Vacances à la ferme Formulaire d`inscription Camp régulier Nom de

Vacances à la ferme
Formulaire d’inscription Camp régulier
Nom de l’enfant :____________ Age :______ Date de naissance :_____________
Numéro d’assurance maladie : _____________ courriel:_____________________
Père: ________________ Tel. rés. __________ Trav.: _____________________
Adresse : ________________________ Occupation : _____________________
Mère:________________ Tel. rés. __________ Trav.:______________________
Adresse : _______________________
Occupation : _____________________
Aliments ou mets qu’il aime et n’aime pas : ______________________________
Personnes à contacter en cas d’urgence :_____________tel. _________________
_____________tel. _________________
Décrivez votre enfant en une phrase :____________________________________
__________________________________________________________________
Problèmes de santé (allergies ou autres):__________________________________
Dates de séjour: Cochez! __ 5 au 10 juillet 2015
__ 26 au 31 juillet 2015
__ 12 au 17 juillet 2015
__ 2 au 7 août 2015
Coût : 310.00$/ enfant / 5 jours, 300.00$/ enfant / 5 jours pour autres enfants
de même famille, taxes incluses.
Modalités de paiement :
1er versement : 100.00$ / enfant maintenant, pour réserver le place;
2e versement : la balance, chèque daté du 1er jour de vacance de(s) l’enfant(s).
Joindre les 2 chèques avec le formulaire d’inscription dûment rempli et une
photo de l’enfant.
En cas d’annulation (pour raison majeure), nous vous rembourseront! Un reçu vous
sera expédié, vous confirmant le séjour de votre (vos) jeunes(s), ainsi que la liste
des bagages!
J’autorise la Ferme Claude Dupont & Diane Bouchard à prendre les mesures
nécessaires en cas d’accident ou de maladie. J’accepte la publication de photos de
mon (mes) enfant(s) prises à la ferme.
Date : ____________ Parent ou tuteur : ___________________________________
Ferme Claude Dupont et Diane Bouchard Senc.
440, rang des Moreau, St-Pamphile GOR-3XO Téléphone : (418) 356-5062
Courriel : [email protected]
[email protected]
Site internet : fermeboucharddupont.com