouve des faiblesses ou si les
médicaments altèrent son jugement ou restreignent sa mobilité.
217
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
SOINS DE LA PEAU
La plupart des malades en phase terminale finissent par ne plus pouvoir se lever seul de leur lit. Pour
transférer le malade du lit au fauteuil, il convient d’instruire les aidants sur la façon de procéder afin que
toutes les précautions nécessaires soient prises, surtout si la personne est lourde ou passive. Il est possible de prévenir les déchirures de l’épiderme en utilisant des matelas spéciaux (matelas d’air ou d’eau,
par exemple), en retournant le malade et en modifiant sa position fréquemment (chaque heure ou toutes
les deux heures) et en veillant à ce que sa peau reste propre et sèche. Une attention particulière doit être
portée aux zones plus rouges, là où la peau recouvre des os ou subit une plus forte pression, comme les
épaules, les talons et l’arrière de la tête.
SOINS OCULAIRES
Les personnes mourantes devraient avoir leurs appareils visuels à portée de la main. Dans les derniers
stades de certaines maladies, même le clignement des paupières peut être difficile. Dans ces cas, les pansements oculaires et les gouttes ophtalmologiques peuvent être indiqués pour améliorer le confort.
SOMMEIL
L’insomnie peut être causée par un ou plusieurs des facteurs suivants : maladie, douleur, manque d’exercice,
angoisse devant la mort ou dépression. Il peut alors être utile de discuter avec un médecin de l’utilisation de
somnifères.
DÉFICIENCE INTELLECTUELLE
L’évolution progressive du malade vers une déficience intellectuelle peut constituer une expérience particulièrement terrifiante tant pour les aidants que pour le malade. L’aidant doit alors rassurer la personne en
lui indiquant qu’elle n’est pas en train de devenir folle mais qu’elle ressent plutôt les effets secondaires d’un
médicament ou que son état est causé par l’évolution de la maladie. Dans la mesure du possible, il faut corriger les causes réversibles d’un tel état, aider la personne à se sentir en sécurité et mieux organisée en la
réorientant, en lui présentant des objets familiers et en lui permettant d’avoir de fréquents contacts sociaux.
AGITATION
Si le client est agité, anxieux, a peur, est en colère ou nerveux, vérifiez d’abord si la cause de cet état est
physique (douleur, incapacité de vomir ou de déféquer) et tentez d’y remédier de façon appropriée avant
d’avoir recours à des médicaments.
PROBLÈMES RESPIRATOIRES
Il faut s’attendre à ce qu’un malade sur le point de mourir éprouve des problèmes respiratoires. La respiration peut devenir irrégulière et même s’arrêter un certain temps pour ensuite repartir. La respiration peut également devenir très faible. Les clients peuvent être effrayés par ce type de respiration et devraient être traités
en fonction de leurs symptômes. Lorsqu’un client devient comateux ou semi-comateux, il vaut mieux informer sa famille que le client n’éprouve pas de malaise et que ces symptômes sont normaux à la fin de la vie.
ATTAQUES
Les attaques ne sont pas rares chez les mourants. Il est important d’informer le médecin de la survenance
de chacune d’elles.
218
Méthodes de traitement
ADMINISTRATION DE MÉDICAMENTS
En raison de la détérioration des fonctions corporelles, il se peut que le client refuse d’avaler les médicaments ou qu’il ne puisse plus le faire. Il faudrait inciter le client et sa famille à obtenir du médecin des
renseignements sur les autres moyens d’administrer ces médicaments (médicaments liquides ou injections plutôt que pilules). Si le client doit continuellement recevoir des doses massives de médicaments
pour soulager sa douleur, il vaut mieux installer un dispositif d’accès veineux que d’avoir un accès périphérique (ou accès sous-cutané) par lequel la médication pénètre les tissus avoisinants, cette méthode
causant de l’enflure et parfois de la douleur. Les analgésiques peuvent être administrés par diverses voies :
buccale, sublinguale, rectale, intraveineuse, sous-cutanée ou intramusculaire. Lorsqu’il faut les administrer
autrement que par voie buccale, trois types de dispositifs d’accès veineux sont fréquemment utilisés : une
sonde intraveineuse périphérique, une sonde externe et un accès implanté. La sonde externe peut être
reliée directement aux tubulures intraveineuses avec une pompe qui permet au patient de régler le débit
des analgésiques. Les analgésiques sont utilisés pour prévenir la douleur plutôt que pour la soulager,
d’autres médicaments étant prévus pour soulager les douleurs aiguës.
SOUTIEN PRODIGUÉ AUX AIDANTS ET AUX MEMBRES DE LA FAMILLE
Les membres de la famille qui soignent une personne mourante ressentiront beaucoup de stress accompagné d’incertitude, de peur, de tristesse et ils se sentiront impuissants devant leur incapacité à répondre aux besoins physiques de la personne malade. Il leur sera particulièrement difficile de s’adapter à
leur nouveau rôle et au nouveau mode de vie qu’il exige. L’attention à porter aux besoins des aidants et
des membres de la famille représente un élément important des soins palliatifs.
AUTEURS
Dinnus H.M. Frijters, Ph.D.
Katharine Murphy, R.N., Ph.D.1
Vincent Mor, Ph.D.
Ruedi Gilgen, M.D.
1. Les travaux de Katharine Murphy et de Vincent Mor sur ce GAD ont bénéficié en partie d’un Alzheimer’s
Association Award #TRG-93-022 « Assessment and Outcomes for Community Based Cognitively Impaired
Elderly ».
219
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 25
Mesures préventives, vaccinations et dépistage
Objectif
Alerter les prestataires d’aide et de soins à domicile de la nécessité de vérifier si les besoins du client en
matière de santé préventive sont satisfaits (mesure de la tension artérielle, vaccination…) afin d’y répondre le plus possible à domicile. Il vaut mieux prévenir la maladie et l’invalidité plutôt que d’avoir à les
traiter. Bien qu’il soit préférable de commencer l’administration de soins préventifs avant que le client
n’atteigne un âge avancé, on sait aujourd’hui qu’ils gardent leur efficacité même pendant les dernières
années de l’existence. Certains soins s’appliquent même expressément à cette période de la vie. Certains
estiment que le meilleur moyen pour déceler des problèmes non diagnostiqués chez la personne âgée
consiste souvent, mais pas toujours, à inclure des activités de dépistage dans le cadre des visites routinières chez elle.
Signaux d’alarme
Des mesures préventives doivent être entreprises si au moins une des situations
ci-dessous est présente :
• Aucune mesure de la tension artérielle
[K1a = non coché]
• Le client n’a pas reçu de vaccin contre la grippe
[K1b = non coché]
• Pas d’examen des seins (pour les femmes
[BB1 = 2])
• Aucune recherche de sang dans les selles ni d’endoscopie
de dépistage au cours des deux dernières années
[K1d = non coché]
[K1c = non coché]
Définition
En général, les soins préventifs comprennent la vaccination ainsi que les tests visant à dépister les problèmes de santé non diagnostiqués. Alors que les vaccins sont conçus pour prévenir les maladies, le dépistage vise à déceler des maladies non diagnostiquées à un stade précoce où leur traitement est plus aisé.
L’objectif de la vaccination et du dépistage est de réduire les taux de morbidité et de mortalité. Même si
à l’égard des personnes plus âgées les avantages des mesures de santé préventives diminuent en termes
d’années de morbidité gagnées, la prévention demeure très utile puisqu’en moyenne les personnes âgées
de 65 ans ont une espérance de vie d’environ 15 ans. De plus, bien qu’un grand nombre de problèmes
dont souffrent les personnes âgées soient chroniques et incurables, le dépistage précoce et le traitement
des problèmes qui altèrent les fonctions peuvent permettre de retarder ou même de prévenir les déficits
fonctionnels.
220
GAD 25. MESURES PRÉVENTIVES, VACCINATIONS, DÉPISTAGE
Contexte
La notion de soins préventifs à domicile n’est pas nouvelle. Dans beaucoup de pays, des programmes
ont été mis en œuvre afin d’encourager la prévention chez les personnes âgées au moyen de visites à
domicile effectuées par des infirmières ou des hygiénistes. Il a été montré qu’un service de visites à domicile offert à des personnes de 75 ans et plus après une période d’hospitalisation a permis de réduire tant
le nombre des réadmissions hospitalières que la durée des séjours à l’hôpital et le nombre de placements
en institutions de long séjour. Chaque visite durait entre 30 et 90 minutes, et les problèmes constatés
étaient portés à l’attention du médecin de premier recours du client.
Il est évident que les mesures de dépistage sont particulièrement intéressantes pour les personnes fortement exposées à la maladie, surtout lorsqu’un traitement peut prévenir le problème s’il est dépisté tôt et
contribuer à une meilleure santé pour les personnes qui ont encore longtemps à vivre. Les méthodes de
dépistage doivent donc être évaluées en fonction de ces facteurs. Une intervention ne serait pas appropriée, par exemple, dans le cas d’un malade en phase terminale.
Recommandations
Une réponse négative à l’un ou l’autre des éléments mentionnés dans ce GAD peut indiquer une lacune
sur le plan des soins préventifs. Dans ce cas, il faut vérifier si la personne a accès à des soins médicaux
de qualité. De plus, il se pourrait qu’un examen médical complet soit indiqué. Toutefois, même si les
tests de dépistage sont toujours conseillés, même auprès de clients âgés, il convient de les proportionner aux
bénéfices qu’on peut en attendre en fonction de l’âge et de la fragilité du client.
Les vaccins et les pratiques de dépistage habituellement recommandés pour les personnes âgées sont
décrits ci-dessous. Nous ne traitons pas des mesures de santé préventives qui exigent la collecte de données de laboratoire bien que, de toute évidence, pour gérer l’ensemble des besoins des personnes âgées,
il soit souvent nécessaire d’obtenir des données de laboratoire tant à des fins de dépistage que pour disposer d’une base pour les comparaisons futures. Il existe une multitude de données à ce sujet, mais aucun
consensus quant aux tests recommandés et aux âges auxquels ils doivent être administrés. Nous ne parlerons pas des soins préventifs qui ont déjà été abordés dans d’autres GAD (par exemple, les soins de
prévention d’escarres ou les problèmes associés à la consommation d’alcool).
• Vaccins. Les personnes âgées sont vulnérables à un certain nombre de maladies infectieuses, tout
particulièrement celles qui s’attaquent aux voies respiratoires inférieures. La grippe et la pneumonie demeurent la cinquième principale cause de décès dans ce groupe d’âge.
• Grippe. Les épidémies de grippe surviennent habituellement chaque année. Les personnes âgées
devraient donc se faire vacciner tous les ans avant la saison grippale, sauf contre-indication (allergies
aux vaccins, par exemple). Le vaccin contre la grippe est une des interventions les plus rentables chez
des personnes âgées. Les taux d’hospitalisation et de décès attribuables à la grippe sont plus élevés
chez les personnes âgées que dans tout autre segment de la population. De 80 à 90 % des décès attribuables à la grippe sont constatés chez les personnes âgées. Bien que les résultats varient considérablement d’une année à l’autre, 70 % en moyenne des personnes vaccinées contre la grippe ne l’attrapent
pas, tandis que les 30 % restants sont moins malades que les gens qui n’ont pas reçu le vaccin.
• Autres vaccins. De plus, un programme de vaccination contre les pneumocoques et l’hépatite est
souvent recommandé, de même qu’une vaccination antitétanique tous les dix ans (certains suggèrent
plutôt une injection de rappel si la personne a reçu les vaccins habituels lorsqu’elle était jeune).
221
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
• Dépistage. Pour que le dépistage soit efficace, il faut que la maladie ait un taux de prévalence assez
élevé, qu’elle soit une cause commune de morbidité et de mortalité considérable et qu’elle soit
décelable à un stade présymptomatique précoce. Il faut également qu’une intervention immédiate
efficace soit possible et que celle-ci procure de meilleurs résultats qu’un traitement qui serait donné
ultérieurement. Il existe maintenant des données qui prouvent l’efficacité du dépistage pour certaines
maladies à taux de prévalence très élevé.
• Hypertension. La prévalence de l’hypertension s’accroît avec l’âge. Selon la définition que l’on
donne de l’hypertension, entre 30 et 50 % des personnes de plus de 50 ans souffrent de ce problème.
L’hypertension constitue un facteur de risque très important pour la coronaropathie et les accidents
cérébro-vasculaires.
Il existe maintenant des preuves péremptoires qu’une diminution de la tension artérielle (y compris de
l’hypertension systolique isolée) a une incidence positive pour les personnes âgées. Plusieurs études
importantes ont révélé des résultats très favorables lorsque l’hypertension était contrôlée, notamment
une diminution des attaques, des insuffisances cardiaques globales et du taux de mortalité.
• Cancer du sein. Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes (à l’exception
du cancer de la peau). Le cancer du sein sévit chez une femme sur neuf. Plusieurs facteurs font
en sorte que certaines femmes présentent un risque plus élevé, notamment celles dont la mère
ou une sœur a eu un cancer du sein. D’excellentes preuves démontrent que le dépistage du cancer
du sein, combiné à la mammographie et l’examen physique des seins, permet de réduire ce cancer
chez les femmes de plus de 50 ans. Les études ont démontré une réduction de 5 à 76 % du taux
de mortalité dans les populations testées, selon divers facteurs comme l’âge auquel les tests ont
débuté.
Pour les femmes âgées de plus de 50 ans, plusieurs organisations recommandent des examens physiques
et une mammographie, et il n’existe pas de preuve concluante indiquant que ces mesures devraient prendre
fin au fur et à mesure que les femmes avancent en âge. Quoi qu’il en soit, les recommandations formulées
ne sont pas uniformes.
• Cancer colorectal. La probabilité qu’une personne développe un cancer colorectal au cours de sa
vie est d’environ 6 %. Le taux d’incidence augmente avec l’âge. Les tests de dépistage comprennent
le toucher rectal, la recherche de sang occulte dans les selles et la sigmoïdoscopie. Même si le toucher
rectal a certaines limites, il est encore fortement recommandé. La sigmoïdoscopie s’impose comme
norme en matière de prévention même si elle n’est pas recommandée par tous. La valeur des examens
périodiques visant à déceler la présence de sang dans les selles est généralement reconnue, et les
patients jugent ces examens plus acceptables. Ces examens sont recommandés même s’ils donnent
un nombre élevé de faux résultats positifs (le patient a une lésion bénigne qui cause le saignement,
a consommé peu de temps auparavant un repas composé d’une portion copieuse de viande ou prend
régulièrement de l’aspirine).
• Cancer gynécologique (col de l’utérus/utérus). Même si certains recommandent que les femmes
âgées subissent le test de Papanicolaou à des intervalles de 1 à 3 ans, l’âge limite pour l’utilisation de
ce test ne fait pas l’objet d’un consensus. Lorsqu’une femme a subi ce test régulièrement et qu’elle
n’a pas eu de multiples partenaires sexuels, il n’apparaît pas très utile de le lui faire passer après
65 ans, si elle ne présente pas de symptômes et n’a pas de menstruations.
• Cancer de la prostate. Il n’y a pas de consensus concernant soit les examens rectaux annuels, soit
les tests périodiques de mesure de marqueurs tumoraux (comme les PSA) en partie à cause du taux
élevé de faux résultats positifs.
222
GAD 25. MESURES PRÉVENTIVES, VACCINATIONS, DÉPISTAGE
• Déficience sensorielle. Les stratégies préventives portant sur le dépistage des premières manifestations de pertes sensorielles sont traitées dans les GAD Fonction visuelle et Troubles de la
communication. Il ne fait aucun doute que les lunettes et prothèses auditives, de même que d’autres
appareils, peuvent améliorer considérablement ces fonctions.
• Ostéoporose. De 20 à 25 millions d’Américains courent un risque plus élevé de fractures en raison
d’une faible densité osseuse. Aux États-Unis, plus d’un million de fractures sont attribuables chaque
année à cette maladie. Les données sont similaires pour les autres pays. L’ostéoporose est traitée
dans les GAD Chutes et Nutrition. La mesure de la densité osseuse par des radiographies de
dépistage est devenue courante et cette méthode de dépistage devrait prochainement être recommandée pour les personnes à risque élevé.
• Intra-dermoréaction (tuberculose). Ce test comporte maintenant deux parties. Par conséquent,
il est très improbable qu’un grand nombre de personnes seront évaluées convenablement. Par
contre, ce test est généralement recommandé.
• Tests sanguins de dépistage. Il existe un grand nombre de tests sanguins de dépistage qui sont
souvent utilisés dans divers groupes d’âges. Il est difficile d’évaluer les avantages de chacun d’eux.
En outre, il est souvent impossible d’obtenir des informations fiables sur les tests qui ont été effectués
par le passé chez une personne. Cela ne signifie pas que les tests sanguins – notamment ceux qui
servent à mesurer l’hémoglobine, les niveaux B12 et le fonctionnement de la glande thyroïde, par
exemple – ne sont pas utiles. Par contre, il n’y a pas de consensus au sujet du moment, de la fréquence
et des circonstances dans lesquelles ces tests doivent être effectués.
• Usage préventif de l’aspirine. Il n’existe pas à l’heure actuelle de recommandation officielle
concernant l’usage systématique de l’aspirine mais un tel usage pourrait être recommandé prochainement (sous réserve de certains avertissements).
• Tabac. Voir le GAD Promotion de la santé.
• Divers. Il n’y a pas à l’heure actuelle de recommandation concernant le dépistage systématique
d’autres tumeurs, plus particulièrement du cancer des ovaires (par marqueurs tumoraux, ultrasons)
et du cancer des poumons (par radiographies pulmonaires et cytologie des expectorations). Le
dépistage systématique d’autres maladies (comme les troubles de la glande thyroïde et le diabète)
n’est pas recommandé par la plupart des groupes. Par contre, dans le cas de certaines populations
à risque élevé (comme les gens qui ont des maladies du cœur) qui ont une espérance de vie raisonnable, des tests de dépistage spéciaux (comme le profil lipidique) sont souvent recommandés.
Enfin, le dépistage d’un manque d’endurance ainsi que les conseils visant à motiver la personne à
s’adonner à des exercices physiques réguliers sont toujours recommandés (voir le GAD Promotion
de la santé). Il est parfois recommandé de soumettre les gens souffrant de démence sénile légère
à des tests visant à déterminer s’ils sont aptes à conduire.
Références
US Preventive Services Task Force (1996). Guide to clinical preventive services. 2nd edition, Baltimore : Williams
and Wilkins.
AUTEUR
Knight Steel, M.D.
223
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 26
Objectif
Déterminer les personnes qui prennent des médicaments psychotropes et dont la posologie devrait être
contrôlée par un médecin, ou les personnes à qui profiterait un suivi médical plus serré concernant les
effets des médicaments psychotropes.
Signaux d’alarme
Il est recommandé de procéder à une évaluation en profondeur de l’état du client
lorsque ce dernier prend un médicament psychotrope [Q2a, b ou c = 1] et qu’il
souffre d’au moins un des problèmes suivants :
• Indicateurs d’idées délirantes
[B3a = 1 ou B3b = 1]
• Indicateurs de perte cognitive ou de perte de communication
• Problèmes continus d’humeur
et de comportement
[B2b = 1 ou C4 = 1]
[au moins 2 des items dans E1a-g = 2 OU
tout item de E3a-e = 2]
• Symptômes d’aggravation du problème de comportement
• Difficulté à marcher
[E4 = 1]
[H2c = 2-6, 8 ou H2d = 2-6,8]
• Incontinence
[I1a = 3-5 ou I3 = 3-5]
• Parkinsonisme
[J1l = 1,2]
• Idées délirantes, hallucinations
[K3f ou K3g = coché]
• Chute au cours des 90 derniers jours
[K5 = 1 ou plus]
• Démarche instable
[K6a = 1]
Contexte
Beaucoup de personnes prennent des médicaments psychotropes pour soigner des troubles mentaux ou
leurs symptômes, dans le but d’optimiser leurs fonctions et d’accroître au maximum leur bien-être.
Le choix du médicament, la posologie et les procédures de suivi doivent tenir compte des besoins du
patient. Il ne peut y avoir de traitement unique pour toutes les personnes souffrant d’un même problème.
Les personnes âgées, et tout particulièrement celles qui souffrent de maladies chroniques, sont vulnérables
aux réactions indésirables des médicaments psychotropes couramment prescrits et aux interactions entre
les médicaments psychotropes et les autres médicaments. Le problème le plus fréquent avec les médicaments psychotropes prescrits à des personnes âgées est que le traitement n’est pas personnalisé. En outre, il
ne tient pas compte des répercussions que l’âge et les maladies peuvent avoir sur les effets des médicaments.
224
GAD 26. MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES
Il est également fréquent que des médicaments soient prescrits pour atténuer les symptômes, mais qu’ils ne
traitent pas les problèmes sous-jacents. C’est ce qui se produit lorsque des médecins prescrivent à des
personnes souffrant d’insomnie des somnifères hypnotiques au lieu de traiter par des antidépresseurs la
dépression causant l’insomnie. Un troisième problème que l’on rencontre est le soulagement des symptômes
associés aux troubles mentaux ou comportementaux au prix d’une diminution des fonctions physiques,
instrumentales ou cognitives. Par exemple, une personne souffrant de démence et d’hallucinations peut se
voir prescrire une dose d’antipsychotiques qui altérera sa mobilité, sa motivation et sa continence, de sorte
que sa situation ne sera pas vraiment meilleure même si les hallucinations sont contrôlées.
Il serait possible d’obtenir de meilleurs résultats cliniques en améliorant les pratiques de prescription et
de suivi des médicaments psychotropes. Les efforts en ce sens devraient être axés sur ce qui suit :
• S’assurer que les médicaments psychotropes prescrits pour des problèmes mentaux et comportementaux soulagent vraiment les personnes qui les prennent.
• À l’apparition de nouveaux symptômes ou de déficiences fonctionnelles chez les personnes qui prennent des médicaments psychotropes, s’assurer qu’une évaluation adéquate soit effectuée afin de déterminer si les médicaments n’en sont pas responsables ou qu’ils ne constituent pas un facteur aggravant.
• S’assurer que les personnes qui prennent des médicaments psychotropes fassent systématiquement l’objet d’un suivi afin de minimiser les effets indésirables.
Il est important que les éléments suivants soient pris en considération lorsque des médicaments psychotropes sont prescrits à des personnes âgées :
• La liste de tous les problèmes médicaux du client.
• Les autres médicaments actuellement utilisés ou susceptibles de l’être ultérieurement.
• Les buts fonctionnels de la thérapie.
• Les symptômes ou signes qui sont les plus pénibles ou les plus révélateurs de l’altération fonctionnelle.
• Les traitements qui ont réussi et ceux qui ont échoué dans le passé, y compris les effets indésirables.
• Les préférences du client ou, s’il y a lieu, de la famille de ce dernier.
• S’il est vraisemblable que le patient se conformera à la posologie et au suivi envisagés.
Bien qu’il existe des douzaines de médicaments psychotropes et une vaste documentation sur la psychopharmacologie, un petit nombre de principes de base permettent d’évaluer plus facilement les effets thérapeutiques et les effets secondaires.
Effets thérapeutiques
• La plupart des médicaments antidépresseurs sont également des antianxiogènes.
• Les antidépresseurs imipraminiques (tricycliques) peuvent jouer le rôle d’analgésiques pour certains
types de douleurs.
• Beaucoup d’antidépresseurs (et plus particulièrement les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine)
peuvent soulager les symptômes de névrose obsessionnelle.
• Les antidépresseurs imipraminiques sont particulièrement utiles pour soulager les réveils précoces et
la perte d’appétit. Le bupropion a des effets stimulants et peut donc aider les gens souffrant de dépression et d’apathie grave.
225
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
• Tous les antipsychotiques ont une certaine efficacité pour traiter les problèmes d’idées délirantes
et d’hallucinations ; des médicaments tels que la rispéridone, la quétiapine, l’olanzapine ou la clozapine peuvent aider certains clients qui ne répondent pas aux autres médicaments.
• Les antipsychotiques moins puissants ont souvent des effets sédatifs et antianxiogènes plus prononcés.
• Certains agents (tels que le lithium, la carbamazépine et le valproate) sont des régulateurs de l’humeur
qui peuvent aider à traiter la maladie affective bipolaire (maniaco-dépressive) et les troubles
d’humeur.
• Les benzodiazépines et les stimulants ont habituellement des effets thérapeutiques immédiats. Les
autres médicaments prennent généralement des semaines pour atteindre leur pleine efficacité, bien
que les antipsychotiques puissent avoir un effet apaisant immédiat et que les antidépresseurs puissent
améliorer presque instantanément l’humeur de certaines personnes.
• L’alprazolam et le clonazepam sont plus efficaces que les autres médicaments pour traiter les crises
de panique.
• La buspirone, antianxiogène qui ne fait pas partie du groupe des benzodiazépines, peut soulager
un trouble d’anxiété généralisé, mais est habituellement inefficace pour traiter les crises de panique et
les phobies.
Effets secondaires
• Beaucoup d’antidépresseurs et d’antipsychotiques (comme le bupropion, la thorazine, la chlorpromazine ou la thioridazine) peuvent avoir des effets anticholinergiques qui se manifestent par
des problèmes de constipation, de retard à la miction ou de rétention d’urine, de sécheresse de la
bouche, d’aggravation du reflux gastro-œsophagien et d’impotence.
• Les antidépresseurs inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (IRS) (la fluoxetine, la paroxetine,
la sertraline, la citalopram et la fluvoxamine) peuvent provoquer des troubles gastro-intestinaux,
y compris des nausées, de la diarrhée et une perte d’appétit.
• Bien qu’il soit rare que les antidépresseurs provoquent des attaques ou en aggravent les risques,
cela peut se produire plus fréquemment avec le bupropion.
• Certains antidépresseurs et antipsychotiques peuvent causer de l’hypotension orthostatique, le patient
risquant alors de s’évanouir ou de tomber. Les antidépresseurs IRS ne causent pas d’hypotension
orthostatique, mais peuvent affecter la démarche et la coordination, ce qui provoque des chutes.
• Les antidépresseurs imipraminiques (tricycliques) sont dangereux pour les clients souffrant de certains
types de troubles de la conduction cardiaque.
• Les agents antianxiogènes du groupe des benzodiazépines peuvent altérer la démarche, la coordination et la mémoire. La buspirone ne produit pas ces effets indésirables.
• Les syndromes extrapyramidaux d’origine médicamenteuse sont des effets secondaires à fort taux
d’incidence provoqués par des antipsychotiques. D’après certaines recherches, les antipsychotiques provoquent des symptômes extrapyramidaux chez environ 75 % des patients qui prennent
des neuroleptiques antipsychotiques.
• Il est important de détecter et de traiter adéquatement ces effets secondaires parce que l’inconfort qu’ils
causent nuit à la qualité de vie du client et l’incite à ne pas suivre les traitements recommandés.
226
• Le parkinsonisme médicamenteux est caractérisé par une combinaison de symptômes incluant :
Tremblements : ce problème se caractérise par un mouvement rythmé constant. Les tremblements sont normalement observés dans les doigts, les membres, la tête, la bouche ou la langue.
Rigidité : ce problème se caractérise par une fermeté excessive des muscles et une tension musculaire. Il existe deux types de rigidité : continue et pallidale. La rigidité continue (ou rigidité
« en tuyau de plomb ») désigne la résistance constante aux mouvements passifs, indépendamment de la vitesse des mouvements. La rigidité pallidale est celle qui se caractérise par des mouvements saccadés.
Bradykinésie : ce problème se caractérise par des mouvements anormalement lents. Les mouvements des pieds, du visage et des membres semblent se faire au ralenti.
Akinésie (bradykinésie) : ce problème se caractérise par une diminution marquée des mouvements spontanés, souvent accompagnée d’apathie. Les symptômes normalement observés sont
une lacune dans les expressions faciales, les gestes ou la parole, ou des mouvements restreints
du corps.
Apathie : ce problème se caractérise par une diminution de l’activité intentionnelle, une perte
d’intérêt et de motivation et une diminution des réactions émotionnelles. Cela a souvent comme
conséquence d’entraîner la négligence de soi et un retrait des activités.
Démarche instable : la démarche instable provoquée par le parkinsonisme se caractérise habituellement par le traînement des pieds, de petits pas, et une difficulté à avancer, à s’arrêter et à
tourner. Dans les cas moins graves, on remarque une démarche instable non spécifique ou une
tendance accrue à trébucher ou à tomber.
Un autre effet secondaire qui peut se manifester est la dystonie. Ce problème se caractérise par
une position anormale chronique ou des spasmes musculaires affectant la tête, le cou, les membres ou le tronc. Il s’accompagne normalement d’un ou de plusieurs des symptômes suivants :
position anormale de la tête et du cou par rapport au corps, spasmes maxillaires, problèmes de
déglutition ou de respiration, protrusion de la langue, déviation des yeux et position anormale
des membres distaux ou du tronc.
L’akathisie se caractérise par des problèmes d’agitation accompagnés de mouvements observés surtout dans les extrémités inférieures. Le client est conscient de l’impossibilité de rester
immobile en position assise et ressent le besoin de bouger. Certains éléments sont associés à ce
problème, tels que l’agitation, le balancement des jambes, le balancement d’un pied à l’autre en
position debout, et l’incapacité à s’asseoir ou à rester debout sans bouger. Les clients souffrant
d’akathisie présentent souvent des symptômes d’agitation ou d’anxiété qu’il est difficile de différencier des symptômes de la psychose.
La dyskinésie tardive se caractérise par des mouvements anormaux, irréguliers et involontaires. Les plus typiques sont les pulsions linguales, les mouvements des lèvres ou les mouvements
de mastication ou de plissement. Les variations de la dyskinésie tardive comprennent les mouvements involontaires des membres, les positions bizarres des mains et des bras ou le balancement du tronc. Lorsqu’on veut l’évaluer, il est important de noter que la dyskinésie tardive n’est
pas accompagnée de tremblements (mouvements réguliers).
• Les médicaments à action prolongée peuvent s’accumuler pendant plusieurs semaines, aggravant
ainsi les effets secondaires. Les médicaments à action brève sont moins susceptibles de s’accumuler, mais leur retrait est plus difficile.
227
MANUEL RAI-DOMICILE
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2.0
• Comme le retrait abrupt de certains médicaments très répandus (comme les benzodiazépines), après
un usage prolongé, peut s’accompagner de tremblements, d’anxiété, de confusion et parfois de spasmes, il est préférable, dans la plupart des cas, de retirer graduellement les médicaments psychotropes.
• De nombreux médicaments psychotropes peuvent causer des tremblements ou les aggraver. En général, les tremblements associés aux antidépresseurs et au lithium sont plus prononcés pendant les
activités, tandis que les tremblements parkinsoniens associés aux médicaments antipsychotiques
sont plus prononcés au repos.
Recommandations
Une fois que l’examen des signaux d’alarme a révélé qu’un client pouvait avoir un problème lié à
l’usage de médicaments psychotropes, l’étape suivante consiste à déterminer si le problème peut être
relié aux psychotropes dont le client fait usage. Il est obligatoire qu’un médecin passe en revue la médication et qu’il y apporte, au besoin, des modifications. Cette exigence peut être difficile à respecter lorsque
plusieurs médecins ont prescrit des médicaments à un même patient. Si le clinicien de premier recours
qui s’occupe du client n’est pas médecin, il doit commencer à recueillir des renseignements auprès de
tous les médecins ayant prescrit des médicaments et fournir au médecin principal un portrait global de
la médication. Le médecin principal est habituellement un généraliste (un interniste ou le médecin de
famille), mais il peut s’agir d’un spécialiste dans le cas des clients qui souffrent de maladies chroniques.
Récolte de l’information
Il faut commencer par recueillir des renseignements de base sur les psychotropes actuellement utilisés :
• Faire la liste de tous les médicaments, y compris ceux en vente libre, avec leur posologie et le nom
du médecin les ayant prescrits.
• Déterminer quand et pourquoi les psychotropes ont été prescrits. L’ont-ils été pour soigner une
maladie diagnostiquée, comme une dépression majeure ou un trouble panique, ou afin de soulager un symptôme, comme l’insomnie ou l’agitation ?
• Déterminer s’il y a eu des changements dans la posologie.
• De l’avis du client ou de la famille, la médication a-t-elle aidé à traiter le problème et, si oui, dans
quelle mesure ?
• Obtenir du client ou de la famille des précisions sur les symptômes pouvant être associés à l’usage
des psychotropes. Il est important de connaître la détresse que ces symptômes causent et de savoir
si le client a omis de prendre les médicaments selon la posologie prescrite parce qu’il s’inquiétait
de ces symptômes. Demander également si un médecin a été informé des symptômes liés à l’usage
des psychotropes.
• Demander au client s’il a suivi scrupuleusement l’ordonnance. Celui-ci a-t-il cessé de prendre les
médicaments, ou encore diminué ou augmenté la posologie ?
• Déterminer si un médecin est au courant de tous les médicaments dont le client fait usage.
228
Planification des soins
Dans la plupart des cas, l’intervention recommandée consistera à veiller à ce qu’un médecin soit au courant de tous les renseignements pertinents sur les symptômes et l’usage des médicaments. Il pourra être
nécessaire de communiquer directement avec le médecin, surtout si le problème est grave ou progressif.
Le clinicien de premier recours devrait dresser la liste de tous les médicaments que le patient prend, y
compris ceux en vente libre, en indiquant l’état fonctionnel du patient, ses symptômes actuels du point de
vue des facultés mentales et du comportement, le degré de respect du traitement ainsi que les inquiétudes
du client et de sa famille au sujet de la médication. Cette liste peut être envoyée par courrier, par télécopieur ou par courrier électronique à tous les médecins traitant le patient, afin de faciliter la coordination
de leurs efforts.
Si l’état du client semble instable, si celui-ci souffre de délire aigu, tombe continuellement ou souffre
d’incontinence aiguë depuis qu’il a commencé à faire usage d’un psychotrope, le client devrait être
adressé d’urgence à un médecin.
Commentaires particuliers sur plusieurs des problèmes liés à l’usage
de psychotropes
• Délire. S’assurer que le médecin sait :
– si des modifications ont été apportées à la posologie prescrite ;
– si le client prend des médicaments avec des effets anticholinergiques ;
– si le client a diminué récemment la posologie ou cessé de prendre un médicament antianxiogène,
antipsychotique ou hypnotique.
• Trouble de comportement ou perturbation de l’humeur. Si les médicaments psychotropes ont
été prescrits pour une raison autre qu’un trouble de comportement ou de l’humeur (pour insomnie, nausée ou douleur), il faut s’assurer que le médecin est au courant que le client souffre maintenant d’un trouble de comportement ou de l’humeur. Si les médicaments ont été prescrits pour le
problème qui perturbe maintenant le client et qu’il s’est écoulé au moins 4 semaines depuis la dernière
modification apportée à la médication ou à la posologie, il faut s’assurer que le médecin ayant
prescrit les médicaments est au courant que le problème persiste encore malgré la médication.
Lorsqu’une visite de suivi est prévue prochainement, il faut dire au client de mentionner à son
médecin que le problème persiste. Si le client a de la difficulté à exprimer ses inquiétudes, il faut
l’aider à mettre par écrit ses inquiétudes et lui indiquer de présenter cette liste à son médecin ou à
son psychiatre, à son prochain rendez-vous.
• Problèmes liés à l’alcool. Les clients ayant une dépendance à l’alcool présentent des risques accrus
de problèmes attribuables à l’usage de psychotropes. Alors que les personnes souffrant de troubles
mentaux ou de comportement ne devraient pas consommer abusivement d’alcool quel que soit leur
traitement médicamenteux, les risques médicaux augmentent lorsqu’il y a combinaison de l’alcool
avec des médicaments hypnotiques, des benzodiapézines, des médicaments antianxiogènes ou des
antidépresseurs imipraminiques. Il faut faire en sorte que le médecin qui a prescrit les psychotropes
soit informé des habitudes de son patient en matière de consommation d’alcool.
• Difficulté à marcher. Essayer de déterminer si le problème de la démarche est associé à l’usage
de psychotropes :
– Une démarche chancelante et instable peut être un effet secondaire des benzodiazépines, des médicaments hypnotiques et sédatifs ou des médicaments antiépileptiques ou régulateurs de l’humeur.
229
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
– Une démarche raide ou traînante peut être un effet secondaire des médicaments antipsychotiques.
– Les étourdissements ou les pertes de connaissance qui rendent la marche peu sûre peuvent être
attribuables à une hypotension orthostatique (chute de la pression artérielle dans la position verticale), effet secondaire d’un grand nombre de médicaments psychotropes, notamment des antidépresseurs imipraminiques.
• Incontinence. Évaluer si le problème semble lié à un effet secondaire fréquent de l’un des médicaments pris par le patient :
– L’incontinence associée à la rétention d’urine peut être un effet secondaire des médicaments
ayant des effets anticholinergiques.
– L’incontinence associée à la constipation, faisant pression sur la vessie, peut également être un
effet secondaire des médicaments ayant des effets anticholinergiques.
– L’incontinence associée à une grande quantité d’urine peut être un effet secondaire du lithium.
– L’incontinence fécale avec diarrhée ou selles fréquentes peut être un effet relié à la dose d’un
médicament antidépresseur inhibiteur spécifique du recaptage de la sérotonine ou de lithium.
– L’incontinence associée à de fréquentes selles peu importantes ou à des selles suintantes après
plusieurs jours de constipation peut être attribuable à une accumulation de selles dans la partie
supérieure du côlon en raison des effets anticholinergiques de la médication.
• Idées délirantes, hallucinations ou méfiance excessive et injustifiée. Si l’un de ces symptômes
suggérant une psychose se manifeste et que le client ne prend pas de médicaments antipsychotiques mais plutôt des médicaments psychotropes d’une autre catégorie, le traitement médicamenteux doit être revu :
– Les hallucinations ou les rêves d’apparence très réelle peuvent être un effet secondaire des antidépresseurs imipraminiques.
– Les idées délirantes, les hallucinations ou la méfiance peuvent être un symptôme de délire toxique.
– Les idées délirantes et les hallucinations peuvent accompagner un symptôme de type maniaque
se manifestant lorsqu’un client souffrant de dépression reçoit un médicament antidépresseur et
entre dans la phase maniaque d’une maladie affective bipolaire. Les clients n’ayant pas d’antécédents d’épisodes maniaques spontanés peuvent cependant avoir des symptômes maniaques
lorsqu’ils sont traités avec des antidépresseurs.
• Changement de poids. Établir le lien entre les changements de poids et tout changement dans
l’appétit ou les habitudes alimentaires avec la prescription de psychotropes ou les modifications
de leur posologie :
– La prise de poids peut être associée aux médicaments antidépresseurs imipraminiques, antidépresseurs inhibiteurs de la mono-amine-oxydase, au lithium, à la carbamazépine, au valproate et à la
plupart des antipsychotiques. Les antipsychotiques atypiques comme la rispéridone, l’olanzapine
et la clozapine sont particulièrement susceptibles de causer une prise de poids.
– Une perte de poids peut être associée au bupropion, aux inhibiteurs spécifiques de recaptage de
la sérotonine, au molindone ou au retrait trop rapide d’antipsychotiques.
• Sécheresse de la bouche. La sécheresse de la bouche attribuable aux psychotropes est le plus souvent
attribuable aux effets anticholinergiques. Les antipsychotiques et les antidépresseurs imipraminiques sont également souvent en cause. Cependant, presque tous les médicaments psychotropes
causent une certaine sécheresse de la bouche. Cette sécheresse peut être temporaire : elle se manifeste au début de la prise de psychotropes et cesse par la suite. Cependant, elle ne doit pas être
considérée comme temporaire si elle persiste après le premier mois du traitement.
230
• Traitement des effets secondaires anticholinergiques. Les clients qui font usage de psychotropes
éprouvent souvent une multitude d’effets secondaires anticholinergiques : sécheresse de la bouche,
constipation, vision brouillée, retard à la miction, troubles de mémoire. Les effets anticholinergiques de plusieurs médicaments peuvent s’additionner et le patient peut éprouver des effets secondaires importants même si la posologie d’aucun médicament n’est excessive. Dans de tels cas,
la première étape est de réduire ou de supprimer les médicaments ayant des effets anticholinergiques, lorsque cela ne menace pas la santé du patient (il existe souvent des médicaments présentant moins d’effets anticholinergiques). Lorsque cela ne suffit pas, il peut être approprié de recourir
à un traitement judicieux avec un médicament cholinergique (donepezil, bétanécol).
Références
Kaplan H.I. & Sadock, B.J. (1996). Pocket Handbook of Psychiatric Drug Treatment, 2nd edition, Baltimore,
Williams & Wilkins.
Salzman C. (1994). Geriatric Psychopharmacology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins.
Schatzberg A, Nemeroff C. (1998). The American Psychiatric Press Textbook of Psychopharmacology, Washington,
DC, American Psychiatric Press.
AUTEURS
Barry S. Fogel, M.D.
Keita Yamauchi, M.D.
231
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 27
Réduction de l’intervention des professionnels
Objectif
Évaluer les services professionnels actuellement délivrés en vue de leur réduction. Le concept de la
réduction de l’aide et des soins n’a rien à voir avec un quelconque plafonnement administratif des prestations (nombre de visites ou d’heures permises) ni avec l’admissibilité du client. Il vise uniquement à
vérifier si l’intervention est encore justifiée et si l’aide est toujours nécessaire.
Signaux d’alarme
Analysez la possibilité de réduire les prestations lorsqu’il n’y a plus de possibilité
d’amélioration de l’état du client [H7d = coché] et lorsqu’est présent au moins un
des facteurs suivants :
• Amélioration de l’état du client, moins de soutien
[P6 = 1]
• Un ou plusieurs des objectifs du traitement ont été atteints
[P5 = 1]
Contexte
Le concept de la réduction des prestations est étroitement lié à la fixation d’objectifs mesurables et impartiaux dans l’intervention à domicile. Périodiquement, l’état de chaque client devrait être réévalué pour
déterminer dans quelle mesure les objectifs de l’intervention ont été atteints et, s’il y a lieu, pour fixer
de nouveaux objectifs. Des changements dans la situation du client, son environnement physique ou
l’aide de son entourage influenceront le mode et la quantité de prestations nécessaires.
La méthode de fixation d’objectifs mesurables est conforme aux normes établies dans le domaine de la
santé. Aux États-Unis par exemple, pour satisfaire aux normes d’accréditation fixées notamment par la
Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHCO) et la Commission for the
Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF), les infirmiers, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes
et les orthophonistes doivent fixer des objectifs à court et à long terme axés sur le client. Ces objectifs
doivent faire état du comportement précis que le client devra atteindre dans une période donnée.
Si l’état du client ne montre pas de signes d’amélioration et s’il est impossible d’atteindre les objectifs
dans le délai imparti, des professionnels devront, en principe, procéder à la réévaluation des objectifs,
et les traitements seront interrompus s’il n’y a pas de preuve tangible de l’amélioration de l’état du client.
Cependant, pour tenir compte des cas à l’égard desquels les objectifs ont été mal établis (trop élevés ou
trop faibles), il convient de déterminer le degré d’amélioration de l’état de santé du client pour voir s’il
est nécessaire de réévaluer l’intensité des prestations délivrées.
232
GAD 27. RÉDUCTION DE L’INTERVENTION DES PROFESSIONNELS
Recommandations
Revue des objectifs
Il est essentiel pour le service d’aide et de soins à domicile de suivre les progrès du client et de s’assurer que les prestations sont données de façon efficiente. Le délai fixé pour atteindre les objectifs à court
terme découle d’une négociation et dépendra du type d’intervention.
• Dans le cas de soins donnés par une infirmière, un physiothérapeute ou un ergothérapeute, les
objectifs devraient être réévalués dans le mois qui suit.
• Dans le cas de soins donnés par une aide familiale ou ménagère, une aide en hygiène ou en soins
personnels, une période de trois mois devrait suffire.
• Tout changement mesurable dans l’état fonctionnel du client devrait donner lieu à une réévaluation des prestations professionnelles données.
Quand une réduction des prestations est-elle appropriée ?
OBJECTIFS ANTÉRIEURS ATTEINTS
Les traitements, l’aide et les soins devraient toujours être donnés dans un but précis, en fonction d’objectifs bien définis. Les objectifs devraient être :
• personnalisés et choisis en fonction des désirs du client et de son (ses) aidant (s) ;
• axés sur le client ou l’aidant ;
• fixés selon des critères précis permettant de déterminer s’ils sont atteints ou non dans un délai donné.
Si les objectifs initiaux ont été atteints et s’il n’y a pas d’autres besoins à satisfaire, il faut envisager une
réduction des prestations professionnelles. Parfois, la réduction des prestations ne pourra pas se faire de
façon automatique mais nécessitera peut-être un effort de formation et d’éducation. En pareil cas, les
nouveaux objectifs devraient consister à améliorer la compétence des aidants non professionnels dans
l’exercice de leurs tâches pour que l’intervention des professionnels puisse être réduite plus tard.
Même si l’autonomie totale dans tous les domaines fonctionnels n’a pas été atteinte, si le taux d’amélioration atteint un palier, il faut s’accommoder des incapacités qui restent. Si un palier a été atteint, il
faut se poser les questions suivantes :
• Peut-on atteindre un autre objectif en donnant le même type et la même quantité de prestations ?
Dans la négative, réduisez les prestations.
• Y a-t-il d’autres objectifs dans d’autres domaines que l’intervention faite à domicile essaie d’atteindre
ou qu’il faudrait fixer suite à un changement dans l’état de santé du client ? Dans l’affirmative, fixez
les objectifs. Dans la négative, réduisez les prestations.
• L’amélioration de l’état de santé du client indique-t-elle un plus grand potentiel d’indépendance
qu’on ne l’avait d’abord cru ? Dans la négative, envisagez de réduire les prestations. Dans l’affirmative, doit-on engager d’autres ressources dans ce but ? Dans l’affirmative, établissez le nouvel
objectif en conséquence.
• Si l’objectif était lié au maintien des performances fonctionnelles et non à l’amélioration réelle de
l’état de santé du client, votre intervention est-elle toujours nécessaire ? Dans la négative, réduisez
les prestations. Dans l’affirmative, l’intervention peut-elle être donnée par d’autres de façon plus
efficiente (c’est-à-dire moins coûteuse et aussi efficace) ? Dans l’affirmative, faites les recommandations nécessaires.
233
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
LA CAPACITÉ D’ACCOMPLIR LES AVQ S’EST BEAUCOUP AMÉLIORÉE
Ce pourrait être le cas pour la majorité des individus qui sortent d’un épisode aigu, comme une attaque
ou une fracture de la hanche, et qui auraient reçu des soins de réadaptation et des services d’aide à leur
sortie de l’hôpital. Comme l’amélioration en elle-même ne suffit pas à indiquer que l’intervention peut
être interrompue, il faut se poser les questions supplémentaires suivantes :
• s’il y a d’autres possibilités d’amélioration, le client peut-il maintenant effectuer lui-même l’activité
en toute sécurité? Dans la négative, quelles autres mesures doit-on prendre, et cet objectif est-il réaliste?
Fixez le nouvel objectif en conséquence. Dans l’affirmative, réduisez les prestations. Si l’amélioration
des performances de la personne révèle qu’elle peut également s’améliorer dans d’autres domaines,
on envisagera de réorienter le programme de réadaptation ou thérapeutique;
• le client ou sa famille croit-il en la possibilité d’une plus grande indépendance ? Dans l’affirmative, doit-on engager d’autres ressources pour aider à atteindre ce but ? Fixez le nouvel objectif en
conséquence (voir le GAD Promotion de la santé).
LES CONDITIONS DE VIE ONT CHANGÉ
La personne nécessitant les soins peut avoir emménagé avec un parent, ou un parent peut être allé vivre
avec elle. Cela pourrait accroître la disponibilité de l’entourage et par conséquent réduire les besoins
d’une intervention professionnelle.
• Dans l’un ou l’autre de ces cas, il faut déterminer si le membre de la famille ou les personnes vivant
avec le client sont disposés à apporter l’aide nécessaire. Si tel est le cas, une réduction de l’intervention professionnelle pourrait se justifier.
• Le client ou sa famille ont-ils besoin d’être instruits pour que l’aide informelle puisse se mettre en
place ? Dans l’affirmative, offrez les directives nécessaires et élaborez un plan pour réduire l’intervention professionnelle.
• Compte tenu des changements intervenus, le potentiel d’indépendance s’est-il modifié (par exemple, l’aide aux déplacements en fauteuil roulant n’est plus nécessaire par suite de modifications
architecturales ; aménagement de plus d’espace ou portes plus larges) ? Dans l’affirmative, fixez
de nouveaux objectifs.
• Le client qui reçoit de l’aide est-il déterminé à prendre en charge les activités et les traitements
actuellement donnés par les professionnels, lesquels pourraient alors être supervisés ou assurés de
façon adéquate par l’entourage ? Dans l’affirmative, réévaluez votre intervention.
Références
Harris S.R. (1991). Functional abilities in context. In Contemporary. Management of Motor Control Problems.
Alexandria, VA, Foundation for Physical Therapy ; 253-259.
Montgomery P.C., Connolly B.H. (1991). Motor Control and Physical Therapy : Theoretical Framework and
Practical Applications. Hixson, TN : Chattanooga Group, Inc.
Stolee P., Rockwood K., Fox R.A., Streiner D.L. (1992). The Use of Goal Attainment Scoring in a Geriatric Care
Setting. J. Am. Geriatr. Soc., 40 ; 574-578.
AUTEURS
Vincent Mor, Ph.D.1, Katherine Berg, Ph.D.
1. Les travaux de Vincent Mor sur ce GAD ont bénéficié en partie d’un Alzheimer’s Association Award
#TRG-93-022 « Assessment Outcomes for Community Based Cognitively Impaired Elderly ».
234
GAD 28. ÉVALUATION DE L’ENVIRONNEMENT PHYSIQUE
GAD 28
Évaluation de l’environnement physique
Objectif
Déterminer les conditions environnementales dangereuses, spécialement si le client souffre d’un problème
d’état fonctionnel (voir les GAD pertinents).
Signaux d’alarme
Analysez le rôle potentiel des facteurs environnementaux dans l’accomplissement des activités de la vie courante lorsqu’est présent au moins un des facteurs
ci-dessous pouvant rendre la maison inhabitable ou dangereuse :
• Éclairage
• Revêtement du sol
• Salle de bain
• Cuisine
• Système de chauffage ou de climatisation
• Sécurité personnelle
[O1a = coché]
[O1b = coché]
[O1c = coché]
[O1d = coché]
[O1e = coché]
[O1f = coché]
Contexte
La plupart des habitations standards sont conçues pour de jeunes adultes actifs et, par conséquent, ne conviennent pas toujours aux personnes à la santé fragile. Certaines caractéristiques du logement peuvent même être
dangereuses. Les accidents domestiques représentent 43 % des décès à domicile. Dans beaucoup de pays,
les chutes, surtout celles entraînant une fracture, sont l’une des principales causes d’invalidité chez les personnes âgées. Un pourcentage important de ces chutes est attribuable à des risques dus à l’environnement.
Des précautions peuvent toutefois être prises pour réduire de façon considérable leur nombre et les blessures qui s’ensuivent. Une étude de cinq ans comprenant un programme d’intervention pour les risques environnementaux (Harstad, Norvège) a montré une réduction de 26 % dans le taux des fractures attribuables à
des chutes dans les maisons privées. Selon une autre étude, l’hypothermie serait une cause importante de
décès chez les personnes âgées vivant aux États-Unis. Ces dernières prennent parfois des risques en essayant
d’économiser sur le chauffage et la climatisation, surtout si leur revenu est faible. Enfin, les personnes âgées
occupent souvent des logements plus vétustes et pas toujours bien isolés, et dans leur cas, les probabilités de
mortalité et de morbidité attribuables à des facteurs environnementaux sont plus élevées.
Par l’évaluation de l’environnement physique, il est possible de déterminer des risques auxquels il est
souvent facile de remédier. Un examen détaillé de chaque pièce exigerait sans aucun doute beaucoup de
temps et devrait être effectué en tenant compte des problèmes fonctionnels de la personne. Quoi qu’il
en soit, même en ne prenant en considération que les risques les plus évidents, on peut déjà obtenir une
diminution significative des accidents, surtout des chutes.
235
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Recommandations
Notez bien que, pour la plupart des questions soulevées dans le présent GAD, on ne suppose pas qu’une
réponse spécifique nécessite un plan d’intervention. Il faut faire preuve de jugement et tenir compte à la
fois des risques environnementaux et de l’état fonctionnel, cognitif ou de santé de la personne pour déterminer le degré de risque et l’urgence avec laquelle il faut trouver une solution. Bien que certains dangers
soient évidents (comme le manque de rampes dans les escaliers à pente raide), d’autres peuvent ne représenter qu’un risque minimal ou nuire à une fonction précise (comme les entrées de porte trop étroites et
les seuils de porte élevés pour les personnes en fauteuil roulant). Il faut en tenir compte lorsqu’on passe
en revue les points suivants :
• Système de chauffage et de climatisation. Il convient de vérifier les systèmes de chauffage et de
climatisation du logement, car les personnes à la santé fragile sont plus susceptibles de souffrir
d’hypothermie et d’hyperthermie. Elles peuvent se déshydrater lorsque la température est trop élevée
et subir des blessures graves (comme des engelures), lorsque la température est trop basse et même
en mourir. En outre, non seulement beaucoup de personnes âgées ne sont pas capables d’ajuster
la température ambiante lorsqu’elle est trop élevée ou trop basse, mais elles ne se rendent pas non
plus compte des effets d’une température inadéquate sur leur état. Une mauvaise alimentation et
un abus d’alcool peuvent contribuer aux risques de maladie grave due au froid. Bien des collectivités offrent une aide financière à leurs résidants à faible revenu pour payer le chauffage, l’eau et
l’électricité. L’administration locale est habituellement un bon endroit pour obtenir des renseignements sur ces services.
• Éclairage. Pour bien voir, les personnes âgées ont généralement besoin d’un meilleur éclairage
que les plus jeunes. Des ampoules dont le nombre de watts est plus élevé, des lampes supplémentaires et des interrupteurs facilement accessibles peuvent prévenir les accidents graves. Comme
les personnes âgées ont de la difficulté à s’adapter aux changements d’éclairage, il est important
d’alterner le moins possible entre endroits clairs et sombres. Les personnes âgées sont facilement
éblouies, aussi est-il préférable d’utiliser des abat-jour. Pour prévenir les chutes dans le corridor
reliant la chambre à coucher et la salle de bain, il est conseillé d’utiliser des veilleuses.
• Revêtement du sol. En règle générale, il est préférable d’éviter les tapis et les carpettes. Si la personne refuse d’enlever les tapis, l’évaluateur peut recommander l’utilisation d’un ruban adhésif double face pour bien fixer le tapis au sol. Il faut éviter les dessins complexes sur les marches d’escaliers,
surtout quand le client a des problèmes de perception de la profondeur ou souffre de démence. Un
revêtement antidérapant est recommandé pour les endroits qui peuvent être mouillés ou humides,
spécialement dans la salle de bain. Lorsqu’un tapis antidérapant est utilisé, l’intervenant doit s’assurer que la partie antidérapante est toujours intacte. Il convient d’éviter de polir les planchers, ce qui
les rend glissants. Les revêtements de sol usés et dangereux devraient faire l’objet de réparations
nécessaires. Dans le cas des personnes à mobilité réduite, il serait justifié d’enlever les seuils de porte.
• Rampes et barres d’appui. Cinquante pour cent des chutes graves ont lieu dans la salle de bain.
L’une des causes est le manque d’appuis pour entrer dans la baignoire et en sortir. Lorsque c’est
possible, les baignoires et les douches devraient être munies de barres d’appui. En outre, des barres
d’appui des deux côtés du WC aident la personne handicapée à rester indépendante.
• Escaliers. Il devrait y avoir des rampes dans tous les escaliers, de préférence des deux côtés. Comme
beaucoup de chutes surviennent en descendant les marches, marquer la dernière marche du bas
avec une couleur contrastante aide à réduire les risques de chute, surtout dans le cas des personnes âgées dont la vision est faible. Toutes les cages d’escalier et les paliers devraient être suffisamment éclairés.
236
GAD 28. ÉVALUATION DE L’ENVIRONNEMENT PHYSIQUE
• Cuisinière. Les incendies dans les domiciles surviennent souvent dans la cuisine, et la principale cause
est la nourriture oubliée sur la cuisinière en marche. Des mesures préventives, comme l’utilisation
d’une minuterie, doivent être recommandées. Comme les personnes âgées souffrant d’un handicap
cognitif peuvent facilement laisser la cuisinière allumée, il faudrait que les aidants apprennent à
prêter une attention spéciale à ces risques (voir le GAD Cognition). On peut par exemple enlever les
boutons de la cuisinière ou utiliser des boutons de sécurité. Pour encore plus de sécurité, on peut faire
installer par un électricien un interrupteur dans une armoire à proximité de la cuisinière. En règle
générale, les boutons des cuisinières à gaz et électriques (et de tous les autres appareils électriques)
doivent être faciles à manipuler et le bouton d’interruption (« arrêt ») doit être facile à reconnaître.
• Prévention des incendies. Les détecteurs de fumée en état de fonctionnement, la literie résistante
à la combustion lente et les meubles capitonnés aident beaucoup à prévenir les incendies. Aux ÉtatsUnis, la cigarette est la principale cause des incendies dans les domiciles. Une étude a démontré que
60 % des incendies causés par la cigarette étaient attribuables à une cigarette qui n’avait pas été
complètement éteinte. Si la personne fume dans la maison, les spécialistes recommandent l’utilisation d’un briquet (au lieu d’allumettes) et d’un contenant en métal avec un couvercle pour y
déposer les cendres.
• Température de l’eau. Les personnes âgées courent plus de risques que n’importe qui de se brûler
avec de l’eau bouillante. Il est aussi plus difficile pour les personnes dont la mobilité est réduite et
qui réagissent plus lentement de se dégager rapidement de l’eau brûlante. Les brûlures chez les
personnes âgées surviennent souvent lorsqu’elles prennent leur bain dans de l’eau trop chaude ou
une douche dont l’écart entre les variations de température est trop grand. Il est recommandé que
la température du chauffe-eau soit réglée au maximum à 50 °C (120 °F). Si la température de l’eau
ne peut pas être réglée facilement, l’installation d’un dispositif mélangeur dans la pomme de douche
et le bec de la baignoire peuvent aider à prévenir les brûlures.
• Meubles et disposition des pièces. Beaucoup de personnes âgées se lèvent plus facilement et plus
sûrement lorsque leur fauteuil a un siège et des bras fermes. Les meubles doivent être disposés de
façon à ne pas entraver la circulation. Dans le cas des personnes souffrant d’un handicap visuel,
les tables basses et les tabourets ne sont pas recommandés.
• État de la maison. Un examen général de l’état du logement est souvent révélateur de l’état cognitif et de l’état fonctionnel du client ainsi que de sa situation financière et ses priorités. Des fils électriques effilochés ou mal isolés, des marches d’escaliers branlantes et des fenêtres en mauvais état
exigent certainement des réparations. D’autres preuves du mauvais entretien (peinture qui s’écaille
ou volets en mauvais état, par exemple) doivent être prises en considération et des solutions à ces
problèmes doivent être envisagées.
• Sécurité du voisinage. Certaines personnes ne peuvent accomplir des activités de la vie courante
en raison des dangers présents dans leur voisinage (la circulation automobile importante ou un climat
de violence ambiante les empêche de se rendre facilement dans les magasins du quartier). Il faudra
alors s’interroger sur la pertinence de changer de domicile. La personne y habite peut-être depuis
longtemps et s’y sent attachée, mais s’il s’agit d’une amélioration substantielle du cadre de vie,
un déménagement peut se justifier.
• Urgences. Dans le cas des personnes vivant seules, surtout celles qui sont les plus enclines à tomber,
il faudrait installer un système d’alarme. Ce système permet à la personne de demander de l’aide
en activant un pendentif qui envoie un signal d’urgence à un service de contrôle. Dans le cas des
personnes qui ne peuvent pas se permettre de payer les frais d’un tel dispositif, il existe peut-être
des fonds ou subsides à cet effet.
237
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Il y a beaucoup d’autres facteurs environnementaux qui peuvent être pris en considération, surtout si la
personne a de la difficulté à se déplacer ou à se mouvoir. Il faudrait peut-être prévoir des couloirs d’une
largeur suffisante pour les déambulateurs, rehausser les sièges des toilettes et ajouter des chaises de baignoires ou de douche. Il faudrait également placer les objets utilisés régulièrement sur des étagères facilement accessibles afin que la personne n’ait pas à grimper ni à lever les bras pour les atteindre. Les chats
et les chiens peuvent également faire trébucher, surtout les personnes qui se déplacent avec difficulté.
Résumé
En plus de réduire le coût économique élevé des blessures ou accidents évitables, les modifications apportées à l’environnement peuvent avoir un impact considérable sur la qualité de vie. La vie quotidienne des
personnes fragiles peut être améliorée par la réduction des dangers potentiels et des obstacles dans leur
domicile. Cependant, pour une mise en application réussie de l’évaluation du domicile, le client et son
entourage doivent participer au processus décisionnel. Pour certains, l’acceptation des changements recommandés nécessitera plus de temps. Au cas où les recommandations de modification ne sont pas mises en
application dans un certain laps de temps, l’intervenant devra en déterminer les raisons et essayer d’arriver à un compromis avec le client. Il est important que l’intervenant comprenne la résistance de la personne aux changements, par exemple le sentiment de perte ou d’inadéquation ou la crainte de vivre dans
un milieu semblable à un hôpital. Fort heureusement, beaucoup de mobiliers ou d’accessoires pour les
logements de personnes handicapées ont été conçus pour s’harmoniser avec le milieu de vie, offrant ainsi
aux consommateurs un meilleur choix, une plus grande sécurité ainsi qu’une esthétique plus satisfaisante.
AUTEURS
Catherine Hawes, Ph.D.
Brant Fries, Ph.D.
Dinnus Frijters, Ph.D.
Knight Steel, M.D.
Rosemary Bakker, M.S.
238
CHAPITRE 10
GAD liés à la continence
GAD 29. Régulation intestinale
GAD 30. Incontinence urinaire et sonde à demeure
239
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 29
Objectif
Évaluer les problèmes et attirer l’attention sur le fonctionnement des intestins et les troubles du système
gastro-intestinal.
Signaux d’alarme
Analysez les problèmes intestinaux lorsqu’est présent au moins un des facteurs
suivants :
• Incontinence fécale
• Diarrhée
• Constipation (pas de défécation depuis trois jours)
[I3 = 2-5]
[K2a = coché]
[K3b = coché]
Définitions
Incontinence fécale. Selles qui s’échappent par le rectum à des moments inopportuns. Peut être attribuable à la constipation ou être accompagnée d’une incontinence d’urine.
Constipation. Évacuation des selles au plus deux fois par semaine ou difficulté d’évacuation. Des selles
dures et la petite quantité des fèces sont aussi des caractéristiques de la constipation.
Constipation aiguë. Constipation grave mettant en cause souvent une grande partie du côlon, de façon
que les intestins ne peuvent pas être vidés, même partiellement, sans une intervention manuelle ou autre.
Diarrhée. Passage de selles à demi-formées ou liquides, habituellement à intervalles fréquents. Un régime
à haute teneur en fibres peut cependant donner lieu à des selles deux ou trois fois par jour. Lorsque les
selles sont à demi-formées ou liquides, elles doivent être considérées comme anormales quelle que soit
la fréquence.
Changements inhabituels. Tout changement dans l’habitude d’aller à la selle chez une personne donnée.
Il peut s’agir d’une augmentation de la fréquence des selles, d’une plus grande constipation, de la diarrhée
ou d’une alternance entre la constipation et la diarrhée. Un grand nombre de facteurs peuvent en être la
cause comme des changements dans l’alimentation, l’exercice physique ou même l’anxiété. L’alternance
entre la constipation et la diarrhée ou des épisodes de diarrhée peut être due à une cause importante, souvent
pathologique.
240
GAD 29. RÉGULATION INTESTINALE
Contexte
Environ 90 % des adultes vont à la selle entre trois fois par jour et trois fois par semaine, mais il n’y a
pas vraiment de normes. La constipation est courante chez les personnes âgées vivant à domicile. Dans
les sociétés occidentales, l’alimentation contient souvent une grande quantité d’aliments transformés et
contenant peu de fibres, ce qui est une des causes de la constipation. Les laxatifs sont également trop utilisés. Paradoxalement, la constipation peut donner de la diarrhée même s’il y a beaucoup d’autres causes de selles fréquentes et liquides. Les changements dans l’alimentation ou les médicaments peuvent
facilement modifier la régulation intestinale d’une personne.
Recommandations
Questions à se poser en cas d’incontinence fécale
Bien des clients se sentiront gênés de parler de problèmes de constipation, de diarrhée et, en particulier,
d’incontinence fécale. Il arrive même que l’incontinence fécale soit soupçonnée ou signalée par un soignant et niée par la personne. Essayez avec tact de trouver les réponses aux questions suivantes :
1. Les selles sont-elles formées ou liquides ?
2. Si elles sont liquides, y a-t-il des antécédents de constipation ?
3. Depuis quand la personne souffre-t-elle d’incontinence ?
4. Depuis quand la personne utilise-t-elle des laxatifs et à quelle fréquence ?
Les souillures des sous-vêtements par les matières fécales peuvent être causées par des hémorroïdes.
Les hémorroïdes sont des vaisseaux sanguins dilatés de l’anus. Elles peuvent souvent être réduites (refoulées), mais sont ennuyeuses en raison de la douleur provoquée, de la dilatation récurrente, de la protubérance, des saignements ou de la difficulté à contrôler les selles. Si tel est le cas ou s’il y a présence de
saignements, la personne devrait avoir un examen médical.
Les hémorroïdes externes sont dues à la coagulation sanguine dans les veines périphériques de l’anus.
Elles peuvent être douloureuses et accompagnées de saignements. Il est possible de les traiter avec des
médicaments en vente libre, mais il faut s’assurer que la source des saignements est externe. Si elles persistent, et tout particulièrement si elles sont accompagnées de souillures fécales, d’incontinence ou de
saignements fréquents, un examen médical est nécessaire.
On parle aussi d’incontinence fécale lorsqu’une personne qui normalement contrôle ses intestins ne peut
pas le faire en raison d’une diarrhée. L’incontinence fécale avec des selles formées est plutôt attribuable à
des causes neurologiques :
• Déterminez s’il y a eu une évaluation médicale du problème. Dans la négative, demandez un examen
médical.
• Si la cause est bien expliquée à la suite de l’examen médical, une surveillance des selles est alors
indiquée.
Sang dans les selles
Lorsqu’il y a du sang dans les selles, il faut toujours suspecter un cancer, même s’il existe beaucoup d’autres causes.
241
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Bien que la présence de sang à l’extérieur de selles dures, depuis deux ou trois jours au plus, soit souvent
le résultat d’hémorroïdes ou d’une petite déchirure et que le problème disparaisse sans traitement, on ne
peut pas connaître avec certitude la cause de la présence du sang dans les selles sans un examen médical
approprié.
Douleur
La douleur ou l’inconfort dans la région du rectum peut être attribuable à beaucoup de causes. De brefs
épisodes de douleur intense peuvent être causés par des crampes musculaires dans l’anus en raison de
stress et d’anxiété. La douleur anale pendant la défécation peut être causée par une fissure anale, c’est-àdire une légère ulcération siégeant dans les plis radiés de l’anus. La peur d’une telle douleur empêchera
peut-être la personne âgée d’aller à la selle, ce qui pourrait entraîner la constipation. Si la douleur dure
depuis plus de trois jours ou si elle est violente, le client doit être adressé à un médecin.
Diarrhée
La diarrhée peut être attribuable à une multitude de causes, dont la médication, la constipation aiguë,
une infection, une maladie diverticulaire, une maladie intestinale inflammatoire, le cancer, le syndrome
du côlon irritable et même la maladie de la thyroïde. Il est important de déterminer la durée et le type de
la diarrhée, s’il y a alternance entre la diarrhée et la constipation et s’il y a présence de sang dans les selles.
Un examen médical est nécessaire dans les cas suivants :
• la diarrhée dure depuis plus de trois jours ;
• la médication du client a changé ou la diarrhée est accompagnée d’une perte importante de liquides,
de saignements, de douleur, de symptômes systémiques ou d’inconfort ;
• la diarrhée est récurrente.
Constipation et constipation aiguë
Ces affections peuvent donner lieu à plusieurs passages de selles (plusieurs fois par jour) très liquides
ou malodorantes. Il s’agit d’une fausse diarrhée, c’est-à-dire d’une fuite de selles liquides ou aqueuses.
La personne peut également ressentir de la douleur ou de l’inconfort abdominal, de la fièvre et de la
confusion.
La présence de la constipation est habituellement déterminée par un examen du rectum, mais dans le cas
d’une grande constipation ou d’une surcharge de matières fécales dans les intestins, il faut procéder à
une radiographie de l’abdomen ou à toute autre procédure d’évaluation. Une surveillance des intestins
est alors habituellement recommandée, après que les causes graves, comme le cancer, ont été écartées.
La dépression, la confusion et d’autres changements dans l’état mental peuvent être liés à la constipation, comme cause ou comme effet.
Prévention de la constipation
Plusieurs stratégies peuvent être utilisées pour diminuer la gravité de la constipation ou la prévenir. Il faut
tout d’abord absorber suffisamment de liquides et de fibres. Il sera peut-être nécessaire de recourir à la
médication, temporairement. L’utilisation régulière et à long terme de laxatifs peut graduellement réduire
la capacité des intestins à se vider normalement. S’il s’agit de la cause de la constipation, le traitement
242
GAD 29. RÉGULATION INTESTINALE
pourra être spécialement difficile et exigera probablement les conseils d’un spécialiste des problèmes
intestinaux. L’exercice physique aidera également à réduire les problèmes de la constipation.
Références
Elipoulos C. (1993). Gerontological Nursing, Lipincott & Co.
Redfern S.J. (1991). Nursing Elderly People, Churchill Livingstone, Edinburgh.
Ces deux textes comportent des détails particuliers sur les soins infirmiers concernant la défécation.
AUTEURS
Iain Carpenter, M.D., F.R., C.P.
Pauline Belleville-Taylor, R.N., M.S., C.S.1
Danielle Harrari, M.D.
1. Les travaux de Pauline Belleville-Taylor sur ce GAD ont bénéficié en partie d’un Alzheimer’s Association
Award #TRG-93-022 « Assessment Outcomes for Community Based Cognitively Impaired Elderly ».
243
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD 30
Incontinence urinaire et sonde à demeure
Objectif
Analyser les causes potentiellement réversibles d’incontinence et passer en revue les méthodes de traitement possibles.
Signaux d’alarme
Un problème d’incontinence est suggéré quand au moins un des éléments suivants
est présent :
• Incontinence urinaire occasionnelle, fréquente ou quasi constante
• Utilisation de protection
• Utilisation de sonde à demeure
[I1 = 3 à 5]
[I2a = coché]
[I2b = coché]
Exclusions : coma ou pronostic terminal explicite.
Définition
L’incontinence urinaire est l’incapacité de contrôler l’émission d’urine d’une manière socialement adéquate.
Contexte
En France, l’incontinence est estimée présente chez 43 % des clients des services de soins infirmiers à
domicile. Aux États-Unis, 15 % des personnes âgées vivant à domicile et 50 % de celles confinées au
domicile ou recevant des services professionnels sont incontinentes. Ces personnes sont exposées aux
risques d’irritation de la peau, de macération et d’ulcères de pression (notamment s’ils ont une mobilité
limitée), aux chutes et à l’isolement social. En outre, l’incontinence surajoute un fardeau considérable
aux soins à domicile et augmente le risque d’entrée en institution.
Contrairement à des idées reçues, l’incontinence est réversible chez de nombreuses personnes âgées et
peut être améliorée chez de plus nombreuses personnes encore. De multiples interventions sont valables
telles que le recours à des médicaments, à des exercices, à de l’éducation, à l’adaptation du logement, à
la chirurgie. Une sonde à demeure est rarement indiquée. Il est important de convaincre le client et sa
famille du besoin d’une évaluation adéquate, souvent peu difficile à effectuer, qui pourra en retour conduire
à un traitement approprié. Il est souvent nécessaire de procurer des informations de base sur ce sujet au
client et à la famille.
244
GAD 30. INCONTINENCE URINAIRE ET SONDE À DEMEURE
• Bien que l’incontinence augmente avec l’âge elle n’est pas une conséquence normale du vieillissement. Elle n’est pas non plus la conséquence normale des grossesses.
• Contrairement aux bébés qui ont le même type d’incontinence, les personnes âgées ont une incontinence qui peut relever de différentes causes. Déterminer la ou les causes spécifiques augmentera
de façon importante la possibilité du succès du traitement.
• La démence ne conduit pas obligatoirement à l’incontinence. Tandis qu’un affaiblissement des
fonctions cognitives peut conduire à une perte du contrôle de la vessie, une incapacité dans la motricité peut jouer un rôle aussi important dans le développement de l’incontinence.
Recommandations
La continence dépend de nombreux facteurs. Les facteurs en cause touchant les voies urinaires concernent
le stockage et l’expulsion de l’urine par la vessie et l’ouverture et la fermeture appropriée de l’urètre. D’autres
facteurs incluent les capacités de l’individu à atteindre les toilettes en temps voulu et à ajuster les vêtements aux toilettes (peut-être avec l’aide de la famille), à être conscient du besoin d’uriner en un lieu
approprié et à être motivé pour le faire. L’intégrité de la moelle épinière et des nerfs périphériques est
aussi essentielle pour le maintien habituel de la continence.
Causes potentiellement réversibles de l’incontinence
Examinateur infirmier. Le traitement de l’incontinence non seulement améliorera la continence mais
également l’état fonctionnel et la qualité de vie de façon notable. La plupart des causes peuvent être identifiées par une infirmière. Huit causes facilement réversibles de l’incontinence peuvent être rappelées.
C’est seulement chez les clients ayant des troubles du rappel mnésique et étant aussi confiné au lit qu’il
est peu probable que l’identification et le traitement de ces facteurs soient bénéfiques. Étant donné la
fréquence élevée de la rétention urinaire due à une hypertrophie prostatique chez les vieux messieurs, il
faudra prévoir une consultation appropriée pour examiner ce problème.
DELIRIUM (ÉTAT CONFUSIONNEL AIGU)
Le client ayant un état confusionnel aigu est peu conscient du besoin de vider sa vessie ou de trouver les
toilettes. L’incontinence disparaîtra habituellement après le diagnostic et le traitement d’un tel état (voir
le GAD Cognition).
INFECTION DES VOIES URINAIRES
C’est une cause très commune de l’incontinence, spécialement si elle est récente. La douleur lors de la
miction et une envie impérieuse peuvent empêcher la personne âgée d’atteindre les toilettes en temps
voulu. La plupart de ces infections sont traitables.
URÉTRITE ET VAGINITE ATROPHIQUE
L’atrophie de l’urètre est souvent associée à une vaginite. Les femmes âgées se plaignent volontiers de
sécheresse et de démangeaisons dans la région périnéale, de douleur et de mictions impérieuses. Les personnes atteintes de démence et ayant ces troubles peuvent paraître agitées. Ces deux sortes de troubles
peuvent être traitées par une faible dose d’œstrogène orale ou locale.
245
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
MÉDICAMENTS
Tous les médicaments (ceux prescrits et non prescrits) doivent être passés en revue de façon à identifier
ceux qui peuvent entraîner ou aggraver une incontinence. Sont compris ici les sédatifs, les diurétiques,
les antidépresseurs, les anti-histaminiques, les antipsychotiques, les antagonistes calciques, les inhibiteurs de l’acétyle choline-estérase (anticholinergiques) entre autres. Chaque médicament qui peut affecter
la continence devra être examiné afin de voir s’il est nécessaire et afin de préciser la dose requise.
• Les sédatifs dépriment le système nerveux central rendant le client peu conscient de la nécessité
de vider sa vessie. Une réduction prudente de leur prescription (afin d’éviter des rebonds quant à
l’anxiété ou la dépression) peut être utile.
• Les diurétiques donnant lieu à une diurèse importante peuvent être responsables de polyurie, de
miction impérieuse, submergeant la capacité d’atteindre les toilettes en temps voulu. Des alternatives non médicamenteuses (par exemple, restriction de sel, bas de contention, surélévation des
jambes) ou des diurétiques à action plus lente (s’ils peuvent être utilisés) peuvent être préconisés.
• Les agents anticholinergiques utilisés pour traiter les symptômes psychiatriques, l’insomnie, les
rhumes, les démangeaisons, etc., peuvent entraîner une rétention d’urine et une incontinence par
regorgement. Certains peuvent être interrompus (ne sont plus nécessaires) d’autres peuvent être
changés.
• Les agents alpha-bloquants (anti-adrénergiques) peuvent perturber le tonus sphinctérien. Pour les
femmes, d’autres types de médicaments anti-hypertenseurs peuvent être envisagés (antagonistes
calciques, par exemple). Pour les hommes ayant un adénome prostatique, des combinaisons médicamenteuses peuvent être un problème (notamment de nombreuses associations contenant de puissants alpha-bloqueurs).
• Les inhibiteurs calciques peuvent entraîner une toux qui peut exacerber la crainte et le retentissement de l’incontinence. Si elle ne peut être contrôlée, un changement de médicaments peut être
envisagé.
TROUBLES PSYCHIQUES
La dépression peut être une cause d’incontinence (voir le GAD Dépression). Lorsqu’elle existe, assurez-vous que la motivation de la personne à rester au sec persiste. Un programme incitatif à vider sa vessie peut être initié de même qu’une consultation psychosociale.
ÉMISSION D’URINE EXCESSIVE
Une production d’urine excessive peut dépasser la capacité vésicale. De nombreux clients peuvent avoir
une telle production, pour des périodes brèves, notamment nocturnes. Il y a de nombreuses causes à cette
production excessive et la consultation d’un médecin est alors requise.
MOBILITÉ RESTREINTE
Les toilettes peuvent être trop loin, notamment pour un client qui n’est pas averti à temps du besoin d’uriner. De l’arthrose, une faible vision, une maladie de Parkinson, une hypotension orthostatique peuvent
contribuer aux difficultés pour atteindre les toilettes. Une chaise percée placée près de la personne âgée
et la programmation des visites aux toilettes peuvent aider considérablement. Pour rester continent, le
client peut aussi requérir plus d’aide de la famille, comme des réponses en temps voulu aux demandes
d’aide.
246
GAD 30. INCONTINENCE URINAIRE ET SONDE À DEMEURE
FÉCALOME
Les clients ayant un fécalome peuvent avoir une incontinence du fait de complexes interactions entre la
moelle épinière et le bassin. Quand le fécalome est la principale cause de l’incontinence, son traitement
rétablit habituellement la continence (voir le GAD Régulation intestinale).
SONDE À DEMEURE
L’indication d’une sonde à demeure peut être due à un coma, une maladie en phase terminale, une escarre
de stade 3 ou 4 dans une zone pouvant être affectée par l’incontinence, un blocage urétral irréversible
ou une histoire d’incapacité à uriner après l’enlèvement d’une sonde urinaire. Même lorsque ces problèmes sévères existent, d’autres mesures peuvent être envisagées pour traiter ces personnes. L’implication
d’un médecin est obligatoire dans ces cas.
États morbides graves s’accompagnant ou responsables d’incontinence
Assez fréquemment, des maladies ou états sévères, tels que cancer de la vessie, lithiase vésicale, cancer
de la prostate, lésions de la moelle ou du cerveau, peuvent s’accompagner ou être responsables d’incontinence. Il faut donc que toute personne incontinente fasse l’objet d’une évaluation complète.
Après que les causes d’incontinence facilement accessibles au traitement ont été éliminées et que les
états pathologiques graves ont été recherchés, une évaluation de la fonction vésicale et urétrale devra
être effectuée par un médecin. Parfois, la vessie n’arrive pas à se contracter quand il le faudrait (vessie
atone ou hyperactive) de sorte que l’urine s’accumule et déborde (miction par regorgement). Dans d’autres
cas, la vessie se contracte quand elle ne le devrait pas (vessie non inhibée). De la même façon, l’urètre peut
être dans l’incapacité de se fermer suffisamment pour éviter l’écoulement de l’urine ou être bloqué (adénome prostatique, par exemple). Le traitement peut ainsi être correctement dirigé.
AUTEURS
Margaret Baumann, M.D.
Gary H. Brandeis, M.D.
Neil Resnick, M.D.
247
Annexes
ANNEXE 1
Résumé des GAD
ANNEXE 2
Tableau d’alarme du MDS-domicile version 2.0
Présentation et définitions du tableau d’alarme
ANNEXE 3
Formulaire d’évaluation du MDS-domicile version 2.0
249
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Annexe 1
Résumé des GAD
NdT : Pour les professionnels des services à domicile, approfondir l’évaluation faite chez le client en
consultant les GAD qui ont été signalés par le tableau d’alarme présente une difficulté parfois délicate
à surmonter : le manque de temps. Or, mettre en place un « bon » plan d’intervention sera grandement
facilité, surtout dans les situations complexes, lorsqu’on maîtrise le contenu des GAD.
Lors des premières applications du RAI-domicile en Suisse, les professionnels ont émis le souhait de pouvoir disposer d’un tableau synoptique des GAD et de leur contenu, qui puisse être consulté en un clin
d’œil. Le « Résumé des GAD » présenté ici répond à ce souhait. Il est important de bien voir que ce
résumé ne remplace pas, et de loin, les GAD. Nous espérons que le professionnel « pressé », lorsqu’il
aura consulté le résumé, sera incité à poursuivre sa réflexion en utilisant les GAD eux-mêmes.
Le résumé des GAD peut aussi être utilisé comme document complémentaire au plan de soins, et stocké
comme tel dans le dossier du client. Dans ce cas, les intervenants pourront faire figurer dans les 2 colonnes à droite du tableau les indications pertinentes pour chaque client considéré.
Intervenir au domicile d’une personne représente à chaque fois une nouvelle énigme à résoudre, tantôt simple, tantôt compliquée. Les GAD ont été conçus pour vous aider dans votre démarche de résolution de problème. Profitez-en !
250
ANNEXE 1 - RÉSUMÉ DES GAD
OBSERVÉ
1
AVQ, potentiel de réadaptation Problèmes de santé concomitants
Physiques
progrès rapide de maladie chronique
arthrose
accident vasculaire
insuffisance cardiaque
maladie coronarienne
déshydratation
emphysème
Psychosociaux
état confusionnel aigu, delirium
trouble du comportement
dépression
non-observance des traitements
contention physique
problème psychiatrique
isolement social
hospitalisation
Autres
accidents
problèmes effets secondaires des médicaments
fracture
infection
malnutrition
douleur
maladie de Parkinson
abus de drogues, d’alcool
maladie de la thyroïde
santé instable, épisode aigu
déficience visuelle
Étiologie
Facteurs mentaux (confusion, anxiété…)
Facteurs physiques (faiblesses, douleur…)
Environnement social (absence, surprotection…)
Environnement physique (obstacles, dangers…)
2
AIVQ, augmentation de l’aide
Physiques
maladies
fracture du col du fémur
arthrose
Parkinson
ostéoporose
AVC
chutes
déshydratation
malnutrition
obésité
abus d’alcool
Mental
dépression
repli sur soi
anxiété
solitude
251
CHEZ LE
CLIENT (MDS)
PRIORITÉ
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
OBSERVÉ
Effets des anxiolytiques
médicaments somnifères
antidépresseurs
neuroleptiques
autres
Ressources personnelles (motivation, capacités
dans d’autres domaines)
réseau informel
environnement physique, culturel,
économique
3
Habitudes ce que le client aime/n’aime pas
Promotion de la santé :
endurance et sevrage tabagique de vie
préférences, souhaits
(ressources) disponibilité,motivation au changement
valider/positiver ce que le client fait
4
Risque d’institutionnalisation
5
Troubles de la communication Conscience du problème par client/famille
Difficulté à entendre
Moyens auxiliaires (vue, ouïe)
Compréhension
Communication orale
Environnement social
Environnement physique
6
Fonction visuelle
Limite ou difficulté d’ordre visuel
Détérioration de la vision
Médicaments responsables de troubles
Moyens de rééducation
7
Abus d’alcool et dangers liés
à l’alcool
Dépendance à l’alcool
Buveur de longue date ou buveur tardif
Consommation modérée
Aspects psychologiques
Problèmes de santé
Interaction alcool/médicaments
8
Cognition
Mémoire
9
Comportement
Errance
Violence verbale
Violence physique
Conduite dérangeante ou inconvenante
Résistance aux soins
Placement antérieur en institution
Changement des fonctions mentales
Incapacité pour les AVQ
Incontinence
Diagnostic neurologique
problème à court terme
mémoire procédurale
Déficience dans les décisions quotidiennes
Changement soudain d’humeur ou d’attitude
Agitation, désorientation, démence, delirium
252
CHEZ LE
CLIENT (MDS)
PRIORITÉ
OBSERVÉ
10
Critère
de
définition
perte d’intérêt
insomnie, somnolence
perte d’appétit, de poids
perte d’estime de soi, culpabilité
fatigue, perte d’énergie
difficulté à se concentrer
agitation ou ralentissement
idées suicidaires
Causes
deuil récent
perte de capacité fonctionnelle
perte de rôles sociaux
perte de capacité intellectuelle
déménagement récent
…
Rechercher sévérité des symptômes
ancienneté des symptômes
changement de l’état de santé
traitement
progression des symptômes dans
les 3 derniers mois
période exempte de symptômes
abus d’alcool avéré
effets de traitements précédents
qualification suffisante des soignants ?
11
Maltraitance
Violence
physique
12
Rôle et fonction sociale
Rôles et engagements sociaux qui ont changé
Facteurs associés à ces changements
Ancienneté du sentiment de solitude
Ressources dont le client faisait preuve auparavant
Facteurs
déclin dans les AVQ,AIVQ
liés
limitation audition, expression
changement de l’état cognitif
humeur triste, méfiante, agressive
craintes, peurs
repli sur soi
maltraitance
environnement physique défavorable
soutien défaillant de l’entourage
Ressources modes de relations sociales
sens de l’initiative
identification avec des rôles passés
préférences quant aux activités
besoin de pratiques spirituelles
blessures inexpliquées, fractures,
brûlures
mauvais traitements
négligence
contrainte
Violence
peur d’un membre de la famille
psychologique ou d’un fournisseur de soins
humiliation
intimidation
abus d’ordre financier
253
CHEZ LE
CLIENT (MDS)
PRIORITÉ
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
OBSERVÉ
13
Problèmes cardio-respiratoires Symptômes essoufflement, dyspnée
cardiodouleur thoracique
vasculaires palpitations
pouls irrégulier
enflure de membres inférieurs
évanouissement, syncopes
Symptômes essoufflement
respiratoires toux, production d’expectorations
crachements de sang
sifflements respiratoires
douleur thoracique
14
Déshydratation
Absorption insuffisante de liquides
Diminution de la quantité d’aliments consommés
Fièvre
Facteurs
accès aux liquides
extrinsèques médicaments
limitation de l’apport en liquides
environnement (chaleur)
Facteurs
dépression
intrinsèques infection
manque de coordination
difficulté à mouvoir la bouche
15
Chutes
Facteurs
neuromusculaire
de risque
cardio-vasculaire
intrinsèques orthopédique
sensoriel
psychiatrique et comportemental
Facteurs
médicaments
de risque
usage d’alcool
extrinsèques risque lié à l’environnement physique
Circonstances de la chute : passer en revue
Facteurs
organes des sens
liés
état cognitif
humeur
moyens auxiliaires
maladie aiguë
douleurs aux pieds
mauvaises chaussures
16
Nutrition
Variation de poids
Perte de poids involontaire
Causes
diminution de la quantité d’aliments
consommés
absorption insuffisante de liquides
cancer
malnutrition sévère
manque de motivation à manger
et/ou à se préparer à manger
dépression
254
CHEZ LE
CLIENT (MDS)
PRIORITÉ
OBSERVÉ
17
Santé buccale
Problème pour avaler, mâcher
Problème d’hygiène dentaire d’où un mauvais
état des gencives et des dents
Bouche sèche
Lésion des lèvres ou de la bouche
18
Douleur
Description
début de la douleur
changement, évolution
localisation
type et fréquence
intensité
caractère
facteur aggravant ou soulageant
Revue des médicaments et de leur action
Revue des causes
Revue des conséquences
19
Facteurs
de risque
intrinsèques
Facteurs
de risque
extrinsèques
20
Problème de peau et de pieds
immobilité
inactivité
incontinence
altération de l’état mental
malnutrition
pression
friction
cisaillement
macération
Observation du problème (résistance éventuelle
du client)
infection
maladie
cancer de la peau
Petit problème ou grand problème ?
Facteurs
mauvaise hygiène
de risque
humidité
poux, gale
affection systémique
réaction aux médicaments
diabète (pieds)
Pieds
infection
douleur (déterminer la cause)
coupe des ongles
troubles circulatoires
21
Évaluation de l’observance du client
Problèmes
troubles cognitifs
concernant
limitations fonctionnelles
le client
détresse psychosociale
Traitement ou programme complexe
Surveillance inadéquate
255
CHEZ LE
CLIENT (MDS)
PRIORITÉ
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
OBSERVÉ
22
Fragilité du système d’aide
informelle
Famille ignorante du problème ?
Non-acceptation de l’aide par le client
Aidants incapables de plus de participation
Plan d’in- services de rééducation
tervention information ou service de santé mentale
soins de répit
soins professionnels supplémentaires
23
Risques
24
Soins palliatifs
Amélioration de la qualité de vie
Soins
aspect extérieur
généraux hygiène
pratique religieuse
sexualité
nutrition et hydratation
incontinence d’urine
diarrhée, constipation
mobilité, chutes
soins de la peau
soins oculaires
sommeil
déficience intellectuelle
agitation
problèmes respiratoires
attaques
25
Mesures de santé préventives : Vaccins et
vaccination et dépistage
dépistage
interactions médicamenteuses
effets indésirables
inobservance
Symptômes confusion mentale
chutes
dépression
incontinence, constipation
état d’agitation
troubles de la mémoire
sécheresse de la bouche
nausée, étourdissement
éruptions cutanées, démangeaisons
diarrhée
fatigue
syndrome extrapyramidal
grippe
hypertension
cancer du sein
cancer colorectal
cancer gynécologique
cancer de la prostate
ostéoporose
tuberculose
Sevrage tabagique (promotion de la santé)
256
CHEZ LE
CLIENT (MDS)
PRIORITÉ
OBSERVÉ
26
Symptômes idées délirantes
perte cognitive, perte de la
communication
problèmes d’humeur
aggravation du comportement
difficulté à marcher, instabilité
incontinence
Parkinsonisme
hallucinations
chutes
27
Réduction de l’intervention
des services professionnels
Moins de soutien étant donné l’amélioration
de l’état du client
Objectifs du traitement partiellement ou
entièrement atteints
Système d’aide informel suffisant
28
Évaluation de l’environnement Passer en revue les problèmes
Modifier ce qui peut l’être (le coût est bien moindre
que celui des accidents éventuels)
29
Troubles
30
Incontinence urinaire et sonde Causes
à demeure
potentiellement
réversibles
incontinence fécale
constipation
constipation aiguë
diarrhée
changements inhabituels
état confusionnel aigu
infection des voies urinaires
urétrite et vaginite atrophique
médicaments
troubles psychiques
émission d’urine excessive
mobilité restreinte
fécalome
257
CHEZ LE
CLIENT (MDS)
PRIORITÉ
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Annexe 2
LÉGENDE :
= Si rond noir, un seul problème suffit à signaler le domaine correspondant (GAD).
= Si numéro cerclé, 2 ou plusieurs problèmes doivent être présents simultanément
pour signaler le domaine correspondant.
Se reporter à « Explications pour le tableau d’alarme » pour un mode d’emploi détaillé.
Item MDS
CC7
B1a
B2a
B3a
B3b
C1
C2
C3
C3
D1
D2
D3
E1a-g
E3a-e
F2
F3a
F3b
G1eA
G1hA
G1iA
H1aA
H1aB
H1aB
H1cA
H1cB
H1dA
H1dB
H1dB
H1a, f(A)
H1fB
H1gB
H1a-g(A)
H2a-j
H2e-j
H3
H6a
H7a, b, c
I1
J1g-l
K8b, c, d
P6
Code
Placement antérieur
Mémoire à court terme
Facultés cognitives pour décisions quotidiennes
Changement fonctions mentales
Agitation/désorientation
Difficulté auditive
Problème pour se faire comprendre
Problème pour comprendre
Capacité à comprendre
Limitation visuelle
Détérioration vision
Signes de dépression, tristesse, anxiété (score total)
Comportement problématique (score total)
Déclin participation activités
Isolement
Solitude
Absence d’aidant principal
Pas d’aide pour AIVQ
Pas d’aide pour AVQ
Performance préparation repas
Difficultés préparation repas
Difficultés préparation repas
Performance gestion argent
Difficultés gestion argent
Performance gestion médicaments
Difficultés gestion médicaments
Difficultés gestion médicaments
Performance repas et courses
Difficultés courses
Difficultés transport
Performances AIVQ
Performances AVQ (au moins 2 des 9 items)
Performance AVQ, sauf mobilité
Déclin AVQ
Endurance
Potentiel fonctionnel (au moins 1 des 3 items)
Continence urinaire
Maladie neurologique
Indicateur mauvaise santé (au moins 1 item)
Détérioration de l’état d’indépendance
1
1
2à4
1
1
1à3
1à4
1à4
0à2
1à3
1
1
2+
1+
2
3
1
2
1
1
1à3
0, 1
1, 2
1à3
0, 1
1à3
0, 1
1, 2
8
1, 2
1, 2
1+
1 à 6,8
1 à 6,8
1
2, 3
a
3à5
1, 2
a
2
258
Cognition (GAD 8)
Communication (GAD 5)
Fonction visuelle (GAD 6)
Dépression, anxiété (GAD 10)
Comportement (GAD 9)
Fonction sociale (GAD 12)
Défaillance support informel (GAD 22)
AVQ, potentiel réadaptation (GAD 1)
AIVQ, potentiel amélioration (GAD 2)
AIVQ, augmentation aide (GAD 2)
Risque d’institutionnalisation (GAD 4)
Tableau d’alarme du MDS-domicile version 2.0
CC7
B1a
B2a
B3a
B3b
C1
C2
C3
C3
D1
D2
D3
E1a-g
E3a-e
F2
F3a
F3b
G1eA
G1hA
G1iA
H1aA
H1aB
H1aB
H1cA
H1cB
H1dA
H1dB
H1dB
H1a, f(A)
H1fB
H1gB
H1a-g(A)
H2a-j
H2e-j
H3
H6a
H7a, b, c
I1
J1g-l
K8b, c, d
P6
LÉGENDE :
= Si numéro cerclé, 2 ou plusieurs problèmes doivent être présents simultanément
pour signaler le domaine correspondant.
Item MDS
B3a
H2a
I1a
I2a
I2b
I3
I3
J1e
J1g
J1l
J1x
K2a
K2c
K3a
K3b
K3e
K4a
K5
K6a
K6b
K7a, b
K9a, c, d, e
L1a, b
L2b, c
L3
M1a, b, c
N1
N2a
N3 b, e
N4
Changement fonction mentale
Mobilité au lit
Incontinence urinaire
Utilisation protection
Utilisation sonde à demeure
Incontinence fécale
Incontinence fécale
Pouls irrégulier
Maladie d’Alzheimer
Syndrome parkinsonien
Cancer
Diarrhée
Fièvre
Douleur thoracique
Constipation
Dyspnée
Plainte ou signe de douleur
Antécédent chute
Démarche instable*
Limitation sorties*
Consommation alcool (1 item au moins)
Indicateur maltraitance (1 item au moins)
Changement poids (1 item au moins)
Nourriture, boisson (1 item au moins)
Déglutition
État de la bouche (1 item au moins)
Problème de peau
Ulcère de pression
Peau, pieds (1 item au moins)
Antécédent ulcère
Code
1
2 à 6,8
3à5
a
a
2à5
3à5
1, 2
2
2
1, 2
a
a
a
a
a
1à3
1 ou +
1
0
1
a
1
1
1à4
a
1
1à4
a
1
259
VERSION
2.0
Incontinence urinaire (GAD 30)
Évacuation intestinale (GAD 29)
Cardiorespiratoire (GAD 13)
Chutes (GAD 15)
Douleur (GAD 18)
Abus d’alcool (GAD 7)
Maltraitance (GAD 11)
Déshydratation (GAD 14)
Nutrition (GAD 16)
Santé buccale (GAD 17)
Escarres (GAD 19)
Peau, pieds (GAD 20)
ANNEXE 2 - TABLEAU D’ALARME DU MDS-DOMICILE
B3a
H2a
I1
I2a
I2b
I3
I3
J1e
J1g
J1l
J1x
K2a
K2c
K3a
K3b
K3e
K4a
K5
K6a
K6b
K7a, b
K9 a, c, d, e
L1a, b
L2b, c
L3
M1a, b, c
N1
N2a
N3b, e
N4
VERSION
2.0
LÉGENDE :
= Si numéro cerclé, 2 ou plusieurs problèmes doivent être présents simultanément pour
signaler le domaine correspondant.
Item MDS
BB1
B2a
B2a
B2b
B3a, b
C4
E1a à g
E3a à e
E4
H2c, d
H5
H6a
H6b
H7d
J1l
J1aa
K1a, b, c
K1d
K2a
K3b
K3c
K3f ou g
K6a
K7c
K8e
M1b
N1
Oa à f
P2a à p
P2s
P2t à z
P5, 6
Q1
Q1
Q2a, b, c
Q3
Q4
Code
Sexe
Déclin cognitif
Signes état confusionnel
Déclin communication
Problème humeur (2 items au moins)
Problème comportement (1 item au moins)
Aggravation problème comportement
Problèmes de la marche (1 item au moins)
Déplacement escalier
Sortie domicile
Activité physique
Pas d’amélioration future
Syndrome parkinsonien
Insuffisance rénale
Prévention (1 item au moins non coché)
Examen des seins (non coché)
Diarrhée
Constipation
Étourdissement
Idées délirantes, hallucinations
Démarche instable
Tabagisme
Pronostic vital 6 mois
Bouche sèche
Éruption, prurit, ecchymose
Environnement (1 item au moins)
Traitements spéciaux (1 item au moins)
Soins palliatifs
Traitements spéciaux (1 item au moins)
Objectif atteint, amélioration (1 item au moins)
Nombre de médicaments
Nombre de médicaments
Médicaments psychotropes (1 item au moins)
Contrôle médicament
Adhésion aux médicaments
2
0, 1
0à2
1
1
2
2
2
1
2 à 6,8
1, 2
2, 3
1
a
1, 2
1, 2
vide
vide
a
a
a
a
1
1
a
a
1
a
2, 3
1, 2, 3
2, 3
1
5 ou +
1 ou +
1
1
2
260
Promotion santé: endurance (GAD 3)
Promotion santé: tabagisme (GAD 3)
Gestion médicaments (GAD 23)
Adhésion aux traitements (GAD 21)
Médicaments psychotropes (GAD 26)
Soins palliatifs (GAD 24)
Mesures préventives (GAD 25)
Réduire l’aide formelle (GAD 27)
Environnement (GAD 28)
MANUEL RAI-DOMICILE
(a)K1d
BB1
B2a
B2a
B2b
B3a, b
C4
E1a à g
E3a à e
E4
H2c, d
H5
H6a
H6b
H7d
J1l
J1aa
K1a, b, c
K2a
K3b
K3c
K3f ou g
K6a
K7c
K8e
M1b
N1
Oa à f
P2a à p
P2s
P2t à z
P5,6
Q1
Q1
Q2a, b, c
Q3
Q4
ANNEXE 2 - EXPLICATIONS POUR LE TABLEAU D’ALARME DU MDS-DOMICILE
VERSION
2.0
Annexe 2
Explications pour le tableau d’alarme du MDS-domicile version 2.0
Lignes
Chaque ligne correspond à un item (une rubrique) du MDS.
On rappelle (colonne 1) le numéro de l’item et son titre abrégé (colonne 2).
Colonnes
Chaque colonne (à partir de la colonne 4) correspond à un domaine d’intervention et renvoie
au GAD correspondant dans le manuel RAI.
On rappelle en haut de la colonne le titre du domaine d’intervention et le numéro du GAD
dans le manuel RAI.
Règle générale
Sur chaque ligne, on trouve un ou plusieurs clignotants.
Lorsque, pour l’item du MDS considéré, la condition indiquée dans la colonne « code » est
satisfaite, le ou les clignotants situés sur cette ligne s’allument.
Lorsqu’un clignotant s’allume, il signale que le domaine d’intervention correspondant à cette
colonne devra être pris en considération dans le plan d’intervention.
Dans chaque colonne correspondant à un domaine d’intervention, on trouve généralement
plusieurs clignotants.
Cas simples
Dans les cas simples, il suffit qu’un clignotant s’allume pour que le domaine d’intervention soit
signalé.
Le clignotant est alors indiqué sous la forme d’un rond noir.
Cas complexes
Dans les cas complexes, il faut que plusieurs clignotants s’allument simultanément pour que le
domaine d’intervention soit signalé.
Le clignotant est alors indiqué sous la forme d’un numéro cerclé.
Dans la colonne, il y a autant de numéros que de conditions à remplir.
261
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
Liste des domaines d’intervention (GAD) avec, pour chacun,
les conditions de son signalement
1. AVQ
3 conditions doivent être remplies simultanément :
problèmes dans au moins 2 AVQ (H2a-j)
bonne capacité à comprendre les autres (C3)
au moins un des problèmes suivants :
* déclin de la santé (P6 ou H3)
* problème de santé (K8b ou c ou d)
* potentiel fonctionnel existe (H7a ou b ou c)
2. AIVQ
Une perspective d’amélioration existe si les 3 conditions sont remplies :
bonne capacité à comprendre les autres (C3)
potentiel fonctionnel existe (H7a ou b ou c)
performance réduite mais difficulté minime dans au moins 1 des
3 items suivants : préparation des repas (H1a), gestion de l’argent
(H1c), gestion des médicaments (H1d)
La probabilité d’avoir à augmenter l’aide formelle existe si au moins 3
des 4 items suivants sont présents :
difficulté à préparer les repas (H1aB)
difficulté à gérer les médicaments (H1dB)
difficulté à faire les courses (H1fB)
difficulté pour les transports (H1gB)
3. Promotion de la santé
Un problème d’endurance est susceptible d’être amélioré si les 2 conditions suivantes sont présentes :
capacité à prendre des décisions courantes (B2a)
au moins 1 des problèmes d’endurance suivants est présent :
* sort rarement à l’extérieur (H6a)
* fait peu d’activité physique (H6b)
* ne monte (descend) pas les escaliers seul (H5)
Un problème de tabagisme est signalé si les 2 conditions suivantes existent:
capacité à prendre des décisions courantes (B2a)
fume ou chique du tabac quotidiennement (K7c)
4. Risque d’institutionnalisation
Un risque de placement dans un établissement de long séjour existe si
au moins 4 des conditions suivantes sont réalisées :
* séjour antérieur dans un établissement de long séjour (CC7)
* sort rarement à l’extérieur (H6a)
* incontinence urinaire au moins occasionnelle (I1)
* un diagnostic neurologique (J1g-i, k)
* déclin de la santé (P6 ou H3)
* au moins 1 déficit des AVQ précoces (H2e, f, i, j)
* changement des fonctions mentales (B3a)
* ne fait pas la préparation des repas et les courses (H1a, f)
262
ANNEXE 2 - EXPLICATIONS POUR LE TABLEAU D’ALARME DU MDS-DOMICILE
VERSION
2.0
GAD liés à la performance sensorielle
5.Troubles de la communication
Ce domaine est signalé si au moins 1 des problèmes indiqués est présent.
6. Fonction visuelle
7.Abus d’alcool
8. Cognition
9. Comportement
Ce domaine est signalé si la somme des codes des 5 items E3a-e est
égale ou supérieure à 1.
10. Dépression, anxiété
Ce domaine est signalé si la somme des codes des 7 items E1a-g est égale
ou supérieure à 2.
11. Maltraitance
12. Rôle et fonction sociale
GAD liés à un problème de santé
13. Cardio-respiratoire
14. Déshydratation
15. Chutes
K6a et K6b doivent être présents ensemble pour constituer un problème.
16. Nutrition
17. Santé buccale
18. Douleur
Ce domaine est signalé si le problèmes indiqué est présent.
19. Escarres
20. Peau et pieds
263
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
21.Adhésion aux traitements
22. Fragilité de l’aide informelle
Ce domaine est signalé si :
le client est dépendant pour les AIVQ (H1a-gA)
Et si au moins une des 2 conditions suivantes est réalisée :
absence d’aidant principal (G1eA)
au moins 2 des 3 autres problèmes sont présents
23. Gestion des médicaments
Ce domaine est signalé si l’une des 2 conditions suivantes est réalisée :
consomme au moins 1 médicament (Q1) ET n’a pas de contrôle
médical (Q3)
consomme au moins 5 médicaments (Q1) ET présente au moins
un des symptômes indiqués
24. Soins palliatifs
25. Prévention
Pour les femmes, K1d et BB1 doivent être présents simultanément.
26. Médicaments psychotropes
Ce domaine est signalé si les 2 conditions suivantes sont réalisées :
le client consomme au moins 1 médicament psychotrope
et il présente au moins 1 des problèmes indiqués
27. Réduction de l’aide formelle
Ce domaine est signalé si les 2 conditions suivantes sont réalisées :
pas d’amélioration future prévisible (H7d)
objectif atteint (P5) OU besoin d’aide diminué (P6)
28. Environnement physique
29. Régulation intestinale
30. Incontinence urinaire
Cependant, ce domaine ne sera pas pris en considération, même si la
condition ci-dessus est remplie, lorsque le client est dans le coma ou en
fin de vie.
264
ANNEXE 3 - FORMULAIRE D’ÉVALUATION MDS-DOMICILE
VERSION
2.0
Annexe 3
Formulaire d’évaluation MDS-domicile version 2.0
NdT : Le MDS-domicile 2.0 publié ci-après correspond fidèlement au formulaire de l’édition originale
anglaise publiée par interRAI en juin 1999. Cela garantit la parfaite comparabilité des données récoltées dans tous les pays où le RAI-domicile est utilisé.
En France et en Suisse, les professionnels des services à domicile ont souhaité pouvoir disposer d’un
instrument d’évaluation allégé permettant de simplifier la procédure d’évaluation chez les clients ne
présentant pas une situation complexe. En 2001 a ainsi été développée en Suisse une version courte du
MDS 2.0. Une version courte similaire mais non identique à la version suisse a également été créée en
France. Ces versions ne sont pas publiées ici mais on peut les obtenir auprès des membres interRAI de
chaque pays dont les noms et adresses sont indiqués sur la page de garde du manuel.
Il faut signaler que la société interRAI s’est attelée dès l’automne 2001 à une refonte des MDS de tous
les instruments de la famille RAI, avec l’objectif de leur donner une architecture modulaire. Ceci répond
au souhait généralement exprimé de pouvoir disposer d’instruments plus courts, mais qui permettent
cependant d’approfondir l’évaluation des domaines où la personne évaluée présente un problème particulier.
265
Annexe 3. MDS-DOMICILE
Page 1/9
CC. DONNÉES CONCERNANT LA DEMANDE
AA. IDENTIFICATION DU CLIENT
1
(À remplir à l’admission ou à la réadmission seulement)
1
NOM DU
CLIENT
nom
prénom
N° DOSSIER
2 (interne
2
au service)
DATE DE
L’ADMISSION
OU DE LA
RÉADMISSION
MOTIF DE LA
DEMANDE
3 N° SÉCURITÉ
SOCIALE
BB. DONNÉES PERSONNELLES
1
SEXE
2
DATE DE
1. masculin
3
2. féminin
COMPRÉHENSION
DES BUTS
NAISSANCE
jour
3
ORIGINE
mois
année
5
année
(Coder la réponse appropriée)
1. Soins après hospitalisation
2. Soins chroniques à domicile
3. Évaluation en vue d’un placement
4. Éligibilité pour aide et soins à domicile
5. Centre ou hôpital de jour
6. Autre
Coder la compréhension par le client et sa famille
des objectifs de l’aide et des soins
0. non
1. oui
e. Donner un répit à l’entourage
f. Soins palliatifs
ÉTAT CIVIL
LANGUE
MATERNELLE
1. célibataire
2. marié(e)
3. veuf(ve)
4. séparé(e)
5. divorcé(e)
6. autre
0. français
1. autre langue
SCOLARITÉ
4
DERNIÈRE
HOSPITALISATION
Coder le plus haut niveau atteint
1.
2.
3.
4.
7
mois
d. Éduquer le client/la famille
Laquelle : .....................................................
6
jour
-
c. Réadaptation
0. Originaire du pays
1. Originaire d’un autre pays
Lequel : ....................................................................
4
-
a. Traitement par infirmier(ère) diplômé(e)
b. Surveillance/suivi pour éviter des complications
cliniques
-
-
RAI-Domicile 2.0
RESPONSABILITÉS,
DIRECTIVES
ANTICIPÉES
aucune
moins de 9 ans
9 – 11 ans
apprentissage
école professionnelle
bac (maturité)
université
inconnu
0. non
1. oui
a. Le client a un représentant légal (tuteur, curateur)
a.
0.
1.
2.
3.
4.
aucune hospitalisation dans les 6 derniers mois
1 semaine (ou actuellement à l’hôpital)
2 semaines
1 mois
entre 1 et 6 mois
5
OÙ VIT LE
CLIENT
LORS DE LA
DEMANDE ?
1.
2.
3.
4.
5.
Domicile (sans service à domicile)
Domicile (avec service à domicile)
Logement protégé, foyer, résidence
Établissement de long séjour
Autre : ......................................................................
6
QUI VIT AVEC
LE CLIENT
LORS DE LA
DEMANDE ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vit seul
Vit avec conjoint seulement
Vit avec conjoint et d’autres
Vit avec enfant (sans conjoint)
Vit avec d’autres personnes
Vit en résidence collective
7
PLACEMENT
ANTÉRIEUR
Le client a-t-il résidé dans un établissement de long
séjour au cours des 5 années précédentes ?
0. non
1. oui
8
DÉMÉNAGEMENT
Le client a-t-il emménagé dans son domicile actuel
au cours des 2 dernières années ?
0. non
1. oui
b. Le client a exprimé des volontés pour l’avenir
(p. ex. : ne veut pas être hospitalisé ou placé en
institution)
case vide :
inscrivez le code approprié
266
5.
6.
7.
8.
Temps écoulé depuis le dernier séjour hospitalier
(à la date de la demande)
case avec lettre :
cocher toutes les réponses appropriées
MDS HC 2.0, © InterRAI 1999, révisé le 30.04.2003.
RAI-Domicile 2.0
A. INFORMATIONS CONCERNANT L’ÉVALUATION
1
DATE DE
L’ÉVALUATION
Date de référence (visite d’évaluation)
RAISON DE
L’ÉVALUATION
Type d’évaluation
1. Évaluation initiale (à l’admission)
2. Évaluation de suivi
3. Évaluation à intervalle fixe (p. ex. annuelle)
4. Évaluation avant une sortie
5. Évaluation au retour de l’hôpital
6. Évaluation pour changement significatif
7. Autre
-
jour
2
2
MÉMOIRE
ET CAPACITÉ
DE RAPPEL
FACULTÉS
COGNITIVES
POUR LES
DÉCISIONS
COURANTES
Le client se fait-il comprendre par les autres ?
(par n’importe quel moyen)
0. EST COMPRIS, exprime ses idées facilement
1. EST GÉNÉRALEMENT COMPRIS – difficultés à
(expression)
trouver ses mots et aller au bout de sa pensée ;
mais si on lui laisse du temps, peu ou pas d’aide
requise
2. EST SOUVENT COMPRIS – difficulté à trouver ses
mots et aller au bout de sa pensée, aide
généralement nécessaire
3. EST PARFOIS COMPRIS – capacité limitée à
l’expression de demandes concrètes
4. RAREMENT OU JAMAIS COMPRIS
3
COMPRENDRE LES
AUTRES
année
B. ÉTAT COGNITIF
1
2
-
mois
Coder le souvenir de ce qui a été appris ou était connu :
0. Mémoire OK
1. Problème de mémoire
a.
mémoire à court terme = semble se souvenir
au bout de 5 minutes
b.
mémoire procédurale = peut accomplir toutes
ou la plupart des étapes d’une tâche sans indications pour les commencer
c.
reconnaissance et orientation (item spécifique
à la France). Le client reconnaît les personnes et
sait s’orienter.
SE FAIRE
COMPRENDRE
(compréhension)
4
a. Comment le client prend-il ses décisions pour organiser
sa journée ? (par ex., l’heure de se lever, de manger,
les vêtements à porter ou les activités à accomplir)
0. INDÉPENDANT – décisions logiques,
raisonnables et sûres
1. INDÉPENDANCE ALTÉRÉE – Quelques difficultés dans les situations nouvelles uniquement
2. LÉGÈREMENT DÉFICIENT – dans situations
particulières décisions pauvres ou risquées, a
besoin d’indications/surveillance
3. MOYENNEMENT DÉFICIENT – Décisions
presque toujours pauvres ou risquées, a besoin
d’indications / de surveillance continue
4. GRAVEMENT DÉFICIENT – Ne prend
pratiquement jamais de décisions
DÉCLIN
DE LA
COMMUNICATION
SIGNES
D’ÉTAT
CONFUSIONNEL
(DELIRIUM)
a. Changement soudain ou nouveau des fonctions
mentales du client durant les 7 DERNIERS JOURS
(p. ex. : capacité d’attention, perception
de l’environnement, cohérence du discours,
variation imprévisible en cours de journée)
0. non
1. oui
Durant les 3 DERNIERS MOIS (ou depuis la dernière
évaluation si moins de 3 mois), le client a-t-il été
agité ou désorienté, au point que sa sécurité n’est
plus assurée ou qu’il a besoin de la protection
d’autrui ?
0. non
1. oui
C. COMMUNICATION / AUDITION
1
AUDITION
Avec appareil auditif, si utilisé, le client :
0. ENTEND BIEN – (conversation, TV, téléphone,
sonnette)
1. DIFFICULTÉS MINIMES – dans un environnement
bruyant
2. N’ENTEND QUE DANS DES SITUATIONS
PARTICULIÈRES. L’interlocuteur doit modifier le
ton et articuler
3. ATTEINTE GRAVE – n’entend pratiquement rien
Le client comprend-il les autres (par n’importe moyen) ?
0. COMPREND
1. COMPREND GÉNÉRALEMENT – manque une
partie du message mais comprend l’essentiel de la
conversation sans ou avec peu d’aide
2. COMPREND SOUVENT – manque une partie du
message mais avec de l’aide comprend souvent la
conversation
3. COMPREND PARFOIS – répond de façon adéquate
à un message simple et direct
4. COMPREND RAREMENT OU JAMAIS
Les capacités du client à se faire comprendre ou à
comprendre les autres ont-elles décliné par
rapport à il y a 3 mois (ou depuis la dernière
évaluation si moins de 3 mois) ?
0. non
1. oui
D. VISION
1
VISION
Capacité de voir, dans une lumière adéquate et avec
lunettes, si utilisées.
0. BONNE. Distingue les détails, y compris les
caractères ordinaires des journaux/livres
1. LÉGÈREMENT DÉFICIENTE. Ne lit que les gros
caractères des journaux/livres
2. MOYENNEMENT DÉFICIENTE. Vision limitée, ne lit
pas les titres des journaux mais reconnaît les objets
b. Détérioration de la faculté de prendre les décisions
courantes depuis 3 mois (ou depuis dernière
évaluation)
0. non
1. oui
3
Page 2/9
3.
TRÈS DÉFICIENTE. Semble suivre les objets des
yeux, mais on ne sait pas s’il les reconnaît
4.
GRAVEMENT ATTEINTE. – Ne voit rien ou ne
distingue que la lumière, les couleurs ou les
formes. Ne suit pas les objets des yeux.
2
LIMITATIONS
OU
DIFFICULTÉS
VISUELLES
Le client présente les symptômes suivants : voit des
halos ou cercles autour des lumières, un voile devant
les yeux, des éclairs lumineux
3
DÉTÉRIORATION DE
LA VISION
Y a-t-il eu une détérioration de la vision par rapport
à il y a 3 mois ?
0. non
1. oui
0. non
1. oui
E. HUMEUR ET COMPORTEMENT
1
SIGNES DE
DÉPRESSION
D’ANXIÉTÉ,
DE TRISTESSE
Coder tous les signes observés, quelle qu’en soit la cause
0. pas manifestés dans les 3 derniers jours
1. manifestés 1 ou 2 jours sur les 3 derniers jours
2. manifestés tous les jours
a. SENTIMENT DE TRISTESSE, D’ÊTRE DÉPRIMÉ,
que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue, que
rien ne compte, qu’on n’est utile à personne ou
qu’il vaudrait mieux être mort
b. PERPÉTUELLE COLÈRE ENVERS SOI-MÊME
OU ENVERS LES AUTRES (p. ex. : facilement
contrarié, colère pour soins reçus)
c. EXPRESSION DE CRAINTES PARAISSANT
NON FONDÉES (p. ex. peur d’être abandonné,
d’être laissé seul, d’être avec les autres)
267
Page 3/9
E. HUMEUR ET COMPORTEMENT (suite)
3
d. PLAINTES SOMATIQUES RÉPÉTÉES
(ex. : cherche de façon persistante un avis médical,
obsédé par ses fonctions corporelles)
ISOLEMENT
SOLITUDE
e. PLAINTES ANXIEUSES RÉPÉTÉES/INQUIÉTUDES
(par ex. : demande constamment de l’attention /
approbation concernant les horaires, les repas,
les vêtements, les relations avec autrui)
f. VISAGE EXPRIMANT TRISTESSE, DOULEUR,
INQUIÉTUDE (p. ex. : front soucieux)
g. LARMES ET PLEURS FRÉQUENTS
DÉTÉRIORATION DE
L’HUMEUR
1
COMPORTEMENT
PROBLÉMATIQUE
DEUX
AIDANTS-CLÉS
a. Nom
c. Nom
4
0.
2.
RELATIONS
AVEC AUTRUI
0.
1.
2.
3.
2
CHANGEMENT
DANS LES
ACTIVITÉS
SOCIALES
268
enfant, bel-enfant
conjoint
autre parent
ami/voisin
DOMAINE DE L’AIDE :
b. AGRESSIVITÉ VERBALE (crie, menace, injurie
autrui)
h. aide pour les AIVQ
c. AGRESSIVITÉ PHYSIQUE (frappe, repousse griffe,
agresse sexuellement autrui)
i. aide pour les AVQ
0. non
1. oui
g. soutien affectif ou conseils
Si nécessaire, l’aidant serait disposé à
(et pourrait) augmenter son aide
0. de plus de 2 heures/jour
1. entre 1 et 2 heures/jour
2. non, ne peut pas
j. soutien affectif
k. aide pour les AIVQ
l. aide pour les AVQ
2
Les troubles du comportement se sont-ils aggravés
ou sont-ils moins bien tolérés par la famille par
évaluation si moins de 3 mois) ?
0. non, pas de changement dans le comportement
ou la tolérance de la famille
1. oui
b. Exprime ouvertement un conflit ou de la colère
envers la famille ou les amis
0. non
1. oui
B
2e
oui
1. non
pas d’aidant (dans ce cas, sauter
à la section H)
a. DÉAMBULATION/ERRANCE (se déplace sans buts ni
raisons apparents, au mépris de sa sécurité ou de ses
besoins)
a. À l’aise dans ses contacts avec autrui (par ex.,
aime passer du temps avec d’autres personnes)
0. à l’aise
1. pas à l’aise
A
1er
f. Relation avec le client
ÉTAT DE
L’AIDANT
Cocher tout ce qui s’applique
a. L’un ou l’autre aidant ne peut plus continuer
son aide (p. ex. : à cause du déclin de sa propre
a.
santé)
b. Le 1er aidant n’est pas content du soutien qu’il
reçoit de la famille et/ou des amis
b.
er
F. FONCTION SOCIALE
1
d. Prénom
Aidant
Durant les 3 derniers jours, y a-t-il eu des
circonstances où le client a manifesté les
comportements suivants. SI OUI, le problème a-t-il
été facilement maîtrisé lorsqu’il est apparu ?
0. non manifesté dans les 3 derniers jours
1. manifesté, mais facilement maîtrisé
2. manifesté et difficilement maîtrisé
e. RÉSISTANCE AUX SOINS Refuse de manger, de
prendre ses médicaments, de recevoir ses
injections, l’aide aux AVQ, aux changements de
position.
b. Prénom
e. Vit avec le client
non, pas d’aggravation
oui, aggravation
d. COMPORTEMENT SOCIALEMENT INAPPROPRIÉ
/ PERTURBATEUR (perturbe par des cris, du bruit,
a des comportements autodestructeurs ou
sexuellement inappropriés, se déshabille en public,
crache, lance de la nourriture ou des selles,
amasse des objets, se lève tôt et dérange les
autres, comportement répétitif)
CHANGEMENT DE
COMPORTEMENT
Premier aidant (colonne A)
Deuxième aidant (colonne B)
Un ou des signes de l’humeur se sont aggravés par
évaluation si moins de 3 mois)
0.
1.
3
a. Temps pendant la journée (matin et après-midi) où
le client est seul
0. jamais ou presque
1. environ 1 heure
2. longue période (ex. : toute la matinée )
3. tout le temps
b. Le client dit ou indique qu’il se sent seul
0. non
1. oui
h. REPLI SUR SOI (p. ex. : perte d’intérêt pour des
activités jusqu’ici appréciées ou à être avec sa
famille/ ses amis)
i. RAPPORTS SOCIAUX RÉDUITS
2
RAI-Domicile 2.0
3
QUANTITÉ
D’AIDE DONNÉE
PAR
L’ENTOURAGE
Nb d’heures
d’aide
(arrondies)
c. Le 1 aidant exprime des sentiments de
détresse, de colère ou de dépression
c.
d. AUCUNE DE CES RUBRIQUES
d.
Pour l’aide aux AIVQ et aux AVQ, inscrire la
quantité d’aide totale reçue par le client de la part
de sa famille, ses amis et ses voisins, au cours
des 7 derniers jours
a. temps total du lundi au vendredi
b. temps total du samedi au dimanche
Par rapport à il y a 3 mois (ou depuis la dernière
évaluation), y a-t-il eu une diminution de l’implication
dans des activités habituelles (sociales, religieuses,
de loisir ou autres) ? SI OUI, : le client souffre-t-il
de cette situation ?
0. pas de diminution
1. diminution, le client n’en souffre pas
2. diminution, le client en souffre
RAI-Domicile 2.0
2 PERFORMANCE AVQ. Coder les performances du client dans les
PERFORMANCE DANS LES ACTIVITÉS INSTRUMENTALES (AIVQ)
ET PERSONNELLES (AVQ) DE LA VIE QUOTIDIENNE
activités personnelles de la vie quotidienne durant les 3 derniers jours en
tenant compte de l’ensemble des épisodes de chaque activité.
Pour un client qui a accompli l’activité de façon indépendante, assurezvous de déterminer si d’autres personnes l’ont encouragé ou surveillé.
0. INDÉPENDANT : sans préparation, surveillance ni aide OU
préparation/surveillance, aide donnée 1 ou 2 fois seulement (pour
n’importe quelle tâche ou sous-tâche).
1. PRÉPARATION SEULEMENT : objet ou aide technique placé à
proximité du client 3 fois ou plus.
2. SURVEILLANCE : encouragement, indication ou surveillance donnés
3 fois ou plus dans les 3 derniers jours OU surveillance (une fois ou
plus) et assistance physique donnée 1 ou 2 fois.
3. ASSISTANCE PARTIELLE : client très participant ; a reçu aide
physique pour la mobilisation de ses membres ou autre assistance ne
requérant pas de force physique au moins 3 fois OU combinaison
d’aide ne requérant pas de force physique et d’aide plus importante 1
ou 2 fois.
4. ASSISTANCE IMPORTANTE : bien que le client accomplisse 50 % ou
plus de l’activité, les aides suivantes ont été nécessaires 3 fois ou plus :
aide nécessitant de la force physique, OU
activité entièrement effectuée par autrui durant une partie
seulement des 3 derniers jours.
5. ASSISTANCE MAXIMALE : le client fait seul moins de 50 % de
l’activité et a reçu une aide requérant de la force physique (y. c aide
de 2 pers. ou +), ou d’autres ont fait une partie de l’activité à sa place
3 fois ou plus
6. DÉPENDANCE TOTALE : activité entièrement accomplie par autrui
durant les 3 derniers jours
8. L’ACTIVITÉ N’A PAS ÉTÉ ACCOMPLIE : quelles que soient les
capacités du client
1 PERFORMANCE AIVQ. Coder la performance du client dans les activités
Difficulté
Performance
domestiques habituelles durant les 7 derniers jours.
A. CODE DE PERFORMANCE AIVQ durant les 7 derniers jours
0. INDÉPENDANT, fait seul
1. AIDE PARTIELLE, reçoit de l’aide une partie du temps
2. AIDE TOTALE, est toujours aidé
3. L’ACTIVITÉ EST ACCOMPLIE PAR D’AUTRES
8. L’ACTIVITÉ N’A PAS ÉTÉ ACCOMPLIE
A
B
B. CODE DE DIFFICULTÉ AIVQ : avec quelle difficulté
le client a-t-il fait (ou pourrait-il faire) l’activité seul ?
0. PAS DE DIFFICULTÉ
1. QUELQUES DIFFICULTÉS (a besoin d’un peu d’aide
est très lent, se fatigue)
2. DIFFICULTÉ IMPORTANTE (peu ou pas de
participation possible à l’activité)
Page 4/9
a
PRÉPARATION
DES REPAS
Comment prépare-t-il ses repas ? (par ex.,
planifier les menus, cuire les aliments, réunir les
ingrédients, mettre la table et servir)
b
MÉNAGE
COURANT
Comment fait-il son ménage courant ?
(par ex., épousseter, ranger, faire la vaisselle, le
lit, la lessive)
c
GESTION DE
L’ARGENT
Payer les factures, veiller à l’équilibre des
dépenses et des comptes ménagers
d
GESTION DES
MÉDICAMENTS
Comment gère-t-il ses médicaments ? (par ex.,
se souvenir de les prendre, ouvrir les flacons,
prendre la dose correcte, se faire les injections,
appliquer des pommades/onguents)
a.
e
Comment les appels sont faits ou reçus (avec, si
nécessaire, des aides techniques telles que des
chiffres agrandis ou un amplificateur) ?
MOBILITÉ
DANS LE LIT
Se redresser, s’étendre, se tourner et s’installer en
bonne position.
USAGE DU
TÉLÉPHONE
b.
TRANSFERT
FAIRE LES
COURSES
Comment se fait l’achat des aliments et articles
ménagers (par ex., choisir les produits, les
payer)
Se mouvoir de ou vers le lit, le fauteuil, le fauteuil
roulant, se mettre debout et s’asseoir (SAUF pour
baignoire et siège des toilettes).
c.
DÉPLACEMENT À
L’INTÉRIEUR
(Note : si en fauteuil roulant, indépendant une fois
installé).
TRANSPORTS
Comment le client se déplace-t-il au-delà d’un
périmètre de marche ? (usage de véhicule privé
ou public)
d.
DÉPLACEMENT À
L’EXTÉRIEUR
(Note : si en fauteuil roulant, indépendant un fois
installé).
e.
HABILLAGE
DU HAUT
DU CORPS
Comment le client s’habille et se déshabille (sousvêtements, vêtements pour l’extérieur), au-dessus
de la ceinture, y c. les prothèses, les attaches, les
appareils orthopédiques, etc.
f.
HABILLAGE
DU BAS
DU CORPS
Comment le client s’habille et se déshabille (sousvêtements, vêtements pour l’extérieur) en dessous
de la ceinture, y c. prothèses, ceintures, pantalons,
jupes, chaussures et attaches.
g.
ALIMENTATION
Prendre la nourriture et les boissons par n’importe
quel moyen, y compris une sonde gastrique.
h.
UTILISATION
DES
TOILETTES
Utilisation des toilettes, de la chaise percée, du
bassin, de l’urinal, transfert de et vers le siège,
s’essuyer, changer ses protections, s’occuper d’une
sonde urinaire ou d’une poche de colostomie,
remettre ses vêtements.
i.
HYGIÈNE
PERSONNELLE
Se brosser les dents, se coiffer, se raser, se
maquiller, se laver et s’essuyer le visage, les mains
(bain et douche EXCLUS).
j.
BAIN DOUCHE
Comment le client fait sa toilette complète dans la
baignoire, la douche ou au lavabo (à l’exclusion
du lavage du dos et des cheveux). Comprend
comment chaque partie du corps est lavée : bras,
jambes, cuisses, poitrine, ventre, région périnéale.
CODER L’ÉPISODE DE DÉPENDANCE MAXIMALE
AU COURS DES 7 DERNIERS JOURS
f
g
269
Page 5/9
RAI-Domicile 2.0
H. ÉTAT PHYSIQUE ET FONCTIONNEL (suite)
3
DÉCLIN DES
AVQ
4
PRINCIPAUX
MODES DE
DÉPLACEMENT
b. Aggravation de l’incontinence urinaire par rapport
à il y a 3 mois (ou depuis la dernière évaluation)
0. non
1. oui
La performance du client dans les AVQ s’est-elle
détériorée par rapport à il y a 3 mois (ou depuis la
dernière évaluation) ?
0. non
1. oui
0. sans moyen
auxiliaire
1. canne
2. déambulateur/
béquilles
2
3. triporteur
4. fauteuil roulant
8. action non
accomplie
a. déplacements à l’intérieur
3
b. déplacements à l’extérieur
5
MONTER ET
DESCENDRE
LES ESCALIERS
Durant les 3 derniers jours, comment le client
a-t-il monté et descendu une ou plusieurs marches,
en tenant la rampe si nécessaire ?
0. monter et descendre sans aide
1. monter et descendre avec aide
2. n’a pas monté ou descendu les escaliers
6
ENDURANCE
a. Pour une semaine normale au cours du dernier
mois (ou depuis la dernière évaluation), coder
le nombre de jours où le client est sorti de son
domicile ou de son immeuble, même pour un
court moment.
0. chaque jour
2. 1 jour/sem.
1. 2-6 jours/sem.
3. aucun jour
POTENTIEL
FONCTIONNEL
c.
d.
I. CONTINENCE dans les 7 derniers jours
1.
CONTINENCE
URINAIRE
270
a. Contrôle de la fonction urinaire de la vessie,
y.c. avec moyens auxiliaires (p. ex. sonde urinaire)
ou programme de continence, durant LES 7
DERNIERS JOURS (et nuits). (Note : ne pas
considérer les pertes minimes qui ne traversent
pas les sous-vêtements)
0. CONTINENT : contrôle complet. N’utilise aucun
type de sonde ou de moyen pour recueillir les
urines.
1. CONTINENT AVEC SONDE : contrôle complet
sans fuite avec l’utilisation de tout type de sonde
ou autre moyen pour recueillir les urines
2. HABITUELLEMENT CONTINENT : épisodes
d’incontinence 1 fois par semaine ou moins
3. OCCASIONNELLEMENT INCONTINENT :
épisodes d’incontinence deux fois par semaine ou
plus mais pas chaque jour
4. FRÉQUEMMENT INCONTINENT : incontinence
quasi quotidienne, avec cependant persistance d’un
certain contrôle
5. INCONTINENT : contrôle inadéquat, épisodes
quotidiens multiples
8. AUCUNE ÉMISSION D’URINE provenant de la vessie
b.
sonde urinaire à demeure
b.
c.
AUCUNE DE CES RUBRIQUES
c.
DURANT LES 7 DERNIERS JOURS, contrôle des selles (avec
appareil ou programme de continence si utilisé)
0. CONTINENT : contrôle complet (n’utilise aucun type de
stomie)
1. CONTINENT AVEC UNE STOMIE contrôle complet avec
une stomie sans fuite de selles
2. HABITUELLEMENT CONTINENT : épisodes
d’incontinence moins d’une fois par semaine
3. OCCASIONNELLEMENT INCONTINENT : épisodes
d’incontinence une fois par semaine
J. DIAGNOSTICS MÉDICAUX
a. Le client se sent capable d’atteindre une
indépendance accrue pour les AVQ, AIVQ, la
mobilité
a.
b. Les aidants (entourage) sont d’avis que le client
peut atteindre une indépendance accrue pour les
AVQ, AIVQ, la mobilité
b.
c. Bonnes perspectives de guérison de maladies ou
de problèmes de santé en cours, une amélioration
de l’état de santé est attendue
CONTINENCE
FÉCALE
Cocher tout ce qui s’applique dans LES 7 DERNIERS JOURS
(ou depuis la dernière évaluation)
a. protections (p. ex. : couches, serv. hygién.)
a.
4. FRÉQUEMMENT INCONTINENT : épisodes
d’incontinence 2-3 fois par semaine
5. INCONTINENT tout le temps ou presque
8. AUCUNE ÉMISSION DE SELLES durant les 7
derniers jours
b. Nb d’heures d’activité physique dans les 3
derniers jours (p. ex. : marcher, faire le ménage,
faire des exercices)
0. 2 heures ou plus
1. moins de 2 heures
7
MOYENS DE
PROTECTION
Présence de maladie/infection, diagnostiquée par un médecin, qui affecte
l’état du client et qui requiert un traitement ou un contrôle des symptômes.
Noter si la maladie est actuellement suivie par un professionnel ou si elle a
causé une hospitalisation dans les 3 DERNIERS MOIS (ou depuis la dernière
évaluation si moins de 3 MOIS).
Coder :
case vide = ABSENT
1.
PRÉSENT, MAIS NON TRAITÉ OU SUIVI par professionnel
2.
PRÉSENT ET TRAITÉ OU SUIVI par professionnel
Si aucun diagnostic de la liste n’est présent, cochez J1ac
1
CŒUR/CIRCULATION
p. ostéoporose
a. accident vasculaire
cérébral (attaque)
b. insuffisance cardiaque
c. maladie coronarienne
q. cataracte
r. glaucome
d. hypertension
PSYCHIATRIQUE
e. pouls irrégulier,
(arythmie)
f. maladie vasculaire
périphérique
SENS
s. tout diagnostic psychiatrique
INFECTIONS
NEUROLOGIE
t. infection par le VIH
g. maladie d’Alzheimer
u. pneumonie
h. autre démence
v. tuberculose
i. traumatisme crânien
w. infection urinaire dans les
30 DERNIERS JOURS
j. hémiplégie,
hémiparésie
AUTRES MALADIES
k. sclérose en plaque
l. syndrome parkinsonien
MUSCULO-SQUELÉTIQUE
m. arthrose, rhumatisme
inflammatoire (arthrite)
n. fracture du col du fémur
o. autres fractures (p. ex. :
poignet, vertèbres…)
x. cancer dans les 5 dernières
années (cancer de la peau
exclu)
y. diabète
z. emphysème/asthme, maladie
pulmonaire obstructive
chronique
aa. insuffisance rénale
ab. maladie thyroïdienne (hyper
ou hypothyroïdie)
ac. AUCUNE DE CES RUBRIQUES
(COCHER LA CASE)
RAI-Domicile 2.0
J. DIAGNOSTICS MÉDICAUX (suite)
2
AUTRES
DIAGNOSTICS
COURANTS
OU PLUS
PRÉCIS
5
CHUTES
(fréquence)
a.
si aucune chute, coder 0.
si plus de 9 chutes, coder 9.
6
c.
CHUTES
(risque)
2
3
PROBLÈMES
DE SANTÉ
PROBLÈMES
DE SANTÉ
Durant les DEUX DERNIÈRES ANNÉES, le client a-t-il
reçu les prestations suivantes :
(Cocher tout ce qui s’applique)
7
a. prise de la tension artérielle
a.
b. vaccin antigrippe
b.
c. test de dépistage de sang dans les selles ou
endoscopie
c.
d. FEMME : examen des seins ou mammographie
d.
e. AUCUNE DE CES RUBRIQUES
e.
Cocher les troubles présents au moins 2 jours dans les 3
derniers jours
DOULEUR
HABITUDES
DE VIE
(alcool,
tabac)
1. oui
0. non
1. oui
a. dans les 3 DERNIERS MOIS, le client a ressenti le
besoin ou d’autres lui ont dit de diminuer sa
consommation d’alcool, ou se font du souci pour la
façon dont le client boit
b. dans les 3 DERNIERS MOIS, le client buvait un verre
dès son réveil le matin (pour se mettre en route, se
calmer les nerfs…), OU a eu des problèmes liés à
l’alcool
c. fume ou chique du tabac chaque jour
8
INDICATEURS
DE L’ÉTAT
DE SANTÉ
a. douleur de poitrine /oppression au repos ou à
l’effort
a.
a. le client a le sentiment d’avoir une mauvaise santé
(quand on le lui demande)
b. a des maladies ou des problèmes de santé qui
rendent instable son état cognitif, ses AVQ, son
humeur, son comportement (fluctuations, précarité,
détérioration)
c. recrudescence d’un problème chronique ou
récurrent
d. traitement modifié dans les 30 derniers jours à
cause d’un nouveau problème de santé ou d’un
épisode aigu d’un problème en cours
e. pronostic vital inférieur à 6 mois (p. ex. : le médecin
a dit au client ou à sa famille qu’il a atteint le stade
terminal de sa maladie)
b. absence de selles durant les 3 derniers jours
b.
f. AUCUNE DE CES RUBRIQUES
c. vertiges ou étourdissements
c.
d. œdème
d.
e. essoufflement, dyspnée
e.
a. diarrhée
a.
b. difficulté à uriner ou urine 3 fois ou plus la nuit
b.
c.
d.
e.
f.
fièvre
perte d’appétit
vomissements
c.
AUCUNE DE CES RUBRIQUES
f.
d.
e.
Cocher les troubles présents à n’importe quel moment
SANTÉ PHYSIQUE
9
SANTÉ MENTALE
4
0. non
a. démarche instable
b. le client restreint ses sorties à l’extérieur de peur
de tomber (p. ex. : cesse de prendre l’autobus, ne
sort qu’accompagné)
PRÉVENTION
NB DE CHUTES DU CLIENT DANS LES 3 DERNIERS MOIS
(ou depuis la dernière évaluation)
b.
(CIM 10) d.
1
Page 6/9
f. idées délirantes
f.
g. hallucinations
g.
h. AUCUNE DE CES RUBRIQUES
h.
a.
fréquence à laquelle le client se plaint ou manifeste
des signes de douleur.
0. pas de douleur [coder 0 de b à e]
1. douleur, mais pas chaque jour
2. douleur quotidienne — une seule période
(p. ex. ou le matin ou le soir)
3. douleur quotidienne — plusieurs périodes
(p. ex. matin, après-midi et soir)
AUTRES
INDICATEURS DE
L’ÉTAT DE
SANTÉ
d. localisation de la douleur
0. pas de douleur
1. 1 seul endroit
2. plusieurs endroits
e. d’après le client, la douleur est-elle maîtrisée par les
médicaments ?
0. OUI ou aucune douleur
1. douleur pas bien maîtrisée par les médicaments
2. douleur présente ET pas de médicaments pris
b.
c.
d.
e.
f.
a. a peur d’un membre de la famille ou d’un soignant
a.
(de l’entourage ou professionnel)
b. hygiène déplorable inusitée
b.
c. blessures, fractures ou brûlures inexpliquées
c.
d. négligé, abusé ou maltraité
d.
e. contraint physiquement (p. ex. : immobilisé assis
sur sa chaise, contention des membres, utilisation
de barrières/barreaux de lit)
f. AUCUNE DE CES RUBRIQUES
e.
f.
L. ÉTAT NUTRITIONNEL, HYDRATATION
1
0. non
POIDS
b. intensité de la douleur
0. pas de douleur
2. moyenne
1. légère
3. forte
4. épisodes de douleur atroce ou intolérable
c. d’après le client, l’intensité de la douleur perturbe
ses activités habituelles
0. non
1. oui
a.
1. oui
a. perte de poids involontaire de 5 % ou plus
dans le dernier mois, ou de 10 % ou plus
dans les 6 derniers mois
b. malnutrition grave (cachexie)
c. obésité pathologique
2
CONSOMMATION
0. non
1. oui
a. durant au moins 2 des 3 derniers jours, a mangé
un seul repas par jour ou moins
b. dans les 3 derniers jours, diminution notable de la
quantité de nourriture ou de liquide consommée
habituellement
c. Insuffisance de liquide : le client n’a presque pas bu
d. alimentation par sonde
271
Page 7/9
L. ÉTAT NUTRITIONNEL, HYDRATATION (suite)
3
DÉGLUTITION
O. ÉVALUATION DE L’ENVIRONNEMENT
0. NORMALE – avale sans problèmes les aliments de
toute consistance
1. REQUIERT DES MODIFICATIONS DES ALIMENTS
SOLIDES POUR LES AVALER (aliments hachés) ou
est capable d’ingérer uniquement des aliments
spécifiques
1
LOGEMENT
HABITAT
2. REQUIERT DES MODIFICATIONS POUR AVALER
LES ALIMENTS SOLIDES ET LIQUIDES (purée,
liquide épaissis)
3. ALIMENTATION COMBINÉE PAR VOIE ORALE ET
PAR SONDE
M. ÉTAT BUCCO-DENTAIRE
ÉTAT
DE LA
BOUCHE
a. difficulté à mâcher (par ex., douleur en mangeant,
mastication difficile, diminution des sensations/du
contrôle moteur, immobilisation ou résection de la
mâchoire)
b. bouche sèche en mangeant
a.
b.
c. difficulté à se brosser les dents ou à entretenir son
dentier
PROBLÈMES
DE PEAU
ULCÈRES
d.
Tout problème ou changement de l’état de la peau (ex. :
brûlures, ecchymoses, éruptions, démangeaisons, poux, gale)
Présence d’un ulcère n’importe où sur le corps.
2
AUTRES
PROBLÈMES
a. brûlures (2e ou 3e
a.
DE PEAU
degré)
NÉCESSITANT UN
TRAITEMENT b. lésion ouverte autre b.
qu’ulcère, éruption,
coupure (ex. cancer)
c.
de la peau
5
e. chauffage, climatisation (p. ex. trop froid en hiver,
trop chaud en été, chauffage au bois chez
asthmatique)
e.
h. accessibilité des pièces à l’intérieur du logement
(par ex. : escalier impossible à monter)
h.
i. AUCUNE DE CES RUBRIQUES
i.
MILIEU
DE VIE
a. Par rapport à il y a 3 mois, (ou par rapport à la
dernière évaluation) le client habite aujourd’hui avec
d’autres personnes qui ont emménagé chez lui ou
chez qui il a emménagé
0. non
1. le client seulement
d.
troubles statiques,
infections, champignons
f.
RUBRIQUES
Le client a eu auparavant un ulcère n’importe où sur le
corps
0. non
1. oui
SOINS DE
PLAIES OU
D’ULCÈRES
Cocher les soins d’un professionnel durant les 7 derniers
jours
2. l’aidant seulement
3. les deux
SERVICES
PROFESSIONNELS
Quantité d’aide et de soins (y compris de leur gestion)
durant les 7 derniers jours
(A)
Nb
jours
e. pieds : cors, callosités, e.
f. AUCUNE DE CES
1. oui.
b. Le client ou son 1 aidant estime que le client serait
mieux dans un environnement différent.
1
d. plaie chirurgicale
ANTÉCÉDENTS
D’ULCÈRES
GUÉRIS
272
d
er
a. Escarre (ulcère de pression). Lésion causée par
une pression qui endommage les tissus cutanés
b. Ulcère de stase. Lésion ouverte causée par une
mauvaise circulation dans les membres inférieurs
4
c.
d. cuisine (p. ex. : cuisinière dangereuse, réfrigérateur
ne fonctionnant pas, cuisine infestée (rats,
insectes…)
0. non
Stade 4 lésion de la peau exposant le muscle ou l’os.
Coder 0 s’il n’y a pas d’ulcère, sinon coder le stade le
plus avancé (1 à 4)
c. coupure ou déchirure
b.
1. oui
(ulcères de Définition :
pression/
escarres ou Stade 1 zone de rougeur persistante
Stade 2
perte partielle des couches de la peau
ulcères de
stase)
Stade 3 cratère profond dans la peau
3
a.
b. sol, tapis (par ex. : trous dans le sol, fils électriques
sur le passage, tapis glissants)
g. accessibilité du logement (par ex. : difficulté à entrer
ou sortir du logement)
g.
0. non
2
a. éclairage le soir (p. ex. : éclairage inadéquat ou
absence d’éclairage dans pièce de séjour/salon,
chambres, cuisine, toilettes, corridor)
f. sécurité personnelle (par ex., peur d’être agressé,
problème de sécurité pour chercher son courrier ou
rendre visite aux voisins, circulation intense dans la f.
rue)
c.
N. ÉTAT DE LA PEAU
1
Le logement du client et ses alentours sont-ils
inhabitables ou dangereux en raison de :
c. salle de bain et toilettes (p. ex. : toilettes ne
fonctionnant pas, fuites d’eau, absence de barres
d’appui nécessaires, douche/baignoire glissante,
toilettes extérieures)
4. AUCUNE ALIMENTATION ORALE
1
RAI-Domicile 2.0
(nb minutes
arrondies à 10
min. près)
a. aide-soignante
b. infirmière
c. aide-ménagère/
aide-familiale
d.repas à domicile
e. bénévoles
f. kinési-, physiothérapie
g. ergothérapie
a. antibiotiques généraux ou locaux (topiques)
a
b. pansements
b
c. soins de plaie chirurgicale
c
h. orthophonie/logothérapie
i. centre ou hôpital de jour
j. travailleur social à domicile
d. autre traitement de plaie/ulcère (nutrition, changer
de position, dispositif d’atténuation de la pression,
débridement)
d.
e. AUCUNE DE CES RUBRIQUES
e.
(B)
heures
(C)
min
RAI-Domicile 2.0
P. UTILISATION DE SERVICES PROFESSIONNELS (suite)
2
TRAITEMENTS
THÉRAPIES
ET
PROGRAMMES
SPÉCIAUX
Traitements, thérapies et programmes spéciaux, reçus ou
prescrits durant les 7 derniers jours (à domicile ou
ailleurs), et adhésion du client à la prescription.
case vide = ne s’applique pas
1.
prescrit, adhésion totale à la prescription
2.
prescrit, adhésion partielle à la prescription
3.
prescrit mais non reçu
Si aucun traitement de la liste ci-après n’est reçu, cocher P2aa
5
ATTEINTE
DES OBJECTIFS
Dans les 3 derniers mois, des objectifs d’intervention
ont-ils été atteints ?
0. non
1. oui
6
CHANGEMENT
GLOBAL
DES BESOINS
D’AIDE
ET SOINS
Par rapport à il y a 3 mois, y a-t-il eu changement
significatif du degré d’indépendance du client ?
DIFFICULTÉS
FINANCIÈRES
Au cours du dernier mois, à cause d’un budget
limité, le client a-t-il dû réduire son alimentation ou son
chauffage, ou renoncer à des médicaments, des soins ou
de l’aide ?
0. non
1. oui
7
TRAITEMENTS RESPIRATOIRES
a. oxygénothérapie
b. ventilation assistée
c. autre traitements respiratoires
AUTRES TRAITEMENTS
d. traitement anti-alcool ou anti-drogue
e. transfusion sanguine
f. chimiothérapie
g. dialyse
h. perfusion intraveineuse (centrale)
i. perfusion intraveineuse (périphérique)
j. injections de médicament
k. soins de stomie (orifice artificiel)
l. radiothérapie
m. soins de trachéotomie
THÉRAPIES
n. exercices physiques de rééducation
o. ergothérapie
p. kinésithérapie, physiothérapie
PROGRAMMES
q. centre de jour
r. hôpital de jour
s. soins palliatifs
t. consultation du médecin (à domicile ou chez le médecin)
u. séjour temporaire (de répit) en établissement
PROCÉDURES SPÉCIALES FAITES À DOMICILE
v. suivi infirmier quotidien (p. ex. : ECG, émission
d’urine)
w. suivi infirmier mais pas chaque jour
x. tout système d’alerte médicale ou d’alarme
y. traitement de la peau
z. régime alimentaire spécial
aa. AUCUNE DE CES RUBRIQUES : COCHER
aa.
3
GESTION
DES ÉQUIPEMENTS
(utilisation
et
entretien)
Coder ce qui s’applique dans les 3 derniers jours
0.
1.
2.
3.
4.
pas utilisé
géré par lui-même
géré par lui-même si préparé par autrui ou après rappels
géré partiellement par autrui
géré entièrement par autrui
Q. MÉDICAMENTS
1
NOMBRE
DE
MÉDICAMENTS
Nombre de médicaments différents pris
régulièrement ou occasionnellement (sur ordonnance
ou non) par le client dans les 7 derniers jours, y
compris les gouttes pour les yeux.
Coder :
2
3
PRISE
DE MÉDICAMENTS
PSYCHOTROPES
SUIVI
MÉDICAL
0
9
si aucun.
si 9 ou plus de 9
Médicaments pris durant les 7 derniers jours (Note :
comparer les médicaments prescrits avec la liste des
médicaments appartenant aux catégories suivantes).
Coder :
0. non
1. oui
a. antipsychotiques/
neuroleptiques
c. antidépresseurs
b. anxiolytiques
d. hypnotiques
Dans les 6 derniers mois (ou depuis la dernière
évaluation), un médecin a-t-il vérifié l’ensemble des
médicaments pris par le client ?
0. le client en a parlé avec au moins un médecin, ou
aucun médicament n’a été pris pendant la période
1. aucune vérification de l’ensemble des
médicaments par un médecin unique
4
ADHÉSION
Le client a-t-il pris ses médicaments comme prescrits
par le médecin (lors des visites des soignants et entre
ces visites) durant les 7 derniers jours
0. s’est toujours conformé
1. s’est conformé 80% du temps ou plus
2. s’est conformé moins de 80% du temps (y.
compris
le fait de ne pas avoir acheté les médicaments
prescrits)
3. aucun médicament prescrit
R. INFORMATIONS SUR L’ÉVALUATION
1 Signature des personnes ayant participé à l’évaluation
Coordinatrice de
a l’évaluation
b Fonction ou titre
terminée
c. Sonde (urinaire, vésicale), cathéter
jour
Signature des autres personnes
ayant contribué à l’évaluation
d. stomie
Coder :0. si aucune.
a. Nb d’admissions à l’hôpital
(avec au moins 1 nuit)
pas de changement
amélioration – reçoit moins d’aide
détérioration – reçoit davantage d’aide
atteste que
c coordinatrice
l’évaluation est complète et
b. perfusion Intraveineuse (IV)
VISITES AU
COURS DES
3 DERNIERS
MOIS OU
DEPUIS LA
DERNIÈRE
ÉVALUATION
0.
1.
2.
Date à laquelle la
a. Oxygène
4
Page 8/9
mois
année
Fonction
9. si plus de 9 fois.
d
b. Nb de visites en service d’urgence (sans nuit)
e
c. Soins imprévus : Nb visites non planifiées d’infirmières,
de médecins ou autres soignants, à domicile ou
ailleurs
f
273
Page 9/9
RAI-Domicile 2.0
Q. MÉDICAMENTS (suite)
5
LISTE
DE TOUS LES
MÉDICAMENTS
Liste des médicaments prescrits ou non prescrits, pris dans les 7 derniers jours
a. Nom : noter le nom des médicaments
b. Dose : noter la dose prescrite
c. Voie d’administration : coder la voie d’administration en utilisant la liste suivante :
1 = per os, par la bouche (PO)
2 = sublinguale (SL)
3 = intramusculaire (IM)
4 = intraveineuse (IV)
5 = sous-cutanée (SC)
6 = rectale (R)
7 = topique (T)
8 = inhalation (I)
9 = tube entéral (TE)
10 = autre (A)
d. Fréquence : coder le nombre de fois par jour, semaine ou mois où le médicament est administré en suivant la liste suivante :
PRD = à la demande
1/h = toutes les heures
1/2h = toutes les deux heures
1/3h = toutes les trois heures
1/4h = toutes les quatre heures
1/6h = toutes les six heures
1/8h = toutes les huit heures
1/j. = une fois par jour
a. Nom
2/j. = deux fois par jour
3/j. = trois fois par jour
4/j. = quatre fois par jour
5/j. = cinq fois par jour
1/2j. = tous les deux jours
1/s. = une fois par semaine
2/s. = deux fois par semaine
3/s. = trois fois par semaine
b. dose
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
274
4/s. = quatre fois par semaine
5/s. = cinq fois par semaine
6/s. = six fois par semaine
1/mois = une fois par mois
2/mois = deux fois par mois
ER = en réserve
EC = en continu
A = autre
c. voie d’administration
d. fréquence
TABLE DES MATIÈRES
Sommaire .................................................................................................................................................................................................
3
Remerciements
....................................................................................................................................................................................
4
La place du RAI-domicile version 2.0 et ses produits annexes dans la famille des instruments
RAI ......................................................................................................................................................................................................
7
CHAPITRE 1
Survol du RAI-domicile
Le système du RAI-domicile ........................................................................................................................................................
Le processus de création de la méthode RAI-domicile ...............................................................................................
Utilisation du MDS-domicile .......................................................................................................................................................
Utilisation des GAD ...........................................................................................................................................................................
CHAPITRE 2
Introduction au MDS-domicile
7
8
11
12
CHAPITRE 3
Définitions item par item du MDS-domicile
Instructions item par item pour le formulaire du MDS-domicile .........................................................................
Introduire le MDS-domicile auprès du client ....................................................................................................................
15
15
Informations item par item pour le MDS-domicile..................................................................................................
Section AA. Identification du client .....................................................................................................................
Section BB. Renseignements sur le client .......................................................................................................
Section CC. Données concernant la demande ...............................................................................................
Section A. Informations concernant l’évaluation........................................................................................
Section B. État cognitif ................................................................................................................................................
Section C. Communication/audition ...................................................................................................................
Section D. Vision .............................................................................................................................................................
Section E. Humeur et comportement..................................................................................................................
Section F. Fonction sociale .......................................................................................................................................
Section G. Aide de l’entourage ...............................................................................................................................
Section H. État physique et fonctionnel ............................................................................................................
Section I. Continence durant les 7 derniers jours ......................................................................................
Section J. Diagnostics médicaux..........................................................................................................................
Section K. Problèmes de santé et mesures préventives ...........................................................................
Section L. État nutritionnel et d’hydratation ................................................................................................
Section M.État bucco-dentaire ................................................................................................................................
Section N. État de la peau et des pieds ..............................................................................................................
Section O. Problèmes liés à l’environnement .............................................................................................
Section P. Utilisation de services professionnels ......................................................................................
Section Q. Médicaments .............................................................................................................................................
Section R. Informations sur l’évaluation ..........................................................................................................
18
18
18
20
23
24
28
30
32
35
37
40
50
53
55
61
62
63
66
67
73
76
275
MANUEL RAI-DOMICILE
VERSION
2.0
CHAPITRE 4
Introduction à l’utilisation des guides d’analyse par domaine d’intervention (GAD)
et résumé des GAD
CHAPITRE 5
GAD
GAD
GAD
GAD
1
2
3
4
Potentiel de réadaptation pour les activités de la vie quotidienne (AVQ) ............................... 88
Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) ....................................................................... 96
Promotion de la santé.................................................................................................................................................. 101
Risque d’entrée en institution................................................................................................................................ 107
CHAPITRE 6
GAD liés à la performance sensorielle
GAD 5 Troubles de la communication.............................................................................................................................. 112
GAD 6 Fonction visuelle............................................................................................................................................................ 118
CHAPITRE 7
GAD 7
GAD 8
GAD 9
GAD 10
GAD 11
GAD 12
Abus d’alcool et dangers liés à l’alcool ..........................................................................................................
Cognition ............................................................................................................................................................................
Comportement.................................................................................................................................................................
Dépression et anxiété .................................................................................................................................................
Maltraitance .....................................................................................................................................................................
Rôle et fonction sociale .............................................................................................................................................
124
129
143
148
152
156
CHAPITRE 8
GAD liés à un problème de santé ou à un syndrome
GAD 13
GAD 14
GAD 15
GAD 16
GAD 17
GAD 18
GAD 19
GAD 20
Problèmes cardio-respiratoires ............................................................................................................................
Déshydratation ...............................................................................................................................................................
Chutes ...................................................................................................................................................................................
Nutrition .............................................................................................................................................................................
Santé buccale....................................................................................................................................................................
Douleur ...............................................................................................................................................................................
Escarres (ulcères de pression) ..............................................................................................................................
Problèmes de la peau et des pieds .....................................................................................................................
162
167
172
179
185
189
192
196
CHAPITRE 9
GAD 21
GAD 22
GAD 23
GAD 24
GAD 25
GAD 26
GAD 27
GAD 28
Adhésion aux traitements .......................................................................................................................................
Fragilité du système d’aide informelle ...........................................................................................................
Gestion des médicaments .......................................................................................................................................
Soins palliatifs ................................................................................................................................................................
Mesures préventives, vaccinations, dépistage ...........................................................................................
Médicaments psychotropes ...................................................................................................................................
Réduction de l’intervention des professionnels .......................................................................................
Évaluation de l’environnement physique .....................................................................................................
276
200
205
210
215
220
224
232
235
TABLE DES MATIÈRES
CHAPITRE 10
GAD 29 Régulation intestinale ................................................................................................................................................ 240
GAD 30 Incontinence urinaire et sonde à demeure .................................................................................................... 244
ANNEXES
Annexe 1. Résumé des GAD ...................................................................................................................................................
Annexe 2. Tableau d’alarme du MDS-domicile version 2.0 ..........................................................................
Explications pour le tableau d’alarme du MDS-domicile version 2.0 .........................
Annexe 3. Formulaire d’évaluation MDS-domicile version 2.0 .................................................................
277
250
258
261
265
Conception/Réalisation : Éditions ENSP
Maquette couverture : V. Hélye
Achevé d’imprimer sur les presses de
l’Imprimerie Jouve à Paris
Dépôt légal : juillet 2003
IMPRIMÉ EN FRANCE

Guide d`utilisation du RAI Domicile - SISD

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