Les douleurs de l`épaule et la mésothérapie
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Les douleurs de l`épaule et la mésothérapie
MÉSOTHÉRAPIE Les douleurs de l’épaule et la mésothérapie Parmi les techniques efficaces qui aident les patients en souffrance au niveau de l’épaule, la mésothérapie mérite d’être connue et incorporée à l’arsenal de la médecine intégrative. P atrick est cadre supérieur dans une banque, sportif, actif, pour ne pas dire hyperactif. Un soir par semaine, il pousse sa tondeuse à gazon, deux soirs, entraînement de basket, le samedi et le dimanche, il refait sa salle de bain, sa cuisine, aménage sa cave, son grenier et son jardin. Bétonneuse, marteau piqueur… Un emploi du temps bien chargé. Un organisme sollicité physiquement. Jusqu’à 35 ans, son corps s’adaptait aux contraintes, les entorses et les blessures diverses guérissaient. Depuis quelques mois, il souffre de l’épaule droite, ressent une douleur antérieure lors de l’élévation du bras. Il n’a présenté ni choc, ni chute, seulement un surmenage chronique de son épaule. Je lui explique le fonctionnement de l’épaule en prenant une comparaison imagée. Regardez un mortier et un pilon, cela ressemble à une épaule qui aurait la tête en bas. Tout le monde connaît cet ustensile dont Maupassant disait : « le pharmacien pilait des poudres au fond d'un mortier de marbre ». Ici, au fond du récipient, on trouve, les tendons de trois muscles de la coiffe des rotateurs : sus-épineux, sous-épineux, petit rond, le tendon du long biceps et enfin la bourse sérieuse sous-acromiale. Tous ces tissus sont pilonnés au fond du mortier lors des efforts de l’épaule et, avec l’âge, la bourse séreuse s’enflamme et les tendons souffrent, se fragilisent et risquent de se rompre. C’est la pathologie de la coiffe des rotateurs, les tendinites et bursites. L’examen de Patrick permet de diagnostiquer une tendinite du susépineux et une téno-synovite du SPASMAGAZINE N°23 - Septembre/Octobre 2007 long biceps. L’échographie confirme l’impression clinique et ajoute au tableau une bursite sous-acromiale. Je ne demande pas de clichés radiologiques. LE PROJET THÉRAPEUTIQUE : Repos plusieurs semaines ou, plus indispensable, mésothérapie selon le protocole expliqué ci-dessous, POUR APPROFONDIR LES CONNAISSANCES : PRINCIPALES INDICATIONS DE LA MÉSOTHÉRAPIE DU MEMBRE SUPÉRIEUR Le membre supérieur recèle beaucoup de pathologies des structures « molles » : tendons, gaines, bourses séreuses, ligaments et capsule. La mésothérapie est donc très indiquée et évite presque toujours les infiltrations de corticoïdes. L’emploi D.R. puis rééducation proprioceptive afin d’éviter de broyer les tendons au fond du mortier. Tout naturellement, il me demande pourquoi il n’a pas droit aux infiltrations de corticoïdes, comme bon nombre de ses partenaires de basket, pourquoi pas le traitement miracle. Les infiltrations de corticoïdes de la région sous-acromiale ont deux inconvénients majeurs. Elles sont très antalgiques et, du fait de ce paradis artificiel, permettent la reprise prématurée des activités sportives, donc aggravation de la détérioration. D’autre part, les corticoïdes bloquent le processus de régénération des tendons, le fragilisent et au total favorisent les ruptures des tendons de la coiffe. Au contraire, la mésothérapie calme l’inflammation et participe à la régénération des tissus en apportant des vasodilatateurs, des vitamines… 14 des anti-inflammatoires par voie générale est également considérablement réduit, et par conséquent, sont réduits les ulcères, gastrites, colites et hémorragies digestives qui sont liés à leur utilisation. LES ATTEINTES DE L’ÉPAULE L’épaule est souvent en souffrance chez les sportifs, les ouvriers, les jardiniers du dimanche et après 40 ans, en particulier : les tendinites et teno-synovites, les bursites et les contractures. Il faut bien les différencier de la terrible capsulite rétractile appelée aussi « épaule gelée » qui nécessite un traitement particulier. Avant la généralisation de l’arthroscanner, de l’IRM et de l’échographie de l’épaule, on employait le vocable de « périarthrite de l’épaule », sans pouvoir préciser le siège des atteintes. LES DOULEURS DE LA FACE ANTÉRIEURE DE L’ÉPAULE Calcitonine pour les tendinites d’insertion comme ici. 2ème seringue de décontractant sur le corps musculaire : Lidocaïne+ thiocolchicoside + Magnésium. Schéma habituel : J0, J7, J14, J30 et, si besoin, J45. a) La pathologie de la « coiffe des rotateurs ». Cette coiffe comporte quatre muscles et tendons. Le tendon du muscle sus-épineux ( supraépieux) est le plus exposé aux contraintes mécaniques et donc le premier à souffrir de tendinite aiguë ou chronique puis de rupture. Le but de la mésothérapie est de diminuer la douleur, sans danger, donc de préserver la mobilité et permettre une rééducation proprioceptive précoce. Une épaule qui ne fonctionne pas s’ankylose. Les infiltrations de corticoïdes au contact du tendon sont également antalgiques, mais elles freinent la réparation du tendon et donc favorisent sa rupture. b) La tendinite aiguë du sus-épineux. Les zones à poncturer sont l’extrémité du tendon en avant de l’épaule, juste sous l’acromion et les fibres musculaires en arrière de l’épaule, avec deux mélanges différents. En regard du tendon : Lidocaine + Buflomédil + Piroxicam. Ajouter c) La tendinite du long biceps et téno-synovite. Une étude de 2003 (Revue de Mésothérapie Numéro 117 p16-22) montre qu’il s’agit d’une très bonne indication de la mésothérapie. Chez le sportif de moins de 40 ans, quelques séances suffisent. Après 40 ans, on assiste aux pathologies dégénératives, la mésothérapie trouve une place dans un ensemble thérapeutique intégratif. Plusieurs protocoles selon le type : - si tendinite aiguë sans atteinte de la gaine (rare) : Lidocaine + Buflomédil + Piroxicam, - si synovite exsudative de la gaine : Procaine + Pentoxiphylline + Étamsylate, - si la synovite est crépitante : Procaine + Pentoxiphylline + Calcitonine + AINS. Schéma habituel : J0, J7, J14, J30 et, si besoin, J45. d) L’articulation acromio-claviculaire peut souffrir de deux affections principales : entorses et arthrose. Les entorses graves relèvent de la chirurgie. Celles qui ne sont pas opérées, seront traitées en mésothérapie, le but etant de restaurer une fonction plus rapidement, d’éviter l’ankylose de l’épaule et les séquelles algiques. Cette localisation arthrosique réagit bien habituellement. J’aurais dit, réagit très bien, si l’un de mes patients n’avait pas dû recourir à l’ablation des deux centimètres externes de sa clavicule, suite à l’échec de la mésothérapie et de tous les autres traitements. Les mélanges mésothérapiques seront ceux employés habituellement en cas d’arthrose. Les douleurs de la face postérieure de l’épaule et autres problèmes seront détaillés dans un prochain Spasmagazine. DOCTEUR J-M. ISSARTEL MÉSOTHÉRAPIE La mésothérapie implique un diagnostic précis pour traiter exactement la ou les lésions. MÉSOTHÉRAPIE Une douleur de l’épaule L’épaule gelée réagit plus ou moins bien à la mésothérapie. Ce n’est pas une panacée. Les échecs existent. Les infiltrations de corticoïdes écourtent l’évolution. Diagnostic précoce indispensable. M arie sent son épaule un peu moins souple que d’habitude, un peu douloureuse dans certains mouvements. Curieux à 35 ans. Elle attribue cette gêne à un faux mouvement. Ou encore au chargement d’une valise dans son coffre. Dans tous les cas, il y a bien une cause et Marie va la trouver, la débusquer, cette bonne raison. Les semaines passent, la douleur devrait s’estomper avec le temps et le repos, et bien non, au contraire elle s’intensifie et devient quasi permanente. Marie espère trouver un refuge dans le sommeil, mais la douleur l’empêche de s’endormir et la réveille une dizaine de fois par nuit. Elle est majorée la nuit. Impossible de se coucher du côté de l’épaule souffrante, dommage, elle dormait de ce côté-là. Le matin, elle ne peut plus se coiffer et doit utiliser la main gauche pour bon nombre des actes de la vie quotidienne. L’épaule est diminuée dans ses amplitudes. Impossible d’agrafer le soutien-gorge autrement que devant, impossible d’enfiler un pull ou une veste. Depuis près de deux mois, elle ne porte plus ses enfants. Marie demande mon avis. L’examen de l’épaule montre une limitation des mouvements de rotation interne et externe, même lorsqu’ils sont recherchés doucement et de façon passive. Le bras refuse de se laisser porter dans le dos et derrière la tête. Les diagnostics différentiels sont vite éliminés : les tendinites, bursites, ostéonécrose de la tête humérale ne limitent pas les rotations. Pas de signes de névralgie cervico-brachiale. La radiographie est normale, l’échographie égaleSPASMAGAZINE N°24 - Novembre/Décembre 2007 ment, les signes d’inflammation biologique absents : la vitesse de sédimentation et le CRP sont normaux. C’est assez rare de voir des douleurs à recrudescence nocturne associées à l’absence d’inflammation biologique. Que se passe-t-il ? La capsule articulaire s’épaissit et se rétracte. Elle perd sa souplesse, les replis en accordéon se soudent les uns aux autres et cela se répercute sur la mobilité de l’articulation qui, de ce fait, est très réduite. Le diagnostic est « capsulite rétractile », ou encore « épaule gelée ». C’est une affection fréquente, à l’âge moyen de la vie : 30 à 70 ans. Bon nombre de personnes souffrent des épaules. Heureusement, la plupart ne vont pas développer une capsulite rétractile, et bien peu vont évoluer vers le stade ultime : l’épaule gelée (on ne peut plus mobiliser l’épaule qui est complètement ankylosée). La mobilité est quasi nulle, en dehors de celle donnée par le jeu de l’omoplate sur le thorax. Un signe d’examen permet de dépister très tôt les capsulites : la restriction de mobilité passive en rotation, le membre étant en élévation latérale à 90 ° et coude fléchi à 90°. Il faut comparer au côté sain (on ne fait jamais de capsulite des deux côtés à la fois). Dommage de ne pas faire le diagnostic très précocement, en matière d’épaule gelée, le temps perdu ne se rattrape pas. La cause en est inconnue, mais on retrouve dans 2/3 des cas un facteur déclenchant comme une intervention chirurgicale, qui peut porter sur l’épaule mais aussi à distance (vésicule biliaire, estomac, colon, poumon, thyroïde, etc), un accident de la route ou un trau- 14 matisme, sportif ou autre. Ou encore, une maladie telle qu’un infarctus du myocarde, un ulcère duodénal, une pancréatite, une hémiplégie. Parfois, une origine médicamenteuse, barbituriques. Liste non exhaustive, donnée uniquement à titre indicatif. Dans un tiers des cas, pas de cause palpable. Il est alors indispensable de questionner le patient sur sa vie affective, ses enfants, sa famille, ses amis, son activité professionnelle, ses relations avec sa banque… Très souvent un ou plusieurs de ces éléments de vie se sont dégradés récemment. Donc pas de cause authentique mais un faisceau de facteurs favorisants et déclenchants. ON EST BIEN AU CŒUR DE LA MÉDECINE INTÉGRATIVE. Marie, adepte des médecines alternatives et complémentaires, refuse les infiltrations intra articulaires de corticoïdes. On s’oriente conjointement vers l’acupuncture, la micro kinésithérapie, la mésothérapie, l’ostéopathie, l’homéopathie… Il faut se rendre à l’évidence, l’ankylose progresse, la douleur devient insomniante, l’épaule complètement gelée. Pourtant, la mésothérapie type algodystrophie (calcitonine et Piroxicam) est souvent efficace en phase débutante des algodystrophies. La kinésithérapie n’est pas très bénéfique et même aggravante si trop énergique. Après plusieurs mois de tentatives thérapeutiques infructueuses, le moral se dégrade, une dépression s’installe. En l’absence de traitement, l’affection évolue en trois phases : Une phase d’installation des douleurs, de un à trois mois, les amplitudes sont peu limitées. Une phase intermédiaire, de 2 à 6 mois : l’ankylose progresse alors que la douleur s’atténue progressivement. La troisième phase où la raideur est quasiment le seul symptôme. En 12 à 30 mois, la récupération intervient. On a coutume de dire qu’elle est sans séquelles, en fait, les muscles se sont souvent atrophiés et des rétractions persistantes limitent parfois les amplitudes et la force musculaire. Je lui propose à nouveau les infiltrations intra articulaires de corticoïdes. Elle accepte. L’infiltration doit être réalisée avec une asepsie rigoureuse, gants stériles, Biseptine® ou Bétadine®. On repère l’interligne articulaire à la face antérieure de l’articulation, on injecte très progressivement 5 à 10 ml de Xylocaine® à 1%, en 10 à 15 minutes. La rétraction capsulaire fait que l’on sent une résistance dès 4 à 6 ml (une articulation saine admet 10 à 15 ml). Cette résistance est également le signe que l’injection est parfaitement intra articulaire. L’épaississement capsulaire (4 millimètres) rend illusoire l’espoir de dilater la capsule. On espère cependant la « déplisser » complètement par l’injection d’anesthésique. Puis, on retire 5 ml de Xylocaine® que l’on remplace par 5 ml d’Hydrocortancyl 2,5% suspension®. Deux jours après l’infiltration, la douleur s’atténue. Marie retrouve le sommeil. On répète l’infiltration, au total deux ou trois injections de ce type. La kinésithérapie douce est favorable à ce stade. Condition essentielle : la kinésithérapie ne doit pas réveiller les douleurs. Conjointement, la mésothérapie à la calcitonine de saumon va être entreprise et les études montrent que l’évolution va être écourtée. En quelques mois, les amplitudes articulaires vont se normaliser. Marie va régulièrement à la piscine, la récupération est lente mais totale. Au total, après une légitime tentative d’échapper aux infiltrations intra articulaires « sous couvert d’un traitement mésothérapique », l’expérience montre qu’il faut parfois infiltrer les capsulites rétractiles très douloureuses pour éviter l’enraidissement majeur et raccourcir l’évolution. Je ne souhaite pas faire l’apologie des infiltrations, j’en fais un usage exceptionnel, mais j’en reconnais l’efficacité dans certaines indications. DOCTEUR J-M. ISSARTEL Cette histoire médicale pourrait faire croire que les corticoïdes sont souverains dans la capsulite rétractile. Il n’en n’est rien. L’affection évolue en 3 phases et guérit spontanément en 18 à 30 mois. Alors pourquoi et quand faire des infiltrations intra articulaires de corticoïdes ? À la phase débutante, la douleur, moyenne au début, devient souvent intense (la mobilité passive peu limitée), le patient peut rester plusieurs semaines sans dormir. A ce stade, les corticoïdes ont souvent une action antalgique et l’articulation s’enraidit notablement moins et moins vite que sans infiltration. On peut parler d’infiltration compassionnelle ! Après 30 années de pratique de ce type de traitement, mon intuition va dans ce sens, bien que je ne puisse pas présenter de statistiques. À la phase intermédiaire, la douleur est modérée, la raideur plus marquée. Les infiltrations intra articulaires de corticoïdes ont un effet moins net, la douleur est atténuée mais persiste souvent, et la raideur, qui est bien fixée, est peu influencée. À la phase de raideur, l’épaule est très peu algique et personne n’infiltre à ce stade, du fait des échecs répétés des tentatives antérieures. La rééducation trouve sa place à ce stade. Je ne suis pas très favorable aux mobilisations forcées sous anesthésie générale. Quant à la notion « d’arthrodistention capsulaire » ou « arthrodilatation », elle est, à mon avis, abusive. Chacun sait que c’est la zone la moins épaissie de la capsule qui va se dilater, alors que la zone antéro-inférieure, durcie et épaisse de 4 millimètres, ne peut mécaniquement pas être distendue. Voici les références d’un article qui fait une synthèse des études récentes. Il se trouve sur Internet et contient les références de 28 études. Traitement de la capsulite rétractile idiopathique de l’épaule en 2005 par M.M. Lefevre-Colau ; F. Fayad ; J. Vidal ; F. Rannou ; Y. Macé ; S. Seri ; S. Poiraudeau *Service de Rééducation et de Réadaptation de l’appareil locomoteur et des Pathologies du rachis, Pr Revel, Hôpital Cochin, 27, rue du Fbg Saint-Jacques, 75014 Paris. **Service de MPR, Dr Vidal, hôpital Corentin-Celton, 92330 Issy-les-Moulineaux. Novembre/Décembre 2007 - SPASMAGAZINE N°24 15 MÉSOTHÉRAPIE qui tient la mésothérapie en échec…