Le Tour de l`Île d`Orléans-St
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Le Tour de l`Île d`Orléans-St
Le Tour de l’Île d’Orléans St-Hubert Formule d’inscription Dimanche le 18 juin 2017 Nom : No. RAMQ : (Seulement pour les 16 ans & moins – tarif familial) Adresse : Code Postal : Courriel : Téléphone rés. : Téléphone bur. : JE DÉSIRE PARTICIPER DANS LE GROUPE SUIVANT : ___Le Grand Express – 67 km, 30 km/hre ___L’Orléans – 67 km, 25 km/hre ___ Le St-Laurent – 50km, 20 km/hre ___Le Familial – 40 km, 15 km/hre ___T-Shirt SOUVENIR ajoutez $15.00 (indiquer : __s ___m ___l ___xl) Je dégage L’Organisation du Tour de L’Île d’Orléans ou tout autre intervenant de toute responsabilité en cas d’accident corporel ou matériel survenu durant l’événement et me concernant. Signature : Date : Tarifs : 6 à 17 ans : $15.00 Adultes : $35.00 par adulte jusqu’au 5 juin 2016; $40.00 par adulte du 6 juin au 18 juin 2017. Famille : $70.00 par famille de 2 adultes & 2 enfants de 16 ans ou moins. Obligatoirement inscrit dans le parcours « Le Familial ». Voiturettes : Nous indiquer le nombre d’enfants vous accompagnant. Aucun frais pour les moins de 6 ans. Modes de paiement : Par VISA, ou adressez votre chèque, mandat bancaire ou mandat postale à Le Tour de L’Île d’Orléans et postez le tout avec cette formulaire à : L'Organisation du Tour de L’Île d’Orléans 6945, chemin Royal, St-Laurent-de-l'Île-d'Orléans (Québec) G0A 3Z0 No. VISA : www.letourdelile.com Expiration : Signature : [email protected]